Розділи:
Актуальна тема
Холера: клиника, диагностика, лечение
сторінки: 5-16
Ситуация в мире в отношении холеры остается нестабильной ввиду возможности возникновения эпидемии. В 2010 г. такая эпидемия развилась в Зимбабве с поражением почти всех ее районов, летальность на пике заболеваемости составила 6%. В 2011 г. неспокойная обстановка по холере отмечается и в Украине. Это диктует необходимость проведения мероприятий по профилактике заболевания. В связи с этим важным является информирование медицинских работников о современных особенностях данной инфекции. Тем более, в последние годы в медицинской литературе, особенно в украинской, недостаточно информации по многим узловым вопросам, связанным с этим заболеванием.
Холера (греч. сholera от chole – желчь и rheo – течь, истекать) – острое антропонозное кишечное инфекционное заболевание человека с фекально-оральным механизмом заражения, возникающее в результате размножения в просвете тонкой кишки Vibrio cholerae; в типичных случаях для него характерно развитие диареи с возможным обезвоживанием вследствие потери внеклеточной жидкости и солей с водянистыми испражнениями и рвотными массами, частым возникновением гиповолемического (дегидратационного) шока.
Холера продолжает оставаться угрозой для мирового сообщества и одним из ключевых показателей развития служб здравоохранения страны.
В последние годы происходят значительные изменения патогенных свойств холерного вибриона, который в ряде случаев оказывается авирулентным и вызывает у человека лишь легчайшие заболевания или даже приводит к транзиторному носительству. Напротив, большая группа вибрионов, всегда считавшаяся нехолерными, приобрела способность продуцировать токсин и вызывать диарейные заболевания, не отличимые от холеры (вибрионы-хамелеоны). В частности, с января 1993 г. в Индии и Бангладеш наблюдались крупные эпидемии холеры, вызванные V. cholerae не O1 – серогруппы О139. При этом заболевание имело достаточно тяжелое течение, летальность превышала 5%. Высокая вирулентность штамма серогруппы О139, мощный эпидемический потенциал, отсутствие высокоэффективных профилактических средств против нового возбудителя холеры способствовали переносу инфекции в короткие сроки на различные континенты.
| Высокая устойчивость возбудителей во внешней среде ведет к характерной для настоящего времени эпидемической ситуации, когда вибрионы обнаруживаются в объектах окружающей среды даже при отсутствии больных. В этой связи особенностью последней пандемии является способность вибриона длительное время сохраняться или даже размножаться в водной среде, в организмах гидробионтов. |
Особенностью клинического течения современной холеры является то, что, как отмечено выше, увеличивается количество вибрионосителей, больных с субклиническими формами холеры. На 1 больного с манифестной формой холеры приходится от 50 до 100 носителей. Но при тщательном обследовании практически у всех из них выявляется субклиническая форма заболевания. У больных холерой довольно часто выявляют сопутствующие инфекционные и протозойные болезни, что накладывает отпечаток на ее течение и исход.
Хотя антибиотики и не играют решающей роли в лечении больных холерой, они повышают эффективность патогенетической терапии. В настоящее время холерные вибрионы приобрели резистентность к большинству назначаемых ранее антибактериальных препаратов.
Действующая в стране система эпидемиологического надзора направлена на своевременное выявление больных с подозрением на наличие этой карантинной инфекции, изучение свойств выделенных штаммов, а также на разрыв механизма передачи инфекции.
Этиология. Генетические маркеры патогенности V. cholerae
Возбудитель холеры – V. cholerae – относится к семейству Vibrionaceae, роду Vibrio, представляет собой короткие изогнутые палочки длиной 1,5-3 мкм и шириной 0,2-0,6 мкм, имеющие на одном конце длинный жгутик (иногда – два), обусловливающий их выраженную подвижность. Не образует ни спор, ни капсул (V. cholerae О139 имеет капсулу). В мазке располагаются параллельно, в виде стаи рыб. В мазках, приготовленных из колоний, выросших на плотных питательных средах, преимущественно обнаруживаются палочковидные формы («запятая Коха»). Патогенные вибрионы обладают сходными морфологическими, тинкториальными и культуральными свойствами.
Вибрионы представлены двумя биоварами – Vibrio cholerae biovar cholerae (классический) и Vibrio cholerae biovar eltor – и сероваром Vibrio cholerae О139 Bengal (рис. 1). Вибрионы Эль-Тор отличаются от классических вибрионов лишь тем, что нередко обладают гемолитическими свойствами. Но в настоящее время значительная часть изолятов Vibrio cholerae eltor утратила свои гемолитические свойства и дифференцируется только по способности агглютинировать эритроциты и проявлять резистентность к полимиксину. Вибрионы группы О139 также устойчивы к полимиксину и не проявляют гемолитическую активность, но, как отмечалось, имеют капсулу.
Холерные вибрионы обладают термолабильным жгутиковым Н-антигеном (общий для всех вибрионов) и термостабильным липополисахаридным О1-соматическим антигеном клеточной стенки, включающим группоспецифический А и типоспецифические В и С антигены. В зависимости от свойств типоспецифических антигенов у классического и Эль-Тор биоваров различают серовары: Ogawa (А, В антигены), Inaba (А, С антигены) и Hikojima (А, В, С антигены). Эти свойства используют в качестве эпидемиологического маркера для дифференцирования очагов по возбудителям, хотя у одного больного можно выделить бактерии разных сероваров. В то же время V. cholerae О139 Bengal О1-антигена не имеют и не агглютинируются видоспецифической О1 и типоспецифическими (Inaba, Ogawa и Hikojima) сыворотками. Но, в отличие от предыдущих биоваров, образуют, о чем уже упоминалось, полисахаридную капсулу. В связи с тем что холероподобные вибрионы также не агглютинируются О1-антисывороткой, их обозначают как неагглютинирующиеся, или НАГ-вибрионы. Однако доказана трансформация холерных в НАГ-вибрионы и, наоборот, способность последних вызывать заболевание.
| Перед возникновением эпидемической вспышки и после ее стихания выявляется повышенное количество носителей НАГ-вибрионов, что является свидетельством связи НАГ-вибрионов с истинными холерными вибрионами. |
Холерные вибрионы образуют следующие токсические вещества, определяющие их патогенные свойства:
• эндотоксины Inaba и Ogawa;
• энтеротоксин;
• мембранотоксин;
• цитотоксин;
• вибриоцины;
• низкомолекулярные метаболиты – путресцин, кадаверин, метилгуаниды, способные активизировать кишечную секрецию;
• ферменты – протеазу, нейраминидазу, амилазу, муциназу и т. д.
Так, в частности, жгутики обеспечивают подвижность вибрионов, муциназа разжижает слизь и облегчает достижение поверхности эпителия, нейраминидаза обусловливает способность к токсинообразованию.
