Розділи:
Лекція
Сучасні аспекти лікування легеневих мікозів
_2011.jpg)
Частота діагностики та тяжкість перебігу легеневих інфекцій, спричинених грибами, останнім часом значно зросла, що зумовлено низкою чинників. Збільшення кількості імуноскомпрометованих пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями, гематологічними захворюваннями, СНІДом, а також осіб, які застосовують імуносупресивну терапію після трансплантації органів або внаслідок автоімунних хвороб, відіграє важливу роль у зростанні частоти мікотичної патології. Також це зумовлено покращенням діагностики легеневих мікозів завдяки широкому впровадженню комп’ютерної томографії, позитронної емісійної томографії, бронхоскопії, медіастиноскопії та відеоасистованої торакобіопсії. Разом з тим впровадження нових препаратів значно розширює терапевтичні можливості. Сучасний арсенал протимікотичних засобів включає нові похідні азолів з розширеним профілем чутливості до грибів, нові ліпідні форми амфотерицину В і новий клас антифунгальних препаратів – ехінокандини.
Антифунгальні препарати
У багатьох випадках лікування фунгальних інфекцій залежить від виду гриба, тяжкості перебігу та клінічних особливостей захворювання в кожного окремого пацієнта.
Полієни
Прототипом полієнів є амфотерицин В дезоксихолат, що залишається основним лікувальним компонентом при тяжких фунгальних інфекціях, які загрожують життю, включаючи аспергільоз, криптококоз, системний кандидоз і тяжкі форми гістоплазмозу, бластомікозу, кокцидіоїдомікозу, зигомікозу. Полієни діють шляхом утворення трансмембранних каналів у клітині грибів, що призводить до «витікання» цитоплазми з клітини та її смерті. Амфотерицин В, який застосовують внутрішньовенно, спричинює низку побічних ефектів. Тому під час його застосування щонайменше кожного тижня, або навіть щодня, особливо за наявності ниркової недостатності, необхідний моніторинг рівня сироваткового креатиніну, азоту сечовини, електролітів, функціональних печінкових тестів. Швидке внутрішньовенне введення препарату може спричинити гіперкаліємію та аритмію, що загрожують життю [1].
Окрім амфотерицину В дезоксихолату було розроблено дві різні ліпідні форми: ліпосомальний амфотерицин В та амфотерицин В ліпідний комплекс, які виявляють меншу нефротоксичну дію, ніж амфотерицин В дезоксихолат. Ці препарати показані до застосування у пацієнтів з нирковою недостатністю або одночасно з іншими нефротоксичними препаратами.
Тріазоли
Препаратами, що їх застосовують для лікування мікозів, є кетоконазол, ітраконазол, флуконазол, воріконазол, позаконазол. Мішенню тріазолів є фермент 14-α-деметилаза, що перетворює ланостерол грибів на ергостерол. У зв’язку з тим, що препарати цієї групи активують цитохром Р450, застосування їх у імуноскомпрометованих пацієнтів зумовлює значні проблеми, особливо після трансплантації або за наявності СНІДу. У таких пацієнтів зниження плазмової концентрації азолів може відбуватися внаслідок їх посиленого метаболізму або одночасного застосування інших медикаментів – циклоспоринів, бензодіазепінів і анти-ВІЛ-препаратів [2, 3].
Ітраконазол є ефективним у лікуванні деяких інфекцій, зумовлених Aspergillus, кандидозів слизових оболонок, гістоплазмозу, бластомікозу, кокцидіоїдомікозу та інших мікозів. На жаль, унаслідок високої міцності зв’язування з білками та малої здатності проникати в ЦНС ітраконазол не застосовують для лікування інфекцій ЦНС [4].
Іншим препаратом цієї групи, який було створено в 90-х роках минулого століття, є флуконазол. Він продемонстрував виражений антимікотичний ефект щодо штамів Candida albicans, його використовують для профілактики та лікування мікозу слизових оболонок та інвазивних захворювань. Флуконазол також високо активний щодо збудників криптококозу і кокцидіоїдомікозу.
Вориконазол є новим препаратом із класу азолів, який широко застосовують для лікування інвазивного аспергільозу та інших грибкових інфекцій.
