Розділи:
Клінічний випадок
Антибиотикассоциированная диарея: проблемы диагностики
сторінки: 56-58
_2011.jpg)
Понятие антибиотикасcоциированной диареи (ААД) включает различные по этиологии, патогенезу, прогнозу и тактике ведения состояния, общим симптомом которых является появление жидкого стула после начала антибактериальной терапии, вплоть до 4-недельного срока после ее отмены [1, 2]. В отечественной литературе достаточно часто понятие ААД отождествляют с термином «дисбактериоз кишечника», хотя нарушение микробиоценоза кишечника является далеко не единственным механизмом возникновения ААД.
Однако наиболее часто «виновниками» ААД являются клиндамицин, защищенные аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины [2, 4, 5]. Принципиально важным является разделение ААД на две группы:
| Практически любой антибактериальный препарат (АБП) может вызвать ААД.
|
• идиопатическая ААД (ИААД) – 30-70%;
• диарея, вызванная микроорганизмом Сlostridium difficile, – псевдомембранозный колит (ПМК) – 10-30%.
ИААД – состояние, при котором не удается выявить конкретную причину возникновения диареи. Патогенетическими механизмами развития ИААД являются [2, 5]:
• гиперкинетическая диарея. Клавулановая кислота стимулирует моторику толстого кишечника, а макролиды являются стимуляторами мотилиновых рецепторов, что приводит к сокращению антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая диарею;
• гиперосмолярная диарея – развивается в результате неполного всасывания АБП (цефоперазон, цефиксим) либо вследствие нарушения метаболизма углеводов и клетчатки, накопление которых в просвете кишечника приводит к стимуляции секреции ионов хлора и воды, вызывая осмотическую диарею;
• секреторная диарея — следствие нарушения деконъюгации желчных кислот. Под воздействием измененной микрофлоры они подвергаются избыточной деконъюгации, что вызывает повышенную секрецию жидкости в просвет кишечника;
• изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры. Гибель нормальной кишечной микрофлоры под воздействием антибактериальной терапии приводит к снижению колонизационной резистентности и размножению условно-патогенной микрофлоры. Риск развития дисбактериоза повышается при длительном приеме АБП (более 10 дней);
• токсическое воздействие АБП на кишечную стенку. Описано токсическое действие тетрациклинов и пенициллинов на слизистую оболочку толстого кишечника.
Клинически ИААД проявляется нерезко выраженной диареей без патологических примесей, а также абдоминальным болевым синдромом, обусловленным усилением моторики кишечника. Важным отличительным признаком ИААД является отсутствие лихорадки, интоксикационного синдрома, воспалительных изменений на гемограмме, копроцитограмме, нормальная колоноскопическая картина.
ПМК – наиболее тяжелая форма ААД, вызываемая C. difficile, возникающая, как правило, после приема АБП. C. difficile – представитель облигатной анаэробной микрофлоры [1, 3, 6], присутствующий у 3-15% взрослого населения. Популяция C. difficile в составе нормальной микрофлоры не превышает 0,001-0,01% и значительно возрастает при приеме АБП, угнетающих рост штаммов кишечной флоры, которые являются антагонистами C. difficile. Данный микроорганизм не обладает инвазивными свойствами.
Патогенез развития ПМК связан с выделением C. difficile в просвет кишечника токсина А, обладающего провоспалительным действием, и токсина В, оказывающего цитотоксическое воздействие на колоноциты, что в конечном итоге приводит к усилению секреции жидкости в просвет кишечника и развитию воспалительных изменений в его слизистой оболочке.
Морфологические изменения при ПМК выявляются преимущественно в толстом кишечнике и характеризуются отеком, гиперемией слизистой оболочки, утолщением стенки с образованием фибринозных налетов в виде бляшек желтоватобелого цвета (псевдомембран; рис. 1).
Как правило, в подавляющем большинстве случаев развитие ПМК обусловлено приемом АБП, однако возможно его развитие и при воздействии любых факторов, приводящих к нарушению кишечного биоценоза, а именно:
• при ишемическом колите;
• на фоне воспалительных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
• при уремии;
• в пожилом возрасте;
• при врожденных и приобретенных иммунодефицитах;
• после оперативных вмешательств на органах брюшной полости;
• при активном применении слабительных средств.