Эпидемиология. Причинные факторы возникновения эпидемий
Холера – кишечный антропоноз. Заболеванию подвержены только люди; в эксперименте инфекционный процесс можно воспроизвести у некоторых животных.
Резервуаром возбудителей и источником инфекции является больной с манифестной или субклинической формами, выделяющий во внешнюю среду холерные вибрионы с испражнениями. Наиболее интенсивное рассеивание инфекции отмечается вокруг больных, страдающих тяжелой формой холеры, проявляющейся сильной диареей и многократной рвотой. Такой больной за первые 4-5 дней заболевания выделяет во внешнюю среду ежесуточно 10-20 и более литров испражнений, содержащих в каждом миллилитре от 106 до 109 высоковирулентных вибрионов (Benenson A.S., 1971; Покровский В.И., Малеев В.В., 1978). Это особенно опасно, когда необеззараженные испражнения попадают через канализационные системы или смываются дождем в открытые водоемы, используемые для питьевого водозабора и рекреационных целей, или загрязняют продукты питания.
Больные со стертыми и субклиническими формами холеры выделяют меньшее количество вибрионов, но, оставаясь активными, играют важную эпидемическую роль, что делает их весьма опасными в плане распространения инфекции. Реконвалесценты, продолжающие выделять вибрионы (носители-реконвалесценты), могут выделять до 102-104 вибрионов в 1 г фекалий в течение 2-4 нед. Здоровый (транзиторный) носитель периодически (прерывисто) может выделять от 100 до 10 000 вибрионов в 1 г испражнений в течение 10-14 дней. Известны случаи довольно длительного, хронического носительства вибрионов Эль-Тор в течение 12 лет на Филиппинах; не исключается пожизненное носительство инфекта.
Вибрионосители, больные с легкой (стертой) формой холеры составляют основную группу инфицированных людей, за медицинской помощью они обращаются редко и, тесно общаясь с людьми, представляют существенную опасность в отношении их инфицирования, тем более что при легком течении возбудители сохраняются в организме человека в 2 раза дольше, чем при тяжелом (Алексеенко В.В., 1991). При некоторых эпидемических вспышках количество вибрионосителей в 4-25 раз превышает количество больных с манифестными формами инфекции.
Механизм заражения людей холерой – фекально-оральный – реализуется посредством водного, алиментарного и контактно-бытового пути. В этой связи ВОЗ (1992) сформулировала три основных направления профилактики холеры: кипятить воду, употреблять термически обработанную пищу и мыть руки. В эксперименте установлено, что инфицирующей дозой для нетяжелой холеры является 100 млрд вибрионов.
Данные обработки архивного материала вспышки холеры Эль-Тор в г. Николаев в 1995 г. продемонстрировали, преобладание контактно-бытового и пищевого (употребление морепродуктов, в частности малосольной тюльки) путей передачи инфекции
. Причем при контактно-бытовом пути передачи инфекта заболевание протекало преимущественно по типу вибрионосительства (субклинически) или в легкой форме.
Пути передачи |
Степень тяжести, % |
|||
Легкая |
Средняя |
Тяжелая |
Вибрионосительство |
|
|
Пищевой – 30,5% |
35,4 |
25,8 |
38,7 |
– |
|
Водный (употребление сырой воды и купание в водоемах) – 21,5% |
34,1 |
36,4 |
39,5 |
– |
|
Контактно-бытовой – 36,8% |
24,0 |
6,6 |
8,0 |
61,3 |
|
Не установлен – 11,2% |
26,1 |
30,4 |
30,4 |
13,1 |
С водным фактором инфицирования, обеспечивающим эпидемическое, эксплозивное распространение холеры, четко связано возникновение большинства эпидемий. Заражение людей происходит как при питье зараженной вибрионами воды (из открытых водоемов, при повреждении водопроводных сетей и др.), так и при использовании ее для хозяйственных целей: мытье овощей, фруктов, зелени или при заглатывании ее во время купания. Особое значение водного фактора передачи холеры в условиях Санкт-Петербурга в свое время подчеркнул Н.Ф. Гамалея (1905), изучая инфекцию в Одессе, что нашло отражение в монографии «Холера и борьба с ней».
При интенсивном загрязнении водоемов и недостаточном уровне очистки и обеззараживания сточных вод многие поверхностные водоемы могут стать дополнительным временным резервуаром возбудителя. Очень долго вибрионы выживают в открытых водоемах, в которые стекают канализационные, банно-прачечные воды и вода в которых прогревается >17 °С.
V. cholerae вариант eltor может длительно сохраняться в иле и слизи канализационных систем водоснабжения, а также в организме многих гидробионтов (моллюски, ракообразные, рыбы, лягушки и др.), что приводит к накоплению возбудителей в открытых водоемах, приобретающих важное эпидемиологическое значение. Вместе с тем возникли вопросы о причинах сохранения патогена в межэпидемический период в объектах окружающей среды, так как самые тщательные поиски возбудителя в организме человека в прибрежных населенных пунктах оказываются безрезультатными. Кроме того, не производился сброс сточных вод в открытые водоемы.
| В связи с этим возникла гипотеза о природной очаговости холеры, возбудители которой многие годы сохраняются в окружающей среде и при определенных климатических или других условиях могут вызывать заболевание одновременно в различных странах и населенных пунктах без заноса извне. |
По мнению А.К. Акаева (1991), вибрионы Эль-Тор вызывают заболевание в результате сочетанного действия ряда природных и климатических факторов (в частности солей) на ферментный фон в тонкой кишке и на вибрионы, свободно обитающие в воде открытых водоемов.
За время 7-й пандемии холеры накопилось достаточно доказательств, позволивших экспертам ВОЗ считать поверхностные водоемы самостоятельной заражающей средой.
Можно полагать, что экологические условия в определенных участках поверхностных водоемов благоприятствуют длительной циркуляции холерных вибрионов, прежде всего – из-за значительной загрязненности мелких водоемов неочищенными сточными водами, что подтверждается результатами физико-химических и санитарно-бактериологических исследований (Марамович А.С. и соавт., 2006). Поверхностные стоки городов также интенсивно загрязняют водные объекты, поскольку содержат в значительных концентрациях взвешенные и органические вещества, нефтепродукты, соединения азота, хлора и различные микроорганизмы. Мониторинг поверхностных водоемов показывает существенное влияние ливневых стоков на высеваемость вибрионов Эль-Тор из малопроточных отшнурованных рукавов и небольших рек (Гинцбург А.Л. и соавт., 2003).
Анализ фактических материалов указывает на значительный диапазон экологической толерантности водной популяции вибрионов Эль-Тор в силу адаптивной изменчивости в зависимости от абиотических и биотических факторов водоемов. Места длительного существования авирулентных вибрионов Эль-Тор можно рассматривать как благоприятные для накопления токсигенных холерных вибрионов при заносе больными или вибрионосителями.