Позаконазол – препарат, затверджений FDA (аналог Державного Фармакологічного центру в Україні) для профілактики інвазивних грибкових інфекцій при тяжкому стані у імуноскомпрометованих пацієнтів та для лікування орофарингеального кандидозу, що є нечутливим до флуконазолу й ітраконазолу. Також позаконазол може бути застосований для лікування рефрактерної інфекції, зумовленої Aspergillus species, і кокцидіоїдомікозу. Препарат також активний щодо зигоміцетів [5-7].
Ехінокандини
Ехінокандини є новим класом протигрибкових препаратів, які проникають через клітинну стінку й інгібують 1,3-β-глюкан-синтазний комплекс. Їх також називають пеніцилінами з протигрибковою дією. На сьогодні є 3 препарати цієї групи: каспофунгін, мікафунгін, анідулафунгін (не зареєстровані в Україні). Каспофунгін має фунгіцидну активність щодо штамів Candida та фунгостатичну — щодо штамів Aspergillus. Каспофунгін може бути використаний як препарат першого ряду в лікуванні кандидозу за умови фебрильної нейтропенії та терапії інвазивного кандидозу. Лабораторні дані вказують на активність цього препарату проти штамів Pneumocystis та інших збудників фунгальних інфекцій, але на сьогодні проведено дуже мало клінічних випробувань [8, 9].
Мікафунгін на зразок каспофунгіну також активний проти штамів Candida та Aspergillus. Цей препарат затверджений для лікування інвазивного кандидозу, профілактики кандидозу у пацієнтів після трансплантації кісткового мозку та лікування кандидозного езофагіту [10]. Анідулафунгін – нещодавно затверджений препарат групи ехінокандинів – застосовують при кандидемії, кандидозі, кандидозному езофагіті, також активний проти штамів Aspergillus.
На сьогодні всі 3 препарати з групи ехінокандинів можуть бути застосовані в лікуванні кандидемії.
Лікування аспергільозу
Найтиповішими штамами Aspergillus, патогенними для людини, є A. fumigatus, A. flavus, A. niger та A. terreus. Інвазивні форми захворювання зазвичай характеризуються гострим початком та становлять загрозу для життя хворого. Традиційними чинниками ризику розвитку аспергільозу є нейтропенія, глюкокортикоїдна та цитотоксична терапія. Окрім цього, мають схильність до ураження зазначеним збудником хворі на алкоголізм, пацієнти з цирозом, після грипу, а також після різних хірургічних втручань.
Пацієнтам з імунною супресією рекомендують здійснювати профілактику аспергільозу з використанням системних протигрибкових засобів. Загальним засобом профілактики у лікувальних закладах є фільтрування повітря для зменшення поширення штамів Aspergillus [11, 12].
За умови встановлення діагнозу інвазивного аспергільозу або підозри на це захворювання необхідно негайно проводити антифунгальну терапію (табл. 1). Хірургічне лікування є необхідним при ураженні кісток, сітківки та за наявності епідуральних абсцесів. Тривалість терапії подовжується до кількох місяців або до року, залежно від індивідуальної відповіді на лікування.
Маніфестація захворювання |
Рекомендації щодо лікування |
|
Інвазивний аспергільоз |
Первинна терапія: Вориконазол в/в (6 мг/кг кожні 12 год – 1-шу добу, потім – по 4 мг/кг кожні 12 год до клінічного покращення, потім – пероральні форми вориконазолу (200 мг кожні 12 год) або ітраконазол 400-600 мг/добу до одужання або стабілізації усіх клінічних та рентгенологічних проявів або ліпосомальні форми амфотерицину В – 3-5 мг/кг/добу до покращення стану з переходом на пероральні форми вориконазолу (200 мг кожні 12 год або ітраконазол 400-600 мг/добу) до одужання або клінічної та рентгенологічної стабілізації. Терапія за життєвими показаннями (Salvage therapy): каспофунгін в/в (70 мг/добу, надалі – 50 мг/добу) або мікафунгін в/в (100-150 мг/добу) до клінічного покращення з переходом на пероральне вживання вориконазолу 200 мг кожні 12 год або ітраконазол (400-600 мг/добу) до одужання або позаконазол (200 мг 4 рази/добу в перший день з переходом на 400 мг 2 рази на добу) |
|
Хронічний некротизуючий аспергільоз (напівінвазивний) |
За легкого та середнього ступеня тяжкості перебігу: вориконазол 200 мг кожні 12 год або ітраконазол 400-600 мг/добу до одужання або стабілізації клінічної та рентгенологічної картини. За умови тяжкого перебігу: ліпосомальні форми амфотерицину В або парентеральні форми вориконазолу за схемою, описаною при інвазивних формах. Також розглядають питання про хірургічне втручання (резекцію ураженої частини легенів) |
|
Алергійний бронхолегеневий аспергільоз |
Терапія кортикостероїдами (доза, режим і тривалість застосування залежать від рівня обструкції дихальних шляхів, еозинофілії та рівня IgE). Для зниження дози кортикостероїдів можливе застосування ітраконазолу (200 мг 2 рази на добу протягом 16 тиж) |
|
Аспергільома |
Показання до антимікотичної терапії відсутні. Рекомендовані бронхопульмонангіографія з емболізацією вогнища або у разі необхідності – хірургічне втручання |
|
Гіперсенсибілізований пневмоніт |
Терапія антимікотичними препаратами не потрібна |
Історично амфотерицин В є «золотим стандартом» у лікуванні інвазивного аспергільозу, але останні дослідження свідчать, що застосування вориконазолу як препарату першого ряду є доцільнішим [13, 14].
