Бронхиальная астма (БА) – одно из наиболее частых хронических заболеваний человека. Количество людей, страдающих БА, неуклонно возрастает, составляя, по приблизительным подсчетам, около 300 млн человек. Дебют этой патологии в 80% случаев приходится на детский и подростковый возраст.

Согласно определению, предложенному экспертами GINA, БА – хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью или ранним утром. Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, вариабельная бронхиальная обструкция, обратимая спонтанно или под действием лечения [1].

Исходя из сути заболевания, основной целью терапии БА, особенно в педиатрии, является уменьшение персистирующего аллергического воспаления, которое приводит к фиброзированию дыхательных путей, вследствие чего обструкция приобретает необратимый характер. Лечение астмы у детей может быть более успешным по сравнению с таковым у взрослых, поскольку выполнение рекомендаций позволяет достичь хорошего контроля над заболеванием, учитывая минимальные изменения в дыхательных путях.

Что же понимают под контролем БА, как его достичь и почему в последние несколько лет данному вопросу уделяют столько внимания?

Контроль БА – это конечная цель терапии, состояние, при котором течение заболевания остается стабильным на протяжении длительного времени (отсутствуют приступы удушья и их эквиваленты в дневное и ночное время, нет потребности в короткодействующих β2-агонистах для купирования симптомов, ограничений повседневной активности, не снижены функции внешнего дыхания (ФВД).

Согласно Всемирному руководству по диагностике и лечению БА – GINA пересмотра 2010 г., – выделяют несколько уровней контроля БА с учетом ее основных характеристик (табл. 1).

Следует отметить, что представленная классификация валидизирована только для взрослых и детей старше 5 лет. Для детей младшего возраста контроль оценивается иначе, что связано с отсутствием валидных опросников. Существует только одно исследование по разработке опросника качества жизни детей с БА в возрасте от 4 до 11 лет [2]. Для детей до 4 лет объективная оценка пока невозможна. Об особенностях определения и поддержания контроля над заболеванием у детей 5 лет и младше будет сказано ниже.

Особенностью последнего пересмотра, как показано в табл. 1, по сравнению с предыдущим документом, выступает позиция Б – оценка возможного риска ухудшения контроля. Включение этой позиции в определение уровня контроля обусловлено возникшими разногласиями относительно определения объема терапии без учета степени тяжести БА (как было рекомендовано GINA, 2005 и более ранними версиями), а исходя из классификации по уровню контроля заболевания (впервые предложенной GINA, 2006). Как показывает огромное количество публикаций, посвященных пояснению понятия «контролируемость», определение объема терапии по этой классификации неоднозначно оценивается специалистами, которые работают с соответствующим контингентом пациентов. Степень тяжести – привычный и понятный ориентир, определяющий, какой препарат и какую дозу ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) назначить пациенту. Это понятно не только аллергологу. Но, согласно кросс-секционным исследованиям, проведенным во многих странах мира, использование врачами ИГКС и скоропомощных препаратов, несмотря на наличие соответствующих программных документов, не зависит от градации по степени тяжести. В Европе анкетирование детей с персистирующими симптомами астмы показало, что только 26% пациентов с тяжелой астмой, 33% – со среднетяжелым течением и 33% – с легкой персистирующей астмой используют ИГКС (в то время как GINA рекомендует их использование всем пациентам с персистирующей астмой) [3]. Подобные данные получены и в исследовании AIRAP (Asthma Insights and Reality in Asia-Pasific study) [4].

Исходя из полученных данных, только треть пациентов с персистирующей астмой получают адекватную терапию. Кроме того, больные дети и их родители часто недооценивают тяжесть своего состояния, переоценивая уровень его контроля. Вследствие этого около 50% пациентов с тяжелой персистирующей астмой считают свое заболевание полностью или частично контролируемым, несмотря на использование препаратов неотложной помощи и неудовлетворительное общее состояние [5].

