Розділи:
Лекція
Особенности диагностики и лечения бронхообструктивного синдрома при бронхиальной астме
сторінки: 28-34
В настоящее время бронхиальная астма (БА) является заболеванием, которое распространено во всем мире. По данным эпидемиологических исследований, БА страдает 7-15% населения земного шара [38, 39]. Как было продемонстрировано в исследовании, проводимом в штате Виктория, Австралия, в 1992 г. [58] с целью изучения смертности пациентов младше 20 лет от БА разной степени тяжести, БА относится к патологии, при которой уровень смертности может не зависеть от степени тяжести заболевания и быть примерно одинаковым при тяжелых и легких формах (рис. 1). В свою очередь, это требует пристального внимания к своевременному и адекватному лечению основного синдрома БА – бронхиальной обструкции.
Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по данному заболеванию, тяжелое неконтролируемое течение БА связаны с влиянием таких вредных факторов, как значительное число аллергенов, профессиональные вредности, ксенобиотики, нерациональное питание, использование в быту ферментных химических средств, безсистемное употребление большого количества лекарственных препаратов, сопутствующая патология, активное и пассивное курение, ускоренный темп жизни и стрессы. Важное значение имеет наследственность, отягощенная по атопии и БА [7, 15, 21, 36, 42, 51].
Смертность от БА на сегодняшний день низкая, но она значительно повышается без проведения противовоспалительной терапии, при нерациональном применении бронхолитиков, резком повышении экспозиции аллергенов, особенно в сочетании с высокой концентрацией промышленных поллютантов, активным и пассивным курением, развитием осложнений заболевания [20, 28].
Постепенное снижение смертности от БА во многих странах в последнее десятилетие связано с рядом факторов. Значительную роль в этом играют возросший уровень понимания проблем, связанных с тяжелой астмой, широкое использование адекватной базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) в сочетании с пролонгированными β2-агонистами, снижение доверия к монотерапии β2-агонистами короткого действия [45-47], расширение и углубление знаний о заболевании как у специалистов, так и у пациентов [2, 26].
Часто у больных имеет место поздняя диагностика БА, что связано с разнообразием клинических проявлений основного синдрома БА – бронхиальной обструкции.
В соответствии с рекомендациями приказа МОЗ Украины № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» от 19.03.2007 г. [20], БА рассматривают как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, опосредованное значительным количеством клеток и медиаторов воспаления. Это хроническое воспаление приводит к гиперреактивности бронхов, что проявляется рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, скованности в грудной клетке, кашлем, особенно ночью и рано утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхообструкцией, которая обратима спонтанно или под влиянием терапии.
Основными предикторами БА являются:
• наследственность;
• гиперреактивность бронхов;
• атопия.
Основные клеточные элементы воспаления – эозинофильные гранулоциты, тучные клетки, Т-лимфоциты, макрофаги.
Бронхообструктивный синдром (БОС) при БА обусловлен спазмом гладких мышц бронхов, отеком их слизистой оболочки, дискринией. Гиперреактивность, как специфическая, так и неспецифическая, – основной универсальный патофизиологический признак БА, обусловливающий функциональную нестабильность дыхательных путей.
Этиология
Среди эндогенных этиологических факторов БА наибольшее значение имеют отягощенная наследственность, которую выявляют у 40-80% пациентов. Риск развития данного заболевания у детей при наличии БА у одного из родителей составляет 50%, у обоих – до 65%.
Известно, что такой важный признак БА, как гиперреактивность бронхов, генетически детерминирован и наследуется по аутосомно-доминантному типу.
У 70-80% больных устанавливают экзогенные этиологические причины заболевания:
• домашние аллергены (домашняя пыль, шерсть домашних животных – собак, котов, а также тараканы, моль, грибок, плесень, дрожжеподобные грибки);
• внешние аллергены (пыльца растений, грибы, плесень, дрожжи);
• профессиональная сенсибилизация;
• курение табака: активное и пассивное;
• воздушные поллютанты: внешние, домашние (ирританты в быту);
• респираторные инфекции (преимущественно вирусные);
• погрешности в диете, употребление некоторых лекарственных средств (нестероидных противовоспалительных, β-блокаторов), ожирение.