Лікування кандидозу
Кандидоз є однією з найчастіших форм нозокоміальної інфекції [15]. Кандидемія – основна форма маніфестації системного або інвазивного кандидозу, вона пов’язана зі значною тривалістю стаціонарного лікування. Захворювання зазвичай зумовлюють штами Candida, що колонізують травний тракт. Нещодавно отримані дані вказують, що приблизно 10% пацієнтів у відділеннях реанімації мають чинники ризику розвитку кандидемії: тривале розміщення внутрішньовенного катетеру, наявність протезів, проведення системної антибіотикотерапії понад 4 доби, а також наявність одного з наведених нижче чинників ризику: парентеральне харчування або діаліз протягом 4 діб у відділенні реанімації, масивні хірургічні втручання, панкреатит протягом 7 діб, застосування системних стероїдів протягом 7 діб, проведення іншої системної імуносупресивної терапії.
Інфікування Candida albicans залишається найчастішою причиною виникнення кандидемії. Однак було встановлено, що за останні десять років приблизно в 40% випадків захворювання спричинюють інші види Candida (C. krusei, C. kefyr, C. guilliermondii, C. lusitaniae, C. stellatoidea) [16, 17]. Легенева кандидозна інфекція є не дуже поширеною. У пацієнтів, у яких пневмонія виникла на тлі кандидемії, для лікування потрібно застосовувати такі антимікотичні препарати: флуконазол, амфотерицин В, ехінокандини, вориконазол або комбінацію флуконазолу й амфотерицину В. Лікування варто продовжувати 2 тиж. Вибір препарату залежить від клінічного статусу пацієнта та антимікотичної чутливості окремого гриба. Також враховують епідеміологічну ситуацію в лікувальному закладі.
Останнім часом з’являються повідомлення про нечутливість кандидозної пневмонії до терапії флуконазолом. Це зумовлено в основному ураженням не-albicans штамами Candida. Тому під час емпіричної терапії не рекомендують застосовувати флуконазол, призначати його варто лише після підтвердження чутливості.
У пацієнтів з кандидемією, що є клінічно стабільними, та у осіб, які не отримували терапію азолами, рекомендовано застосування флуконазолу в дозі 400 мг/добу або 6 мг/кг/добу або каспофунгіну – 70 мг у 1-шу добу, потім по 50 мг/добу, або мікафунгіну – 100 мг/добу або анідулафунгіну – 200 мг в 1-шу добу, потім 100 мг/добу. У пацієнтів з кандидемією, що є клінічно нестабільними, для початкової терапії рекомендовано застосування амфотерицину В деоксихолату 0,6-1,0 кг/добу, або ліпідних форм амфотерицину В 3-5 мг/кг/добу, або каспофунгіну 70 мг у 1-шу добу, потім 50 мг/добу, або мікафунгіну – 100 мг/добу, або анідулафунгіну в 1-шу добу – 200 мг, потім – 100 мг/добу. Подальше лікування включає призначення високих доз флуконазолу (800 мг/кг/добу) або вориконазолу (6 мг/кг/12 год двічі), або одночасне застосування флуконазолу (800 мг/добу) та амфотерицину В (0,6-1,0 мг/кг/добу) перші 5-6 діб.