Тяжесть астмы – не постоянная величина, она имеет свойство изменяться с течением времени в зависимости от множества факторов, таких как: возраст (пубертатный период), беременность, влияние различных триггеров, инфекционные заболевания и объем получаемой терапии. W.J. Calhoun и соавт. (2003) провели трехмесячное исследование с использованием плацебо среди детей со среднетяжелой БА, которое показало, что у 6% пациентов астма приобрела тяжелое течение, у 14% – легкое персистирующее, а у 9% – интермиттирующее. То есть у 1/3 детей степень тяжести не соответствовала диагностированной ранее [6]. Кроме того, важнейший критерий степени тяжести астмы – величина ОФВ₁ – у детей часто оказывается не показательным, что затрудняет установление тяжести заболевания.

Группой авторов был проведен анализ 61 случая смерти детей от обострения БА (так называемых fatal asthma exacerbations). Оказалось, что только 5% умерших получали базисную терапию, течение же астмы у остальных детей было расценено как легкое, в связи с чем они не получали контролирующих препаратов [7].

Поэтому классификация по степени тяжести может использоваться при первичном осмотре пациента для определения стартового объема терапии, а дальнейшая оценка эффективности лечения проводится с учетом уровня контроля БА.

На рисунке схематически показано течение астмы и определение уровня ее контроля в зависимости от количества и длительности обострений.

Как показано в табл. 1, астма расценивается как контролируемая, если на фоне проводимой терапии (или без нее) отсутствуют обострения, показатели ФВД остаются в пределах нормы, нет ночных симптомов, физическая активность соответствует активности здорового ребенка, допускается возникновение симптомов астмы два и менее раз в неделю, в том числе с использованием терапии облегчения два и менее раз в неделю. В случае возникновения дневных симптомов, использования короткодействующих бронхолитиков чаще двух раз в неделю, возникновения ночных симптомов с ограничением повседневной активности, нарушением сна, снижением ФВД менее 80% от индивидуальной нормы, приводящих к развитию обострения БА хотя бы один раз в год, течение заболевания следует расценивать как частично контролируемое. Неконтролируемой астма считается, если у ребенка в течение недели возникает три любых признака частичного контроля.

Как показали мультинациональные исследования [8], оценка контроля БА, представленная в табл. 1, хорошо коррелирует с оценкой контроля по астма-контроль- тесту (AСT-test), а также оценкой контроля, рекомендованной Американским институтом сердца, легких и крови [9, 10]. В клинической практике оценка уровня контроля должна проводиться в тесной связи с оценкой текущего статуса пациента, а также возможного риска ухудшения состояния в будущем, что рекомендовано GINA, 2010 (см. табл. 1).

Таблица 1. Уровни контроля БА (GINA, 2010)

А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно в течение 4 нед)
Характеристики	Контролируемая БА (все перечисленное)	Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение недели)	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы	Нет (≤2 эпизодов в неделю)	>2 раз в неделю	Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
Ограничение активности	Нет	Есть – любой выраженности
Ночные симптомы/пробуждения	Нет	Есть – любой выраженности
Потребность в препаратах неотложной помощи	Нет (≤2 эпизодов в неделю)	>2 раз в неделю
Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ1; без использования короткодействующих β2-агонистов)	Норма	<80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента)
Обострения	Нет	1 или более раз в год	Любая неделя с обострением
Б. Оценка возможного риска (риск возникновения обострения, нестабильности, резкого снижения функций легких, побочных эффектов)
Особенности, связанные с повышением риска неблагоприятных событий в будущем, включая: 1. Недостаточный клинический контроль. 2. Частоту обострений за последний год (любое обострение, требующее пересмотра объема терапии). 3. Любую госпитализацию в отделение интенсивной терапии по поводу астмы. 4. Низкий ОФВ1. 5. Активное и пассивное курение. 6. Высокие дозы лекарственных препаратов

После назначения терапии в течение 4 нед оценивают ее эффективность, так как эффект от применения контролирующих препаратов развивается именно в этот временной интервал. На приеме врач должен оценить объем получаемой терапии, приверженность пациента к лечению, а также текущий уровень контроля БА. Достижение основной цели лечения астмы – состояния «контролируемости» – происходит в три этапа:

• оценка текущего контроля;
• достижение контроля;
• мониторинг и поддержание контроля.

