Розділи:
Огляд
Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит) – фатальный системный васкулит у детей
сторінки: 16-24
_2011.jpg)
Васкулит (лат. vasculum – сосуд, -itis – суффикс, обозначающий воспаление), ангиит (греч. αγγετον – сосуд), артериит – обобщающее родовое название группы заболеваний, при которых в патологический процесс вовлекаются несколько органов или тканей организма. В основе этих болезней лежит воспалительное поражение стенки кровеносных сосудов. Системные васкулиты – заболевания с преимущественно воспалительным поражением стенок сосудов аутоиммунной природы, сопровождающиеся различными клинико-морфологическими проявлениями [4].
С практической точки зрения, важно учитывать, что васкулиты бывают первичными и вторичными. Вторичный васкулит развивается как элемент другого заболевания и может рассматриваться либо как факультативное, необязательное, его проявление, либо как осложнение. Первичные васкулиты являются самостоятельной патологией. Воспаление стенки кровеносных сосудов – неотъемлемая черта этих заболеваний, обнаруживаемая у всех без исключения больных.
К первичным системным васкулитам относятся:
• неспецифический аортоартериит (синонимы: болезнь Такаясу, синдром дуги аорты);
• гигантоклеточный артериит (синонимы: височный артериит, сенильный артериит, болезнь Хортона);
• узелковый полиартериит;
• болезнь Кавасаки;
• гранулематоз Вегенера;
• микроскопический полиангиит;
• эозинофильный ангиит и гранулематоз (синоним: синдром Чарга – Стросса);
• криоглобулинемический васкулит;
• пурпура Шенлейна – Геноха (синоним: геморрагический васкулит).
При всех перечисленных заболеваниях развивается воспаление в сосудистой стенке, однако калибр пораженных кровеносных сосудов при различных формах васкулитов неодинаков: могут поражаться как крупные артерии (диаметром 1,0 см и более), так и мельчайшие артериолы, капилляры и венулы, видимые лишь под микроскопом. Неодинаков и тип воспаления. Все это объясняет чрезвычайное многообразие клинических проявлений первичных системных васкулитов и их непохожесть друг на друга.
Первичные васкулиты весьма разнообразны по своему происхождению. Этиология их неизвестна, предрасполагающие факторы и провоцирующие моменты многочисленны, однако их объединяет общность патогенетических механизмов, основой которых являются иммунопатологические изменения, связанные с аллергическими реакциями немедленного и замедленного типов. Причиной сенсибилизации организма при этом могут быть неблагоприятные факторы внешней среды, длительная очаговая инфекция, побочное действие лекарственных средств и т. п. Во всех этих случаях плацдармом иммунологических реакций оказывается основное вещество соединительной ткани стенки сосудов, претерпевающее своеобразные морфологические изменения, которые приводят к так называемой фибриноидной дегенерации, резко снижающей физиологические возможности обмена веществ, а также к нарушению тканевого питания и дыхания [2].
В условиях сенсибилизации организма сосудистая стенка является первой тканью, контактирующей со всеми продуктами реакции антиген–антитело и собственно антигенами. Hepeдко это приводит к преимущественно структурным изменениям компонентов сосудистой стенки, вследствие чего последние приобретают аутоантигенные свойства, что запускает аутоиммунный механизм прогрессирующего поражения сосудов.
В результате аллергической альтерации сосудистой стенки развивается деструктивно-продуктивный панартериит, характеризующийся образованием воспалительных инфильтратов в виде муфт или появлением гранулемоподобных узелков вокруг сосуда и аневризматического выпячивания внутрь его, что обычно осложняется тромбообразованием в аневризматическом мешке.
Клиническая картина различных форм системных васкулитов чрезвычайно разнообразна и не имеет четко очерченной симптоматики. Однако преимущественное поражение сосудов различных участков тела, органов и тканей организма создает своеобразное сочетание синдромов, позволяющее выделять ряд нозологических форм при системной сосудистой патологии.
Неспецифический аортоартериит (НАА), или болезнь Такаясу (синонимы: болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты, брахиоцефальный панартериит) – неспецифическое неинфекционное воспалительное заболевание аорты (прежде всего дуги) и ее крупных ветвей с развитием стенозирования их просвета. Заболевание названо по имени японского офтальмолога М. Tаkayasu, который в 1908 г. впервые описал множественные артериовенозные анастомозы вокруг диска зрительного нерва в сочетании с катарактой у молодой женщины. Позже оказалось, что такой половой дисморфизм весьма характерен для этого заболевания, которое поражает женщин в 8 раз чаще, чем мужчин. Болезнь особенно распространена в государствах Азии, но встречается также во всех других странах мира. Заболеваемость НАА составляет 1,2-3,6 случая на 1 млн населения [7].