Факторы риска развития заболевания либо обострений и/или хронизации симптомов БА:
• домашние и экзоаллергены, домашние и внешние воздушные поллютанты, респираторные инфекции, физические упражнения и гипервентиляция, изменения погоды, диоксид серы, отдельные виды пищевых продуктов, пищевых добавок, медикаментов, чрезмерное потребление пищи, бедной оксидантами, рафинированной пищи, чрезмерные эмоции, курение табака (активное и пассивное), ирританты в быту [7, 9, 16, 17, 29, 31, 54-57].
Патогенез
Наиболее изученными являются иммунологические механизмы заболевания (рис. 2).
При БА отмечается дисбаланс субпопуляционного соотношения Т-лимфоцитов в сторону Т-хелперов 2 типа со стимуляцией активности В-клеток, ответственных за выработку IgE и IgG. При этом антиген связывается с антителом на поверхности базофила или тучной клетки с последующим высвобождением медиаторов: гистамина, серотонина, фактора хемотаксиса эозинофилов, лейкотриенов, тромбоксана, фактора агрегации тромбоцитов, простагландинов (ПГ), что ведет к спазму бронхов, отеку слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции слизи, десквамации эпителия, разрушению мерцательного эпителия бронхов [4, 41].
IgE-опосредованная активация тучных клеток приводит к высвобождению из них целого ряда продуктов обмена арахидоновой кислоты. Эти соединения не предсуществуют в клетке, как гистамин, серотонин, а образуются в ходе ее активации и затем секретируются во внеклеточную среду. Свободная арахидоновая кислота подвергается быстрому обмену по двум метаболическим путям: посредством циклооксигеназы (ЦОГ) она метаболизируется в ПГ и под воздействием липооксигеназы превращается в предшественников семейства лейкотриенов. Образование той или иной формы ПГ теми или иными клетками зависит от их органо- либо тканеспецифических свойств. Эйкозаноиды (продукты метаболизма арахидоновой кислоты) обладают различным профилем биологического действия. Так, например, одна из форм ПГ – ПГD2 – обусловливает сильный бронхоконстрикторный эффект, на несколько порядков превышающий действие гистамина [13].
Лейкотриены вызывают сокращение гладкой мускулатуры бронхов в 1 000 раз сильнее гистамина, повышают выделение слизи в воздухоносных путях человека и могут усиливать действие других медиаторов аллергии [19].
Наиболее изученными являются особенности БОС при аспириновой БА. Больной обычно указывает на непереносимость аспирина (ацетилсалициловой кислоты). Аспирин ингибирует ЦОГ с высвобождением преимущественно лейкотриенов, которые вызывают бронхоконстрикцию [13].
Тучные клетки и базофилы могут быть источниками образования и секреции цитокинов. Цитокины, высвобождающиеся из клеток (главным образом интерлейкины (ИЛ) – ИЛ-3, -4, -5, -13), ответственны за позднюю фазу аллергической реакции и избирательное вовлечение в нее эозинофилов.
Все многообразие действия медиаторов аллергической реакции обеспечивает характерные клинические проявления БА.
| БОС с наличием обратимой бронхиальной обструкции – ведущий клинический синдром БА.
|
Клинические проявления синдрома бронхиальной обструкции и его особенности при БА
| БОС при БА имеет разные клинические проявления. Классически он протекает в виде приступа удушья.
|
Типичным и основным клиническим признаком БА является приступ удушья вследствие обратимой бронхиальной обструкции за счет бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи. Часто приступу удушья предшествуют кашель и дистанционные хрипы, ощущение стеснения, сдавления в груди. Во время приступа пациенты принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед, опираясь на руки, плечи при этом приподняты и сведены. Приступ удушья сопровождается гипервентиляцией – учащением и усилением дыхания. Аэродинамическое сопротивление дыханию преодолевается за счет участия в акте дыхания всех групп вспомогательных мышц: плечевого пояса, грудной клетки, передней брюшной стенки. Приступ удушья разрешается c выделением стекловидной мокроты, нередко в виде прозрачных тягучих нитей – слепков дистальных бронхов.