Первый этап – оценка уровня контроля – проводится согласно описанной выше классификации.

Второй этап – достижение контроля – кропотливый совместный труд врача и пациента. Согласно GINA, 2010, выделяют 5 шагов для достижения контроля (табл. 2). От 1-го к 5-му шагу повышается объем и эффективность лечебных мероприятий. Шаг 2 – начальный этап терапии для большинства нелеченных пациентов с персистирующей астмой. Если же при первичном консультировании педиатр (аллерголог) диагностирует тяжелую, неконтролируемую астму, то следует начинать с шага 3.

Таблица 2. Шаги терапии БА у детей старше 5 лет, подростков и взрослых для достижения контроля

Шаг 1	Шаг 2	Шаг 3	Шаг 4	Шаг 5
Обучение пациентов. Контроль окружающей среды
Короткодей- ствующие β2-агонисты по требованию	Короткодействующие β2-агонисты по требованию
	Выбрать одно	Выбрать одно	Добавить одно или более	Добавить одно или более
Базисная терапия не нужна	Низкие дозыИГКС	Низкие дозы ИГКС + ДДБА	Средние/высокие дозы ИГКС + ДДБА	Пероральные ГКС (низкие дозы)
	Модификаторы лейкотриенов	Средние/высокие дозы ИГКС	Модификаторы лейкотриенов	Анти-IgE
		Низкие дозы ИГКС + модификаторы лейкотриенов	Метилксантины пролонгированного действия
		Низкие дозы ИГКС + пролонгированные метилксантины

Примечание: ДДБА – длительно действующие β₂-агонисты (сальметерол, формотерол).

Через 1 мес оценивается уровень полученного контроля и принимается решение об изменении объема терапии.

На каждом из шагов лечения пациент может получать препараты для облегчения симптомов (бронхолитики короткого действия). Частое использование этих препаратов (более 1 раза в 2 дня) – критерий неконтролируемости астмы, а уменьшение потребности в их использовании – признак успешной базисной терапии. От 1-го к 5-му шагу могут быть назначены различные контролирующие препараты.

Шаг 1. Использование бронхолитиков по требованию. Возможно у нелеченных пациентов с дневными симптомами, возникающими 2 и менее раз в неделю, длящимися несколько часов, то есть с тяжестью состояния, сопоставимой с контролируемой астмой. Если же симптомы становятся более частыми, пациент нуждается в контролирующих (базисных) лекарственных препаратах (уровень доказательности (УД) В).

У большинства пациентов на этапе шага 1 в качестве препаратов, облегчающих состояние, применяют короткодействующие β₂-агонисты. Альтернативой могуть быть ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные короткодействующие β₂-агонисты, короткодействующие метилксантины, но начало их действия отсрочено, а побочные эффекты более существенны, чем у первых (УД А).

Шаг 2. Использование облегчающих симптомы препаратов + 1 контролирующий препарат. Для начальной терапии астмы рекомендуются низкие дозы ИГКС (для пациентов всех возрастных групп; УД А). К альтернативным контроллерам относят модификаторы лейкотриенов (УД А). Еще одна возможная, но нежелательная для рутинного использования схема – применение пролонгированных метилксантинов (УД В). Препараты кромоглициевой кислоты обладают низкой эффективностью, но имеют самый широкий профиль безопасности (УД А).

Шаг 3. Использование облегчающих симптомы препаратов + 1 или 2 контролирующих препарата. Этот шаг рекомендуется для подростков и взрослых: низкие дозы ИГКС + ДДБА. Если при применении комбинированной терапии в течение 3–4 мес не удается достичь контроля, дозу ИГКС увеличивают. Для детей 5 лет и младше использование такой комбинации изучено недостаточно. Но на основании имеющихся данных считается, что добавление ДДБА к ИГКС по сравнению с увеличением дозы стероидов менее эффективно.

