Розділи:
Актуальна тема
Эшерихиозы
сторінки: 5-18
Untitled
Кишечный эшерихиоз – острая кишечная инфекция (ОКИ), вызываемая различными серологическими группами энтеропатогенных (диареегенных) кишечных палочек (ЭПКП), характеризующаяся наличием симптомов интоксикации различной степени выраженности и синдрома поражения пищеварительного тракта, чаще в виде энтерита, энтероколита. Реже эшерихиоз протекает с внекишечной локализацией.
Кишечная палочка является постоянным обитателем нижних отделов пищеварительного тракта здорового человека и выполняет в составе кишечного микробиоценоза ряд полезных для макроорганизма функций. Однако отдельные представители данного вида бактерий могут вызывать различные заболевания у человека, в том числе ОКИ и внекишечные эшерихиозы (ВКЭ). Эшерихии, наряду с другими условно-патогенными микроорганизмами, занимают значительное место в группе ОКИ. Это свидетельствует о вариабельности характера симбиотических связей Eschеrichia coli с макроорганизмом и разном биомедицинском значении подобных взаимоотношений.
Эшерихиозы, или кишечная коли-инфекция, известны уже давно. Еще в 1886 г. Т. Эшерих высказал предположение о роли в этиологии диареи кишечной палочки, которую он выделил из кишечника детей и определил как Bacterium coli communis. В 1894 г. Г.Н. Габричевский в эксперименте доказал эту взаимосвязь. А.И. Доброхотова в опыте самозаражения показала, что культура E. coli, выделенная от умерших вследствие диспепсии детей, вызывает явления выраженного токсикоза. А. Адам (1922) дифференцировал патогенные штаммы кишечной палочки от сапрофитной с помощью биохимической методики. Достоверное определение патогенных штаммов кишечной палочки оказалось возможным только после введения метода серологического анализа (Кауфман, 1942-1945).
Этиология
Возбудителей кишечных эшерихиозов в соответствии с Рекомендациями ВОЗ называют диареегенными (Diarrheagenic E. coli). Они принадлежат к семейству Enterobacteriaceae, роду Escherichia, в состав которого входит лишь один вид E. coli. Родовое название дано в честь немецкого ученого Т. Эшериха. Кроме ЭПКП в природе существуют непатогенные штаммы E. coli (Bacterium coli communis), которые являются обитателями толстого кишечника человека и ж ивотных, встречаются также в организме холоднокровных и насекомых. В результате ярко выраженных антагонистических свойств эшерихий в отношении патогенных энтеробактерий их рассматривают как фактор противоинфекционной защиты.
| В случае снижения резистентности организма непатогенная эшерихия может становиться патогенным микроорганизмом, выходя за пределы своего биотопа (кишечная транслокация), и вызывать аутоинфекционные интестинальные и экзоинтестинальные эшерихиозы (циститы, пиелоциститы, холециститы, бронхиты, менингиты, сепсис, дисбактериозы). |
Энтеропатогенные эшерихии – аэробы; серовары морфологически не отличаются и представляют довольно толстые грамотрицательные бактерии (1,5-3,0×0,3-0,8 мкм; рис. 1, 2), не образующие спор, вариабельные в отношении капсулообразования и подвижности (большинство штаммов перитрихи). Хорошо растут на обычных питательных средах, активно ферментируют углеводы, выделяют бактерицидные вещества – колицины.
| Диареегенные кишечные палочки устойчивы в окружающей среде, могут месяцами сохраняться в воде, почве, испражнениях. Сохраняют жизнеспособность в молоке – до 34 дней, детских питательных смесях – до 92 дней, на игрушках и предметах обихода – до 3-5 мес. Эти палочки могут размножаться в пищевых продуктах, особенно в молоке. Они гибнут при 60 °С через 10 мин, под струей кипятка – мгновенно; при воздействии 1% раствора хлорамина, 1-2% раствора хлорной извести, 1% раствора фенола, 3% раствора лизола – в течение 15-30 мин. У многих штаммов E. coli отмечается резистентность к ряду антибиотиков (неомицин, ампициллин, цефалотин и др.). Устойчивость к антибиотикам выявлена у 13-35% штаммов ЭПКП. |
Эшерихии имеют сложный антигенный комплекс:
• соматические термостабильные О-антигены (О-Аг) – 173 серотипа;
• соматические термолабильные поверхностные К-антигены (К-Аг) – 80 серотипов;
• жгутиковые термолабильные Н-антигены (Н-Аг) – 56 серотипов.
Таким образом, на основании антигенных различий осуществляется дифференциация рода эшерихии на отдельные группы и типы. Чаще отличают О-антиген. Известно, что эшерихии некоторых серогрупп имеют частичное О-антигенное родство со штаммами, принадлежащими к другим серогруппам. Эти связи могут быть как односторонними, так и двусторонними (Захаренко С.М. и соавт., 2008). Внутри каждой группы бактерии различаются по Н- и К-антигенам.
Ниже представлена характеристика групп кишечных палочек (Levine M., 1987; Покровский В.И. и соавт., 2003; Протасов С.А., 2003; Аликеева Г.А. и соавт., 2007).
Энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП, ЭИЭ, EIEC) обладают способностью инвазировать эпителий кишечника, проникать в него, размножаться и вызывать заболевания, патогенез и клиника которых подобны шигеллезу у детей старше 1 года и взрослых. Самые распространенные представители этой группы E. coli О124, E. coli О154 (Крым) могут вызывать клиническую картину, подобную дизентерии. При разрушении микробной клетки высвобождается эндотоксин.
Энтеропатогенные E. coli (ЭПКП, ЭПЭ, ЕРЕС) имеют антигенное родство с сальмонеллами. Патогенность ЭПКП обусловлена их способностью к адгезии. Они размножаются на поверхности кишечного эпителия, проникают в слизистую оболочку и вызывают очаговое воспаление преимущественно в тонком кишечнике. Эта группа эшерихий является возбудителем кишечных заболеваний в основном у детей первого года жизни. ЭПКП выделяют 2 вида токсинов:
• энтеротропный термостабильный эндотоксин;
• нейротропный термолабильный экзотоксин.
Энтеротоксигенные E. coli (ЭТКП, ЭТЭ, ETEC): фактор патогенности возбудителей данной группы – пили (разновидность ворсинок), или фимбриальные факторы, которые определяют способность к адгезии и колонизации нижних отделов тонкого кишечника, а также к токсинообразованию. Термолабильный и термостабильный энтеротоксины ответственны за повышенную экскрецию жидкости в просвет кишки. ЭТКП вызывают холероподобные заболевания у детей и взрослых, что связано с их способностью продуцировать экзотоксин, подобный холерогену. Многие ЭТКП не типируются.
Энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП, ЭГЭ, ЕНЕС) продуцируют цитотоксины (веротоксин 1, 2), близкие к шигатоксину, и вызывают подобное дизентерии заболевание с геморрагическим колитом. Содержат плазмиды, которые облегчают адгезию к энтероцитам. В последние годы получил широкое распространение эшерихиоз, вызванный кишечной палочкой О157:Н7, характеризующийся более тяжелым течением и развитием гемолитико-уремического синдрома (ГУС).
Энтероаггрегативные (адгезивные) кишечные палочки (ЭАКП, ЭАЭ, EAEC) выделены в отдельную группу в середине 80-х годов. Обусловленные ими заболевания у взрослых и детей характеризуются легким, но длительным течением, что связано с прочным закреплением бактерий на поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки тонкой кишки. ЭАКП обладают способностью к размножению и адгезии главным образом у лиц с ослабленным иммунитетом. Факторы патогенности этих палочек изучены недостаточно.