Для болезни Такаясу характерно медленно прогрессирующее течение на протяжении многих лет (до 10-15 лет). Прогноз заметно ухудшается при появлении ишемических осложнений, прежде всего со стороны головного мозга, сердца и почек.
| До настоящего времени НАА распознают несвоевременно. S. Hall и соавт. [14] подчеркивают, что между первыми признаками болезни и установлением диагноза проходит от 1 мес до 16 лет. Ошибочный диагноз, по данным этих авторов, устанавливают в 94% случаев.
|
Этиология
Этиология заболевания неизвестна. Важную роль играет наследственная предрасположенность. Имеет значение наличие очагов хронической бактериальной (гнойной) инфекции, особенно хронический тонзиллит (рецидивирующие ангины). К другим факторам риска, потенциально способным вызвать развитие НАА, относят злоупотребление лекарственными средствами, бесконтрольное введение вакцин и сывороток, чрезмерное увлечение загаром и пребывание на солнце, длительное переохлаждение. Иногда роль «спускового крючка» выполняют физическая травма, психоэмоциональное перенапряжение или употребление алкоголя (подчас даже небольшие дозы алкоголя неожиданно оказываются способными спровоцировать развитие болезни) [7, 8].
Патоморфология
При НАА гистоморфологическим изменениям стенки сосудов присущи признаки, свойственные аллергической альтерации. Гранулематозное воспаление начинается в адвентиции и наружных слоях медии. При микроскопическом исследовании гранулем обнаруживают скопления лимфоцитов, плазматических, ретикулярных клеток. В дальнейшем наблюдается фиброз гранулем, склерозирование и надрывы медии, пролиферация эндотелия. Просвет сосуда сужается, создаются условия для образования тромба.
При морфологическом исследовании в ранней стадии заболевания выявляют панартериит, который начинается с воспаления адвентициальной оболочки и сопровождается дегенеративными изменениями миоцитов и эластических волокон средней оболочки. Впоследствии на первый план выступают фиброзные изменения с пролиферацией интимы, что вместе с организацией пристеночных тромбов приводит к утолщению стенки и сужению просвета участков сосуда. Образование аневризм малохарактерно [4, 11].
Клиника
НАА в большинстве случаев дебютирует в возрасте 15-30 лет. В начале заболевания появляются слабость и боль в руках. Отмечаются ухудшение памяти, быстрая утомляемость, одышка, слабость в мышцах верхней половины тела, усиливающаяся в вертикальном положении и во время работы. Появляются неспецифические общие симптомы – повышение температуры тела, слабость, недомогание, потеря массы тела, сонливость (в связи с ишемией головного мозга), артралгии, миалгии. В этот период причина заболевания, как правило, остается нераспознанной, и диагноз устанавливают значительно позже – после появления симптомов и признаков стенозирования ветвей дуги аорты с ишемией соответствующих органов. Клиническая симптоматика определяется степенью распространения и локализацией поражения сосудистой системы.
Одним из наиболее частых признаков является ослабление пульса на одной или обеих лучевых артериях вплоть до его полного исчезновения, в связи с чем болезнь Такаясу получила еще одно образное название – болезнь отсутствия пульса. Снижение наполнения пульса сопровождается слабостью и парестезиями верхних конечностей.
Развивается синдром ишемии верхних конечностей (слабость, боли в руках, чувство онемения, нарастающее при физической нагрузке, – синдром перемежающейся хромоты верхних конечностей). Отсутствует пульс на лучевой, плечевой, подключичной артериях одной или обеих рук, у больных холодные кисти. Иногда появляются боли в области левой половины грудной клетки, левого плеча, шеи. Характерны выраженная разница артериального давления (АД) на руках, а также значительно более высокое АД на ногах, чем на руках. Пораженные артерии при пальпации болезненны (особенно сонные), над ними выслушивается специфический шум. Нарушение регионарной гемодинамики приводит к гипертензии в верхней половине туловища вследствие угнетения или блокады депрессорных рецепторов в зоне дуги аорты или поражению почечных артерий с последующей ишемией почек и включением юкстагломерулярного аппарата. Реноваскулярная гипертензия при НАА существенно не отличается от артериальной гипертензии (АГ) при сужении почечных артерий другой этиологии (атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия), объясняется ишемией почечной паренхимы с последующим повышением секреции ренина и альдостерона и является ангиотензинзависимой. Кроме того, сужение брюшной части аорты проксимальнее почечных артерий или стеноз их устьев обусловливают развитие вторичной АГ, которая возникает у 50% больных [3]. Стойкая АГ приводит к гипертрофии левого желудочка с соответствующими клиническими и электрокардиографическими проявлениями. Частое развитие АГ при НАА (повышение АД в необлитерированных сосудах) также объясняется либо имеющейся у этих больных ишемией головного мозга, либо сужением почечных артерий, и выявление АГ подчас затруднено из-за ослабления пульса на верхних конечностях.
Кроме высокой устойчивой АГ клинические проявления поражения сердца могут быть обусловлены расширением корня аорты с регургитацией крови на аортальном клапане и сужением венечных артерий в области устьев и субэпикардиальных сегментов, что проявляется стенокардией вплоть до развития инфаркта миокарда. АГ и аортальная недостаточность нередко приводят к развитию застойной сердечной недостаточности. Значительно более редкими осложнениями являются расслоение и разрыв аорты. Реже больных беспокоят выраженная перемежающаяся хромота и неопределенная боль в животе.