Появление эпизодической одышки: БОС при БА может проявляться эпизодической одышкой экспираторного характера, различной длительности и интенсивности. Продолжительность выдоха обычно в 3-4 раза больше вдоха, с наличием свистящего дыхания (wheezing) [15].
Появление эпизодического кашля: эквивалентами приступа удушья могут быть пароксизмальный кашель (так называемая кашлевая астма, или кашлевой вариант астмы), эпизоды появления свистящего дыхания, сопровождающего кашель [16].
БОС при БА часто сопровождается симптомами аллергического ринита или риносинусопатии, иногда с полипозными изменениями слизистой оболочки носа или околоносовых пазух [37, 52]. Нередко его сопровождают другие признаки аллергии – атопический дерматит, аллергическая крапивница, пищевая и медикаментозная аллергия [32].
На клиническое течение БА могут влиять этиологическая форма заболевания, сопутствующая патология, возраст, место жительства пациентов и т. д.
Чтобы точнее определить нозологическую принадлежность БОС к БА, следует помнить, что атопическая БА начинается в детском или юношеском возрасте. Наиболее выраженными ее симптомы бывают в периоды пыления «виновных» растений.
Особенностями неосложненной атопической БА пыльцевой этиологии являются: четкая сезонность заболевания, которая совпадает с периодом пыления соответствующих растений; резкое обострение в зеленой зоне города и сельской местности, где концентрация пыльцы в воздухе наибольшая; ремиссия заболевания при выезде в другие климатические регионы; ослабление симптомов в дождливую погоду. Вне периода пыления этиологически значимых растений симптомы БА при неосложненном течении не выявляются. Межсезонные обострения с возникновением БОС возможны при употреблении пищевых продуктов, которые имеют общие антигенные свойства с пыльцой «виновных» растений.
При бытовой БА этиологическим фактором заболевания является домашняя пыль. Провоцирующим или элиминирующим фактором может быть изменение места жительства больного, период госпитализации или отпуска. Этот фактор очень часто имеет место у пациентов, поступающих в аллергологическое отделение: при госпитализации изменение привычной домашней обстановки на обстановку с меньшей концентрацией пыли обусловливает исчезновение приступов удушья, что дает возможность провести кожные тесты с аллергенами [13, 15, 32].
При БА, вызванной бытовой пылью, выделяют IgE-зависимый и IgЕ-IgG-зависимый варианты [14]. При IgЕ-зависимом варианте болезнь начинается в раннем возрасте, имеет продолжительные ремиссии, особенно в период полового созревания; приступы удушья развиваются в течение часа после контакта с аллергеном, быстро купируются спонтанно или симпатомиметиками, антигистаминными препаратами (АГП).
Клиническими особенностями IgЕ-IgG-зависимого варианта является начало заболевания в возрасте после 40 лет, приступы имеют затяжной характер, симптомы элиминации и экспозиции не выражены. В анализах крови и мокроты – повышение уровня эозинофилов [14].
Для инфекционно-зависимой формы БА характерны начало заболевания в возрасте 31-40 лет. Приступы отличаются постепенным началом, значительной продолжительностью, течение преимущественно среднетяжелое или тяжелое, частые осложнения, сопутствует риносинусопатия, нехарактерен синдром элиминации, при рентгенологическом исследовании – усиление легочного рисунка, эмфизема, пневмофиброз, в анализах крови и мокроты – умеренная эозинофилия, нейтрофилия. Обострения БА провоцируются респираторными вирусными инфекциями, физическим или эмоциональным напряжением, изменением температурного режима.
Наличие аллергического ринита значительно повышает частоту возникновения или обострений БА в популяции, его неадекватное лечение приводит к тем же последствиям [5, 52].
