Розділи:
Актуальна тема
Острые риносинуситы купального сезона: этиопатогенез, подходы к диагностике и лечению
сторінки: 19-22
В настоящее время, несмотря на совершенствование способов диагностики и лечения гнойных синуситов, уровень их распространенности не уменьшается. Более того, частота воспалительной патологии околоносовых пазух, в том числе рецидивирующих и хронических форм заболевания, продолжает расти.
Считается, что значительное увеличение количества острых синуситов отмечается в период вспышки (эпидемии) гриппа, ОРВИ, что имеет место в зимний период. В связи с этим особый интерес вызывает существенное увеличение частоты (вспышка) острых риносинуситов, преимущественно гаймороэтмоидитов, в летний период в курортной местности, в частности в г. Одесса (рис. 1). Необходимо отметить, что при этом особенно возрастает количество заболевших в жаркий период, в сезон купания. Врачи называют эти синуситы купальными, или марисинуситами, так как обычно пациенты связывают их возникновение с предшествующим купанием, возможностью заразиться через загрязненную морскую воду. Особенно много заболевших среди приезжих отдыхающих. Эти пациенты проходят традиционное общепринятое обследование и лечение.
Причина такой вспышки заболевания вызывает научный и практический интерес. При этом важно определить, какие профилактические меры должны быть предприняты как со стороны медицинской службы, так и со стороны населения для предупреждения заболевания.
Цель исследования: определить пути снижения заболеваемости острым риносинуситом в летний период путем разработки профилактических мероприятий.
Материалы и методы исследования
Наблюдения проводились в течение трех сезонов (2008, 2009, 2010 гг.). Для решения определенных задач с помощью микробиологических методов обследовано 106 пациентов с острыми купальными риносинуситами, заболевших в летний период в прибрежной зоне г. Одесса. В качестве контрольной группы обследован 51 человек с острым гнойным риносинуситом вне купального сезона (зимне-весенний период). При проведении иммунологических исследований были обследованы 20 здоровых лиц, а также 20 больных с острыми гнойными риносинуситами, не связанными с купанием в море или отдыхом в прибрежной зоне.
Изучены микробиоценозы выделений из полости носа и околоносовых пазух при острых купальных и острых гнойных риносинуситах в осенне-зимний период у больных, находившихся на лечении в ЛОР-отделении городской клинической больницы.
Выполнены аллергологические тесты с грибковыми аллергенами с помощью прик-теста. Реакция оценивалась через 30 мин и 24 ч (рис. 2).
Иммунологические исследования были проведены в лаборатории патофизиологии и иммунологии ГУ «Киевский институт отоларингологии им. А.И. Коломийченко АМН Украины» (руководитель – проф. О.Ф. Мельников).
Клиническая картина марисинуситов
Начало «морских» синуситов, как правило, молниеносное, без каких-либо продромальных симптомов: на фоне полного благополучия повышается температура тела, появляются резкая головная боль, затруднение дыхания через нос, обильное гнойное отделяемое из носа.
| Быстрое начало, гнойный характер отделяемого с первого дня заболевания позволяют предположить, что данная форма острых риносинуситов изначально является гнойной и требует безотлагательного назначения антибактериальной терапии. |
Характеристика микробного пейзажа отделяемого из полости носа и околоносовых пазух у больных с купальными риносинуситами
От больных с купальными риносинуситами (106) суммарно выделено 304 штамма, от группы здоровых лиц (51) – 129 штаммов. В ходе анализа таксономического спектра исследованных бактериальных штаммов, изолированных от больных (106) с купальными риносинуситами, установлено, что он представлен шестью родами бактерий: Staphylococcus, Streptococcus, Escherichia, Klebsiella, Proteus и Providencia. Таксономический спектр бактериальных штаммов (87), изолированных от обследованных здоровых лиц, составляющих контрольную группу, представлен только четырьмя родами бактерий: Staphylococcus, Streptococcus, Escherichia, Providencia.
В ходе исследований кроме бактериальных штаммов выделено и идентифицировано 137 штаммов микроскопических грибов и 5 штаммов дрожжевых грибов от больных с риносинуситами и 42 штамма микроскопических грибов от обследованных лиц контрольной группы (табл. 1, 2).