Лікування гістоплазмозу
Гістоплазмоз – захворювання, що розвивається унаслідок вдихання штамів грибів Histoplasma capsulatum. Тяжкість його залежить від концентрації збудника в повітрі, імунологічного статусу пацієнта й архітектоніки легенів. Загальна схема лікування гістоплазмозу представлена в табл. 2. Треба зауважити, що у разі тяжких форм захворювання зі швидким прогресуванням, а також із ураженням ЦНС потрібна терапія амфотерицином В, а у разі середнього і легкого ступеня тяжкості можна застосовувати ітраконазол. За наявності асимптоматичних легеневих вузлів антифунгальна терапія не потрібна. Цю форму потрібно диференціювати від онкологічної патології за допомогою біопсії, комп’ютерної томографії. Пацієнтам, які мають прояви, спричинені наявністю легеневих вузлів та аденопатією внутрішньогрудних лімфовузлів, призначають антифунгальну терапію залежно від перебігу захворювання.
Маніфестація хвороби |
Рекомендації щодо лікування |
|
Легеневий гістоплазмоз легкого ступеня |
Ітраконазол 200 мг 2 рази на добу впродовж 12 тиж |
|
Легеневий гістоплазмоз середнього ступеня тяжкості |
Амфотерицин В (0,7 мг/кг/добу) ± кортикостероїди упродовж 1-2 тиж, потім ітраконазол 200 мг 2 рази на добу протягом 12 тиж |
|
Хронічний легеневий гістоплазмоз |
Ітраконазол 200 мг 2 рази на добу 12-24 міс |
|
Прогресуючий дисемінований гістоплазмоз |
Ліпідні форми амфотерицину В (3-5 мг/кг/добу) або амфотерицин B (0,7-1,0 мг/кг/добу протягом 1-2 тиж), потім – ітраконазол 200 мг 2 рази на добу протягом 12 тиж |
У разі проникнення кальцифікованих лімфатичних вузлів у дихальні шляхи виникає бронхолітіаз, який супроводжується кровохарканням, диспное, задишкою. Для лікування застосовують бронхоскопію, за допомогою якої видаляють кальцифікати з дихальних шляхів. Антифунгальну терапію не проводять.
У пацієнтів з імуносупресією за наявності прогресуючого дисемінованого гістоплазмозу препаратом першого ряду є амфотерицин В – від 0,7 мг/кг/добу до 2 г/добу. Потім призначають ітраконазол у дозі 200 мг 2 рази на добу протягом 12 міс. Джонсон і співавт. встановили кращі показники безпечності й ефективності застосування ліпосомальних форм амфотерицину В порівняно з традиційним амфотерицином у лікуванні гістоплазмозу у хворих на СНІД [18].
Лікування бластомікозу
Бластомікоз спричинюють штами гриба Blastomyces dermatidis, що потрапляє в організм повітряно-краплинним шляхом. Повідомляють про поодинокі випадки маніфестації цієї інфекції у вигляді гострого респіраторного дистрес-синдрому з фульмінантною пневмонією [19].
Інші форми включають часткову пневмонію, поодинокі або множинні вузли, хронічні інфільтрати. Дисеміновані легеневі форми спостерігають рідко, за наявності іншої легеневої інфекції. Бластомікоз також може перебігати у вигляді шкірної, кісткової форм, а також ураження ЦНС.
Пацієнти з нормальною імунною відповіддю з легкою та тяжкою формами легеневого бластомікозу можуть вживати ітраконазол (200 мг) усередину 2 рази на добу упродовж 6 міс (табл. 3). Пацієнтам з тяжкими формами легеневих інфекцій, у тому числі зі швидким прогресуванням захворювання, рекомендовано лікування амфотерицином В дезоксихолатом у дозі від 0,7-1 мг/кг/добу до 1,5-2,5 г/добу [20-22]. Лікування продовжують до клінічного покращення. Ліпідні форми амфотерицину можуть бути застосовані у разі виникнення побічних ефектів з боку нирок унаслідок вживання амфотерицину В дезоксихолату. Потім переходять на застосування ітраконазолу в стандартній дозі.