Тяжелое течение БА с частыми обострениями сопровождается угнетением функции щитовидной железы. В свою очередь, сниженная функция щитовидной железы может приводить к более тяжелому течению БА.
Избыточная масса тела и нарушения углеводного обмена признаны факторами, способствующими более тяжелому течению БОС при БА, отягощающими течение заболевания и вызывающими значительные иммунные нарушения [31].
Многочисленными исследованиями доказано, что на особенности клинического течения БОС при БА может влиять возраст пациентов. Наибольшими отличиями характеризовалась БА у детей первого года жизни, когда первые эпизоды заболевания имели характер обструктивного бронхита, сухого навязчивого кашля, свистящего дыхания, псевдокрупа. У детей старше 3-4 лет клиническая картина БА характеризовалась стабилизацией течения. В пубертатном возрасте у 49,1% девочек течение БА ухудшалось, в то же время у большинства мальчиков (84,2%) наблюдалось клиническое улучшение течения заболевания, что связано с изменениями гормонального фона в пубертатном возрасте и особенностями влияния половых гормонов на иммунный ответ организма [15].
С увеличением возраста количество случаев заболевания, выраженность аллергических проявлений, наследственная склонность у пациентов уменьшались, однако увеличивалась частота и тяжесть атрофических изменений слизистой оболочки бронхов, количество больных с осложнениями в виде диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких, что, очевидно, связано с давностью заболевания, когда пациенты еще не имели безопасных и эффективных базисных средств для лечения БА, а применяли только неселективные β2-агонисты или таблетированные ГКС, что не только являлось недостаточно эффективным, но и резко снижало приверженность терапии из-за многочисленных побочных эффектов.
| Кроме того, с увеличением возраста начинают преобладать диффузные нарушения капиллярной перфузии, ухудшается функция легких вследствие быстрого прогрессирования патологического процесса [24]. Так, у пациентов пожилого и старческого возраста, наиболее часто – в группе больных пожилого возраста с дебютом заболевания до 60 лет, типичные приступы удушья могут отсутствовать.
|
Наиболее часто встречающимися клиническими особенностями БОС при БА у гериатрических больных являются: эпизоды дыхательного дискомфорта, смешанная (инспираторная и экспираторная) одышка, которая носит приступообразный характер, постоянное затруднение дыхания с продленным выдохом, приступообразный кашель с экспираторной одышкой. Установлена достоверная связь этих особенностей с длительностью заболевания 3 года и более и клинически выраженной гиперреактивностью бронхов, когда приступы удушья или затрудненного дыхания возникали при вдыхании резких запахов, холодного воздуха, изменениях метеоусловий. По данным исследования функции внешнего дыхания (ФВД), у больных с БОС имел место значительный бронхоспастический компонент (после ингаляции бронхолитиков прирост объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) составлял более 30%). Чаще всего наблюдалась частично обратимая бронхообструкция с сохранением ее на уровне периферических бронхов. В бронхиальных смывах гериатрических пациентов наблюдался лимфоцитоз в сочетании с эозинофилией, имела место тенденция к нейтрофилии, а также сохранение макрофагальной реакции, но содержание клеток эпителия было ниже, чем у пациентов молодого возраста, что объяснялось атрофией слизистой оболочки бронхов, подтвержденной при бронхоскопическом исследовании [12, 18, 25, 30, 53].
Мультиморбидность с наличием сопутствующих заболеваний пищеварительной системы, сердечно-сосудистой патологии (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и цереброваскулярной недостаточности) с формированием сердечной недостаточности способствовали формированию синдрома взаимного отягощения [3, 6, 8, 23, 24, 43] и «порочного» круга, к которому присоединялись аутоиммунный компонент, гиперкоагуляционный синдром, диспротеинемия и дислипидемия с нарушениями микроциркуляции, ухудшавшие течение БА, причем гипертрофия и дилатация правых отделов сердца на аутопсии выявлялись чаще, чем диагностировались прижизненно [5]. Течение БА отягощали и респираторные инфекции [40, 50, 55].