Еще один вариант шага 3 – комбинация низких доз ИГКС с модификаторами лейкотриенов (УД А). Как альтернатива могут быть назначены пролонгированные метилксантины в низких дозах.

Шаг 4. Использование облегчающих симптомы препаратов + 2 и более контролирующих препаратов. Назначение препаратов на этом шаге зависит от ранее выбранной комбинации.

Но прежде чем добавить 3-й контролирующий препарат, необходимо убедиться: астма ли это?

У большинства пациентов увеличение дозы ИГКС со средней до высокой не сопровождается выраженным клиническим эффектом (УД А). Комбинация средних доз ИГКС с модификаторами лейкотриенов достаточно эффективна (УД А), но менее эффективна, чем комбинация с ДДБА (УД А). Добавление низких доз пролонгированных метилксантинов к комбинации ИГКС + ДДБА сопровождается достоверным клиническим улучшением (УД В).

Шаг 5. Использование облегчающих симптомы препаратов + дополнительные контролирующие препараты. Добавление пероральных ГКС может быть эффективным (УД D), но связано с тяжелыми побочными эффектами (УД А). В этом случае необходимо решить, почему астма остается неконтролируемой, поскольку у большинства пациентов контроль может быть достигнут!

Необходимо исключить факторы, способствующие ухудшению контроля БА:

• зависящие от пациента: низкий уровень знаний о заболевании, методах и способах его лечения; неадекватная оценка контроля БА; низкий уровень ожиданий от лечения; низкая приверженность назначенной терапии, нежелание принимать постоянное поддерживающее лечение; неправильная техника ингаляции; несоблюдение элиминационных мероприятий; страх перед возможными осложнениями и побочными эффектами лекарственных средств;
• зависящие от врача: неадекватная оценка контроля заболевания; назначение неадекватной противовоспалительной терапии; низкий уровень ожиданий от лечения; несоблюдение существующих национальных или международных рекомендаций по фармакотерапии БА; частая замена одного препарата, вследствие отсутствия его в аптечной сети, другим (особенно с другим действующим веществом);
• коморбидные (сопутствующие) состояния: гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, ожирение, табакокурение, хронический синусит, синдром обструктивного апноэ во сне, психические заболевания.

Назначение анти-IgE терапии, согласно GINA, 2010, рекомендовано только в том случае, если нет эффекта в том числе от пероральных ГКС.

Третий этап контроля БА – достижение длительной ремиссии (мониторинг астмы и поддержание контроля). На этом этапе лечащий врач решает вопрос об уменьшении объема терапии. Перед этим оценивается возможный риск обострения. Но даже при стабильном течении заболевания контроль текущего клинического статуса пациента должен проводиться каждые 4 нед. После обострения пациента осматривают 1 раз в 2 нед (УД D).

У большинства пациентов, приверженных терапии, улучшение наступает через несколько дней, но окончательный эффект можно оценивать только через 3–4 мес. В тяжелых случаях достижение контроля происходит постепенно и более длительно.

Если контроль над БА достигнут, то объем терапии уменьшают, пользуясь следующими принципами:

• если пациент получает ИГКС в средней или высокой дозе, снижение дозы на 50% должно происходить в течение 3 мес (УД В);
• если контроль достигнут при применении низкой дозы стероида, режим дозирования может быть изменен на однократный прием препарата (УД А);
• если БА контролируется комбинацией ИГКС + ДДБА, предпочтительно начать со снижения дозы стероида на 50%, а дозу ДДБА оставить прежней (УД В). Если на фоне такого снижения контроль сохраняется, то дозу стероида снижают до низкой, а затем отменяют ДДБА (УД D). Альтернативой такому снижению может быть переход на однократный прием комбинированного препарата в течение дня. Еще одной альтернативной схемой может быть уменьшение дозы ДДБА (или отказ от него) с продолжением приема ИГКС в виде монотерапии в той же дозе. Последнее, согласно GINA, 2010, может привести к потере контроля (УД В);
• если астма контролируется комбинацией ИГКС и других контроллеров (кроме ДДБА), доза ИГКС должна быть уменьшена на 50% вплоть до низкой, а затем прекращают прием добавочного контролирующего препарата;
• контролирующая терапия может быть прекращена, если контроль астмы поддерживается низкими дозами ИГКС и симптомы заболевания, описанные в табл. 1, отсутствуют в течение минимум 1 года.