Поражение сердца обусловлено патологическими изменениями восходящего отдела аорты в виде уплотнения и расширения. Часто формируется недостаточность клапана аорты, появляются признаки стенокардии в связи с нарушением кровообращения в коронарных артериях, возможно развитие инфаркта миокарда. У 50% больных наблюдается миокардит, приводящий к развитию хронической недостаточности кровообращения. Кроме того, могут поражаться венечные сосуды, что обусловливает соответствующую клиническую картину и электрокардиографические изменения [11].
Поражение нервной системы обусловлено воспалительным процессом в области экстракраниальных артерий. Отмечается высокая частота поражения брахиоцефальных артерий с вовлечением в патологический процесс общих сонных артерий, преимущественно левой общей сонной артерии, ее внутренней ветви, правой общей сонной, а также позвоночной артерий. Больных беспокоят цефалгии и головокружения, отмечаются ухудшение памяти и внимания, снижение работоспособности, пошатывание при ходьбе, частые обмороки. Развивается очаговая симптоматика, обусловленная ишемией соответствующего отдела ЦНС. При аускультации сонных артерий иногда определяется стенотический шум. Иногда появляются расстройства речи, боль в челюстях при жевании, преходящие судороги или парезы. Вместе с тем острое нарушение мозгового кровообращения у таких больных отмечается достаточно редко [7].
Для НАА особенно характерны глазные симптомы. Наряду с постепенным снижением остроты зрения наблюдается кратковременное ухудшение зрения при поворотах головы, переходе в вертикальное положение тела, а также сужение глазной щели и птоз. Временные нарушения зрения при напряжении A. Frovig (1946) назвал зрительной «хромотой». Страдают все отделы глаза: прозрачные среды, роговица и хрусталик мутнеют, в конъюнктиве, радужной оболочке и хрусталике отмечается новообразование сосудов, на глазном дне сосудистый комплекс переходит на диск зрительного нерва. Затем сосуды облитерируются, и развивается ретробульбарный неврит. При этом функция сетчатки нарушается, и наступает слепота. Возможны отслойка сетчатки и кровоизлияния в нее, внезапная слепота на один глаз в связи с окклюзией центральной артерии сетчатки и развитием атрофии зрительного нерва [1, 4].
Поражение брюшной аорты приводит к ухудшению кровоснабжения нижних конечностей, что сопровождается болью в ногах при ходьбе, появлением систолического шума на аорте.
Поражение почечных артерий проявляется протеинурией, реже – гематурией, возможно развитие их тромбоза.
Для поражения легочной артерии характерны боли в грудной клетке, одышка, ЭКГ-признаки легочной гипертензии.
Компенсаторное усиление коллатерального кровотока может привести к появлению узур на нижних краях ребер в связи с давлением на них интеркостальных артерий, как при коарктации аорты. У части больных заметно расширение сосудов на груди и спине. Коллатеральный кровоток осуществляется через межреберные, диафрагмальные артерии и артерии молочных желез.
| В терминальный период болезни в области головы, шеи и верхних конечностей развиваются трофические расстройства: атрофия мышц кистей и предплечий, мягких тканей лица, особенно жирового тела глазниц (энофтальм – более глубокое расположение глазного яблока в глазнице), изъязвления кончика носа, носовой перегородки, неба и ушных раковин; пародонтоз и выпадение зубов. Появляется шум в ушах, ухудшается слух вплоть до полной глухоты [4].
|
НАА принято разделять на 4 типа (рис. 1):
• I тип – поражение ограничивается дугой аорты и ее ветвями (8% больных);
• II тип – поражается нисходящая часть (грудной и брюшной отделы) аорты (11%);
• III тип (смешанный) – наиболее частый, включает поражение дуги аорты и ее нисходящего отдела (65%);
• IV тип – включает поражения, характерные для первых трех вариантов в сочетании с артериитом ветвей легочной артерии, наблюдаются также окклюзия плечевых и подвздошных артерий, поражение дуги аорты и почечных артерий (синдром Такаясу – Денерея) [2].
Внутриорганные артерии при НАА не поражаются. В связи с медленным развитием болезни и сегментарным типом поражения обычно формируется хорошая коллатеральная сеть [2].
Диагностика
Лабораторные и инструментальные данные
Специфических лабораторных тестов для диагностики НАА не существует.
В острый период заболевания в гемограмме отмечаются увеличение СОЭ и анемия, а в биохимическом анализе крови – диспротеинемия, снижение уровня альбуминов, γ-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, холестерина, липопротеиновых фракций, при этом возможно повышение концентрации иммуноглобулинов, в редких случаях обнаруживается ревматоидный фактор.
Ультразвуковое сканирование сосудов и ангиография позволяет определить снижение кровотока в соответствующих артериях.
При реоэнцефалографии (РЭГ) выявляют снижение кровоснабжения мозга, электроэнцефалографии – снижение функциональной способности мозга.