Особенно сложной проблемой для практикующих врачей является тяжелое течение БА. Затраты на лечение пациентов с тяжелой БА, составляющих приблизительно 5% среди всех больных с данной патологией, – около 50% бюджета здравоохранения [34, 39].
К клиническим особенностям БОС при тяжелой БА относят постоянные симптомы заболевания (дыхательный дискомфорт, экспираторная и смешанная одышка, ограничение физической активности, частые ночные приступы и многочисленные обострения заболевания).
Функциональными особенностями тяжелой БА являются уменьшение ОФВ1 <60% и суточная вариабельность этих показателей >30% от исходного уровня. У пациентов с БА тяжелой степени часто наблюдалась необратимая бронхиальная обструкция, связанная с длительным воспалением и ассоциированная с ремоделированием дыхательных путей [22, 49].
Факторами риска формирования тяжелого течения БА могут быть несвоевременная диагностика и неадекватная тактика ведения больных, низкий комплаенс, психологическое состояние пациентов, социальные факторы, тяжелая, несвоевременно диагностированная сопутствующая патология и отсутствие мониторинга при ведении больных, наличие осложнений в виде нарушений сердечного ритма, формирование систолической и диастолической дисфункции правого желудочка, иногда – и легочного сердца. Все эти факторы снижают жизнедеятельность и качество жизни пациентов и приводят к инвалидности [1, 11, 36].
Таким образом, БОС при БА может протекать классически в виде приступов удушья и атипично – в виде периодической одышки или навязчивого приступообразного кашля, обратимых спонтанно или под влиянием терапии. Особенности клинического течения БОС при БА определяются этиологической формой, наличием сопутствующих заболеваний, осложнений, возрастом и условиями проживания.
Диагностика
Диагноз БА устанавливается на основе характерных симптомов, которым присуща суточная и сезонная вариабельность [20].
Во время эпизода бронхиальной обструкции при перкуссии легких отмечается перкуторный звук с коробочным оттенком, при аускультации – на фоне ослабленного дыхания выслушиваются высокотембровые сухие свистящие хрипы, при завершении приступа удушья присоединяются низкотональные хрипы.
В клиническом анализе крови и мокроты часто наблюдается эозинофилия. В мокроте – кристаллы Шарко – Лейдена (белок разрушенных эозинофилов) и спирали Куршмана – нитевидная мокрота, представляющая собой густую слизь в виде слепка спазмированных бронхиол, отходящую при их расширении (дилатации).
Важное значение придается исследованию ФВД методом спирометрии. Оценка ФВД производится с целью определения тяжести бронхиальной обструкции, ее обратимости, вариабельности и подтверждения диагноза БА.
Критерии нарушения ФВД:
• наличие признаков бронхиальной обструкции: значения пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд) и ОФВ1 <80% от должных;
• выраженная обратимость бронхиальной обструкции: повышение уровня ПОСвыд и ОФВ1 >12% (>200 мл) в результате фармакологического теста с β2-агонистом короткого действия (чаще с сальбутамолом в дозе 200 мкг – 2 вдоха);
• суточная вариабельность ПОСвыд и ОФВ1 >20%.
Для индивидуального контроля за течением заболевания и самостоятельной оценки функции легких применяют пикфлоуметрию (рис. 3).
Измерения ПОСвыд производят утром и вечером, показания записывают в дневник самонаблюдения. Утренние «провалы» ПОСвыд, составляющие >20% от вечерних показателей, – признак неконтролируемого течения БА. С помощью пикфлоуметра больной сам может зарегистрировать начинающееся обострение, если утренний показатель начинает прогрессивно падать, проверить эффективность бронхолитиков короткого действия, проконтролировать дозу ИГКС.