Установлено, что подавляющее большинство бактерий состоит из генетических структур (клонов), которые имеют локальное, региональное и даже глобальное распространение, а внутривидовая гетерогенность бактерий по диапазону и характеру выражена в большей степени, чем ранее предполагалось. Так, геномы E. coli K12 и E. coli O157:H7 отличаются почти на 30% (Покровский В.И., Ряпис Л.А., 2008).
Классификация диареегенных эшерихий по принадлежности их антигенов (ВОЗ, 1989) и вызываемых ими заболеваний представлена в
(Покровский В.И. и соавт., 2003).
|
Категория |
О-серогруппы |
Серовар |
|
ЭПКП |
Класс 1: О55, О86, О111, О119, О125, О126, О127, О128ab, O142 Класс 2: О18, О44, О112, О114 |
О18:Н7, O20ab:H26, O26:H-, O26:H11, O28ac:H-, O44:H34, O55:H-, O55:H6, O55:H7, O86a:H-, O86a:H34, O111ab:H-, O111ab:H2, O111ab:H12, O114:H10, O114:H32, O119:H-, O119:H6, O125:H21, O126:H-, O126:H7, O127:H-, O127:H9, O127:H21, O128ab:H2, O128ac:H12, O142:H6, O158:H23, O159 |
|
ЭИКП |
O28ac, O29, O124, O154, O136, O143, O144, O152, O164, O167 |
O28ac:H-, O112ac:H-, O124:H-, O124:H30, O124:H32, O136:H-, O143:H-, O144:H-, O152:H-, O159:H2, O164, O167:H4, O167:H5 |
|
ЭТКП |
O6, O8, O15, O20, O25, O27, O63, O78, O80, O85, O115, O128ac, O139, O148, O153, O159, O167* |
O6:H16, O8:H9, O11:H27, O15:H11, O20:H-, O25:H42, O25:H-, O27:H7, O63, O78:H11, O78:H12, O128:H7, O148:H28, O149:H10, O159:H20, O167* |
|
ЭГКП |
О157 |
О157:Н7 |
|
ЭАКП |
Не выяснены |
|
| Примечание: *в материалах ВОЗ (1989) в числе ЭТКП указаны также серогруппы О71, О92, О166, О169. | ||
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, 1997), регистрация эшерихиозов проводится под шифрами:
• А04.0 – энтеропатогенный эшерихиоз;
• А04.1 – энтеротоксигенный эшерихиоз;
• А04.2 – энтероинвазивный эшерихиоз;
• А04.3 – энтерогеморрагический эшерихиоз;
• А04.4 – эшерихиоз других патогенных групп.
Чтобы доказать патогенность эшерихии, нужно уточнить ее рецепторные структуры, которые обеспечивают адгезивность, определить токсинопродукцию, наличие плазмидной ДНК, кодирующей токсинообразование.
Эпидемиология
По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется до 275 млн случаев диарейных заболеваний у взрослых и детей. В спектре возбудителей ОКИ существенный удельный вес занимают E. coli. У детей раннего возраста этот показатель составляет 29,4-81,4%, у взрослых – 5-15% (Протасов С.А., 2003). В общей структуре регистрируемых ОКИ эшерихиозы составляют 2,8-3,4% (Макарова М.А. и соавт., 2008). По сообщениям ВОЗ, эшерихиозы занимают первое место среди диарейных заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста. У взрослых они регистрируются как диарея путешественников. В Москве регистрируется около 1 000 случаев заболевания эшерихиозом на 100 тыс. населения за последние 10 лет.
Эшерихиоз является антропонозным заболеванием, но накапливается все больше данных о циркуляции диареегенных эшерихий у животных, птиц и даже тараканов.
Проявления эпидемического процесса при эшерихиозах, вызванных разными возбудителями, различны (Черкасский Б.Л., 1994). При анализе заболеваемости, обусловленной выявленными сероварами кишечной палочки, вызывающими клинические проявления, установлено (Журавлева М.В. и соавт., 2000), что в 42,1% случаев этиологическими агентами являлись ЭИКП, в 24,2% – ЭТКП и в 19,9% – ЭПКП. Причем анализ внутригодовой динамики заболеваемости эшерихиозами показал, что для энтеропатогенных сероваров характерна зимне-весенняя сезонность, а для энтеротоксигенных и энтероинвазивных – летне-осенняя.
Основными источниками инфекции являются больные чаще в острой фазе заболевания, а также со стертыми формами эшерихиоза. Меньшее значение придается реконвалесцентам и носителям ЭПКП (здоровое носительство выявляется в 2-3% случаев, но оно кратковременное, редко – более продолжительное). Их значимость возрастает, если они имеют отношение к приготовлению и реализации продуктов. Не исключается возможность молочных вспышек вследствие инфицирования молока больными коровами.
| Период заразности источника инфекции зависит от свойств возбудителя: при эшерихиозе, вызванном ЭТКП и ЭГКП, больной заразен только в первые дни заболевания; ЭИКП и ЭПКП – 1-2 нед, иногда до 3 нед. Носители могут выделять возбудителя
в течение нескольких месяцев. |
Естественная восприимчивость людей к эшерихиям высокая, особенно она выражена среди новорожденных и ослабленных детей. Около 35% детей, контактировавших с источником возбудителя инфекции, становятся носителями.
Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные эшерихиозами, обусловленными ЭПКП и ЭИКП, меньшую – ЭТКП и ЭГКП.
Механизм передачи инфекции – фекально-оральный, который реализуется следующими путями:
• пищевым;
• водным;
• бытовым.
Причем, при эшерихиозах, вызванных:
• ЭПКП: путь передачи контактно-бытовой – у детей раннего возраста, пищевой – у детей старшего возраста и у взрослых;
• ЭТКП, ЭИКП: ведущее место занимает пищевой путь передачи, особенно через молоко и молочные продукты, вторым по значимости является водный путь передачи;
• E. coli О157:Н7: важным резервуаром и источником инфекции является крупный рогатый скот. В фекалиях телят (в возрасте до 1 года) указанные эшерихии обнаруживаются в 30% случаев и более.
Геморрагические колиты (ГК), вызванные E. coli О157:Н7, были описаны еще в 1982 г. в США. Развитие заболевания эпидемиологически связывали с употреблением в пищу контаминированных возбудителем гамбургеров. С тех пор данный возбудитель рассматривают как наиболее важную причину инфекционного гемоколита и ГУС. Более 12 крупных исследований спорадических случаев заболевания показали возможность инфицирования мяса, сырого молока, не подвергшегося пастеризации, воды. Контаминация мяса происходит после убоя или в процессе выращивания животных (internal contamination). Заболевания, обусловленные этим видом эшерихии, могут носить характер крупных вспышек. Так, в 1992-1993 гг. в США в западных штатах зарегистрировано более 500 лабораторно подтвержденных случаев эшерихиоза, 4 из которых закончились летально. Заболевание также связывали с употреблением гамбургеров и пирожков, которые в 20% случаев были обсеменены эшерихиями. Последние обнаруживали и в мясе. В 1994 г. несколько тысяч случаев заболевания были зарегистрированы в США и Канаде. Во многих регионах США E. coli О157:Н7 является вторым наиболее частым возбудителем бактериальных диарей. В 1996 г. в Японии было зарегистрировано более 6 000 случаев эшерихиоза О157:Н7 с летальным исходом.
Все вышесказанное дает основание исследователям рассматривать эшерихиоз О157:Н7 как антропозооноз. Вспышки этого заболевания регистрировали и в других странах.
ЭГКП встречаются и в спорадических случаях. Заболевания возникали после употребления питьевой воды, соков, молока и молочных продуктов, замороженной земляники.
ЭИКП могут вызывать как спорадические, так и эпидемические вспышки. Для эшерихиоза О124 доказана возможность контактно-бытового пути распространения инфекции. Однако контагиозность их значительно меньшая, чем при шигеллезе. Эпидемические вспышки энтероинвазивного эшерихиоза пищевого происхождения протекают бурно и обрываются в короткие сроки. Эшерихиозы, вызванные этой группой возбудителей, регистрируются во всех климатических зонах, однако преобладают в развивающихся странах. Заболевание чаще носит групповой характер, преобладает среди детей 1,5-2 лет, имеет летне-осеннюю сезонность, нередко распространяется как внутрибольничная инфекция.