В диагностике НАА большое значение имеют допплеровское исследование кровотока в ветвях аорты и эхокардиография (ЭхоКГ). Ведущая роль в определении локализации и объема поражения на протяжении ряда лет отводилась рентгенконтрастной ангиографии, при которой определяются различные по протяженности участки сужения аорты и мест отхождения ее ветвей вследствие утолщения их стенки, вплоть до полной окклюзии. Аневризматическое расширение грудной части аорты встречается редко и нехарактерно для этого заболевания. В настоящее время широко используются неинвазивные методы диагностики: дуплексное сканирование артерий, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).
Лабораторные признаки активного воспаления, как и его клинические проявления, в стадии стенозирующего поражения аорты, как правило, отсутствуют.
В настоящее время иммуногенетическими маркерами НАА считаются антигены HLA А10, В5, Bw52, DR2, Dw12, DQw [12]. Установлено достоверное повышение частоты выявления аллелей гена HLA DRB1 класса II, соответствующих серологической специфичности OKI у больных НАА по сравнению со здоровыми людьми. У пациентов, несущих аллели DR1, отмечается менее обширное поражение артериального русла, чем у больных, несущих другие аллели [12]. Выявленное клинико-генетическое соотношение свидетельствует о гетерогенности болезни Такаясу.
Дифференциальный диагноз
Следует подчеркнуть, что помимо болезни Такаясу, относящейся к группе аутоаллергических заболеваний соединительной ткани, синдром недостаточного кровоснабжения верхних конечностей, головного мозга и глаз может развиться в результате разнообразных поражений сосудов: сифилитического поражения аорты, травматических повреждений сосудов, врожденных пороков развития, внесосудистых опухолей средостения. Поэтому диагноз НАА устанавливается только после исключения всех других возможных причин нарушения кровоснабжения верхних конечностей и головы.
В первую очередь необходимо исключить диффузные болезни соединительной ткани – системную красную волчанку (СКВ) и прогрессирующий системный склероз (системную склеродермию).
Превалирующая в клинике гипертензия малого круга кровообращения с быстро прогрессирующей легочно-сердечной недостаточностью дает основание для дифференциальной диагностики с болезнью Аэрза – Аррилага (гиалиноз мелких разветвлений легочной артерии), первичной легочной гипертензией. Преимущественное поражение сосудов конечностей требует исключения болезни Бюргера (облитерирующего тромбангиита), синдрома Мошковиц и геморрагического васкулита [1, 4, 9].
Проведение дифференциального диагноза АГ позволяет выявить ее вторичные (симптоматические) формы, которые часто отличаются тяжестью течения и рефрактерностью к проводимой терапии.
Особую группу патологии составляют поражения магистральных почечных артерий с развитием вазоренальной АГ.
Вазоренальная АГ обусловлена одно- или двусторонним стенозирующим поражением почечных артерий. Эта форма наблюдается у 3-5% больных с АГ, у детей ее частота может достигать 3,5-9%. Важное клиническое значение вазоренальной АГ определяется не столько ее частотой, сколько особенностями течения: часто встречается у людей молодого возраста и в 25-30% случаев может приобретать быстро прогрессирующее или злокачественное течение [3, 8].
Наиболее частыми приобретенными заболеваниями почечных артерий с развитием АГ являются атеросклероз (2/3 всех случаев), фибромышечная дисплазия и НАА.
Для НАА характерно двустороннее поражение почечных артерий. Часто наблюдаются проявления активности воспалительного процесса: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, субфебрильная температура тела. Характерна также асимметрия АД и пульса на конечностях (снижение пульса на одной или обеих руках) в связи с системным характером заболевания.
АГ наблюдается у больных с НАА в 35-75% случаев [9]. Наиболее частой причиной АГ при НАА, как уже было сказано, является поражение почечных артерий с развитием синдрома вазоренальной гипертензии. Реже АГ обусловлена ишемией головного мозга в связи с вовлечением в патологический процесс сонных и вертебральных артерий. Доминируют проявления ишемического синдрома с развитием недостаточности кровоснабжения различных органов: конечностей, сердца, головного мозга.
Лечение
Общность основных патогенетических механизмов развития болезни при всех формах системных васкулитов определяет универсальность патогенетических методов их лечения. Поскольку главной сущностью патогенеза НАА является иммунное воспаление в сосудистой стенке, основными лекарственными средствами, использующимися в терапии данного заболевания, являются глюкокортикостероиды (ГКС) и цитостатики, которые назначаются при наличии признаков системного воспаления. Если при этом уже имеются ишемические проявления, такая терапия может способствовать их уменьшению. При отсутствии общевоспалительных признаков применение этих препаратов не показано. Хотя таким больным для улучшения кровотока в комплекс лечения включают дезагреганты и сосудистые протекторы (гепарин, аспирин, курантил, трентал), Н1-антигистаминные препараты (тавегил, перитол и др.) и ингибиторы протеаз (ε-аминокапроновая кислота), они в целом малоэффективны. Следует быть осторожными и избегать полипрагмазии, так как у больных нередко возникают аллергические реакции на лекарственные препараты.