Чаще всего ПМК развивается как внутрибольничная инфекция. По данным разных авторов, распространенность инфекции C. difficile среди госпитализированных больных составляет 2,7-10%. Следует отметить, что возможна передача C. difficile фекально-оральным путем, а также при эндоскопическом исследовании, что требует изоляции пациентов с ПМК.
Клиническая картина инфекции может варьировать от легкой диареи до развития тяжелого ПМК. Как правило, ПМК возникает на 4-9-е сутки антибактериальной терапии, хотя возможно его развитие и спустя 4-6 нед после отмены АБП, причем риск развития ПМК не зависит от дозы препарата. Начало ПМК обычно острое, с возникновением обильной водянистой диареи (15-30 раз в сутки), нередко с примесями гноя и крови, высокой лихорадкой 38-40 °С, болями в животе постоянного или схваткообразного характера. В общем анализе крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (15х109/л и выше), повышение СОЭ, иногда гипохромная анемия.
При ПМК возможно развитие следующих осложнений:
• дегидратация и электролитные нарушения;
• артериальная гипотензия;
• токсический мегаколон;
• перфорация толстой кишки;
• кишечное кровотечение;
• перитонит;
• сепсис;
• реактивный полиартрит;
• экссудативная энтеропатия с потерей белка, приводящая к гипоальбуминемии.
Без специфической терапии летальность при ПМК достигает 30%.
Диагноз ПМК устанавливается на основании клинической картины (возникновение тяжелой диареи после приема АБП) и выделения культуры и/или токсинов C. difficile из испражнений больного. Последнее имеет второстепенное значение в диагностике ПМК в связи с трудоемкостью метода и медленным ростом микроорганизма.
| «Золотым стандартом» в диагностике ПМК считается обнаружение в кале больного токсинов А и В C. difficile с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).
|
Данный метод отличается получением результатов в короткие сроки (около 2 ч), высокой чувствительностью (63-99%) и специфичностью (75-100%).
Весьма характерную картину можно получить при колоноскопии (рис. 2): фибринозные бляшки от 2 мм до 2 см в диаметре (псевдомембраны), покрывающие язвы на поверхности слизистой оболочки кишечника, что является патогномоничным для ПМК [7].
Однако, учитывая тяжелое течение ПМК, проведение колоноскопии в первые дни заболевания не рекомендуется. Такие методы визуализации, как УЗИ и КТ органов брюшной полости, имеют второстепенное значение и позволяют выявить лишь утолщение стенки толстого кишечника.
Следует отметить, что диагностика ПМК в наших условиях крайне затруднительна.
| Так, в столице Украины функционирует лишь одна лаборатория, которая предоставляет услуги по определению токсинов C. difficile. К тому же материал для исследования направляется данной лабораторией в Германию, что удлиняет сроки получения результатов от 2 ч до 14 дней.
|
Представленный клинический случай иллюстрирует трудности клинической и лабораторной диагностики ПМК.
Пациент Г., 22 г., социально адаптирован, госпитализирован в Клинику инфекционных болезней НМУ имени А.А. Богомольца 08.02.2010 г., на 10-й день болезни, с жалобами на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 39,0 °С, частый жидкий стул (до 30 раз в сутки) с примесью крови. Предварительный диагноз: «Острый гастроэнтероколит, инфекционный».
Из анамнеза жизни и настоящего заболевания: с 12 лет страдает сахарным диабетом 1 типа. 27.01.2010 г. в связи с декомпенсацией течения сахарного диабета и развитием кетоацидоза пациент был госпитализирован в отделение эндокринологического профиля. Учитывая наличие высокой лихорадки (до 39 °С) и умеренного нейтрофильного лейкоцитоза, пациенту была назначена антибактериальная терапия: цефтриаксон 1,0 г 2 раза в день внутримышечно. На фоне проводимой терапии состояние больного не улучшалось, на 3-и сутки приема АБП появились жалобы на частый жидкий стул, сохранялась фебрильная лихорадка. Проведена коррекция лечения: дополнительно назначен ципрофлоксацин 200 мг 2 раза в день внутривенно капельно, а также смекта, пробиотики. Однако состояние больного ухудшалось, нарастала выраженность диареи, в стуле появилась примесь крови. Пациент был осмотрен инфекционистом и переведен для дальнейшего обследования в инфекционное отделение КГКБ № 9.