На этом основании ряд исследователей относит холеру к группе сапронозных инфекций. При этом считается, что источником заражения человека являются водные животные со средой обитания в открытых водоемах. Источником заболевания в таких случаях могут быть и недостаточно проваренные крабы, креветки, устрицы, рыба (морепродукты). Нередко причиной холеры в Украине становилось употребление свежей малосоленой рыбы. Добавление соли к свежей рыбе, а также мясу, арбузу, вареному рису превращает эти продукты в питательные среды для интенсивного размножения вибрионов (Комитет экспертов ВОЗ по холере, 1968). В 1% растворе NaCl в свежей рыбе происходит обильный рост V. cholerae.
Трансформация вибрионов в L-формы в водоемах (при температуре <16 °С и реверсия при увеличении температуры воды) – одна из форм сохранения возбудителя в природе. Следует отметить, что превращение вибрионов в L-формы возможно и в организме человека, в частности в желчи, в течение 6 мес. Некоторыми исследователями наблюдалось выделение возбудителя в R-формах даже через 6 мес после заболевания.
Алиментарный путь инфицирования. Несмотря на преобладание водного фактора в возникновении большинства эпидемий, распространению болезни в бытовых условиях способствует также прямое загрязнение пищи инфицированными фекалиями. Алиментарный путь заражения реализуется при употреблении в пищу зараженных вибрионами продуктов (овощей, фруктов, молока, вареного мяса, устриц, креветок и других гидробионтов, выловленных в загрязненных водоемах), не подвергшихся достаточной термической обработке. Употребление огурцов и помидоров, собранных с грядки, также может привести к заражению холерой. Микробы при поливах площадей загрязненной водой выделяются из проб воды, почвы и овощей. Большое значение при этом имеют сроки выживаемости холерного вибриона на пищевых продуктах.
Для пищевых вспышек характерен взрывной тип заболеваемости среди ограниченного круга лиц, связанный с употреблением зараженных пищевых продуктов.
Эпидемии холеры наряду с водным и пищевым путями передачи могут иметь смешанное происхождение. Последние встречаются наиболее часто: начавшись как водная, эпидемия затем приобретает смешанный характер.
Контактно-бытовой путь передачи вибрионов наблюдается значительно реже и реализуется при несоблюдении гигиенических правил при прямом контакте с больными или вибрионосителями. Заносятся возбудители в ротовую полость инфицированными руками, попадают посредством посуды и других предметов обихода.
Заболевания, обусловленные контактно-бытовым заражением, характеризуются медленным распространением среди ограниченного круга лиц.
В практических условиях эпидемическая заболеваемость холерой возникает вследствие реализации различных путей заражения. Описаны внутригоспитальные вспышки холеры.
Холере свойственно сезонное повышение заболеваемости в теплый период года в связи с активацией ведущих путей и факторов передачи вибрионов.
Восприимчивость к холере всеобщая, но большему риску заболевания подвержены люди с нарушенной барьерной функцией желудка (больные с гипоацидными состояниями), дети (кроме находящихся на грудном вскармливании) и люди преклонного возраста. Важную роль играет и индивидуальная восприимчивость к инфекции.
Патогенез и патоморфология
Знание основ патогенеза и патологоанатомической картины холеры необходимо практикующему врачу для понимания генеза основных клинических симптомов заболевания и принципов терапии. Это циклический (самоограничивающийся) инфекционный процесс, характеризующийся различной степенью выраженности дегидратации и обессоливания вследствие специфического повреждения ферментных систем энтероцитов холерным энтеротоксином (рис. 2).
Воротами инфекции является пищеварительный тракт. С инфицированной водой или пищей холерные вибрионы попадают в желудок, где в большинстве случаев погибают вследствие наличия в нем хлористоводородной (соляной) кислоты. Преодолевшие желудочный барьер вибрионы попадают в благоприятные для их размножения условия (щелочная среда тонкой кишки и оптимальная температура) и быстро колонизируют просвет и поверхность ее слизистой оболочки: через слой слизи вибрионы проникают к мембранам энтероцитов, на которых находится рецептор, посредством его происходит адгезия вибрионов. Одним из условий, способствующих адгезии патогенов, является хемотаксис.
После адгезии возбудители утрачивают подвижность и, размножаясь, образуют своеобразные колонии в виде бляшек. Образовавшиеся экзотоксины немедленно связываются с рецепторами энтероцитов, поэтому в тонкой кишке выявляются лишь следы экзотоксинов. Из энтероцитов поглощенные ими вещества могут поступать посредством экзоцитоза в другие клетки, а также в кровеносные сосуды.
Вибрионы не проникают за пределы кишечника, что в свое время подчеркивал Р. Кох (1884). Тем не менее, учитывая относительно быстрое нарастание титра иммунных антител в крови больных холерой, можно все же допустить возможность проникновения вибрионов в конце инкубационного периода болезни в кровь, но так как вибрионы очень чувствительны к комплексу антитело–комплемент, они, по-видимому, быстро элиминируются из крови, продолжая размножаться в кишечнике. Тонкая кишка – основное место нахождения вибрионов в организме человека. Нередко возбудители холеры обнаруживаются на слизистой оболочке желудка, где они располагаются, плотно прилипая к апикальной поверхности покровных слизистых клеток.
Возникновение холерного синдрома связано с наличием у вибрионов двух веществ:
• белкового энтеротоксина – холерогена (экзотоксина);
• нейраминидазы, которая при расщеплении кислотных остатков ацетилнейраминовой кислоты образует из ганглиозидов специфический рецептор, усиливая тем самым действие холерогена.
Клиническая симптоматика холеры главным образом обусловлена эффектами экзотоксина. Это термолабильный белок, состоящий из компонента Б (пять шаровидных субъединиц) и компонента А, состоящего из А1-субъединицы (обладающей активностью АДФ-рибозилтрансферазы) и субъединицы А2, связывающей все компоненты.
Вне зависимости от генеза потеря жидкости при холере в короткий срок достигает значительного объема. Такая степень дегидратации практически не встречается при других патологических состояниях.
| В некоторых случаях общий объем потерь жидкости с испражнениями и рвотными массами может в два раза превышать массу тела больного. |
Вследствие внеклеточной дегидратации и централизации кровообращения наблюдается функциональная перегрузка правых отделов сердца с развитием шокового легкого.
Гиповолемия, снижение артериального давления, метаболический ацидоз приводят к развитию острой почечной недостаточности, возникающей при холере иногда в первые часы болезни и в прежние годы являвшейся основной причиной летальных исходов.
Прямым следствием циркуляторных повреждений и гемоконцентрации являются нарушения процессов свертывания крови.
Существенную роль в патофизиологии холеры играет потеря важнейших электролитов, прежде всего калия. Потери калия при холере могут достигать 1/3 его содержания в организме, и в случае недостаточного восполнения гипокалиемия проявляется нарушением функции миокарда, поражением почечных канальцев, а также парезом кишечника.