Единственно действенным методом лечения окклюзирующего поражения аорты и ее ветвей являются хирургические реконструктивные операции.
Показания к высокодозной иммуносупрессивной терапии с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток у больных с системными васкулитами с неблагоприятным прогнозом должны определяться на ранних этапах терапии [6, 10].
В стадии ремиссии лечение ограничивается назначением метотрексата в сочетании с антиагрегантами, ангиопротекторами и Н1-антигистаминными средствами. Хирургическое лечение проводится по показаниям.
Приводим клинический пример течения болезни Такаясу у ребенка из нашей практики.
Девочка Г.П., 13 лет, поступила в педиатрическое отделение Национальной детской специализированной больницы «ОХМАТДЕТ» по направлению кардиолога ГУ «НПМЦДКК» с жалобами на головные боли, носовые кровотечения, повышение АД до 220/110 мм рт. ст.
Из анамнеза известно, что ребенок – от первой нормальной беременности. Девочка родилась доношенной, с массой тела 3,6 кг и ростом 53 см. Находилась на грудном вскармливании до 6 мес, росла и развивалась соответственно возрасту. Детскими инфекциями не болела. Привита соответственно возрасту до трех лет. Пробы Манту позитивные (инфильтраты 9-16 мм), в связи с чем ревакцинация БЦЖ в 7 лет не проводилась. Проба Манту с 2 ТЕ в 2009 г. положительная (инфильтрат – 16 мм). С 9-летнего возраста находилась в школе-интернате (мать и отец злоупотребляют алкоголем, лишены родительских прав). Аллергологический анамнез без особенностей. В возрасте 10 лет выявлена миопия (девочка носит очки). Два последних года ребенок находится под опекой тети, которая считает девочку больной с 9 лет, когда появились вышеописанные жалобы.
При поступлении в педиатрическое отделение состояние девочки – средней тяжести, что обусловлено основным заболеванием. Ребенок астенического телосложения, пониженного питания. Масса тела – 44 кг, рост – 158 см. Кожа, видимые слизистые – чистые, бледно-розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела – 36,7 °С. Частота дыхания (ЧД) – 18 в 1 мин, над обоими легкими перкуторно определяется легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 в 1 мин, при перкуссии границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритм сердца правильный, выслушивается систолический шум в V точке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень – на 1 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание не нарушено.
АД на a. ulnaris dextra – 180/80 мм рт. ст., a. ulnaris sinistra – 150/85 мм рт. ст., a. poplitea dextra – 180/100 мм рт. ст., a. poplitea sinistra – 180/100 мм рт. ст. (табл. 1).
Гемограмма
: эритроциты – 4,47х1012/л, гемоглобин – 110 г/л, гематокрит – 0,321, лейкоциты – 6,6х109/л, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, тромбоциты – 292,0х109/л, СОЭ – 43 мм/ч.
Показатель
|
Сроки исследования
|
|||
при поступлении
|
через 1 мес
|
через 2 мес
|
через 3 мес
|
|
Гемограмма:
|
||||
| Эритроциты, 1012/л |
4,47
|
4,84
|
4,9
|
4,5
|
| Гемоглобин, г/л |
110
|
116
|
120
|
113
|
| Лейкоциты, 109/л |
6,6
|
11,0
|
6,4
|
5,0
|
| Эозинофилы, % |
0
|
1
|
0
|
1
|
| Палочкоядерные, % |
5
|
0
|
2
|
1
|
| Сегментоядерные, % |
64
|
62
|
66
|
58
|
| Лимфоциты, % |
23
|
31
|
28
|
32
|
| Моноциты, % |
8
|
6
|
4
|
8
|
| Тромбоциты, 109/л |
292
|
341
|
348
|
356
|
| СОЭ, мм/ч |
43
|
25
|
21
|
25
|
| Урограмма | Без патологии в течение всего периода наблюдения | |||
| Анализ мочи по Нечипоренко | В норме в течение всего периода наблюдения | |||
Коагулограмма:
|
||||
| INR |
1,32
|
1,22
|
1,05
|
1,43
|
| Протромбиновое время, с |
17,1
|
19,5
|
17,1
|
22,2
|
| Фибриноген, г/л |
3,2
|
3,5
|
3,6
|
3,5
|
Биохимический анализ крови:
|
||||
| Общий белок, г/л |
77
|
–
|
–
|
74,8
|
| Альбумины, % |
48
|
–
|
–
|
49,8
|
| Глобулины, % |
52
|
–
|
–
|
50,2
|
| А/Г коэффициент |
0,92
|
–
|
–
|
1,0
|
| α1-глобулины, % |
5,7
|
–
|
–
|
2,09
|
| α2-глобулины, % |
14
|
–
|
–
|
3,44
|
| β-глобулины, % |
15,1
|
–
|
–
|
6,66
|
| γ-глобулины, % |
17,2
|
–
|
–
|
12,79
|
| С-реактивный белок, мг/л |
51
|
–
|
отрицательный
|
отрицательный
|
| Анти-О-стрептолизин, у. е. |
отрицательный
|
–
|
отрицательный
|
отрицательный
|
| Серогликоиды, у. е. |
не выявлен
|
–
|
не выявлен
|
0,26
|
|
Ревматоидный фактор |
не выявлен
|
–
|
не выявлен
|
не выявлен
|
Маркеры ВИЧ:
|
||||
| Антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и р24Ag |
Не выявлены
|
|||
| Реакция Вассермана |
Отрицательная
|
|||
Биохимический анализ крови: глюкоза – 5,1 ммоль/л, общий белок – 77 г/л, билирубин общий – 7,9 мкмоль/л, прямой – 0,6 мкмоль/л, АЛТ – 11 UIL, АСТ – 33 UIL, мочевина – 5,2 ммоль/л, креатинин – 75 мкмоль/л, сывороточное железо – 7,9 ммоль/л, С-реактивный белок – 51 мг/л, антистрептолизин-О – отрицательный, ревматоидный фактор – не выявлен.