ЭПКП чаще обусловливают спорадическую заболеваемость, регистрируются во всех климатических зонах, преимущественно среди детей в возрасте до 1 года, в основном находящихся на искусственном вскармливании, нередко распространяясь как внутрибольничная инфекция. Выделение палочек больными не превышает 7-10 дней, в отдельных случаях затягивается до 3 нед.
Заболевания, вызываемые ЭТКП, встречаются в основном в регионах с жарким влажным климатом. Одномоментность возникновения большинства волн эпидемий, взрывной их характер могут свидетельствовать о пищевом и водном путях передачи возбудителя. Чаще регистрируются спорадические, реже – групповые заболевания, в основном среди детей в возрасте 1-3 лет.
Иммунитет нестойкий, типоспецифический.
Сезонность для эшерихиозов, вызванных ЭПКП, – зимне-весенняя, ЭТКП и ЭИКП – летне-осенняя.
Патогенез
Воротами инфекции является слизистая оболочка пищеварительного тракта. Механизм патогенности эшерихий сопряжен с рядом известных свойств этих бактерий. Их перечень и принятые в международной транскрипции обозначения приведены в
. В зависимости от преобладания каких-либо из этих свойств E. coli, по предложению M. Levine (1987), классифицированы в четыре основных категории, а некоторые штаммы выделены в провизорную – пятую, в связи с недостаточной изученностью.
Русская транскрипция |
Международная транскрипция |
|
Название |
Символ |
|
|
Термостабильный энтеротоксин |
Heat-stable enterotoxin |
ST |
|
Термолабильный энтеротоксин |
Heat-labile enterotoxin |
LT |
|
Цитотоксин: |
Cytotoxin: |
CT |
|
шигаподобный |
Shiga-like toxin |
SLT |
|
vero-токсин |
Verotoxin |
VT |
|
Инвазивность |
Invasiveness |
– |
|
Фактор колонизации |
Colonization factor |
CF |
|
Фактор адгезии ЭПКП к клеткам Нер-2 |
Enteropathogenic E. сoli adherence factor to Hep-2 cells |
EAF |
|
Адгезия к клеткам Henle-407 |
Adhesions to Henle-407 cells |
Adhesion Henle-407 |
Важная роль в патогенезе эшерихиозов отводится нарушению структурной организации клеточных мембран энтероцитов, лимфоцитов, периферической крови, повышению процессов свободнорадикального окисления липидов с избыточным накоплением диеновых конъюгатов.
ЭТКП продуцируют 4 типа токсинов:
• термостабильный энтеротоксин (heat-stable enterotoxin, ST) приводит к увеличению внутриклеточной концентрации цГМФ, что, в свою очередь, подавляет всасывание эпителиальной клеткой ионов Na и Cl. Рецепторы к термостабильному энтеротоксину в большей степени сконцентрированы на энтероцитах тонкого кишечника;
• термолабильный энтеротоксин (heat-labile enterotoxin, LT) действует через другой вторичный мессенджер клетки – циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), повышение уровня которого стимулирует секрецию ионов Cl. Этот токсин на 80% повторяет структуру холерного токсина;
• цитотоксические некротизирующие факторы провоцируют выраженную реорганизацию F-актиновых структур цитоскелета, приводя к образованию складок на мембране, и останавливают деление клеток. Сглаживание ворсинок эпителия облегчает адгезию бактерий, а сопутствующее этому процессу ухудшение всасывания усиливает рост микроорганизмов в просвете кишки;
• цитолетальный расширяющий токсин также останавливает деление клетки. Клетка становится многоядерной и через 3-5 дней погибает.
ЭТКП прикрепляются и размножаются на поверхности микроворсинок энтероцитов, не вызывая их разрушения (рис. 3). Выделяющиеся энтеротоксины (термолабильный и термостабильный) активизируют аденилатциклазу клеточных мембран, что сопровождается увеличением концентрации цАМФ в энтероцитах и увеличением секреции воды и электролитов в просвет кишечника. Нарушение процессов пищеварения и снижение реабсорбции жидкости приводят к развитию секреторной диареи и значительному нарушению водно-электролитного баланса в организме. Снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) сопровождается гипоксемией, метаболическим ацидозом и расстройствами обмена, в первую очередь, аминокислотного баланса, что приводит к потере массы тела ребенка.
Заражающая доза ЭТКП составляет 100-1000 микробных клеток.
Механизм патогенности ЭИКП: внедрение энтероинвазивных штаммов в клетки эпителия происходит в тонком кишечнике, патогенез и патологическая анатомия аналогичны шигеллезу, но токсикоз и воспалительные изменения в кишечнике при эшерихиозах менее выражены. Патогенез инфекции, вызванной ЭИКП, включает в себя способность внедряться и размножаться в эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечной стенки, вызывая ее деструкцию, что обусловлено помимо хромосомных генов плазмидой большого размера (около 140 MD) (рис. 4). Она кодирует синтез мембранных протеинов, участвующих в инвазии. Также установлено, что ЭИКП не могут продуцировать SLT. Следовательно, механизм патогенности ограничен их инвазивностью. Пенетрация ЭИКП в эпителиальные клетки приводит к воспалительной реакции и образованию язв.
ЭПКП способны прикрепляться к клеткам Нер-2 в культуре ткани, что обусловлено плазмидой размером 60 MD, кодирующей синтез протеина 94 kD, способного индуцировать выработку специфических антител. Это свойство обозначается EAF (фактор адгезии ЭПКП к клеткам Hep-2). Представители ЭПКП второго класса лишены EAF. Для обоих классов установлена способность некоторых штаммов вырабатывать SLT.
ЭПКП попадают в организм через рот и размножаются в просвете тонкой кишки. При нахождении их в просвете кишки развивается воспалительный процесс с симптомами мальдигестии и мальабсорбции, возникают процессы брожения. Токсины ЭПКП и продукты нарушенного пищеварения обусловливают развитие интоксикации.
При колонизации и размножении ЭПКП вызывают слущивание микроворсинок энтероцитов тонкой кишки. Развиваются умеренная гиперемия, отечность слизистого и подслизистого слоев, дистрофические изменения в энтероцитах, геморрагии, гиперплазия фолликулярного аппарата с некрозом в центре, иногда отдельные поверхностные изъязвления.
ЭГКП вызывают продукцию повышенных уровней SLT двух типов, один из которых (SLT-1) структурно и антигенно идентичен токсину Шига, а другой (SLT-2) – менее гомологичен дизентерийному токсину. Продукция SLT генетически связана с умеренными конвертирующими бактериофагами. SLT-1 и SLT-2 вызывают разрушение клеток эндотелия мелких кровеносных сосудов, приводят к развитию геморрагии, ишемии и нередко стаза в кишечной стенке. Может развиваться ГУС, нередко с летальным исходом.
ГУС характеризуется признаками микроангиопатической гемолитической анемии (Егорова Т.Н. и соавт., 2001), тромбоцитопенией с поражением почек и проявлением нестойких нарушений функции центральной нервной системы (ЦНС). Установлено, что адгезия ЭГКП к энтероцитам происходит в терминальном отделе подвздошной и толстой кишки. Этот процесс реализуется посредством интимина – белка наружной мембраны возбудителя. Продуцируемые ЭГКП SLT являются ведущим фактором патогенности. Пока остается неясным механизм транслокации токсина через энтероциты, однако нет никаких сомнений, что SLT поступают в системный кровоток, о чем свидетельствуют гистопатологические исследования, позволившие обнаружить токсин на мембранах эндотелиальных клеток сосудов. Установлено, что наибольшей чувствительностью к SLT обладают клетки сосудистого эндотелия, которые несут на своей мембране рецепторы Gb3, известные также как CD77.