Патологоанатомические изменения различаются в зависимости от клинической формы болезни. Особое значение имели труды Н.И. Пирогова по изучению патологоанатомической картины холеры, представленные в двух монографиях. Материалами для написания последней книги «Патологическая анатомия азиатской холеры» (Санкт-Петербург, 1850) послужили результаты исследований более 400 умерших от холеры.
Патологоанатомически у лиц, умерших в алгидный период заболевания, отмечается перераспределение крови с аккумуляцией ее в крупных венах и запустением капиллярной сети. Однако наряду с ишемическими участками в легких, печени, почках, сердце, как правило, встречаются участки капиллярного полнокровия с явлениями стаза и кровоизлияниями. Особенно это характерно для пищеварительного тракта, легких, печени. Очень часты мелкие кровоизлияния в оболочки сердца, плевру, иногда в ткань легкого.
В кровеносных сосудах обнаруживаются желеобразные массы крови, количество спинномозговой жидкости уменьшено. Выявляются распространенные дистрофические изменения в миокарде и паренхиматозных органах.
Кишечник переполнен мутной желтоватой жидкостью. Морфологические повреждения эпителиальных клеток тонкой кишки или воспалительные процессы в кишечной стенке не развиваются, а в прижизненных биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки определяется выраженная экссудация.
Поражение печени характеризуется распространенной жировой дистрофией, иногда с мелкими очагами некрозов.
Почки уменьшены в размерах, капсула их легко снимается, наблюдается переполнение кровью клубочков, а также жировая и вакуольная дистрофия канальцев, иногда – некрозы небольшого количества клеток эпителия проксимальных канальцев.
Толстая кишка при холере поражается гораздо меньше, чем тонкая или желудок.
После перенесенного заболевания при благоприятном течении инфекционного процесса в организме переболевших вырабатывается нестойкий видоспецифический антитоксический иммунитет. Он непродолжителен – до 12-36 мес; повторные случаи заболевания холерой наблюдаются уже через 3-6 мес.
Клиника
Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 дней (в среднем 2-3 суток). Увеличение инкубационного периода происходит на фоне вакцинального процесса и химиопрофилактики, уменьшение (до 2 суток) – у лиц пониженного питания, больных туберкулезом, гельминтозами, хроническим колитом и т. д. Клинические проявления холеры, вызванной различными биоварами холерных вибрионов, сходны. При холере Эль-Тор и Бенгал чаще, чем при классической, развиваются бессимптомные формы заболевания. Холерой Бенгал чаще болеют лица пожилого возраста. Более длительное носительство вибрионов отмечается у лиц, инфицированных возбудителем холеры Эль-Тор.
Различают типичную форму холеры, которая по выраженности клинических симптомов может быть легкой, средней тяжести, тяжелой и крайне тяжелой, что определяется степенью обезвоживания (рис. 3). В настоящее время I степень обезвоживания встречается приблизительно у 50-60% больных, II – у 20-25%, III – у 8-10% и IV – у 8-10% (Лобзин Ю.В., 2001).
Типичное течение. Для холеры характерно острое начало заболевания. В продромальный период (если таковой имеется, он длится до 1-1,5 суток) беспокоят недомогание, головная боль, общая слабость, головокружение, легкий озноб, повышение температуры тела до 37,1-38 °С. Иногда можно наблюдать вегетативно-сосудистые расстройства, потливость, сердцебиение и похолодание конечностей, возможны обмороки вследствие ортостатического коллапса.
Первым клинически выраженным признаком холеры обычно является диарея. Дефекация, как правило, безболезненна, тенезмы отсутствуют, лишь изредка она сопровождается незначительными болями в животе и урчанием, но нередко отмечаются дискомфорт в околопупочной области, чувство переполнения и переливания жидкости в кишечнике. В подавляющем большинстве случаев испражнения с самого начала становятся водянистыми или приобретают такой характерный вид через 1-2 дефекации. Иногда стул вначале остается каловым, содержит кусочки непереваренной пищи, затем становится кашицеобразным и наконец – водянистым.
Интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений с каждым разом увеличивается.
Типичные холерные испражнения – водянистая, мутновато-белая жидкость (транссудат) с плавающими хлопьями; напоминают по внешнему виду рисовый отвар, утрачивают каловый характер, запах, который нередко меняется на запах рыбы или сырого тертого картофеля. Патологические примеси наблюдаются при сочетании холеры с другими острыми кишечными инфекциями и паразитарными заболеваниями кишечника (Покровский В.И., Малеев В.В., 1978). При холере даже водянистые испражнения далеко не всегда бывают бесцветными. Стул может иметь зеленоватый, желтоватый или даже коричневый оттенок. Частота стула у разных больных значительно варьирует.
В большинстве случаев вслед за развитием поноса появляется обильная повторная рвота. Однако многими авторами отмечались случаи заболевания холерой без рвоты на протяжении всей болезни, также рвота может отмечаться без расстройства стула, а в редких случаях – предшествовать поносу. Рвота, как правило, начинается внезапно, но иногда ей может предшествовать тошнота. Вначале рвотные массы могут содержать остатки пищи, примесь желчи, однако очень скоро они становятся водянистыми и так же, как и испражнения, напоминают по виду рисовый отвар. Рвота, как правило, обильная, нередко фонтаном и очень скоро становится беспрерывной.
Умеренные самостоятельные боли в животе и боли при пальпации живота наблюдаются примерно в 38-40% случаев, чаще разлитого характера или в области надчревья. Причиной их может быть судорожное сокращение мышц передней брюшной стенки, метеоризм и парез кишечника.
На фоне поноса и рвоты обращают на себя внимание симптомы обезвоживания: сухость кожных покровов и слизистых оболочек, изменение облика больного, снижение тургора кожи, цианоз, осиплость голоса вплоть до афонии, судороги, гемодинамические нарушения, гипотермия, одышка, алгид, анурия.
При прогрессировании обезвоживания быстро развивается декомпенсация с вторичным нарушением деятельности основных систем организма. К этому времени на первый план выступает клиническая симптоматика, связанная с тяжелыми нарушениями метаболизма.
Пониженная температура тела (<36 °С) свойственна тяжелым формам холеры и расценивается как неблагоприятный прогностический признак.
Кожные покровы в начале болезни при нарастающем эксикозе становятся цианотичными, холодными на ощупь, покрыты липким потом. Слизистые оболочки становятся сухими; язык сухой, обложен. Голос постепенно становится слабым, сиплым, что обусловлено сухостью слизистых оболочек и судорожным сокращением голосовых связок.
Заболевание может иметь различную степень тяжести. При легкой форме холеры частота дефекаций составляет 2-5 раз, иногда до 10, и сопровождается умеренно выраженными жаждой и мышечной слабостью. Общее самочувствие остается удовлетворительным.
