Розділи:
Клінічний випадок
Диференційна діагностика гострого шигельозу та виразкового коліту
сторінки: 57-59
.jpg)
Виразковий коліт (ВК) – хронічне запальне захворювання невідомого походження, яке клінічно характеризується рецидивним перебігом з періодами кров’янистої діареї, а патоморфологічно – запальним процесом у стінці товстої кишки [2]. При ВК уражнення завжди починається зі слизової оболонки прямої кишки та поширюється в проксимальному напрямку. Як правило, у 20% хворих спостерігають тотальний коліт, у 30-40% – лівобічне ураження товстої кишки, у 30-50% – проктит або проктосигмоїдит [3].
Класифікація виразкового коліту
За поширеністю процесу
• Дистальний (проктит, проктосигмоїдит)
• Лівобічний
• Тотальний
За тяжкістю клінічних проявів
• Легка форма
• Середнього ступеня тяжкості
• Тяжка форма
За характером перебігу
• Гострий (типовий і фульмінантний) • Хронічний (рецидивний і безперервний) |
Клінічна картина ВК складається з:
• місцевих симптомів (кишкові кровотечі, діарея, біль у животі, тенезми);
• загальних проявів інтоксикації (загальна слабість, гарячка, нудота, блювання, зниження маси тіла);
• позакишкових проявів (вузлувата еритема, гангренозна піодермія, реактивний гепатит, іридоцикліт, геморагічний васкуліт та ін.).
Діагноз ВК встановлюють на підставі оцінки клінічних даних, результатів ректороманоскопії, колоноскопії, рентгенологічних методів дослідження та гістологічного дослідження препаратів. Певні труднощі виникають при діагностиці дебюту ВК, особливо в разі гострого перебігу. Клінічна картина хвороби при цьому характеризується вираженим інтоксикаційним синдромом, високою гарячкою, ознобами, тенезмами, болем у животі та водянистою діареєю з домішками крові у випорожненнях. Враховуючи відсутність специфічних клінічних проявів, досить часто таких пацієнтів госпіталізують у інфекційний стаціонар з діагнозами: «Харчова токсикоінфекція», «Шигельоз», «Гострий інфекційний гастроентероколіт» [1, 4].
Госпіталізація в непрофільний стаціонар, несвоєчасне встановлення діагнозу та призначення специфічного лікування може призвести до розвитку життєво небезпечних ускладнень (токсичний мегаколон, перфорація товстої кишки, масивна кишкова кровотеча).
З огляду на це у пацієнтів з кишковими інфекціями, клінічна картина яких характеризується розвитком проктосигмоїдиту та гемоколіту, важливим є проведення диференційної діагностики з ВК. Передусім це стосується хворих з гострим шигельозом (рис. 1, 2).
З огляду на це у пацієнтів з кишковими інфекціями, клінічна картина яких характеризується розвитком проктосигмоїдиту та гемоколіту, важливим є проведення диференційної діагностики з ВК. Передусім це стосується хворих з гострим шигельозом (рис. 1, 2).
За період 2007-2009 рр. у клініці інфекційних хвороб НМУ імені О.О. Богомольця, на базі інфекційного відділення клінічної лікарні № 9 м. Київ перебували 6 пацієнтів, яким було встановлено діагноз ВК. Серед них було 4 чоловіки та 2 жінки. Вік пацієнтів становив від 24 до 54 років (у середньому – 33,8 року). Пятьох пацієнтів було спрямовано в стаціонар з діагнозом «Гострий ентероколіт», одного – з діагнозом «Шигельоз (?)». Термін від початку хвороби до госпіталізації становив від 1 до 14 діб (у середньому – 8 діб).