При поступлении состояние больного расценено как промежуточное между средней степенью тяжести и тяжелой (за счет дегидратации, нарушений водно-электролитного обмена). Кожные покровы бледные, чистые, сухие. Слизистые оболочки ротоглотки бледно-розовые, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Пульс – 96 в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения. АД – 100/60 мм рт. ст. Сердечные тоны ритмичные, сниженной звучности, тахикардия. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника. Симптомы раздражения брюшины отрицательны, перистальтика усилена. Печень +1 см из-под края правой реберной дуги, край эластичный, ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Отделы толстого кишечника спазмированы, чувствительны при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Диурез снижен (со слов больного). Стул до 30 раз в сутки, обильный, жидкий, с примесью крови и слизи.
В общем анализе крови отмечался умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (11,1х109/л), склонность к тромбоцитопении; биохимический анализ крови – без особенностей. В копрограмме – видимые остатки непереваренной пищи, лейкоциты – 25-30 в поле зрения, значительное количество слизи.
Учитывая клинико-анамнестические данные (длительное течение заболевания, ухудшение состояния после назначения АБП, наличие синдрома колита), больному установлен предварительный диагноз: «Псевдомембранозный колит(?), тяжелое течение. Дегидратация I-II степени. Сахарный диабет 1 типа, субкомпенсированное течение».
С целью верификации диагноза проведено обследование испражнений на наличие культуры и токсинов C. difficile в коммерческой лаборатории «Labor. Dr. Rodger». Отменена антибактериальная терапия, назначена коррекция водно-электролитного баланса в виде внутривенной инфузии кристаллоидных растворов в суточном объеме 2 500 мл, энтеросорбенты.
В качестве этиотропного средства использован Энтерол® (500 мг 2 раза в день) как препарат, содержащий сахаромицеты Saccharomyces boulardii, оказывающие антагонистический эффект в отношении C. difficile.
На фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика заболевания: на 2-е сутки у больного нормализовалась температура тела, на 3-и – практически купировалась диарея, улучшились показатели гемограммы. 12.02.2010 г. получен отрицательный результат бактериологического исследования кала на патогенную микрофлору (лаборатория КГКБ № 9). В связи с удовлетворительным самочувствием через 4 дня пребывания в стационаре пациент отказался от дальнейшего стационарного лечения и покинул отделение.
15.02.2010 г. из лаборатории «Labor. Dr. Rodger» получены результаты исследований на наличие токсинов C. difficile. Методом ИФА в кале были обнаружены токсины А и В, а также выделена культура C. difficile, что позволило сформулировать окончательный диагноз: «Псевдомембранозный колит (C. difficile(+), тяжелое течение. Дегидратация I-II степени. Сахарный диабет 1 типа, субкомпенсированное течение».
Данный клинический случай позволяет сделать ряд выводов:
• ААД включает разнообразные по механизму возникновения и патогенезу состояния, что требует дифференцированного подхода к тактике лечения таких пациентов;
• диагностика наиболее тяжелого варианта ААД – ПМК – в наших условиях вызывает значительные трудности, что связано с недостаточным знанием практическими врачами данной патологии, отсутствием доступных коммерческих тест-систем, высокой стоимостью исследований;
• препарат Энтерол® оказался достаточно эффективным в комплексной терапии ПМК.
Литература
1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи. – М.: ГЭОТАР-медицина, 2000. – 135 с.
2. Костюкович О.И. Антибиотикассоциированная диарея – мифы и реальность // Рус. мед. журнал. – 2009. – № 7. – С. 15-20.
3. Лобзин Ю.В., Захаренко С.М., Иванов Г.А. Современные представления об инфекции Clostridium difficile. // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. – 2002. – № 3. – С. 200-232.
4. Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н. Антибиотикоассоциированная диарея // Consilium medicum. – 2007. – № 6. – С. 1-6.
5. Шульпекова Ю.О. Антибиотикоассоциированная диарея // Рус. мед. журнал. – 2007. – № 7. – С. 15-20.
6. Bartlett JG. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Med 2002; 346: 334-9.
7. Bergstein JM, Kramer A, Wittman DH et al. Pseudomembranous colitis: How useful is endoscopy? Surg Endosc 1990; 4: 217-9.
_1_2011.jpg){kind=link}
_2_2011.jpg){kind=link}