Маніфестація хвороби |
Рекомендації щодо лікування |
|
Легеневий бластомікоз легкого та середнього ступеня |
Ітраконазол 200 мг 2 рази на добу 24 тиж |
|
Шкірна форма |
Ітраконазол 200 мг 2 рази на добу 24 тиж |
|
Кісткова форма |
Ітраконазол 200 мг 2 рази на добу 24 тиж |
|
Тяжкі форми бластомікозу, включаючи гострий респіраторний дистрес-синдром |
Ліпосомальні форми амфотерицину В (5 мг/кг/ добу) або амфотерицин В (0,7-1,0 мг/кг/добу) до клінічного покращення, потім – ітраконазол (200 мг 2 рази на добу) 6-12 міс |
|
Менінгеальна інфекція |
Ліпосомальні форми амфотерицину В (5 мг/кг/добу) або амфотерицин В (0,7-1,0 мг/кг/добу) до клінічного покращення, потім – ітраконазол (200 мг 2 рази на добу) або флуконазол (400-800 мг/добу) 6-12 міс |
У пацієнтів зі зниженою імунною відповіддю спостерігають вищий показник летальності за цієї форми інфекції, тому терапія повинна бути агресивнішою та тривалішою. Лікування потрібно розпочинати із застосування амфотерицину В, а після клінічного покращення переходити на ітраконазол. Загальна тривалість терапії – до 12 міс. У разі приєднання менінгеальних інфекцій амфотерицин В застосовують разом з флуконазолом у дозі 400-800 мг щодоби, а після клінічного покращення продовжують лише вживання флуконазолу до 12 міс. Пацієнти з нестабільною пневмонією або дисемінованим бластомікозом потребують додаткової підтримувальної терапії: механічної вентиляції, оксигенотерапії та застосування вазопресорів.
Лікування кокцидіоїдомікозу
Кокцидіоїдомікоз спричинюють гриби Coccidioides immitis та Coccidioides posadasii. Найчастіше збудники потрапляють в організм інгаляційним шляхом. Понад 60% інфекцій асимптоматичні. Решта проявляються у вигляді пневмонії та інфекції верхніх дихальних шляхів. Через те що гострий первинний легеневий кокцидіоїдомікоз дуже часто проходить самостійно, є думка, що збудник чутливий до стандартної антибактеріальної терапії, яку застосовують у зв’язку з помилковою діагностикою пневмонії [23]. Терапія первинного легеневого мікозу необхідна, коли симптоми захворювання зберігаються 6 тиж і довше або у разі розвитку особливо тяжких форм [24].
Детальна терапія для пацієнтів з різним імунологічним статусом та формою представлена в табл. 4. Основний загальний принцип терапії – початкова терапія амфотерицином В при тяжких формах захворювання з переходом на підтримувальну терапію флуконазолом або ітраконазолом щонайменше протягом року. У разі середнього і легкого ступеня тяжкості захворювання можлива стартова терапія ітраконазолом або флуконазолом [25].
Маніфестація захворювання |
Імунологічний статус організму |
|
Нормальний |
Імунна супресія |
|
|
Первинна легенева інфекція |
Терапія не потрібна у більшості випадків; або флуконазол 400 мг/добу, або ітраконазол 400 мг/добу 3-6 міс* |
Флуконазол (400 мг/добу) або ітраконазол (400 мг/добу) – 3-6 міс або довше |
|
Легеневі вузли |
Терапія не потрібна |
Флуконазол (400 мг/добу) або ітраконазол (400 мг/добу) у період значної імунної супресії |
|
Легеневі порожнини |
Терапія не потрібна. Можлива терапія в окремих випадках*. Флуконазол (400 мг/добу) або ітраконазол (400 мг/добу) 3 міс або довше до стабілізації стану |
Флуконазол (400 мг/добу) або ітраконазол (400 мг/добу) 12-18 міс або довше до стабілізації стану |
|
Дифузне ураження легенів |
Ліпосомальний амфотерицин В (5 мг/кг/добу) або амфотерицин В (0,7-1 мг/кг/добу) до клінічного покращення, потім флуконазол 400 мг/добу або ітраконазол 400 мг/добу щонайменше протягом 1 року |
Ліпосомальний амфотерицин В (5 мг/кг/добу) або амфотерицин В (0,7-1 мг/кг/добу) до клінічного покращення, потім флуконазол 400 мг/добу або ітраконазол 400 мг/добу щонайменше протягом 1 року. У разі продовження супресивної терапії необхідне триваліше застосування азолів |
|
Дисеміновані форми (без ураження легенів) |