Усі пацієнти під час госпіталізації скаржилися на загальну слабість, підвищення температури тіла до 38-39 °С, виражений біль у животі, тенезми, часті рідкі випорожнення зі значними домішками крові. Усі хворі зазначали гострий початок хвороби з появи загального нездужання, підвищення температури тіла та діареї. Характерною ознакою була відсутність у всіх хворих клінічних ознак гастриту (нудоти, блювання, болю у надчеревній ділянці) та швидкий (за 1-2 доби від початку хвороби) розвиток синдрому дистального коліту (біль у нижній частині живота, тенезми, часті рідкі випорожнення з домішками крові та слизу).
Під час госпіталізації стан усіх хворих був середнього ступеня тяжкості. Об’єктивно визначали помірне здуття живота, болючість під час пальпацїї уздовж товстої кишки. У загальному аналізі крові у 3 хворих виявлено помірний нейтрофільний лейкоцитоз (10-17х109/л), у 3 пацієнтів – нормоцитоз з паличкоядерним зсувом формули вліво. Показники червоної крові були практично без змін. Цікаво, що значне збільшення ШОЕ (від 27 до 44 мм/год) спостерігали лише у 2 хворих. У всіх пацієнтів отримано негативні результати бактеріологічного дослідження випорожнень на патогенну кишкову мікрофлору.
Варто зазначити, що призначена стартова терапія з включенням антибактеріальних препаратів із групи фторхінолонів, внутрішньовенної дезінтоксикаційної терапії виявилася неефективною. При колоноскопії у пацієнтів було виявлено явища катарально-ерозивного або виразкового проктосигмоїдиту або коліту, на підставі чого було встановлено діагноз ВК.
Наводимо описання клінічного спостереження.
Пацієнтка С., 24 роки, госпіталізована в інфекційне відділення КМКЛ № 9 на 14-ту добу захворювання зі скаргами на підвищення температури тіла до 38 °С, переймоподібний біль у животі, часті рідкі (до 40 разів на добу) випорожнення з домішками слизу та крові, тенезми.
З анамнезу: захворювання почалося гостро з появи загальної слабості, нудоти, 2-разового блювання, болю в животі, діареї. За медичною допомогою не зверталася, лікувалася самостійно: вживала активоване вугілля, левоміцетин. Стан не поліпшувався, збільшувалася інтенсивність болю в животі, температура тіла підвищилася до фебрильних цифр, у випорожненнях з’явилися домішки крові, у зв’язку з чим пацієнтка звернулася за медичною допомогою в поліклініку за місцем проживання. Була спрямована в стаціонар з діагноз: «Дизентерія». Наявність хронічної патології заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений. За словами пацієнтки, харчується лише в домашніх умовах, що споживала напередодні хвороби – не пам’ятає. Члени сім’ї здорові.
Об’єктивно: загальний стан середнього ступеня тяжкості, орієнтована всебічно. Температура тіла – 38,1 °С. Шкірні покриви природного кольору, чисті. Над легенями дихання везикулярне. Хрипи не вислуховуються. Пульс 92 за 1 хв, задовільних властивостей. АТ – 115/70 мм рт. ст. Язик сухий, з густим білим нашаруванням. Живіт дещо здутий, чутливий під час пальпації вздовж товстої кишки. Симптоми подразнення очеревини негативні, перистальтика посилена. Діурез достатній. Випорожнення – до 40 разів на добу, невеликими порціями, з домішками слизу та крові.
З огляду на клінічну картину (наявність синдрому токсикозу та явищ коліту), було встановлено попередній діагноз: «Шигельоз (?)». Однак деякі клініко-анамнестичні дані (тривалість хвороби, відсутність чітких відомостей епідемічного анамнезу) свідчили проти цього діагнозу, що потребувало проведення диференційної діагностики з іншими захворюваннями кишечнику, передусім з ВК.
Загальний аналіз крові: лейкоцитоз до 14х109/л, з паличкоядерним зсувом, збільшення ШОЕ до 44 мм/год.
Біохімічний аналіз крові: без відхилень від норми.