При средней степени тяжести болезнь прогрессирует, к поносу с частотой 10-20 раз в сутки присоединяется рвота, нарастающая по частоте. В этих случаях клинические признаки дегидратации становятся более выраженными, обезвоживание прогрессирует быстро
.
Признаки |
Степени дегидратации |
||||
I |
II |
III |
IV |
||
|
Величина потери жидкости относительно массы тела |
До 3% |
4-6% |
7-9% |
10% и более |
|
|
Самочувствие |
Удовлетворительное, иногда общая слабость |
Резкая общая мышечная слабость, головокружение, иногда обмороки. Нередко умеренные боли в эпигастральной области |
Резкая общая слабость вплоть до адинамии, выраженные симптомы эксикоза, заостренные черты лица, западение щек и глаз |
Состояние крайне тяжелое. Резко выражены симптомы эксикоза, черты лица заострены, страдальческое выражение лица, сопорозное дыхание вплоть до комы |
|
|
Жидкий стул |
Не чаще 2-5 раз, иногда до 10 раз |
От 10 до 20 раз в сутки, вид рисового отвара |
Многократный, обильный, до 25-35 раз и более |
Без счета, беспрерывный |
|
|
Рвота |
До 5 раз, продолжается 1-3 суток |
С первых часов болезни обильная, до 10 раз, обычно без тошноты |
С первых часов болезни до 20 раз |
Многократная, без счета |
|
|
Жажда и сухость слизистой оболочки полости рта |
Умеренно выражены. Язык покрыт белым нале-том, сухой |
Значительно выражены. Язык покрыт плотным белым налетом, сухой |
Значительно выражены, неутолимая жажда |
Резко выражены. Больные не могут пить |
|
|
Цианоз |
Отсутствует |
Бледность кожи, цианоз носогубного треугольника |
Акроцианоз |
Диффузный цианоз |
|
|
Эластичность кожи и тургор подкожной жировой клетчатки |
Не изменены |
Слегка снижены |
Снижены |
Резко снижены, кожа покрыта холодным потом |
|
|
Изменение голоса |
Отсутствует |
Ослаблен |
Осиплость голоса |
Афония |
|
|
Судороги |
Отсутствуют |
Тонические и носят кратковременный характер |
Продолжительные и болезненные |
Генерализованные, клонические, «рука акушера», «конская стопа» |
|
|
Температура тела |
Нормальная, иногда в начале заболевания до 37-38 °С |
Нормальная |
Снижается до 36-35,5 °С |
Гипотермия |
|
|
Пульс |
Не изменен |
До 100 уд/мин |
До 120 в 1 мин, слабый |
Нитевидный или не определяется |
|
|
Систолическое АД |
Не изменено |
До 100-90 мм рт. ст. |
До 80 мм рт. ст. |
<80 мм рт. ст., в части случаев не определяется |
|
|
Эритроциты |
В пределах нормы |
Небольшое увеличение |
Умеренное увеличение |
До 6-7x1012/л |
|
|
Лейкоциты |
Возможны лейкоцитоз или лейкопения |
До 10x109/л |
10-20x109/л, сдвиг влево |
>20x109/л. Увеличение количества юных, палочкоядерных нейтрофилов |
|
|
Плотность плазмы (норма – 1023-1024 г/л) |
1023-1025 г/л, может быть до 1021 г/л |
1026-1035 г/л |
1036-1040 г/л |
До 1045-1050 г/л |
|
|
Индекс Ht (норма – 0,42-0,48) |
0,40-0,50 |
0,50-0,54 |
0,55-0,65 |
Значительная гемоконцентрация – 0,65-0,75 |
|
|
Величина рН капиллярной крови (норма – 7,35-7,43) |
7,33-7,36 |
До 7,3 |
До 7,2 |
Декомпенсированный ацидоз, дыхательный, метаболический, рН <7,2 |
|
|
Дефицит оснований |
Отсутствует |
2-5 ммоль/л |
5-10 ммоль/л |
>10 ммоль/л |
|
|
Состояние гемостаза |
Не изменено |
Легкая выраженность гипокоагуляции, признаки ДВС-синдрома |
Усиление I и II фазы свертывания, повышение фибринолиза и тромбоцитопения, ДВС-синдром |
||
|
Нарушение электролитного обмена |
Отсутствует |
Гипокалиемия, гипохлоремия |
Гипокалиемия и гипо хлоремия, относительная гипернатриемия |
Гипокалиемия до 2,5 ммоль/л, гипохлоремия |
|
|
Диурез |
Не изменен |
Олигурия |
Олигоанурия |
Анурия |
|
| Примечание: повышение уровня натрия в плазме на каждые 3 ммоль/л сверх 145 ммоль/л ориентировочно свидетельствует о потере 1 л чистой воды; при IV степени обезвоживания отмечается гиперпротеинемия до 80 г/л, увеличенная СОЭ. | |||||
Тяжелая форма холеры характеризуется коротким инкубационным периодом, многократным обильным (до 1-1,5 л за одну дефекацию) водянистым стулом с самого начала болезни, частота которого достигает 25-35 раз в сутки. Рвота частая, неукротимая, фонтаном. При пальпации живота определяются переливание жидкости в кишечнике, усиленное урчание, шум плеска жидкости. Печень и селезенка не увеличиваются. В течение нескольких часов развивается дегидратация III степени.
Крайне тяжелая форма холеры (молниеносная, фульминантная, ранее называлась алгидной) отличается внезапным началом и бурным развитием. Заболевание развивается после короткого инкубационного периода и начинается с массивных беспрерывных дефекаций и обильной неукротимой рвоты, которые могут привести к развитию дегидратационного шока в течение первых 3-12 ч заболевания с потерей до 12% массы тела.
Атипичные варианты течения холеры встречаются значительно реже, чем типичные. Это во многом зависит от состояния макроорганизма (алиментарная дистрофия, алкоголизм, беременность и др.).
К атипичному течению болезни могут приводить профилактический прием антибактериальных препаратов, в частности тетрациклина, а также вакцинация холероген-анатоксином (Малеев В.В., 2002), что существенно затрудняет своевременную диагностику.
Атипичные клинические варианты холеры также могут быть вызваны ситуационно обусловленными характеристиками микроорганизма. Изучение музейных штаммов V. cholerae классического биовара, собранных во время вспышки инфекции, дало возможность исследовать особенности системы клинико-эпидемического процесса в зависимости от биологических свойств возбудителя и их связь с инфекционным процессом (Кутырев В.В. и соавт., 2006). Так, среди специфического контингента (заключенные исправительных трудовых колоний, которые прибыли в Сталинград из Харьковской тюрьмы) в период Великой Отечественной войны возникла вспышка холеры (Савостин Д.Г., 1946; Покровский В.И., 2000). У этого контингента людей заболевание протекало атипично со стертостью клинической картины, признаки дегидратации отсутствовали. Отмечался высокий уровень вибрионосительства. Выявлено ограниченное количество вирулентных клонов вибриона во внешней среде. Отмечалось подавление роста и размножения вибриона в популяции хозяев вследствие распространенности алиментарной дистрофии.