Вид |
Aspergillus niger |
Candida albicans |
Дрожжевые грибы |
|
Абс. количество |
80 |
57 |
5 |
|
% |
75,4 |
53,8 |
4,7 |
|
±D(95) |
8,2 |
9,5 |
4,0 |
|
Достоверность различий (χ2) |
45,642 |
0,967 |
1,227 |
Флора |
Относительное количество случаев выделения в группах, % |
||
Острый марисинусит |
Острый риносинусит |
Контрольная группа |
|
| A. niger + C. albicans |
46,6 |
8,6 |
0 |
| A. niger |
37,5 |
8,8 |
0 |
| C. albicans |
6,6 |
11,0 |
5,0 |
| Без грибковой флоры |
11,0 |
65,0 |
95,0 |
Практически у всех заболевших марисинуситом (92%) в посевах из полости носа высевались грибы рода Aspergillum и в меньшем количестве – дрожжевые грибы. Микробный состав был совершенно разным. При исследовании заболевших острыми риносинуситами вне курортного сезона плесневые грибы высевались лишь в 15% случаев.
Изучение морской воды
В результате изучения и оценки данных санэпидстанции, которая исследовала бактериальный фон морской воды и песка на побережье г. Одесса (исследования проводились один раз в неделю на глубине 5 и 50 м), установлено наличие лактозоположительной палочки, кишечной палочки, энтерококков, стафилококков, колифагов (рис. 3).
Таким образом, практически весь курортный сезон бактериальный фон морской воды не выходил за пределы нормы!
Это очень важно, так как некоторые пациенты связывали свое заболевание с загрязнением морской воды. Отрадно отметить, что чистота морской воды возрастает из года в год. Это связано с сокращением многих загрязняющих окружающую среду производств, улучшением работы очистительных сооружений и пр. Однако при всем этом частота риносинуситов в купальный сезон возрастает. Отчасти это может быть связано с увеличением количества отдыхающих.
| Наши предположения: морская вода и морской песок никогда не исследовались на наличие плесневых и дрожжевых грибов. Четких параметров грибкового загрязнения морской воды и морского песка не существует. Нами впервые было предложено проведение такого исследования (табл. 3). |
Пляж |
Морская вода |
Морской песок |
||
|
Плесневые грибы, КУО, г |
Дрожжевые грибы, КУО, г |
Плесневые грибы, КУО, г |
Дрожжевые грибы, КУО, г |
|
|
Ланжерон |
2 |
8 |
350 |
130 |
|
Отрада |
1 |
5 |
140 |
130 |
|
Дельфин |
– |
– |
50 |
550 |
|
Аркадия |
1 |
– |
220 |
20 |
|
Чайка |
– |
6 |
970 |
130 |
|
Лузановка |
2 |
– |
10 |
100 |
|
Курортный |
2 |
6 |
250 |
130 |
|
Золотой берег |
1 |
– |
200 |
10 |
|
Черноморка |
1 |
3 |
30 |
20 |
Согласно этим данным, практически на всех пляжах в морском песке присутствуют плесневые (в большей мере) и дрожжевые (в меньшей) грибы.
| Отмечается значительный рост количества грибов в морском песке к концу сезона, что коррелирует с увеличением числа заболевших острым риносинуситом в августе-сентябре. |
Выявленная сенсибилизация
Наиболее значимым параметром системных факторов иммунитета и аллергии является изменение уровня антител реагинового типа, как общих, так и специфических, по отношению к грибковым аллергенам. Содержание общего IgE в сыворотке крови обследованных пациентов с марисинуситом в 8-10 раз превышало таковое в контрольной группе (табл. 4).
Аллергены |
Кратность дегрануляции по сравнению с контролем, М±m |
|
|
Контроль |
Пациенты с марисинуситом |
|
|
Candida |
1,5±0,2 |
3,7±0,8* |
|
Penicillium |
1,7±0,3 |
3,3±0,7 |
|
Aspergillus |
2,1±0,6 |
4,7±1,1* |
| Примечание: *достоверно по сравнению с контролем (р<0,05). | ||
Иммунологические исследования
Установлена активация местных реакций гуморального иммунитета у больных с острым риносинуситом обеих групп: секреторного IgA и лактоферрина, провоспалительного цитокина.
Вместе с тем, у больных с марисинуситом отмечено снижение регуляторного цитокина и антивирусного фактора – интерферона-γ в РС, что косвенно может свидетельствовать об изменениях дифференцировки Т-хелперов (Th) в сторону Th2-клеток (Дранник Г.Н., 2006), обеспечивающих формирование иммунных реакций против грибковой флоры.
Цитологические исследования
Повышенное содержание клеток мерцательного эпителия у больных с риносинуситом купального сезона может свидетельствовать о том, что грибковая микрофлора способствует развитию более выраженных деструктивных процессов в слизистой оболочке, чем микрофлора у больных с острыми риносинуситами вне купального сезона.