Определенное значение в патогенезе ГК имеют энтерогемолизин и сериновая протеаза, нарушающие барьерную функцию кишечника вследствие повреждающего действия как самого возбудителя, так и указанных токсинов. Это приводит к повышенному поступлению бактериальных липополисахаридов в системный кровоток, что в совокупности с действием SLT может играть важную роль в развитии полиорганной патологии у больных с ГУС.
ЭАКП способны колонизировать эпителий тонкой кишки. Вызываемые ими заболевания у взрослых и детей имеют длительное, но легкое течение. Это связано с тем, что бактерии прочно закрепляются на поверхности эпителиальных клеток.
Морфологические изменения при эшерихиозах:
• умеренная гиперемия, отечность слизистого и подслизистого слоев тонкой кишки;
• дистрофические изменения в энтероцитах;
• геморрагии;
• гиперплазии фолликулярного аппарата с некрозом в центре;
• иногда отдельные поверхностные изъязвления;
• в подслизистом слое могут образовываться воздушные полости.
Клиника
Клинические проявления эшерихиоза во многом определяются характером возбудителя, принадлежностью его к той или иной группе. Различают следующие варианты эшерихиоза, обусловленные различными видами возбудителей.
Эшерихиоз, вызываемый ЭПКП. Энтеропатогенный эшерихиоз, обусловленный эшерихиями 1 класса, наблюдается у детей раннего возраста (прежнее название заболевания – токсическая диспепсия). Энтеропатогенный эшерихиоз, обусловленный эшерихиями 2 класса, вызывает заболевания, сходные с сальмонеллезными (гастроинтестинальными) формами. Болеют как взрослые, так и дети.
Клиника эшерихиоза, вызываемого ЭПКП 1 класса, очень разнообразна, и диагностика, особенно в начале, трудна. Основные клинические проявления заболевания сводятся к желудочно-кишечной дисфункции. При постепенном начале заболевания и нетяжелом течении стул часто кашицеобразный, может быть полужидким или жидким с примесью слизи, иметь зеленоватый оттенок, который указывает на повышение бродильных процессов в кишечнике. В более тяжелых случаях стул обильный и водянистый. При парезе кишечника фекальные массы неоднородны (ярко-желтого или оранжевого цвета, находятся отдельно от большого количества слабо окрашенной жидкости). Наличие крови в стуле регистрируется у 2% пациентов.
К частым симптомам относится и рвота. Она отмечается у 50% больных даже при легкой форме заболевания, постоянно выражена при токсическом и субтоксическом течении болезни. Рвота, возникающая в начале заболевания, является защитной реакцией организма. Рвота, развивающаяся после 4-7-го дня болезни, при тяжелом течении, является результатом токсического поражения ЦНС, кишечника.
У большинства больных (75%) наблюдается лихорадка. У 50% больных она появляется уже с первого дня заболевания, у остальных – в более поздние сроки. Вначале температура субфебрильная, через несколько дней может нормализоваться. При тяжелом течении на 4-7-й день заболевания отмечается новый ее подъем до фебрильных цифр. Ухудшается общее состояние больного, нарастает интоксикация, усиливается рвота и диарея. В таких случаях лихорадка стойкая, длительная.
Различают четыре наиболее характерных типа температурных кривых:
• умеренная, недлительная (1-3 дня) лихорадка в начале заболевания, характерна для легкой формы эшерихиоза;
• высокая температура в первые три дня болезни, которая сменяется длительным субфебрилитетом, характерна для среднетяжелых форм;
• длительная фебрильная лихорадка ремиттирующего типа, встречается при тяжелом течении заболевания;
• непостоянная повторяющаяся субфебрильная температура, наблюдается при затяжных формах эшерихиоза.
Характер лихорадки в начале заболевания не предопределяет тяжесть его течения.
| Повышение температуры тела на 4-7-й день заболевания является тревожным симптомом, указывающим на возможность развития токсикоза. |
Токсикоз относится к наиболее грозным симптомам болезни. Клиника токсикоза проявляется своеобразным поведением и характерным видом больного. Такие больные могут быть возбуждены или адинамичны, кожные покровы бледно-цианотичные. Сердечные тоны приглушены, тахикардия. Артериальное давление снижено. На ЭКГ отмечается снижение зубца Т, удлинение PQ, увеличение QТ, снижение ST ниже изоэлектрической линии. Температура тела повышена, отмечается одышка, нередко умеренная эмфизема. Развивается олигурия, небольшая альбуминурия, цилиндрурия, эритроцитурия. Язык умеренно обложен у корня, слизистые оболочки сухие, живот несколько вздут, наблюдается гипотония мышц передней брюшной стенки.
Клинические симптомы токсического синдрома могут привести к эксикозу. Этому способствуют рвота, диарея, лихорадка и одышка.
По клиническому течению эшерихиоз, вызванный ЭПКП, подразделяют на:
• острую форму, которая в зависимости от степени тяжести бывает:
• легкой;
• среднетяжелой;
• тяжелой;
• затяжную форму болезни.
Легкая форма заболевания характеризуется вялостью, снижением аппетита, учащением стула до 3-6 раз в сутки. Испражнения жидкие, водянистые. Возможна однократная рвота в начале заболевания. Температура тела нормальная или субфебрильная в течение нескольких дней. Живот при пальпации безболезненный, может быть небольшой метеоризм. Длительность заболевания около недели.
Среднетяжелая форма: температура тела достигает 38-39 °С. Стул водянистый, брызжущий, до 10 раз в сутки. Рвота 2-3 раза в сутки и продолжается 3-5 дней. У маленьких детей могут быть судороги. Кожные покровы бледные, тургор тканей снижен, кожа сухая, большой родничок запавший. Сердечные тоны глухие. Выражен метеоризм. Длительность этой формы заболевания составляет 2-3 нед. Нередко отмечаются рецидивы. Возможны осложнения в виде отита, пневмонии.
Тяжелая форма: наблюдается у детей первых месяцев жизни, недоношенных, ослабленных предшествующими заболеваниями, находящихся на искусственном вскармливании. Начало заболевания острое, с повышения температуры тела до 39-40 °С, рвоты и диареи. Рвота упорная, 3-4 раза в сутки, продолжается 1-2 нед. Стул жидкий, водянистый, иногда с примесью слизи, до 20 и более раз в сутки.
Начало заболевания может быть и постепенным. Появляются симптомы диспепсии. В дальнейшем, на 2-3-й неделе, общее состояние резко ухудшается, нарастает вялость, учащается стул, развивается токсикоз, эксикоз. У больного выражен метеоризм, брюшная стенка напряжена. Живот при пальпации болезненный. Может развиваться парез кишечника, который трудно поддается лечению. Кожные покровы становятся бледными, цианотичными. Пульс частый, малого наполнения, АД снижено. Нарастает одышка, может появиться патологический тип дыхания. Сердечные тоны резко приглушены. Адинамия сменяется беспокойством больного. Грудные дети теряют в весе до 200-400 г в сутки. Тургор тканей резко снижен, черты лица заострены, синие круги под глазами, большой родничок запавший. Слизистая оболочка полости рта сухая, развивается молочница. Выражены олигурия, цилиндрурия. У очень тяжелых больных развивается анурия. Нарастают ацидоз, гипоксия, к которой особенно чувствительны нервная система и сердце.
У резко ослабленных больных эшерихиоз может протекать и как генерализованная инфекция в виде септической формы.
При стертых формах отсутствуют общие явления, температура тела чаще остается нормальной. Заболевание проявляется нечастым жидким или кашицеобразным стулом, иногда с примесью слизи. Дисфункция кишечника быстро проходит даже без лечения.