Коагулограмма: INR – 1,32; протромбиновый индекс – 62%, фибриноген – 3,2 г/л.
Протеинограмма: альбумин – 48% (норма – 52-68%), А/Г – 0,92, α1-глобулины – 5,7% (норма – 2-5%), α2-глобулины – 14% (норма – 7-11%), β-глобулины – 15,1% (норма – 9-14%), γ-глобулины – 17,2% (норма – 12-20%).
Место измерения |
Уровни АД (мм рт. ст.)
|
||||
при поступлении |
через 1 мес
|
через 2 мес
|
через 3 мес
|
смена антигипертензивных препаратов |
|
| А. ulnaris dextra |
180/80
|
160/80
|
180/90
|
180/100
|
140/70
|
| А. ulnaris sinistra |
150/85
|
140/70
|
170/100
|
170/110
|
120/70
|
| А. poplitea dextra |
180/100
|
150/80
|
160/80
|
170/100
|
–
|
| А. poplitea sinistra |
180/100
|
150/70
|
150/70
|
160/90
|
–
|
Исследование сыворотки крови на наличие антинуклеарных антител (АНА): антитела к дезоксирибонуклеопротеину (DNP), ассоциированному с СКВ, не выявлены.
Реакция Вассермана с кардиолипиновым антигеном – отрицательна.
Антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, а также p24Ag ВИЧ-1 – не выявлены.
Анализ мочи общий: удельный вес – 1022; реакция – щелочная; глюкоза, белок – не обнаружены; лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 2 000 в 1 мл, эритроциты – 1 000 в 1 мл.
Реакция Манту с 2 ТЕ: инфильтрат 16 мм.
Консультация окулиста: передний отрезок глаза, среды – без патологических изменений. Глазное дно – без патологических изменений.
В связи со стойкой АГ пациентка обследована в ГУ «НПМЦДКК»:
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 82 в 1 мин, нормальное положение электрической оси сердца.
ЭхоКГ:фракция выброса (ФВ) – 68%, сократимость миокарда хорошая. Толщина межжелудочковой перегородки – 9 мм, задней стенки левого желудочка – 9 мм (умеренная гипертрофия). Дуга аорты левосторонняя, сегменты: С – 20 мм, В – 16 мм, А – 11 мм. Сужение аорты в типичном месте до 5-6 мм.
РЭГ: признаки спазма сосудов среднего и мелкого калибра с обеих сторон.
Таким образом, на основании жалоб (головные боли, тошнота, носовые кровотечения на фоне злокачественной АГ), данных инструментального (ЭхоКГ, РЭГ) и лабораторного обследования (положительные острофазовые показатели) у девочки установлен предварительный диагноз: «Системный васкулит, с наибольшей вероятностью, неспецифический аортоартериит». Продолжено обследование.
КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием: очагово-инфильтративных изменений в легких не выявлено. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы. Увеличенных внутригрудных лимфоузлов не выявлено. Свободная жидкость в плевральной полости не определяется. Выявлена типично расположенная левосторонняя дуга аорты с обычным вариантом отхождения супрааортальных сосудов. Диаметр восходящей аорты – 2,7 см, диаметр дуги аорты в сегменте С – 2,5 см, в сегменте В – 2,0 см, в сегменте А – 1,9 см. Определяется неравномерное сужение дуги аорты на уровне сегмента А до 0,6 см с переходом на нисходящую аорту, общей протяженностью 2,0 см (рис. 2). При этом на фоне неравномерного утолщения стенки определяются мелкие кальцинаты (рис. 3). Стеноз нисходящей аорты отмечается также на уровне диафрагмы с сужением ее просвета до 0,74 см и имеет протяженность 4,5 см.
