История венерологии

Untitled

«Те, кто не знает историю, обречены на ее повторение», – писал в свое время англо-американский математик, логик, философ Альфред Норт Уайтхед (1861–1947). Это утверждение в значительной степени относится и к медицине. История венерологии, как неотъемлемая часть истории всей медицинской науки, полна драматических страниц – значительных открытий и роковых заблуждений, примеров самопожертвования и гуманизма. О значении венерологии свидетельствует хотя бы тот факт, что выдающиеся достижения сифилидологии, казалось бы, узкой клинической дисциплины, сделали революцию в области медицины в целом. Такие общие понятия, как серодиагностика, химиотерапия, патоморфоз, серорезистентность, нестерильный иммунитет, были впервые сформулированы в результате изучения сифилиса. Поэтому неудивительно, что по истории венерологии можно проследить основные вехи медицинской науки за последние пять столетий [7].

С какой временной даты начинается история венерологии? Ответа на этот вопрос нет. Сам термин «венерическая болезнь» впервые встречается в трактате французского врача Жака де Бетенкура (Jacque de Bеthencourt), изданном в 1515 г. Книга стала известной благодаря знаменитому французскому сифилидологу Альфреду Жану Фурнье (1832–1914), который перевел ее с латыни на французский язык в 1871 г. Однако сами венерические болезни были известны и в глубокой древности. Об этом свидетельствуют литературные источники Древнего Китая, Индии, Греции и Рима. О болезненном мочеиспускании и гнойных истечениях из половых органов писали Гиппократ, Гален, Цельс. В их трудах имеется описание язв на половых органах и нарывов в паховых областях. Так, врачи Восточной Индии Сангазаир и Алессианамби, жившие за 10 веков до новой эры, писали о сифилисе и лечили его ртутью. Дабри (1863) сделал описание сифилиса у китайцев по манускриптам, относящимся к 2600 г. до н. э. Имеются указания о наличии сифилиса в Древней Японии. В «Каноне врачебной науки» Авиценны дана характеристика клинических симптомов гонореи. Исаак-Иудей и Рази наблюдали больных с гнойными выделениями из мочеиспускательного канала. Все это свидетельствует о том, что гонорея и мягкий шанкр были известны в древнейшие времена.

Опираясь на данные древних манускриптов и результаты археологических раскопок, при которых были обнаружены кости с признаками сифилитических поражений, можно утверждать, что сифилис существовал в глубокой древности.

Авиценна приводит описание сифилитического поражения кожи и слизистых оболочек полости рта, язв в области половых органов, кондилом вокруг заднего прохода. Он называл эту болезнь «сифакулус». Также он отмечал поражение внутренних органов при сифилисе. В труде «О причинах расширения зрачка в темноте и сужении его при свете» Рази впервые описал отсутствие реакции зрачка на свет при сохраненной реакции на конвергенцию и аккомодацию (симптом Аргайлла Робертсона). При археологических раскопках обнаружены сосуды XII в. со следами хранившейся в них ртути. В древние времена и в раннем средневековье врачи широко применяли ртуть для лечения сифилиса в виде мази и вдыхания паров. Для инстилляции уретры применялся сок подорожника, камедь, молоко, свинцовые белила, обладающие противовоспалительными свойствами. Использовались катетеры, изготовленные из кожи животных [1].

Венерология в Западной Европе XV–XIX вв.

Широкое распространение сифилиса в Европе в конце XV – начале XVI в. способствовало всестороннему изучению этой болезни. В то время врачи четко отличали сифилис от гонореи и мягкого шанкра. Однако нередко наблюдались случаи сочетания различных венерических заболеваний у одного больного, в частности гонореи и сифилиса. Это привело к тому, что со временем все венерические болезни стали рассматриваться как проявления единой венерической болезни – сифилиса. Так возникло учение «унитаристов», которое как научная догма продержалось до начала XIX в. Унитаристы ссылались на авторитетного английского врача Гентера, который в 1767 г. инокулировал себе гной из уретры больного с уретральным твердым шанкром, ошибочно приняв заболевание за гонорею, вследствие чего у него возникли проявления сифилиса.