Показатели заболеваемости были высокие (60 на 10 тыс. человек, среди тесно контактировавших местного населения и военнослужащих – 0,6 на 10 тыс. человек).
Осложнения
• Гиповолемический шок (часто рассматривается не как осложнение, а как вариант тяжелого течения болезни).
• Острая почечная недостаточность (обычно возникает при III-IV степени дегидратации, особенно при поздно начатом лечении или его неэффективности).
• Нарушение функции ЦНС: судороги, кома.
• Присоединение вторичной флоры. При этом у ослабленных больных могут возникнуть пневмонии, абсцессы, сепсис.
Диагностика
В период эпидемической вспышки диагностика холеры не представляет трудности. Диагноз устанавливается на основании данных тщательно собранного эпидемиологического анамнеза (контакт с больным холерой; употребление необеззараженной воды из открытых водоемов в регионах, неблагополучных по холере; употребление продуктов, приобретенных на стихийных рынках, особенно рыбы, в этих регионах); клинической картины и результатов лабораторных исследований.
Основной метод лабораторной диагностики холеры – бактериологическое исследование с целью выделения возбудителя. Для изоляции холерных вибрионов используют классические методы культивирования возбудителей:
• на жидких питательных средах (1% щелочная пептонная вода, 1% таурохолаттеллуритная вода, среда Monsur и др.);
• на твердых питательных средах (1% щелочной пептонный агар, среды Dienudonne, Hottinger, Krigler, тиосульфат-цитрат-желчносолевой-сахарозный агар – англ. TCBS и др.);
• на средах-консервантах (Monsur, Cary-Blair и др.), позволяющих идентифицировать вибрионы в течение 24-36 ч.
Разработаны ускоренные методы изоляции возбудителей холеры в течение 6-18 ч.
Ориентировочное значение имеет прямая микроскопия окрашенных фуксином испражнений и рвотных масс, в которых обнаруживаются скопления подвижных вибрионов.
Важное диагностическое значение, особенно при распознавании первых случаев болезни, имеют такие ускоренные экспресс-методы обнаружения вибрионов, как ИФА (ответ через 1,5-2 ч), реакция иммобилизации вибрионов противохолерной О1-сывороткой (для определения серотипа Inaba/Ogawa), РНГА. Реакция иммобилизации является специфической, положительный ответ можно получить уже через 15-20 мин. В случае отрицательного результата такое же исследование проводят с холерной сывороткой О139 серогруппы в разведении 1:5.
Использование РНГА (также ускоренного и экспрессного метода) с эритроцитарным холерным энтеротоксическим диагностикумом предназначено для определения холероген-анатоксином антител, нейтрализующих холерный токсин. Токсиннейтрализующие антитела появляются на 5-6-й день болезни, и их содержание достигает максимума на 19-21-й день от начала болезни. Диагностическим титром является 1:160. Однако положительные результаты экспрессных методов не исключают обязательного изучения культуры холерных вибрионов.
Серологические методы исследования имеют вспомогательное значение. Они направлены на обнаружение вибриоцидных и антитоксических антител и приобретают диагностическое значение в более поздние сроки заболевания.
В последние годы разработаны методы обнаружения холерных вибрионов с помощью ПЦР.
В специальных лабораториях изучают культуры холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп на токсигенность методом молекулярного зондирования или ПЦР, а также при помощи других тестов на наличие гена холерного токсина (vct-гена). Продукцию токсина холерогена определяют на экспериментальных животных.
Новейшие диагностические методы генной диагностики не в состоянии охарактеризовать многие свойства холерного вибриона, но позволяют проводить специфическую экспресс-диагностику при наименьших затратах.
В случае получения от больного или вибрионосителя культуры холерного вибриона, не агглютинирующегося холерными сыворотками (О1 и О139), его классифицируют как вибрион не О1/не О139 серогруппы (раньше называемые НАГ-вибрионами).
Лечение
Терапия больных с раличными формами холеры, а также с предположительным диагнозом холеры проводится в условиях инфекционного или специализированного стационара.
Основными направлениями комплексной терапии холеры являются:
• купирование или профилактика синдрома дегидратации, что рассматривается как реанимационное мероприятие;
• восстановление кислотно-щелочного равновесия, адекватной центральной и периферической гемодинамики (микроциркуляции);
• устранение сдвигов в коагуляционном потенциале крови;
• устранение ацидоза;
• воздействие на возбудителя;
• предупреждение и устранение нарушений функции различных органов и систем организма.
Последовательность действий при холере (или подозрении на холеру) представлена на рис. 4.
На основании клинических и лабораторных исследований определяется степень обезвоживания. Для быстрой ее оценки, особенно на догоспитальном этапе, можно воспользоваться данными, представленными в
(ВОЗ, 1992).
Показатели |
Признаки обезвоживания отсутствуют |
Выраженное обезвоживание |
Тяжелое обезвоживание |
|
Общее состояние |
Хорошее, бодрое |
Возбужденное, беспокойное |
Летаргическое или бессознательное, вялое |
|
Глаза |
Нормальные |
Запавшие |
Очень запавшие и сухие |
|
Слезы |
Есть |
Отсутствуют |
|
|
Слизистая оболочка полости рта и язык |
Влажные |
Сухие |
Очень сухие |
|
Жажда |
Отсутствует, пьет нормально |
Жажда, пьет с жадностью |
Пьет плохо или не может пить |
|
Эластичность кожи |
Расправляется быстро |
Расправляется медленно |
Расправляется очень медленно |
|
Пульс |
Нормальный |
Частый |
Частый, слабый |
|
Артериальное давление |
В пределах нормы |
Гиповолемия |
Коллапс, гиповолемический шок |
Если у больного есть два и больше указанных в табл. 3 признака, то можно говорить о выраженном или тяжелом обезвоживании. Следует помнить, что эластичность кожи может быть недостаточно информативным признаком для оценки состояния и степени обезвоживания у больных с сильным истощением, при наличии отеков вследствие других заболеваний, а также у весьма тучных лиц. Слезы являются актуальным признаком только для детей грудного и младшего возраста.
Измерение потерь жидкости, исследования лабораторных показателей проводят каждые 4-6 ч.
| Именно своевременно начатая адекватная регидратационная терапия, даже без дополнительных методов лечения, позволяет снизить летальность при холере практически до нуля. |
Инфузионная терапия должна быть проведена в максимально ранние сроки, а при дегидратации III-IV степени она начинается уже во время транспортировки больного путем внутривенного или орального введения жидкости.
Регидратация у взрослых должна быть проведена в течение 1-2 ч в объеме потерянной жидкости. Водно-солевая терапия проводится в 2 этапа (как оральная, так и внутривенная): I этап регидратации направлен на компенсацию потерь жидкости, развившихся до начала терапии (начальная или первичная регидратация).