Кроме того, на уровне восходящей аорты, на 1,9 см выше аортального клапана, с распространением до места отхождения левой общей сонной артерии (без перехода на проксимальные отделы сосудов дуги аорты) выявлено неравномерное утолщение переднебоковой стенки сосуда с отслойкой интимы (рис. 4). Также определяется локальное сужение левой подключичной артерии до 0,3 см в проксимальном отделе (см. рис. 1). Признаки воспалительной инфильтрации сосудистой стенки определяются также на уровне ствола легочной артерии (рис. 5), в проксимальном отделе левой почечной артерии с сужением ее просвета до 50%; правая почечная артерия – без явных локальных сужений, стенка неравномерно утолщена.
На серии нативных МР-ангиограмм с последующими MIP-реконструкциями (рис. 6) на всем протяжении отмечается выраженная асимметрия позвоночных артерий (D<<S), правая позвоночная артерия прослеживается нитевидно, только на «сырых» срезах (d=0,22 см), стенка неравномерно утолщена, отмечается перивазальный фиброз мягких тканей в шейном отделе. Левая позвоночная артерия d=0,53 см, удлинена, с выраженной извитостью в дистальном отделе экстракраниальной части. Резкая асимметрия наполнения внутренних сонных артерий (ВСА) (S<<D), левая ВСА визуализируется только на «сырых» срезах, просвет сосуда нитевидный, внутренняя стенка – с наличием массивных пристеночных напластований. Правая ВСА равномерно прослеживается на всем протяжении, d=0,45 см, отмечается локальный проксимальный стеноз правой наружной сонной артерии, минимальный диаметр – 0,3 см. Задние соединительные артерии диаметром до 0,2 см. Локальное сужение передней соединительной артерии. Асимметрия наполнения сегмента А1 – передних мозговых артерий (S<D).
Заключение: По данным КТ/МРТ имеются признаки болезни Такаясу (тип IV). Отслойка интимы восходящей аорты с переходом на дугу, сегментарные стенозы грудного отдела нисходящей аорты. Поражение длинных сегментов магистральных сосудов головного мозга. КТ-данные в пользу сегментарного сужения левой почечной артерии.
Таким образом, с помощью визуальных методов исследования уточнен окончательный клинический диагноз:
1. Основной: болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), тип IV.
2. Сопутствующий: железодефицитная анемия. Тубинфицированность.
В лечении девочки использовались: метипред в дозе 36 мг в сутки (1 мг/кг/сут по преднизолону), метотрексат в дозе 10 мг/м2 (15 мг) 1 раз в неделю, per os. Симптоматическая терапия включала: аспирин (75 мг в сутки), атенолол (50 мг 2 раза в сутки), курантил (25 мг 3 раза в сутки), каптоприл (12,5 мг 2 раза в сутки).
На фоне терапии отмечалась регрессия общевоспалительных признаков, однако АГ полностью купировать не удалось: ЧСС – 86 в 1 мин, ЧД – 17 в 1 мин, АД на a. ulnaris dextra – 160/80 мм рт. ст., a. ulnaris sinistra – 140/70 мм рт. ст., a. poplitea dextra – 150/80 мм рт. ст., a. poplitea sinistra – 150/70 мм рт. ст.
Гемограмма: эритроциты – 4,84х1012/л, гемоглобин – 116 г/л, гематокрит – 0,357, лейкоциты – 11,0х109/л, палочкоядерные – 0%, сегментоядерные – 62%, лимфоциты – 31%, моноциты – 6%, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, тромбоциты – 341,0х109/л, СОЭ – 25 мм/ч.
Коагулограмма: INR – 1,22, протромбиновое время – 19,5 с, фибриноген – 3,5 г/л.
При плановом обследовании (контроль эффективности терапии через 1 мес) состояние девочки прежнее, сохраняется АГ, но она носит контролируемый характер, интенсивность головной боли и тошноты значительно уменьшилась. ЧСС – 84 в 1 мин, ЧД – 18 в 1 мин, АД на a. ulnaris dextra – 180/90 мм рт. ст., a. ulnaris sinistra – 170/100 мм рт. ст., a. poplitea dextra – 160/80 мм рт. ст., a. poplitea sinistra – 150/70 мм рт. ст.
Гемограмма: эритроциты – 4,9х1012/л, гемоглобин – 120 г/л, гематокрит – 0,360, лейкоциты – 6,4х109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 66%, лимфоциты – 28%, моноциты – 4%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, тромбоциты – 348,0х109/л, СОЭ – 21 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 5,3 ммоль/л, общий белок – 86 г/л, билирубин общий – 7,6 мкмоль/л, прямой – 0, АЛТ – 9 UIL, АСТ – 18 UIL, мочевина – 4,7 ммоль/л, креатинин – 55 мкмоль/л, С-реактивный белок – отрицательный, антистрептолизин-О – отрицательный, РФ – не выявлен.
Коагулограмма: INR – 1,05, протромбиновое время – 17,1 с, фибриноген – 3,6 г/л.
Анализ мочи – без патологических изменений.
ЭхоКГ: ФВ – 68%, диаметр аорты – 18/25 мм, ΔрАК – 1,2 мм рт. ст.
В комплекс лечения девочки включен эналаприл – 5 мг 2 раза в сутки.