Аллергологическое обследование включает:
• сбор аллергологического анамнеза (наличие у пациента экземы, сезонного или круглогодичного аллергического ринита, крапивницы, пищевой или медикаментозной аллергии, а также БА и атопических заболеваний у членов его семьи). При сборе анамнеза отмечают перенесенные респираторные заболевания, возраст больного на момент начала заболевания, циркадность, сезонность, улучшение состояния дома или на работе, после контакта с животными, пребывания в лесу или в поле, профессию, социально-бытовые условия, сопутствующие заболевания;
• кожные пробы с аллергенами (проводятся только во время ремиссии заболевания). Принцип основан на том, что у пациентов с атопией циркулирующие IgE-антитела сенсибилизируют не только шоковый орган, но и другие органы и ткани, в том числе и кожу. Аллергены для диагностики подбирают на основе анамнеза или используют стандартные их наборы;
• определение уровня общего и специфического IgE, которые оказываются повышены;
• определение гиперреактивности бронхов, что подтверждается положительным ответом в провокационных тестах с ацетилхолином, карбахолином, гистамином, метахолином или физической нагрузкой (применяется в сложных диагностических случаях – при указании больного на наличие клинических симптомов, характерных для БА, но отсутствии нарушения ФВД) [13].
Лечение
| Отношение к синдрому бронхиальной обструкции при БА как к синдрому, возникающему вследствие хронического воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве, определяет подходы к его диагностике, профилактике и лечению.
|
Лечение БА должно включать воздействие на различные компоненты патогенеза заболевания: хроническое воспаление дыхательных путей (средства базисной/поддерживающей терапии – противовоспалительные препараты) и дисфункцию гладких мышц (препараты для симптоматической терапии, бронходилататоры) [33, 45, 47, 48].
Наиболее предпочтительный путь введения препаратов – ингаляционный.
С целью купирования приступов удушья применяются бронхолитики короткого действия для приема «по требованию» (табл. 1).
Препарат |
Доза, мкг |
Продолжительность действия, ч |
|
β2-агонисты короткого действия: сальбутамол фенотерол |
100 |
4-6 |
|
Комбинированные препараты: β2-агонист короткого действия + холинолитик короткого действия: сальбутамол+ипратропия бромид фенотерол+ипратропия бромид |
100/20 |
– |
У некоторых пациентов может отмечаться невыраженный ответ на β2-агонисты короткого действия из-за низкой плотности или вариабельности β2-рецепторов. В таких ситуациях более выраженный положительный ответ наблюдается при комбинации β2-агонистов короткого действия с холинолитиками короткого действия.
Патогенетически обоснованными и необходимыми в лечении персистирующей БА с учетом концепции воспаления являются ИГКС. Именно они обеспечивают адекватный контроль воспаления с наиболее выраженной эффективностью, минимальной системной биодоступностью и минимальными побочными эффектами (табл. 2).Наиболее высокий профиль безопасности и низкая системная биодоступность отмечаются у флютиказона пропионата и мометазона.
Препарат |
Доза на нажатие/вдох |
|
Беклометазон |
250 мкг |
|
Будесонид |
200 мкг |
|
Флютиказона пропионат ДИ/дискус |
50, 125, 250 мкг/100, 250, 500 мкг |
|
Мометазон |
200-400 мкг |
Согласно шаговой схеме лечения БА (рис. 4), одним из мероприятий при неэффективности первично выбранной монотерапии ИГКС в низкой дозе является повышение дозы ИГКС. В такой ситуации препарат флютиказона пропионата имеет удобную форму выпуска с различной дозой на нажатие/вдох как в дозированном ингаляторе (ДИ; 50, 125, 250 мкг), так и в дискусе (100, 250, 500 мкг).
Альтернативой повышения дозы ИГКС считается дополнение к определенной дозе ИГКС препаратов сальметерола или формотерола – длительно действующих β2-агонистов (ДДБА; рис. 5) или антилейкотриеновых препаратов (АЛП; монтелукаст).