Больных с тяжелой формой холеры, нуждающихся в неотложной терапии, направляют в реанимационное отделение, где в течение нескольких минут необходимо определить частоту пульса и дыхания, АД, массу тела, взять кровь для определения относительной плотности плазмы, крови, гематокрита, содержания электролитов, степени ацидоза; проводят струйное введение солевого раствора.
Первичная оральная регидратационная терапия. У большинства больных (примерно в 80-90% случаев) с легкой и средней степенью тяжести холеры (у них развивается соответственно I и II степень обезвоживания) в стационаре, на дому, в других условиях проводится оральная регидратация, которая является высокоэффективным методом лечения. Объем и ритм ее проведения зависит от степени дегидратации и возраста пациента – в течение первых 4 ч с назначением оральной регидратационной соли (ОРС).
ВОЗ разработала стандартный оральный солевой раствор (WHO/UNICEF Oral Rehydration Salt – ORS) – оралит. В его состав входят (в г):
• натрия хлорид 3,5;
• гидрокарбонат натрия 2,5;
• калия хлорид 1,5;
• безводная глюкоза 20 в 1 л кипяченой воды.
Новая его модификация, более стойкая при хранении, – регидрон (Финляндия). В его состав входят (в г):
• натрия хлорид 3,5;
• натрия цитрат 2,9;
• калия хлорид 2,5;
• безводная глюкоза 10 в 1 л кипяченой воды.
Более новая модификация раствора – регидрон оптим (Финляндия) – предложен в следующем составе (в г):
• калия хлорид 0,75;
• натрия хлорид 1,3;
• натрия цитрат 1,45;
• глюкоза безводная 6,75 в 0,5 л кипяченой воды.
Растворы годны к употреблению внутрь в течение суток (хранить в холодильнике). Используются и другие аналогичные варианты: цитраглюкосолан, Litoral, Pharolit и др.
В последнее время стали с успехом применять сложные углеводы – рис в виде пудры и другие злаковые. Они способствуют повышению эффективности оральных регидратационных растворов и снижению потребности в них, уменьшению продолжительности заболевания и объема испражнений.
При отсутствии готовых глюкозо-солевых смесей для начала терапии в домашних условиях может быть использован раствор: 1 чайная ложка поваренной соли и 4 чайных ложки пищевого сахара, по 1/4 чайной ложки бикарбоната натрия и хлорида калия на 1 л кипяченой воды.
Может быть использован раствор, приготовленный по принципу «горсть–щепотка»: горсть сахарного песка, взятую четырьмя пальцами, и щепотку поваренной соли, взятую тремя пальцами, растворить в 500-600 мл кипяченой воды. Полученный сахарно-солевой раствор используют для лечения диареи в домашних условиях. Хотя растворы, приготовленные в домашних условиях, не могут быть стандартными по составу электролитов, так как концентрация последних в них резко варьирует, тем не менее их можно рекомендовать к использованию в первые часы диареи до получения или приобретения стандартного препарата (оралит, регидрон, цитраглюкосолан).
У больных с обезвоживанием I степени пероральные растворы применяют в объеме 30-40 мл/кг. Важной является скорость введения растворов.
| Наибольший клинический эффект наблюдается при скорости введения 1,0-1,5 л/ч. |
Ее уменьшение приводит к затяжному течению болезни, необходимости перехода на внутривенное введение жидкости. Превышение же скорости вызывает усиление рвоты и снижение эффективности терапии.
Пример расчета: у больного с массой тела 80 кг и обезвоживанием II степени потеря жидкости относительно массы тела составляет 4-6% (в среднем 5%). Определяем, что потеря жидкости составляет 4 л. Это значит, что такое количество перорального раствора на I этапе лечения нужно ввести за 3-4 ч.
Объем жидкости, принятой внутрь, должен в 1,5 раза превышать объем мочи и испражнений, исходя из оптимальной объемной скорости 1-1,5 л/ч.
В связи с тем что навески солей с бикарбонатом натрия при длительном хранении теряют стабильность, бикарбонат натрия с успехом может быть заменен цитратом натрия. Цитрат натрия, как и бикарбонат, оказывает корригирующее действие на ацидоз. Он способствует более активному всасыванию ионов кальция в тонкой кишке, усиливает метаболические реакции в цикле Кребса, выработку дополнительной энергии и тем самым усиливает процессы абсорбции ионов натрия и воды. Оральные регидратационные смеси, содержащие цитрат натрия, более стабильны, могут храниться без соблюдения предосторожностей в течение 2-3 лет, хорошо сохраняются в условиях жаркого климата.
Примером регидратационных растворов с цитратом натрия вместо бикарбоната является российский раствор – цитраглюкосолан, сходный по составу с раствором регидрон.
При наличии повторной рвоты регидратационную терапию проводят введением глюкозо-солевых растворов через назогастральный зонд.
| Однако если у больного рвота продолжается, потеря жидкости нарастает и превышает 1 л/ч, переходят на внутривенную инфузионную терапию. |
Инфузионный метод первичной регидратации используется, как отмечалось, в случаях тяжелой степени дегидратации или при невозможности приема ОРС из-за частой рвоты. Используют стандартные солевые растворы:
• трисоль (раствор R.A. Phillips № 1 или раствор 5-4-1), который содержит: натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г и калия хлорида 1 г в 1 л апирогенной бидистиллированной воды;
• дисоль: натрия хлорида 6 г, натрия гидрокарбоната 4 г (или натрия ацетата 2 г);
При необходимости продолжить инфузионную терапию применяют следующие растворы:
• ацесоль: натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г;
• хлосоль: натрия хлорида 1 г, натрия ацетата 3,6 г, калия хлорида 1,5 г;
• квартасоль (при его применении достигается наиболее адекватное замещение теряемых ионов и оптимальная коррекция нарушений гомеостаза): натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия гидрокарбоната 1 г, калия хлорида 1,5 г;
• лактасоль: натрия хлорида 6,2 г, натрия лактата 3,3 г, натрия гидрокарбоната 0,3 г, калия хлорида 0,3 г, кальция хлорида 0,16 г, магния хлорида 0,1 г.
Первичная инфузионная регидратация детям старше 1 года и взрослым проводится в среднем в объеме 100 мл/кг в течение 3 ч (30 мл/кг в первые 30 мин и 70 мл/кг – в течении 2,5 ч).
У больных со II степенью обезвоживания скорость введения жидкости достигает 40-50 мл/мин. Больным с тяжелым течением (III-IV степень обезвоживания) раствор вводят в объеме 60-120 мл/кг со скоростью 70-90 мл/мин. Так, больной с массой тела 70 кг получает около 4,5 л жидкости за 1 час. Примерно за первые 20-30 мин при тяжелом течении вводят 2-3 л солевого раствора, за следующие 30-40 мин – 1,5-2 л, последующие 40-60 мин – 1-1,5 л. Суммарный объем растворов, вводимых больному за 3-5 дней лечения, достигает 15-30 л, а иногда и больше.