Затяжное течение отмечается преимущественно у ослабленных детей первых месяцев жизни. Этому способствует неправильное, поздно начатое лечение, нарушение режима, диеты, присоединение различных заболеваний, особенно острых респираторных инфекций. К затяжным формам относят заболевания, продолжающиеся более 1,5 мес. Болезнь может иметь рецидивирующее и непрерывное течение. Для рецидивирующей формы характерны обострения, сопровождающиеся повторным выделением того же возбудителя. При непрерывной форме длительное время наблюдается неустойчивый, с патологическими примесями стул.
Бактерионосительство наблюдается преимущественно у детей нормотрофиков старше 6-9 мес. При этом, как правило, отмечается кратковременное выделение возбудителя (1-2 раза).
Энтеропатогенный эшерихиоз, вызываемый E. coli 2 класса, как отмечалось, встречается у взрослых и детей. Инкубационный период длится 1-5 дней. Начало болезни острое, часто с повышения температуры, которая достигает 38 °С и выше и сопровождается ознобами. Характерны повторная рвота, жидкий стул с частотой до 5-10 раз в сутки без примесей слизи и крови. Боли в животе носят схваткообразный характер. Возможна артериальная гипотензия. У взрослых заболевание напоминает сальмонеллез. Длительность болезни – 3-5 дней.
Эшерихиоз, вызываемый ЭИКП, – это ОКИ, вызываемая различными серологическими группами патогенных кишечных палочек, протекающая с симптомами общей интоксикации и синдромом поражения пищеварительного тракта, преимущественно толстой кишки. Чаще всего в практике встречаются острые диарейные инфекции, вызываемые ЭИКП О124, О151 (Крым).
Данные заболевания имеют преимущественное распространение среди детей в возрасте 3-7 лет и взрослых.
При эшерихиозе О124 инкубационный период длится от нескольких часов до 6 и даже 9 суток (Малый В.П., 1977), в среднем 2-5 дней. Заболевание начинается остро и клинически проявляется умеренно выраженным синдромом общей интоксикации в сочетании с симптомами поражения пищеварительного тракта, среди которых чаще всего на первое место выступает колитический синдром.
Вначале развиваются явления общего токсикоза: озноб, общая слабость, разбитость, головная боль, снижение аппетита, тошнота, боли в мышцах конечностей, однако у многих больных на протяжении заболевания сохраняется относительно хорошее самочувствие. Температура тела у большинства больных субфебрильная или нормальная, у четверти – в пределах 38-39 °С и только у 10% – выше 39 °С. Через несколько часов от начала заболевания появляются симптомы поражения органов пищеварения в виде периодических болей в животе и диареи. Боли в животе локализуются преимущественно в гипогастрии, при более тяжелых формах сопровождаются ложными позывами на дефекацию. Стул учащается до 3-5, редко – 10 раз в сутки. Испражнения имеют кашицеобразную или жидкую консистенцию, содержат примеси слизи, а иногда и крови. При более тяжелом течении могут терять каловый характер, состоят только из слизи и крови; в этих случаях появляются тенезмы.
На высоте заболевания может отмечаться бледность и сухость кожных покровов. Язык покрыт белым или сероватым налетом. Пульс учащается, отмечается небольшая гипотония, тоны сердца приглушены. Живот обычной формы, при поверхностной пальпации мягкий, не вздут. Толстая кишка в дистальном отделе или на всем протяжении спазмирована, уплотнена и болезненна. Часто при глубокой пальпации отмечается болезненность вокруг пупка, по ходу тонкой кишки, иногда урчание. Печень и селезенка не увеличены. При ректороманоскопическом исследовании выявляется катаральный, реже – катарально-геморрагический или катарально-эрозивный проктосигмоидит.
Со стороны периферической крови изменений нет или отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг. СОЭ – в пределах нормы или слегка увеличена. В моче патологических изменений обычно нет.
Заболевание, как правило, характеризуется кратковременным и доброкачественным течением. Среднетяжелая форма встречается в 15-30% случаев, тяжелая – в 2-3%. Лихорадка сохраняется в течение 1-2 дней, реже – 3-4 дня. После нормализации температуры тела симптомы интоксикации быстро проходят, через 1-2 дня стул становится оформленным, без патологических примесей. Спазм и болезненность толстой кишки сохраняются около недели. Нормализация состояния слизистой оболочки кишечника наступает на 7-10-й день от начала заболевания.
Клинические проявления заболевания, вызванного ЭИКП О151, весьма сходны с эшерихиозом O124. Инкубационный период составляет 1-2 дня (реже – дольше). Заболевание начинается с диареи, сопровождается схваткообразными болями в животе, тошной и рвотой, чаще без повышения температуры тела. Стул вначале желтоватой окраски, затем бесцветный, водянистый, редко – до 20 раз в сутки в первый день заболевания, что может привести к обезвоживанию. Примесь слизи наблюдается лишь в половине случаев, крови – редко. Температура тела у 15-30% больных повышается до субфебрильных цифр, изредка до 38 °С и выше. Длительность диареи обычно не превышает 1-5 дней. Живот при пальпации слабоболезненный, отмечается урчание, у отдельных больных выявляется спазм сигмы. Тенезмы не наблюдаются. По мере выздоровления, обычно к 5-7-му дню, происходит элиминация возбудителя из организма, однако иногда у небольшой части детей и взрослых выделение микробов может продолжаться 3-4 нед (в отдельных случаях – до 3 мес).
Эшерихиоз, вызываемый ЭТКП, – это ОКИ с холероподобным течением, характеризующаяся поражением тонкой кишки без выраженного синдрома интоксикации. Заболевание является основной нозологической формой диареи путешественников.
Инкубационный период обычно составляет 1-4 дня. Развивается заболевание остро, появляется общая слабость, разбитость, головная боль, тошнота, затем схваткообразные боли в эпигастрии. Усиливается тошнота, появляется рвота: вначале – съеденной пищей, затем – мутной белесоватой жидкостью. Спустя несколько часов после начала заболевания присоединяется диарея: стул жидкий, водянистый, обильный, без слизи, крови и неприятного запаха, от 5 до 10 и более раз в сутки. При выраженной рвоте и диарее может развиться дегидратация. Иногда заболевание начинается молниеносно с развитием выраженного обезвоживания. Живот вздут, при пальпации малоболезненный, определяется урчание, толстая кишка не изменена. Для данной формы заболевания не характерна лихорадка. Оно может иметь как легкое, так и тяжелое течение. Тяжесть течения определяется степенью дегидратации. Возможна молниеносная форма заболевания с быстрым развитием эксикоза. Длительность болезни – от 1-2 дней до недели. Прогноз благоприятный. Быстрое выздоровление часто наблюдается и без лечения.
Эшерихиоз, вызываемый ЭГКП, – это ОКИ, характеризующаяся симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением проксимального отдела толстой кишки. Наиболее изучены клинические проявления заболеваний, вызванных геморрагическими эшерихиями О157:Н7.
Инкубационный период составляет 2-4 дня, хотя он может уменьшаться до 1 дня и увеличиваться до 11 дней. Зависимость между тяжестью течения и длительностью инкубационного периода не установлена.
Клинические варианты инфекции, вызванной ЭГКП, представили В.А. Малов, С.Г. Пак (1996), В.Т. Ивашкин (1997). Эти варианты включают:
• бессимптомное носительство;
• диарею без примеси крови;
• острый ГК, напоминающий язвенный;
• тяжелые формы со своеобразным проявлением – ГУС с неврологическими знаками (у 20% инфицированных);
• тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТП; у 20% инфицированных).