По данным многоцентровых исследований, наиболее эффективным в лечении БА является комбинированный ингаляционный препарат, сочетающий флютиказона пропионат и сальметерол, который имеет дозировки 25/50, 25/125, 25/250 в ДИ. Использование указанной комбинации, по данным многоцентрового исследования GOAL и российского многоцентрового исследования NABAT, приводило к достижению контроля у 75% больных с БА, причем полный контроль отмечен у 45% пациентов [1, 48]. Что особенно важно, достижение контроля наблюдалось у больных с БА среднетяжелого и тяжелого течения. Безопасность и переносимость указанной комбинации были подтверждены в клинических исследованиях у более чем 37 000 пациентов.
АГП в лечении БА (цетиризин, лоратадин и др.) часто применяются при наличии сопутствующего аллергического ринита. Такие препараты способны снижать уровень провоспалительных цитокинов, тем самым оказывая дополнительное противовоспалительное действие, что также улучшает эффективность лечения [37].
С целью симптоматической терапии применяются муколитики, мукорегуляторы, антиоксиданты, рассматривается целесообразность применения статинов [10].
В комплексной терапии БОС при БА применяются и немедикаментозные методы лечения – спелеотерапия [34].
| Целью лечения БА является достижение контроля над заболеванием.
|
Уровни контроля над БА: контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая (табл. 3).
Характеристика |
Контролированное течение |
|
Дневные симптомы |
нет |
|
Ограничение активности |
нет |
|
Ночные симптомы (пробуждения по причине БА) |
нет |
|
Применение β2-агонистов для снятия приступов удушья |
нет |
|
ФВД |
нормальные показатели |
|
Обострения |
нет |
Если текущая ступень терапии не обеспечивает достижения контроля над БА, необходим переход к следующей ступени (step-up).
Под воздействием большинства контролирующих препаратов улучшение состояния больных наступает уже в начале терапии, однако полный эффект наблюдается через 3-4 мес, а при тяжелой, длительно неадекватно леченной БА – в более поздние сроки. По достижении контроля с целью его поддержания необходимо регулярное наблюдение за больным для установления минимальных доз базисных препаратов. Уменьшить объем проводимой терапии можно не ранее чем через 3 мес, перейдя на более низкую ступень терапии (step-down). В каждом конкретном случае решение об уменьшении дозы контролирующих препаратов принимается индивидуально. При применении изначально высоких и средних доз ИГКС возможно снижение их дозы на 50% от исходной с интервалами в 3 мес при условии поддержания контроля над симптомами. Если контроль над БОС при БА достигнут при помощи комбинации ИГКС и ДДБА, предпочтительно снижать дозы ИГКС на 50% от исходных с продолжением приема ДДБА, а затем постепенно уменьшать их дозы до низких и на этом фоне, при условии поддержания контроля, отменять ДДБА [45].
БА с тяжелым, плохо контролируемым течением синдрома бронхиальной обструкции на фоне классической базисной терапии является важной проблемой современной медицины, требует поиска новых иммунологических и биохимических критериев тяжести течения и способов оценки.
Течение и особенности лечения БОС при БА у некоторых групп пациентов
БА и беременность
Течение БА у беременных часто изменяется: примерно у 1/3 пациенток оно ухудшается, и больные требуют коррекции лечения, что является очень важным во время беременности, потому что плохой контроль над симптомами негативно влияет на плод: возрастает перинатальная смертность и частота преждевременных родов, чаще наблюдается гипотрофия плода. В то же время перинатальный прогноз детей, родившихся от матерей, у которых БА поддавалась медицинской коррекции, не отличался от детей, родившихся от здоровых матерей.
ИГКС эффективно предупреждают развитие обострений БА. Наиболее безопасным препаратом данной группы, согласно FDA, является будесонид, относящийся к категории В. При тяжелом персистирующем течении БА у беременных необходимо применять высокие дозы ИГКС, ДДБА, при недостаточной их эффективности добавляют системные ГКС. Во избежание гипоксии плода при обострении БА необходимо принимать меры интенсивной терапии: введение β2-агонистов короткого действия через небулайзер, кислородотерапия, при необходимости – системные ГКС.