Как самостоятельная наука венерология до XVIII в. не существовала. С этого времени клинические и экспериментальные знания концентрируются в трех крупнейших школах: во Франции (I.L. Alibert), Вене (F. Hebra) и Англии (R. Willan). На основе накопившегося к тому времени фактического материала были созданы основы морфологии дерматозов и сделаны первые попытки классификации кожных и венерических болезней. F. Hebra (1845) и M. Kaposi (1880) – основоположники Венской дерматологической школы – создали оригинальную патологоанатомическую классификацию кожных болезней. Причину почти всех дерматозов они видели в воздействии на кожу внешних факторов. A. Bazin (1868) и Н. Hardy (1859), представители французской школы, считали, что большинство кожных заболеваний является лишь «следствием тех или иных диатезов».

В XVIII в. жили и работали такие крупные дерматологи, как Дениел Тернер, Жан Аструк, Анн-Чарльз Лорри.

Дэниел Тернер (Daniel Turner, 1667–1740) начал свою деятельность хирургом в Лондоне. В 1714 г. он издал книгу «De Morbis Cutaneis. A treatise on diseases incident to the skin», основанную на материале, который он собирал годами, и являющуюся первым английским учебником дерматологии. Один из биографов Тернера так отзывался об этой книге: «Книга имела огромный успех, пережила пять английских изданий и была переведена на французский и немецкий языки. Это был самый важный и наиболее распространенный медицинский текст первой половины XVIII в., и, хотя она содержала мало принципиально новых идей, позитивный и практический подход к лечению кожных болезней делал книгу незаменимой для любого практикующего специалиста» [1].

Жан Аструк (Jean Astruc, 1684–1766; рис. 1) – знаменитый французский врач и исследователь, которого можно считать одним из первых ученых-венерологов. Аструк изучал философию и медицину в университете города Монпелье (Montpellier) и начал врачебную практику в 1703 г. Параллельно он продолжал самообразование, занимался изучением процессов брожения и вскоре опубликовал свою первую научную работу. В 1706–1712 гг. работал в университете Монпелье (в 1711 г. стал профессором). В 1730 г. назначен официальным консультантом короля Людовика XV (Louis XV). С 1743 г. Жан Аструк – профессор на медицинском факультете Парижского университета, где работал последующие 23 года, имел репутацию разностороннего ученого, занимаясь болезнями органов пищеварения, инфекционными заболеваниями, акушерством и гинекологией, историей медицины и теологией.

Известен его фундаментальный труд по дерматологии – «Трактат об опухолях и язвах» (Traite des tumeurs et des ulcers), вышедший в 1769 г., вскоре переведенный на европейские языки и определивший развитие дерматологии на ближайшие десятилетия. Все, что было известно из научной литературы до него, и результаты собственных наблюдений и исследований Аструк изложил в фундаментальном руководстве по венерическим болезням «De morbis venerelis libri sex», которое впервые было издано на латыни в 1736 г., на английском – в 1937 г., на французском – в 1740 г. Большая часть книги посвящена сифилису. Аструк одним из первых обосновал «американскую» теорию происхождения сифилиса в Европе. Он подробно описал проявления сифилиса на коже, слизистых оболочках, а также висцеральные признаки заболевания, включая неврологические проявления, поражения костей и сифилитические гепатиты. Аструк был сторонником применения ртути для лечения сифилиса, справедливо полагая, что только этиотропное лечение способно избавить организм от «заразного начала». Он также впервые клинически отдифференцировал генитальный герпес от сифилиса.

Учеником Аструка был Анн-Чарльз Лорри (Anne-Charles Lorry, 1726–1783). В 1777 г. Лорри опубликовал «Tractatus de morbis cutancis» на латинском языке. Книга снабжена повторением почти всего того, что было написано по дерматологии и ее проблемам со времен Гиппократа, и превосходит как в эрудиции, так и в литературном совершенствовании любой предшествующий труд по данной теме.

Настоящего расцвета клиническая венерология достигла в XIX в. В этой связи прежде всего следует упомянуть Филиппа Рикора, Озиаса-Тюрена и Альфреда Жана Фурнье.