Что касается определения и поддержания контроля над БА у детей 5 лет и младше, то это остается проблемой, так как нет объективных инструментов для оценки контроля (опросников, определения ФВД), стандартизированных схем терапии. Тем не менее, рабочая схема, по мнению экспертов «GINA in children 5 years and younger» (2008), базируется на симптомах, оцененных членами семьи/врачами, и потребности ребенка в облегчающих дыхание препаратах (УД D; табл. 3) [11].

Таблица 3. Уровни контроля БА у детей 5 лет и младше

Характеристика	Контролируемая БА (все перечисленное)	Частично контролируемая БА (любой признак, возникающий в любую неделю)	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы: визинг, кашель, затрудненное дыхание	Нет (не чаще 2 раз в неделю, быстро купирующиеся короткодействующими бронхолитиками)	Более 2 раз в неделю	Три и более признака частично контролируемой астмы
Ограничение активности	Нет	Любой признак
Ночные симптомы/пробуждение	Нет (включая ночной кашель во время сна)	Любой признак
Потребность в облегчающих дыхание препаратах	Не более 2 дней в неделю	Более 2 дней в неделю

Исходя из имеющихся данных, контролирующую терапию должны получать дети 5 лет и младше, которые имеют частые и тяжелые симптомы астмы (см. табл. 3). Выбор терапии основывается на следующих положениях:

• подтверждено преимущество ИГКС перед кромонами в отношении эффективности в достижении контроля (УД А);
• существуют убедительные данные о более высокой эффективности ИГКС по сравнению с антилейкотриенами (УД В);
• в качестве облегчающих дыхание препаратов используют короткодействующие β₂-агонисты (УД А).

В ходе многоцентровых рандомизированных исследований доказано, что для лечения БА у детей 5 лет и младше основными контролирующими препаратами остаются ИГКС в низких дозах (УД А). В табл. 4 приведены данные о дозах ИГКС, применение которых не сопровождается развитием клинически значимых побочных эффектов, но представленные данные не показывают эквивалентные дозы.

Таблица 4. Низкие дозы ИГКС для детей 5 лет и младше

Вещество	Низкая доза (мкг)
Бекламетазона дипропионат	100
Будесонид ИДИ + спейсер	200
Будесонид небулизированный	500
Циклесонид	Не изучены
Флютиказона пропионат	100
Мометазона фуроат	Не изучены
Триамцинолона ацетонид	Не изучены

Для получения оптимального контроля стартовая терапия назначается минимально на 3 мес. Если в конце этого периода уровень контроля оценивется как недостаточный, переходим к следующему шагу – удвоению стартовой дозы (УД С). Альтернативой является дополнительное введение антилейкотриенового препарата, но эффективность такой комбинированной терапии для детей данной возрастной группы не доказана (УД D).

Если не удается достичь контроля удвоением дозы ИГКС, следует оценить правильность выполнения ингаляции и уровень комплаенса, поскольку это наиболее частые причины отсутствия контроля у детей данной возрастной группы.

Оптимальное лечение для детей, у которых контроль не был достигнут с помощью удвоения низкой дозы ИГКС, не найдено. По мнению экспертов, можно использовать низкие дозы пероральных стероидов, антилейкотриеновые препараты, теофиллины (УД D). Необходимость дополнительной терапии оценивают во время каждого визита пациента, и назначают такую терапию на минимальный срок. По достижении контроля, как и у более старших детей, рекомендован пересмотр объема терапии каждые 3–6 мес.

Таким образом, тесное сотрудничество врача, ребенка и его родителей, регулярный текущий контроль (осмотр 1 раз в 4 нед), пересмотр базисной терапии (1 раз в 3 мес) – основные принципы достижения и поддержания контроля над хроническим воспалением у детей с БА.

Список литературы находится в редакции