В типичных случаях начало заболевания острое с дизентериеподобным течением различной степени тяжести, появлением выраженных схваткообразных болей в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, тошноты, рвоты, жидкого водянистого стула без примеси крови. Кратность дефекации может варьировать от 1 до 10 и даже 15 раз в сутки. Достаточно характерным является повышение температуры тела до субфебрильных цифр в 5-30% случаев. Длительность указанных симптомов составляет несколько дней с возможным последующим спонтанным обратным развитием инфекционного процесса. Потеря жидкости у таких больных носит умеренный характер, и только в редких случаях возникает необходимость проведения парентеральной регидратационной терапии.
На 2-3-й день от начала заболевания происходит дальнейшее прогрессирование инфекции, что характеризуется появлением примеси крови в стуле и усилением болей в животе. Появление примеси крови в стуле служит клиническим критерием развития ГК и регистрируется у 35-90% пациентов. Примесь крови может быть как небольшой, так и обильной («кровь без стула»). Интенсивность болей в животе с появлением клинических признаков ГК может достигать значительной степени и даже имитировать приступ острого живота. У больных с ГК в 30% случаев отмечается рвота, тошнота встречается более чем у половины пациентов. При неосложненном течении продолжительность заболевания составляет около 8 дней, причем длительность диареи у детей, как правило, больше, чем у взрослых.
При эндоскопическом обследовании выявляется диффузное поражение толстого кишечника в виде отека слизистой, эритемы, геморрагий, иногда с поверхностными язвами. Характерным признаком поражения толстого кишечника является то, что в ректосигмоидном отделе слизистая оболочка либо вообще не изменена, либо выявляются минимальные ее изменения, тогда как в слепой кишке выраженность поражений нарастает. Редким, но возможным вариантом находок при эндоскопическом исследовании являются фибринозные наложения на слизистой оболочке по типу псевдомембран, характерные для псевдомембранозного колита, обусловленного Clostridium difficile. Несмотря на отек и гиперемию слизистой оболочки толстого кишечника, при биопсии признаки воспалительной инфильтрации подслизистого слоя либо вообще не выявляются, либо выражены минимально. Этим и объясняется тот факт, что при копроцитоскопическом исследовании обнаружение лейкоцитов является нетипичным для эшерихиоза О157:Н7.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости у больных (особенно часто у детей) могут наблюдаться признаки кишечной непроходимости.
В тяжелых клинических случаях к острому ГК присоединяется уремический синдром, то есть развивается острая почечная недостаточность (ОПН), нередко с очаговыми неврологическими расстройствами или судорожным синдромом. Приблизительно у 20% пациентов наблюдается тромботическая ТП, которая может проявляться геморрагиями в пищеварительном тракте, симптомами гломерулонефрита с развитием ОПН, кожными кровоизлияниями (Ивашкин В.Т., 1997). Летальность среди таких госпитализированных больных достигает 5%.
В многочисленных исследованиях было установлено, что выраженность клинических проявлений ГК служит объективным критерием глубины и обширности повреждения сосудов. В силу этого у 10% больных с ГК выявляются достаточно характерные микроангиопатические гематологические изменения и явления нефропатии, которые трактуются как ГУС (синдром Гассера), имеющий отчетливую клиническую симптоматику, характеризующуюся триадой: тромбоцитопения, гемолитическая анемия, ОПН.
Наиболее часто ГУС развивается остро, спустя 2-14 дней после прекращения диареи. У детей за сутки до развития ГУС отмечается ухудшение самочувствия, появляется рвота. В наиболее типичных случаях у больных при развитии ГУС выявляют бледность кожных покровов, гемолитическую анемию, тромбоцитопению, выраженное снижение диуреза, увеличение концентрации мочевины и креатинина, микрогематурию, поражение, ЦНС, артериальную гипертензию. Вследствие олиго-, анурии избыток экстрацеллюлярной жидкости проявляется в виде периферических отеков, степень выраженности которых определяется объемом предшествующей инфузионной терапии.
К перечисленной триаде часто присоединяются церебрально-неврологические нарушения. Поражение ЦНС регистрируется у 30% больных с ГУС и включает широкий диапазон клинических проявлений – от слабости, апатии, раздражительности и тремора до появления эпилептических приступов, гемипарезов и комы. Факторами риска развития неврологической симптоматики являются прием препаратов, снижающих моторику кишечника, повышение уровня гемоглобина, женский пол (Протасов С.А., 2003).
Имеется описание неполных типов ГУС, развившихся после перенесенного ГК, когда у больных наблюдались транзиторная гематурия, пиурия и протеинурия без гемолитической анемии, тромбоцитопении и ОПН, либо у них выявляли гемолитическую анемию и тромбоцитопению без признаков ОПН.
Несмотря на сходство патогенетических механизмов развития ГУС и ТП, вопрос об их взаимосвязи пока остается неясным, поскольку их клиническая манифестация и исходы имеют существенные различия, хотя некоторые авторы отождествляют эти синдромы. В ряде наблюдений имеются указания на сочетание ГУС и ТП у больных с ГК. В таких случаях у больных поражения почек могут быть минимальными, а на первый план выступают неврологические нарушения. ТП чаще наблюдается у взрослых и характеризуется неврологическими проявлениями, лихорадкой. Диарея не всегда предшествует развитию ТП.
Летальность у больных с ГУС, развившимся после ГК, составляет 3-5%, что значительно ниже, чем при идиопатическом ГУС, при котором летальность достигает 70-90%. |
Прогностическими критериями неблагоприятного исхода ГУС у больных, перенесших ГК, являются:
• длительный и высокий лейкоцитоз;
• снижение плазменного уровня С3-компонента комплемента;
• длительный период анурии;
• тяжелое течение ГК, сопровождающееся выпадением прямой кишки;
• выраженные полиорганные поражения.
Эшерихиоз, вызываемый ЭАКП: особенности эшерихиоза, вызываемого энтероадгезивными штаммами, изучены мало. Заболевание регистрируется у пациентов с ослабленной иммунной системой. Чаще выявляют внекишечные формы – поражение мочевыводящих (пиелонефрит, цистит) и желчевыводящих (холецистит, холангит) путей. Возможны септические формы (коли-сепсис, менингит).
Приведенный анализ литературы по отличительным характеристикам и этиологическим факторам кишечных эшерихиозов по биологии, генетике, взаимодействию их возбудителей со слизистой оболочкой кишечной стенки, а также патогенезу и микробиологической диагностике заболеваний может быть дополнен многочисленными данными по их клинической и эпидемиологической дифференциации, которые обобщены в
(Прямухина Н.С., Семина Н.А., 1991).
Категория E. coli |
ЭТКП |
ЭИКП |
ЭПКП |
ЭГКП |
|
Заражающая доза, микробные клетки |
108-1010 |
5 ×105 |
105-1010 |
Нет сведений |
|
Инкубационный период, ч |
16-72 |
6-48 |
6-24 |
72-120 |
|
Локализация патологического процесса |
Тонкая кишка |
Нижний отдел подвздошной и толстая кишка |
Тонкая кишка |
Слепая, восходящая и поперечно-ободочная толстая кишка |
Клинические синдромы |
||||
|
Преобладающий синдром |
Холероподобный: кишечные спазмы, тошнота, рвота, водянистая диарея |
Дизентериеподобный: начальная непродолжительная водянистая диарея сменяется колитическим синдромом |
Продолжительная водянистая диарея, рвота |
Колитический: острое начало с кишечными спазмами, кратковременная водянистая диарея, быстро сменяющаяся прогрессирующей гемодиареей |
|
Явления дегидратации |
Явления эксикоза |
Выраженный эксикоз |
||
|
Температура тела |
Обычно нормальная, иногда субфебрильная |
Повышение, токсикоз |
Субфебрильная, чаще нормальная |
Нормальная или незначительно повышена |
|
Изменения в испражнениях |
Нет примесей или небольшое количество слизи |
Небольшие примеси крови, слизь и полиморфноядерные лейкоциты |
Примесь слизи |
Обилие крови при отсутствии лейкоцитов |
|
Длительность заболевания |
Острый период длится 3-4 дня |
1-2 нед |
Возможно тяжелое пролонгированное (> 2 нед) течение |
В пределах 8 дней |
При более тяжелом течении эшерихиозов возможны следующие осложнения:
• инфекционно-токсический шок;
• гиповолемический шок с развитием дегидратации III-IV степени;
• ОПН;
Осложнения
• сепсис;
• менингит/менингоэнцефалит;
• пневмония;
• пиелоцистит/нефрит;
• холецистит и др.