Филипп Рикор (Philippe Ricord, 1800–1889; рис. 2) родился в Балтиморе (США), куда его семья эмигрировала из Марселя во времена Французской революции. Получив начальное образование в Америке, он приехал в Париж изучать медицину. Рикор не имел средств, чтобы платить за учебу. Ему приходилось еще и работать. В 1822 г. Рикор становится хирургом-интерном в Парижском госпитале (Hopitaus de Paris), где учится у известных хирургов Депюитрена (Dupuytren) и Лисфранка (Lisfranc). Сифилисом он заинтересовался, когда в 1828 г. был назначен хирургом в венерологическую больницу Капуцинов (Hopital des Veneriens Capuchin). В 1936 г. больница была переименована в Hopital du Midi. В этом учреждении Рикор проработал всю свою долгую жизнь. В 1892 г. больница стала носить его имя (Hopital Ricord), пока после Первой мировой войны не влилась в Hopital Cochin.

Рикор был наиболее известным и почитаемым сифилидологом во Франции. Он отличался острым умом, изысканностью манер, был прекрасным лектором и пламенным оратором, умел убеждать оппонентов. Среди его научных заслуг следует отметить то, что он впервые выделил три стадии течения сифилиса – первичный, вторичный и третичный. Хотя до Рикора сифилис делили на первичный и вторичный Thierry de Hery (1552) и Hunter (1767), он четко сформулировал клинические и хронологические критерии стадийности заболевания, доказал незаразность третичного сифилиса. В своем «Практическом руководстве по венерическим болезням» (Traite pratique des maladies vene-riennes, 1838) Филипп Рикор описал гонорею, баланопостит, вегетирующие сифилитические папулы. Он считал сифилис и гонорею разными заболеваниями, в отличие от большинства врачей своего времени.

Наибольшую известность получили исследования Рикора по установлению заразности проявлений сифилиса в различных стадиях. Контагиозным Рикор ошибочно считал только сифилитический шанкр. Заразность вторичных проявлений он отрицал [8]. К такому выводу он пришел в результате экспериментов по аутоинокуляции содержимого различных сифилидов. В период с 1831 по 1837 г. Рикор проводил опыты на добровольцах, больных сифилисом, во время которых он аутоинокулировал, то есть вносил содержимое сифилидов в разрезы на бедре этим же больным. В результате этих экспериментов ему удалось воспроизвести только шанкр, но не вторичные и третичные проявления. Этот результат становится понятным, исходя из современных представлений об инфекционном иммунитете и суперинфекции при сифилисе. По мере течения заболевания «нестерильный» иммунитет нарастает и суперинфекция становится все менее вероятной.

Эти исследования поднимают важную этическую проблему недопустимости экспериментов на людях, даже с их согласия. Однако здесь следует восстановить историческую справедливость: Рикор не заражал сифилисом и гонореей здоровых людей, как об этом пишет ряд авторов, в том числе в русскоязычной литературе. Он экспериментировал только на больных сифилисом, проводя аутоинокуляции содержимого сифилидов в непораженные участки кожи на животе и бедре [5].

Рикор категорически отказывался заражать здоровых людей, что делали некоторые его современники: Жибер (Gibert) инокулировал содержимое туберкулезной волчанки, Уильям Уоллес (William Wallace) заражал здоровых людей материалом из сифилитических эффлоресценций, чем доказал заразность вторичного сифилиса. Особенно преуспел в проведении инокуляций сифилиса животным и людям Озиас-Тюрен, который делал это с целью ослабить заразное начало сифилиса и вызвать невосприимчивость к заболеванию. Налицо была попытка достичь благородной цели сомнительными средствами. Рикор выступал против заражения здоровых людей, считая это недопустимым с позиций врачебной этики. В 1867 г., выступая на Международном медицинском конгрессе в Париже, Филипп Рикор коснулся данной темы: «…один из моих учеников в Hopital du Midi попросил, чтобы я инокулировал его. Я отказался. Он инокулировал себя сам и заразился сифилисом. Я никогда не касался ланцетом с гноем от сифилитического больного тела здорового человека. Я инокулировал только тех, у кого уже был сифилис…» [9]