Таким образом, для марисинусита характерно:
• наличие выраженной колонизации слизистой оболочки плесневыми грибами, преимущественно A. niger, сочетающейся с наличием IgE-сенсибилизации к плесневым грибам и низким уровнем интерферонов-γ и -α в сыворотке крови и ротоглоточном секрете;
• снижение уровня интерферона-γ и повышение содержания клеток мерцательного эпителия, что может быть критерием диагностики острого риносинусита купального сезона.
Наше видение патогенеза марисинусита
Принято считать, что острые риносинуситы развиваются в результате вирусных заболеваний как их осложнение ввиду повреждающего действия вирусов на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух и присоединения бактериальной флоры. Можно предположить, что в случае с «морскими» риносинуситами повреждающее действие вирусов на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух оказывают грибы, их споры и микотоксины. Они воздействуют на слизистые оболочки, по всей видимости, более агрессивно (грибы по сравнению с вирусами и бактериями имеют большие размеры, способны быстро размножаться, выделяя большое количество спор и микотоксинов), что обусловливает молниеносность течения «морских» риносинуситов. Это происходит на фоне снижения иммунитета ввиду повышенной инсоляции, нарушений диеты, смены климатических условий, стрессового воздействия холодной воды на организм и т. д.
Лечение
Следует отметить, что марисинуситы прекрасно поддавались лечению и раньше (до понимания причин заболевания): ведущим методом был и остается пункционный с промыванием пазух раствором антисептика и введением антибактериальных и гормональных средств. Наверное, большое значение при этом имело прекращение купания (то есть контакта с причинным аллергеном). Молниеносность течения «морских» риносинуситов ввиду более выраженного повреждающего действия грибов, спор, микотоксинов на слизистые оболочки полости носа и околоносовых пазух, быстрого присоединения бактериальной флоры требует безотлагательного назначения антибактериальной терапии. Наряду с базисной терапией, применяемой при обычных острых бактериальных риносинуситах (назначение антибиотиков, муколитиков, деконгестантов, антигистаминных средств и/или гормонов), мы назначали индуктор интерферона – циклоферон (системно) – на протяжении 7-10 дней от начала заболевания.
Благодаря проведенной терапии уровень общего IgE в сыворотке крови больных снижался до значений физиологической нормы. Также у больных с марисинуситами установлена положительная динамика содержания специфических IgE к грибковым антигенам, хотя оно и не достигало контрольных значений. После проведенного лечения отмечено частичное восстановление уровня интерферона-α и появление в крови иммунного интерферона-γ, что, согласно современным взглядам, является прогностически благоприятным признаком.
Таким образом, можно считать, что комплексное лечение больных с марисинуситами патогенетически обосновано: определение иммунологических параметров у этих пациентов свидетельствует об их нормализации после проведенной терапии, что коррелирует с улучшением состояния больных и позволяет рассматривать данные показатели в качестве объективных критериев оценки эффективности лечения больных с марисинуситами.
Нам удалось провести наблюдение за лицами, перенесшими в прошлом марисинусит, и сформулировать следующее:
• они не страдают хроническими или рецидивирующими синуситами, в осенне-зимний период чувствуют себя нормально, однако сенсибилизация к плесневым грибам сохраняется;
• повторный мощный контакт с плесневыми грибами и поступление их в значительном количестве в организм может вновь вызвать марисинусит.
Выводы
Данное многолетнее исследование причин возникновения и особенностей течения риносинуситов купального сезона (марисинуситов) позволило выявить ранее не описанный механизм развития гнойного воспаления околоносовых пазух, которое развивается у здоровых людей, сенсибилизированных к плесневой инфекции (рода Aspergillus), в условиях повышенной инсоляции, стресса, связанного с переездом в другую климатическую зону. Источником плесневых грибов является морской песок и в некоторой степени – морская вода. Развивающиеся изменения системного и местного иммунитета способствуют присоединению бактериальной флоры и быстрому развитию гнойного риносинусита с тяжелой клинической картиной. Такой механизм развития синусита ранее не описывался. Традиционная терапия гнойного синусита с использованием пункционного метода лечения, местной и системной антибактериальной, местной гормональной терапии позволяет быстро ликвидировать воспалительный процесс, однако сенсибилизация к плесневым грибам остается высокой, что не исключает возможности повторного развития заболевания. Случаев перехода синусита в хроническую форму отмечено не было. Исследования в данном направлении являются перспективными.
Список литературы находится в редакции
_1.gif){kind=link}
_2.jpg){kind=link}
_3.gif){kind=link}