Введение растворов, таким образом, является решающим в терапии тяжелобольных. Сердечные средства в этот период не применяют, а прессорные амины противопоказаны.
Инфузию проводят с постоянным получасовым контролем пульса (частота, наполнение) и АД для своевременной коррекции скорости введения растворов. При появлении возможности глотания инфузионную терапию дополняют оральной регидратацией в объеме 5 мл/кг/ч.
Для подсчета объема вводимой жидкости широко использовалась формула Филлипса, которую по ряду причин в настоящее время практически не применяют:
| V = 4 • 103 • (D-1025) • P, где V – необходимое количество раствора (в мл), D – удельная плотность крови, P – масса тела больного (в кг). |
Для подсчета объема жидкости, необходимого для первичной регидратации в течение первых 3-4 ч, используется следующая формула:
| V = P • % • 10, где P – масса тела больного, % – степень дегидратации. Рекомендовано в 1-й час ввести 50% необходимого объема жидкости. |
Пример расчета: у больного обезвоживание III степени, масса тела – 80 кг. В данной ситуации потери жидкости в среднем составляют 8% от массы тела, или 6 400 мл. Таким образом, на I этапе лечения больному необходимо ввести 6 400 мл жидкости за 1,5 ч.
Для подсчета объема вводимой жидкости часто используется формула Коэна:
V (мл/ч) = Р (Ht-0,45) • 4 (или 5),
где P – масса тела больного (в кг), Ht – индекс гематокрита больного, коэффициент 4 – при Ht=0,60, коэффициент 5 – при Ht>0,60, 0,45 – индекс гематокрита в норме. |
Больным в состоянии гиповолемического шока в течение первого часа солевые растворы вводят в объеме до 10% массы тела, а затем продолжают введение жидкостей в эту же вену со скоростью 80-100 капель в минуту. В связи с этим, чтобы поддерживать необходимую скорость, растворы иногда приходится вводить одновременно двумя при помощи двух и более систем в вены рук и ног.
Завершение I этапа регидратационной терапии происходит при восстановлении гемодинамики, прекращении рвоты и нормализации диуреза.
II этап регидратационной терапии – компенсационная регидратация, осуществляемая с учетом продолжающихся потерь жидкости с кишечным и желудочным содержимым.
По окончании первичной регидратации проводят контроль состояния больного с определением динамики проявлений обезвоживания, состояния гемодинамики: частоты пульса, АД и их соотношения (в норме – около 0,5), центрального венозного давления (ЦВД, в норме – 8-10 мм вод. ст.), объема циркулирующей крови (ОЦК, в норме – 60-75 мл/кг), физико-химических констант крови: гематокрита, содержания электролитов, показателей КОС и др., степени восстановления почасового диуреза. На основании этих сведений проводится индивидуальная коррекция потерь жидкости и метаболических нарушений. Она сводится к тому, что больному за каждые последующие 4-6 ч вводят такое количество раствора, сколько он потерял за предыдущий 4-6-часовой отрезок времени. Компенсированная регидратация проводится путем продолжающегося внутривенного и перорального введения солевых кристаллоидных растворов.
На II этапе полиионные растворы вводят со скоростью 5-10 мл/мин в объеме, соответствующем потерям жидкости. В большинстве случаев отмечается отчетливый положительный эффект.
Этиотропная терапия показана при любой степени тяжести холеры (в том числе и при субклиническом течении) как в острый период, так и в период ранней реконвалесценции. Она сочетается с регидратационной терапией.
Больным назначают норфлоксацин или пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки, офлоксацин – по 0,2 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацин – по 0,25 г 2 раза в сутки; препараты принимают в течение 5 дней.
В случае рвоты и обезвоживания III-IV степени внутривенно можно использовать амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки, гентамицин – по 0,08 г 2 раза в сутки, доксициклин – по 0,2 г 1 раз в сутки, офлоксацин – по 0,4 г 1 раз в сутки, ципрофлоксацин – по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 5 дней.
При проведении этиотропной терапии холеры подбор препаратов целесообразно осуществлять согласно чувствительности выделенных вибрионов. Однако эффективность препаратов in vitro не всегда совпадает с их эффективностью in vivo. Например, ампициллин, несмотря на высокую активность in vitro, малоэффективен при лечении холеры.
Результаты пятидневного лечения антибиотиками больных и вибрионосителей холеры в Николаевском холерном госпитале в 1995 г. (согласно проанализированному нами архивному материалу) показали, что наиболее эффективными препаратами являлись эритромицин и доксициклин. При этом частота повторных высевов была наименьшая по сравнению с таковой у принимавших другие антибактериальные препараты
.
|
Количество больных, получавших лечение |
Повторные высевания |
||
абс. |
% |
||
|
Эритромицин |
121 |
7 |
5,7 |
|
Тетрациклин |
77 |
24 |
31 |
|
Доксициклин |
56 |
2 |
3,5 |
|
Левомицетин |
19 |
8 |
42 |
|
Интетрикс |
28 |
6 |
21,4 |
|
Бисептол |
8 |
– |
– |
|
Гентамицин |
2 |
– |
– |
|
Итого |
311 |
47 |
15,1 |
При определении чувствительности холерных вибрионов Эль-Тор (Ogawa), выделенных от больных в этом регионе, 90% штаммов сохраняли высокую чувствительность к эритромицину (10% сохраняли умеренную резистентность), 50% – к доксициклину (у 50% штаммов отмечалась умеренная резистентность). Напротив, к тетрациклину и левомицетину устойчивость отмечалась в 100% случаев. Причем чаще всего холерные вибрионы повторно высевались у больных с тяжелыми формами инфекции (23%), реже – со среднетяжелыми (18%) и еще реже – с легкими (16%). Повторно культура у вибрионосителей была получена в 5,6% случаев (год тому назад – в 12%).
Прогноз
Своевременная диагностика и госпитализация, проведенная в полном объеме терапия позволяют свести летальность к минимуму (менее чем 1% случаев). В то же время, по опыту специалистов, летальность в начале эпидемических вспышек может достигать значительно большего уровня. Это связано с отсутствием настороженности в отношении данной инфекции, апирогенных растворов для внутривенного введения, особенно в отдаленных районах, трудностями в организации оказания неотложной помощи при большом или массовом поступлении больных, проблемами в организации неотложного лечения и т. д.
Выписку пациентов, перенесших холеру (вибрионосительство), осуществляют после выздоровления, завершения терапии и получения трех отрицательных результатов бактериологического исследования. Диспансеризацию проводят в течение 3 мес.
Список литературы находится в редакции
_1.gif){kind=link}
_2.gif){kind=link}
_3.gif){kind=link}
_4.gif){kind=link}