Летальные исходы наиболее часто регистрируются при ОПН (синдром Гассера), в первую очередь среди детей до 5 лет.
Диагностика
Ранняя диагностика основана на комплексе данных клинического, эпидемиологического и ректороманоскопического исследований. Распознавание эшерихиоза, особенно спорадических случаев, на основании клинической симптоматики представляет значительные трудности.
При клиническом обследовании следует выявить наличие и степень выраженности интоксикации, обезвоживания, а также ведущий синдром поражения пищеварительного тракта:
• синдром острого гастрита характеризуется периодическими болями и чувством тяжести в эпигастральной области, тошнотой, повторной рвотой. При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастрии;
• синдром острого энтерита выражается урчанием, периодическими болями по всему животу, обильным жидким стулом. Испражнения водянистые, с комочками непереваренной пищи, часто пенистые, имеют светлую желтоватую или желтовато-зеленоватую окраску. При пальпации живота выявляют урчание, шум плеска, толстая кишка не изменена. Следствием энтерита является обезвоживание;
• синдром острого колита проявляется периодическими схваткообразными болями в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, ложными позывами на дефекацию, тенезмами, ощущением неполного освобождения кишечника после дефекации. Стул частый, скудный, при тяжелом патологическом процессе – некаловый, состоящий из слизи и крови. Пальпаторно определяется спазм, уплотнение, болезненность пораженных отделов толстой кишки.
В последующем врач должен решить вопрос, к какой патогенетической группе кишечных инфекций относится заболевание у пациента:
• инвазивная диарея наблюдается при эшерихиозах, вызванных ЭИКП, характеризуется полиморфизмом клинической картины, превалированием интоксикации, изменениями в периферической крови с лейкоцитозом и увеличением СОЭ;
• секреторная диарея имеет место при эшерихиозах, вызванных ЭТКП, и характеризуется преимущественным поражением верхних отделов пищеварительного тракта, отсутствием воспалительных изменений в гемограмме;
• смешанная диарея может иметь место при эшерихиозах, вызванных ЭИКП, ЭПКП, ЭТКП.
Гастроинтестинальные формы необходимо дифференцировать от дизентерии, сальмонеллеза, кампилобактериоза. При появлении обезвоживания – от холеры, ротавирусных заболеваний, сальмонеллеза.
Диагноз эшерихиоза может быть установлен только при выделении возбудителя. Для бактериологического исследования отбирают фекалии, рвотные массы, промывные воды желудка, при генерализованных формах – кровь, СМЖ. Проводить исследование испражнений нужно сразу же, как только больной обратился за помощью к врачу, так как с течением времени вероятность выделения возбудителя быстро снижается. Сбор испражнений проводится после естественной дефекации или с помощью тампонов в пробирки с глицериновой смесью в количестве не более 1/3 объема консерванта, а рвотных масс и промывных вод желудка – в стеклянные баночки емкостью 200-250 мл. В лечебном учреждении должно быть проведено не менее трех диагностических исследований (первое – при поступлении больного до назначения ему антибиотиков, химиопрепаратов).
С целью выделения ЭПКП и ЭТКП следует отбирать пробы испражнений из последних порций, при исследовании ЭИКП – пробы с примесью слизи.
Отобранный материал в течение первых 2 ч доставляют в лабораторию, если это невозможно – помещают в холодильник и направляют в лабораторию не позднее 12 ч после забора.
При решении вопроса об этиологической роли возбудителя при возникновении кишечной инфекции необходимо учитывать следующие критерии:
• выделение эшерихий определенных сероваров, относящихся к ЭПКП, ЭИКП, ЭТКП, ЭГКП или ЭАКП, в монокультуре в сочетании с непатогенными сероварами эшерихий; если эшерихия патогенна, диагноз может быть установлен по одному положительному бакпосеву;
• массивное выделение ЭТКП (106/г фекалий и более) и значительное их преобладание над представителями другой условно-патогенной флоры.
Определенное диагностическое значение имеют серологические методы исследований, хотя они и менее информативны, неубедительны, так как возможны ложноположительные результаты из-за антигенного сходства с другими энтеробактериями. Используются для ретроспективной диагностики, особенно во время вспышки. В настоящее время из серологических методов исследования используют РНГА (диагностический титр 1:200 – 1:400 для взрослых, 1:40 – 1:80 для детей); реакцию иммунофлуоресценции; реакцию иммунной сорбции антител, меченных ферментами; реакцию нейтрализации; реакцию агглютинации с аутокультурой при нарастании титра антител в 4 и более раз в динамике заболевания.
Перспективным методом диагностики является полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Чтобы доказать патогенность эшерихии, нужно убедиться, что она имеет рецепторы, обеспечивающие адгезивность, может продуцировать термолабильный и термостабильный токсины, содержит плазмидную ДНК, кодирующую токсинообразование (Протасов С.А., 2003).
Если выделяются непатогенные эшерихии, надо подходить к диагностике как к таковой при других ОКИ, вызванных условно-патогенной флорой: трехкратный массивный рост микроорганизма, отсутствие высева патогенных возбудителей.
Диагноз «эшерихиоз», как отмечалось, неправомочен без бактериологического, а также серологического подтверждения. Исключение составляет клинико-эпидемиологическое обоснование диагноза.
Инструментальные методы обследования (ректороманоскопия, колоноскопия) при эшерихиозах малоинформативны.
При оформлении заключительного диагноза указывается вид выделенного возбудителя, синдром поражения пищеварительного тракта, степень тяжести заболевания. При затяжном течении отмечается также характер течения болезни. Например: эшерихиоз (E. coli О111) в форме острого гастроэнтерита, средней степени тяжести.
Диагноз бактерионосительства может быть установлен только в тех случаях, когда клинические симптомы заболевания отсутствуют в настоящее время и не отмечались в предыдущие 1-1,5 мес. Бактерионосительство, как правило, кратковременное (1-2-кратное выделение возбудителя). В таких случаях при оформлении диагноза указывается только вид возбудителя. Например: бактерионоситель энтеропатогенных эшерихий О125.
Внекишечные эшерихиозы
Возникновение ВКЭ связано с наличием определенных условий (факторов риска), способствующих проникновению эшерихий во внутреннюю среду макроорганизма и благоприятствующих паразитированию E. coli в органах и тканях (Гриценко В.А., 2000).
ВКЭ широко распространены и имеют различные клинические проявления (нозологические формы), что определяет междисциплинарный характер данной проблемы. С эпидемических позиций большинство ВКЭ принадлежит к разряду эндогенных инфекций, при которых основным источником возбудителей служит кишечник человека.
Возбудители ВКЭ принадлежат к политипичному виду E. coli, объединяющему микроорганизмы, близкие по морфологическим, биохимическим и генетическим характеристикам.
Чтобы легче понять формирование ВКЭ и ОКИ эшерихиозной этиологии, все клоны E. coli рассматривают с экологических (симбиотических) или медицинских позиций
. Согласно таблице, названные клоны разделяют на 4 кластера (группы).