Флуконазол (400 мг/добу) або ітраконазол (400 мг/добу) щонайменше 1 рік до клінічного покращення або стабілізації симптомів, у тяжких випадках – ліпосомальний амфотерицин В (5 мг/кг/добу)або амфотерицин В (0,7-1 мг/кг/добу) до клінічного покращення, потім флуконазол (400 мг/добу) або ітраконазол (400 мг/добу) протягом щонайменше 1 року |
Те саме, що і для пацієнтів з нормальним імунологічним статусом |
|
Менінгіт |
Флуконазол (400-1000 мг/добу) або ітраконазол (400-600 мг/добу), інтратекальне введення амфотерицину в окремих випадках |
Те саме, що і для пацієнтів з нормальним імунологічним статусом |
| Примітка: *у випадках тяжких або середнього ступеня тяжкості інфекцій, або тривалих інфекцій, або у пацієнтів з обструктивними захворюваннями легенів, хронічною нирковою недостатністю, цукровим діабетом і серцевою недостатністю. | ||
Лікування криптококозу
Найчастішим збудником криптококозу, який уражує пацієнтів з імуносупресією, є Cryptococcus neoformans. У пацієнтів з нормальним імунологічним статусом виділяють штам C. gattii [26, 27], і інфекція має асимптоматичний перебіг (характерно для пацієнтів з органічною легеневою патологією). За умови симптоматичного перебігу найчастішими формами є легеневі вузли, великі вузли, інтерстиціальна пневмонія, але можливі також плеврит і аденопатія. У разі асимптоматичного перебігу антифунгальна терапія не потрібна (табл. 5), і легеневий криптококоз може минути самостійно.
Маніфестація
хвороби |
Рекомендації щодо лікування |
|
Колонізація |
Не потребує антифунгальної терапії |
|
Непоширені легеневі форми |
Флуконазол 400 мг/добу 6 міс або ітраконазол 400 мг/добу 6 міс |
|
Дисеміновані форми або поєднане ураження ЦНС |
Амфотерицин В 0,7-1 мг/кг/добу ± флуконазол 100 мг/кг/добу протягом 2 тиж, потім флуконазол або ітраконазол (400 мг/добу) протягом 10 тиж або амфотерицин В (0,7-1 мг/кг/добу) ± флуконазол (100 мг/кг/добу) протягом 6-10 тиж |
Лікування пневмоцистної пневмонії
Це захворювання зазвичай виявляють у пацієнтів з імунною супресією [28], спричинюють його штами Pneumocystis jirovecii. Збудник є резистентним до традиційної антимікотичної терапії, включаючи амфотерицин і азоли [29, 30]. Групи ризику становлять ВІЛ-інфіковані, пацієнти з онкологічними захворюваннями, особи після трансплантації легенів і ті, що отримують імуносупресивні препарати [31]. Усі пацієнти з імуносупресивним статусом потребують медикаментозного лікування. Найактивнішим препаратом при цій патології є триметоприм (15-20 мг/кг/ добу)/сульфаметоксазол (75-10 мг/кг/добу за 4 вживання). Лікування триває до 3 тиж. Препаратами другого ряду є примаквін (30 мг; не зареєстрований в Україні) і кліндаміцин (600 мг 3 рази на добу) за одночасного застосування. Дослідження на тваринах свідчать про активність каспофунгіну та подібних препаратів проти штамів Pneumocystis, але контрольованих клінічних досліджень, які б могли підтвердити цей факт, на сьогодні немає [32]. Додатково при цій патології у ВІЛ-інфікованих пацієнтів може бути використана терапія кортикостероїдами та оксигенотерапія.
Пацієнтам зі зниженою імунною відповіддю, що входять до групи ризику виникнення пневмоцистної пневмонії, потрібно проводити профілактичне лікування. Основним лікарським засобом є також триметоприм/сульфаметоксазол. Серед інших препаратів для профілактики захворювання застосовують атоваквін і дапсон (препарати не зареєстровані в Україні).
Збільшення кількості пацієнтів, які отримують імуносупресивну терапію, призводить до зростання частоти захворювань, спричинених грибами. Тому одним з першочергових стратегічних завдань лікування легеневих мікозів є підвищення імунологічного статусу пацієнта. Другою стратегічною ланкою терапії є застосування специфічної протигрибкової терапії та її контроль за допомогою клінічних, лабораторних і рентгенологічних параметрів. У разі необхідності потрібно також застосовувати хірургічне лікування.
Список літератури – в редакції