Під час УЗД органів черевної порожнини виявлено розширення товстої кишки до 30 мм, «шаруватість» її стінки, в черевній порожнині – невелику кількість вільної рідини.
Результати бактеріологічного дослідження калу на патогенну мікрофлору – негативні.
Лікування: призначення норфлоксацину в дозі 400 мг 2 рази на добу, ентеросорбентів, внутрішньовенної інфузійної терапії, гемостатичних засобів виявилось неефективним: зберігалися гарячка, біль у животі, діарея з домішками крові. Як правило, при шигельозі призначення антибактеріальної та дезінтоксикаційної терапії сприяє настанню швидкого позитивного ефекту. З огляду на це, діагностичний пошук було продовжено.
Пацієнтка проконсультована суміжними спеціалістами. Для виключення діагнозу ВК хворій було призначено фіброколоноскопію (рис. 3 а, б).
Протокол фіброколоноскопії (проведена в Київському консультативно-діагностичному центрі).
Колоноскоп уведено до купола сліпої кишки. Повітрям розправляється добре, просвіт вільний. Гаустрація згладжена уздовж усієї кишки. Судинний малюнок не прослідковується в усіх відділах товстої кишки. Слизова оболонка яскраво гіперемійована, набрякла, з множинними ерозіями та поверхневими виразками, що зливаються між собою. На слизовій оболонці – множинні слизово-гнійні нашарування. Окрім того, виявлено множинні петехії, контактну кровоточивість. Баугінієва заслінка зяє.
Висновок: виразковий коліт (Маyo II), тотальне ураження.
Враховуючи результати фіброколоноскопії, негативні результати бактеріологічних методів досліджень, неефективність проведеної антибактеріальної терапії, діагноз «Шигельоз» було знято. Встановлено заключний діагноз: «Гостра форма тотального виразкового коліту, тяжкий перебіг». Було проведено корекцію лікування: призначено салофальк по 500 мг 3 рази на добу перорально та в ректальних супозиторіях по 500 мг 3 рази на добу. На тлі лікування спостерігали швидку позитивну динаміку: значно зменшилась вираженість больового синдрому, діареї, на 2-гу добу вживання салофальку нормалізувалася температура тіла. Пацієнтку виписано для продовження лікування в умовах гастроентерологічного відділення.
Висновки
1. Враховуючи відсутність специфічних клінічних ознак ВК, особливо при дебюті захворювання, пацієнти з цією нозологією можуть бути помилково госпіталізовані в інфекційне відділення, що зумовлює необхідність проведення диференційної діагностики у пацієнтів з клінічною картиною шигельозу.
2. Запідозрити діагноз ВК у пацієнтів з клінічною картиною гемоколіту можна за такими ознаками:
• триваліший анамнез захворювання;
• відсутність групового характеру захворювання;
• неефективність стандартної антибактеріальної та дезінтоксикаційної терапії;
• негативні результати бактеріологічних методів дослідження випорожнень.
3. Остаточно діагноз ВК може бути встановлено після проведення ендоскопічних досліджень: фіброколоноскопії, ректороманоскопії.
4. Проведення диференційної діагностики інфекційних уражень товстої кишки та ВК потребує комплексного підходу з використанням бактеріологічних, ендоскопічних методів досліджень, залученням суміжних спеціалістів (хірургів, гастроентерологів) і динамічного спостереження за пацієнтом.
Література
1. Возіанова Ж.І. Інфекційні та паразитарні хвороби. – К.: Здоров’я, 2003. – Т. 1. – С. 557.
2. Мостовий Ю.М. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених хвороб внутрішніх органів. – Вінниця.: ДП ДКФ, 2005. – С. 348-349.
3. Воробьев В.И., Халиф И.Л. Неспецифические заболевания кишечника. – М.: Миклош, 2008. – С. 137-141.
4. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение. – М.: Медицина, 2001. – С. 104-107.
_1.jpg){kind=link}
_2.jpg){kind=link}