Подход (группирующий признак) |
Группы (кластеры) клонов E. coli |
|||
1-я |
2-я |
3-я |
4-я |
|
|
Экологический (принадлежность к конкретной категории симбионтов человека) |
Мутуалисты |
Комменсалы |
Паразиты |
«Случайные» симбионты («квартиранты», или «случайные» паразиты) |
|
Медицинский (принадлежность к конкретной категории патогенов человека) |
Непатогены (индигены) |
Потенциальные патогены (возбудители ВКЭ) |
Истинные патогены (возбудители ОКИ) |
Непатогены (факультанты) или «случайные» патогены |
Наибольшее медицинское значение имеют кластеры, включающие патогенные и потенциально патогенные эшерихии, поскольку первые ассоциируются с ОКИ, тогда как вторые – с ВКЭ. Эти группы неоднородны по своему составу и включают в себя микроорганизмы, имеющие специфические особенности по комплексу антигенных, персистентных и иных признаков (Orskov F. et al., 1992; Бухарин О.В. и соавт., 1997). Так, кластер патогенных эшерихий – возбудителей ОКИ – состоит из энтероинвазивных, энтеротоксигенных, энтеропатогенных, энтерогеморрагических, энтероагрегативных E. coli (Беляков В.Д. и соавт., 1989; Orskov F. et al., 1992; Smith H., 1992). И хотя все указанные эшерихии вызывают диарею, фактически, речь идет об инициации разных вариантов ОКИ, отличающихся друг от друга по эпидемиологии, патогенезу и клиническому течению (Беляков В.Д. и соавт., 1990; Orskov F. et al., 1992), что обусловлено, главным образом, наличием у возбудителей специфических детерминант патогенности, определяющих характер взаимодействия E. coli с макроорганизмом (Gyles C.L., 1992). Аналогично этому в кластере потенциально патогенных эшерихий выделяют подгруппы вариантов E. coli, причастных к развитию инфекции мочевых путей, менингита новорожденных и других ВКЭ (Orskov I. et al., 1985; Smith H., 1992).
Следует отметить, что возбудители ВКЭ качественно (фенотипически) отличаются от непатогенных вариантов E. coli – типичных представителей нормальной кишечной флоры человека (Гриценко В.А., 2000). В то же время внутри группы возбудителей ВКЭ изоляты E. coli от больных с разными клиническими формами ВКЭ проявляют определенное сходство. Так, среди культур эшерихий, выделенных из мочи (при пиелонефрите), желчи (при холецистите), крови (при сепсисе), цервикального канала (при гинекологической патологии) и гнойно-воспалительных очагов (при хирургической патологии), преимущественно встречаются штаммы с выраженной серорезистентностью, высоким уровнем экспрессии факторов персистенции (антилизоцимный и антикомплементарный признаки), способностью образовывать капсулу, синтезировать определенные адгезины и продуцировать гемолизины (Бухарин О.В. и соавт., 1997; Гриценко В.А. и соавт., 1998; Andreu A. et al., 1997). Наличие у E. coli указанных свойств, очевидно, обеспечивает выживание микроорганизмов при контакте с эффекторами иммунитета хозяина (Бухарин О.В. и соавт., 1997) и способствует реализации таких этапов патогенеза ВКЭ, как транслокация, колонизация, альтерация и персистенция. Конечно, между возбудителями разных ВКЭ имеются фенотипические отличия, однако они не носят принципиального характера, а скорее отражают специфику механизмов паразитирования E. coli в конкретной ткани. Например, среди уропатогенных эшерихий наиболее распространенными адгезинами являются PAP-pili, тогда как у возбудителей менингита новорожденных и сепсиса – фимбрии типа S и F165.
Таким образом, возбудители ВКЭ составляют относительно обособленную группу (кластер) эшерихий, чей патогенный потенциал обусловлен комплексом фенотипических характеристик, детерминированных как хромосомными, так и плазмидными генами. Причем особенности биопрофилей таких эшерихий могут быть использованы в качестве критериев при их идентификации и дифференциации от непатогенных вариантов эшерихий и возбудителей ОКИ.
Несмотря на то что E. coli играет ключевую роль в патогенезе ВКЭ, важное значение в развитии данной патологии справедливо отводится дополнительным условиям (факторам риска), способствующим возникновению эшерихиозной инфекции (
; Гриценко В.А., 2000).
Этап патогенеза ВКЭ |
Результат действия факторов риска |
Группы факторов риска развития ВКЭ |
|
Эндогенные |
Экзогенные |
||
|
Вегетирование E. coli в кишечнике человека (преморбидный этап) |
Снижение колонизационной резистентности и появление эндогенного источника возбудителей ВКЭ |
Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника. Острая и хроническая патология(в том числе ОКИ, ОРВИ, заболевания печени, пищеварительного тракта). Новорожденность, недоношенность. Иммунодефицитные состояния |
Контакт с потенциально патогенными E. coli (в том числе внутрибольничным). Искусственное вскармливание. Антибиотико- и химиотерапия |
|
Миграция E. coli из кишечника во внутреннюю среду макроорганизма (этап транслокации) |
Интенсификация процесса транслокации E. coli, развитие бактериемии и инфицирование внутренних органов и тканей |
Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника. Острая и хроническая патология (в том числе ОКИ, ОРВИ, заболевания печени, пищеварительного тракта). Иммунодефицитные состояния (в том числе при лейкозах и эндокринопатиях) |
Стрессовые воздействия (в том числе травмы, операции). Антибиотико- и химиотерапия. Экополлютанты с иммунодепрессивным действием |
|
Фиксация E. coli во внутренних органах макроорганизма (этап колонизации) |
Облегчение фиксации E. coli в тканях внутренних органов |
Наличие в тканях рецепторов E. coli. Иммунодефицитные состояния. Нарушения морфофункционального статуса отдельных органов |
Стрессовые воздействия. Тератогенные факторы при беременности |
|
Инициация воспалительного процесса во внутренних органах макроорганизма (этап альтерации) |
Потенцирование воспалительного процесса во внутренних органах |
Нарушения морфофункционального статуса отдельных органов. Иммунодефицитные состояния (в том числе в пожилом возрасте, при беременности) |
Стрессовые воздействия. Экополлютанты с иммунодепрессивным действием |
|
Элиминация E. coli из внутренних органов макроорганизма (этап санации) или переживание E. coli в них (этап персистенции) |
Снижение эффективности механизмов саногенеза и формирование условий для персистенции E. coli во внутренних органах |
Нарушения морфофункционального статуса отдельных органов. Нарушения гемодинамики во внутренних органах (в том числе в результате склероза). Иммунодефицитные состояния |
Антибиотико- и химиотерапия. Экополлютанты с иммунодепрессивным действием |
В патогенезе эндогенных ВКЭ условно можно выделить несколько этапов: преморбидный, транслокации, колонизации, альтерации, санации или персистенции.
В предложенной классификации факторов риска ВКЭ, учитывающей стадийность развития указанной патологии, известные экзо- и эндогенные факторы риска систематизированы, исходя из их вклада в реализацию конкретных этапов патогенеза данных заболеваний.
Лечение
На стационарное лечение направляют больных со среднетяжелой и тяжелой формами заболевания, а также больных группы риска. Терапия должна быть комплексной и индивидуальной. Комплекс лечения включает лечебное питание, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию и направлен, с одной стороны, на борьбу с возбудителем и выведение продуктов его жизнедеятельности, а с другой – на восстановление нарушенного обмена и деятельности различных органов.
Постельный режим в первые 2-3 дня необходим для больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами. В острый период заболевания назначают стол № 4, с появлением аппетита – стол № 2, а перед выпиской – стол № 15.
Этиотропная терапия. Этиотропные средства применяют с учетом клинического варианта, тяжести и периода заболевания, состояния макроорганизма. Показаниями для назначения антибактериальных препаратов (АБП) являются:
• инвазивный характер диареи с тяжелым течением в начальный период и разгар заболевания;
• легкие формы инвазивной диареи у детей раннего возраста (до 2 лет) с неблагоприятным преморбидным фоном;
• генерализованные формы заболевания;
• различные и
_1.jpg){kind=link}
_2.jpg){kind=link}
_3.gif){kind=link}
_4.gif){kind=link}