Через 2,5 мес лечения ГКС в сочетании с иммуносупрессивной терапией после получения частичного эффекта начато постепенное снижение дозы метипреда (по 2 мг в неделю до полной отмены).
Девочка госпитализирована для контрольного обследования через 3 мес (в течение этого времени наблюдалась кардиологом по месту жительства). При поступлении состояние ребенка – средней тяжести в связи с сохраняющейся АГ. ЧСС – 88 в 1 мин, ЧД – 20 в 1 мин, АД на a. ulnaris dextra – 180/100 мм рт. ст., a. ulnaris sinistra – 170/110 мм рт. ст., а. poplitea dextra – 170/100 мм рт. ст., a. poplitea sinistra – 160/90 мм рт. ст. При мониторировании АД отмечается снижение его показателей в течение 5-6 ч после приема антигипертензивных препаратов: АД на a. ulnaris dextra – 140/70 мм рт. ст., a. ulnaris sinistra – 120/70 мм рт. ст.
Гемограмма: эритроциты – 4,51х1012/л, гемоглобин – 113 г/л, гематокрит – 0,336, лейкоциты – 5,0х109/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 58%, лимфоциты – 32%, моноциты – 8%, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, тромбоциты – 356,0х109/л, СОЭ – 25 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 5,4 ммоль/л, общий белок – 74,8 г/л, билирубин общий – 5,0 мкмоль/л, прямой – 0, АЛТ – 11 UIL, АСТ – 20 UIL, мочевина – 4,9 ммоль/л, креатинин – 62 мкмоль/л, С-реактивный белок – отрицательный, антистрептолизин-О – отрицательный, РФ – не выявлен, серогликоиды – 0,26 у. е. (норма – до 0,18 у. е.).
Протеинограмма: альбумин – 49,8% (норма – 52-68%), А/Г – 1,0, α1-глобулины – 2,09% (норма – 2-5%), α2-глобулины – 3,44% (норма – 7-11%), β-глобулины – 6,66% (норма – 9-14%), γ-глобулины – 12,79% (норма – 12-20%).
Коагулограмма: INR – 1,43, протромбиновое время – 22,2 с, фибриноген – 3,5 г/л.
Коагулограмма: INR – 1,43, протромбиновое время – 22,2 с, фибриноген – 3,5 г/л.
Анализ мочи в динамике – без патологических изменений.
ЭхоКГ: ФВ – 74%, диаметр аорты – 24 мм, ΔрАК – 3 мм рт. ст.
РЭГ: признаки выраженной гиперволемии с обеих сторон и ангиоспазма артериоло-прекапиллярного русла с двух сторон, умеренного венозного полнокровия с обеих сторон.
На момент поступления в стационар девочка получала 4 мг метипреда в сутки, однако, учитывая минимальные проявления гематологической активности (повышение показателей СОЭ и серогликоидов), доза метипреда повышена до 8 мг в сутки. Проведена коррекция антигипертензивной терапии: липразид – 10 мг/сут, моксигама – 0,2 мг 2 раза в сутки, фелодип – 10 мг/сут, бисопролол – 5 мг/сут.
При выписке из стационара состояние девочки стабильное, достигнут парциальный медикаментозный контроль АГ.
В данном клиническом случае дебют НАА протекал с подострым началом и наличием общевоспалительного синдрома, что характерно для подавляющего большинства пациентов [5]. Вместе с тем, по сравнению со взрослыми, у детей болезнь отличается более острым и агрессивным течением. Развитие и характер осложнений зависят от локализации и особенностей поражения сосудов. Наиболее серьезными из них являются инсульт, инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность, сердечная недостаточность, расслоение аневризмы аорты, которые могут быть и основными причинами смерти больных НАА.
С учетом характера поражения сосудов (IV тип), нестойкого и частичного противовоспалительного эффекта проведенной терапии, в данном случае прогноз для жизни весьма неблагоприятен.
Выводы
НАА является хроническим заболеванием аутоиммунного генеза. Редкость данной патологии в детском возрасте, несоответствие клинических проявлений заболевания и активности воспалительного процесса в сосудах, сложность адекватной оценки эффективности лечения обусловливают необходимость дальнейших научных исследований по изучению клинических и патофизиологических особенностей НАА и разработки тактики ведения больных. Единого мнения о долгосрочной терапевтической стратегии при НАА, к сожалению, не существует. Независимо от выбора того или иного метода лечения, эффективность терапии повышается при ранней диагностике НАА и назначении лечения в стадии гранулематозного сосудистого воспаления до развития фиброзной гиперплазии интимы сосудов. Вероятно, наиболее эффективным является комплексный подход к лечению, подразумевающий использование базисной иммуносупрессивной терапии ГКС и цитостатиками в активной фазе заболевания, и хирургическое лечение в фазе ремиссии для восстановления адекватного кровотока и предупреждения развития осложнений.
Список литературы находится в редакции
_1_2011.gif){kind=link}
_2_2011.jpg){kind=link}
_3_2011.jpg){kind=link}
_4_2011.jpg){kind=link}
_5_2011.jpg){kind=link}
_6_2011.jpg){kind=link}