При планировании беременности нужно обговаривать с женщинами необходимость противовоспалительной терапии и безопасность большинства противоастматических препаратов. Родоразрешение беременных при контролируемом течении БА и отсутствии акушерских осложнений проводится в срок доношенной беременности предпочтительно через естественные родовые пути. В родах женщина должна продолжать принимать базисную терапию заболевания. В случае необходимости стимуляции родовой деятельности следует избегать применения простагландина F2α, который способен стимулировать бронхоспазм, и отдавать предпочтение окситоцину. Кесарево сечение выполняется при наличии акушерских показаний [27].
Хирургические вмешательства
Гиперчувствительность бронхов, бронхообструкция и гиперсекреция слизи способствуют развитию интра- и послеоперационных осложнений у больных с БА. Наиболее опасными считаются оперативные вмешательства на грудной клетке и верхнем отделе брюшной полости и общий наркоз с интубацией.
За несколько дней до операции следует определить ФВД, и если ОФВ1 <80% от наилучшего индивидуального показателя, необходимо провести лечение коротким курсом ГКС. Если же пациенты в течение последних 6 мес до операции получали системные ГКС, необходимо проводить оперативное вмешательство под прикрытием системных парентеральных ГКС, которые отменяются через 24 ч после операции. Не рекомендуется длительное применение системных ГКС в послеоперационный период из-за риска замедления заживления послеоперационной раны. Также не рекомендуется при проведении наркоза для премедикации применять фентанил из-за угрозы потенцирования бронхоспазма.
Сопутствующий ринит
Лечение ринита улучшает течение БА (уровень доказательности А). Такие препараты, как эндоназальные ИГКС, кромоны, АЛП, антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов III поколения и антихолинергические препараты местного действия (ипратропиум), обладают положительным эффектом при обоих заболеваниях.
Респираторные инфекции
Вирусные инфекции являются «адъювантом» воспаления со стимуляцией IgE-ответа, высвобождением медиаторов и появлением позднего астматического ответа. Они обладают способностью ухудшать течение БА. Лечение состоит в применении короткодействующих β2-агонистов и повышение дозы ИГКС на протяжении нескольких недель после инфекции. Если через 3 сут обострения температура тела не снизилась, мокрота из слизистой стала слизисто-гнойной, откорректированная базисная терапия не дала эффекта, сохраняются признаки бронхообструкции при аускультации, можно предположить присоединение бактериальной инфекции, о чем также свидетельствует появление лейкоцитоза, ускорение СОЭ. При этом препаратами выбора могут быть современные макролиды (кларитромицин, азитромицин), среди фторхинолонов – моксифлоксацин и левофлоксацин. Назначение пенициллинов и цефалоспоринов I поколения больным с БА не показано [28, 44].
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Лечение должно быть направлено на облегчение симптомов рефлюкса, также следует ограничить прием теофиллинов и пероральных β2-агонистов [46].
Аспириновая астма
В случае установления непереносимости ацетилсалициловой кислоты пациенты должны избегать ее приема, препаратов, которые ее содержат, других анальгетиков, ингибирующих ЦОГ, и гидрокортизона гемисукцината. Основными препаратами для лечения таких больных являются ИГКС и АЛП (монтелукаст) [15].
Выводы:
1. Основной синдром БА – синдром обратимой бронхиальной обструкции, который имеет различные клинические проявления. Принадлежность дыхательного дискомфорта к БА может определить квалифицированный клиницист с использованием различных методов диагностики.
2. Рассмотрение БА как хронического бронховоспалительного заболевания определяет подходы к диагностике, лечению и профилактике БОС.
3. Воспалительная концепция БА должна предусматривать воздействие на основные компоненты патогенеза БА – воспаление дыхательных путей (средства базисной/поддерживающей терапии – противовоспалительные препараты – ИГКС) и на дисфункцию гладких мышц (препараты для снятия симптомов – β2-агонисты короткого действия, а также ДДБА).
4. В комплексной терапии необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний и состояний, применять средства симптоматической терапии.
Список литературы находится в редакции