Филипп Рикор оставил работу в госпитале, выйдя в отставку в 1860 г. Он продолжал консультировать в своей частной клинике на Rue du Touron, 6. Клиника была прекрасно обставлена и оборудована. При ней имелась гостиница. На стенах висели полотна Рубенса, Ван Дика и других великих художников. Очередь на консультацию к Рикору была огромной. Метр старался не отказывать никому. Были введены карточки, которые любой желающий мог получить за несколько дней до консультации. С учетом отношения к венерическим болезням в то время была продумана система дифференцированного приема. Клиника имела не связанные друг с другом четыре комнаты ожидания, каждая с отдельным входом. Одна – для мужчин с номерными карточками, другая – для женщин (со скрытым входом), третья – для персон, консультируемых по рекомендации, и четвертая – для друзей и сильных мира сего. Иногда консультацию приходилось ждать до полуночи, если Рикор не успевал принять всех в рабочие часы. Часто он возобновлял консультацию после ужина или посещения театра. Рикор принял активное участие во Франко-Прусской войне 1870 г., помогая в организации оказания помощи раненым и больным.

Талант Филиппа Рикора как врача, педагога и исследователя был высоко оценен современниками. В 1868 г. он был избран президентом Академии медицины (Academie de Medicine). В 1889 г. именно в его доме на Rue du Touron впервые собралось Французское дерматологическое общество. В том же 1889 г. Рикор был избран почетным президентом Международного конгресса по дерматологии и сифилидологии, который состоялся в Париже. Окруженный многочисленными учениками, он принял активное участие в конгрессе и выглядел бодрым и работоспособным, а спустя два месяца умер от пневмонии [3].

Противоречивыми с научной и моральной точек зрения являются труды французского врача-сифилидолога Озиаса-Тюрена (Joseph-Alexandre Auzias-Turenne, 1812–1870; рис. 3), современника Филиппа Рикора. Жозеф-Александр Озиас-Тюрен родился в 1812 г. возле Авиньона в семье мелкого государственного чиновника. В 1842 г. он получил медицинскую степень в Париже и вскоре стал учеником Э.Ж. Сэнт-Илера (Etienne Geofrroy Saint-Hilaire) – эволюциониста и директора Музея естественной истории в Париже. В 1843 г. прослушал курс лекций Филиппа Рикора в Hopital du Midi. Познакомившись с работами Райера (Rayer) по cапу, Озиас-Тюрен решил попытаться заразить сифилисом животных. Под патронажем Сэнт-Илера в 1844 г. Озиас провел серию экспериментов в больнице Midi, в которых показал возможность заражения сифилисом обезьян. Воодушевленный первым успехом, он продолжил эксперименты с обезьянами и обнаружил, что при повторных инокуляциях размеры шанкра постепенно уменьшались, и, наконец, наступал момент, когда кожное заражение вообще не приводило к возникновению первичного аффекта. Исходя из этого, Озиас-Тюрен пришел к выводу, что путем повторных инокуляций можно сделать животное невосприимчивым к сифилису.

Затем Озиас-Тюрен решил провести испытания на людях. Первым добровольцем стал молодой немецкий врач Роберт Велц (Robert de Welz), которого заразили из шанкра обезьяны, затем отделяемым из шанкра больного был заражен студент Лаваль (Laval) и провизор Бодевиль (Boudeville). Опыты Озиас-Тюрена были восприняты медицинской общественностью неоднозначно. Вначале Филипп Рикор поддерживал эти эксперименты, однако после того как молодой немецкий врач Линдман (Lindmann) заболел вторичным сифилисом, он стал ярым оппонентом Тюрена и приказал прекратить опыты во вверенном ему анатомическом театре. Рикор призывал Озиаса-Тюрена провести опыт самозаражения: «Нужно иметь мужество ценой жизни доказывать свои убеждения и, если потребуется, умереть ради науки, как люди умирают в бою за свою страну. Монсеньор Озиас должен инокулировать себе гной из язвы обезьяны и получить типичные симптомы сифилиса» [2].

Концепция сифилизации Озиаса-Тюрена стала объектом ожесточенных дебатов и уничтожающей критики со стороны современных ему исследователей. Тем не менее, Озиас продолжил исследования на людях, работая с проститутками и заключенными. Материал из шанкров больных с доброкачественным течением сифилиса инокулировался в кожу боковой поверхности туловища и бедер, а затем, когда развивался первичный аффект, материал из него вводился в другой участок кожи, и так далее много раз. После этих экспериментов Озиас и ввел в 1851 г. термин «сифилизация», получившийся в результате объединения терминов «сифилис» и «вакцинация». Сифилизация – состояние организма, когда в результате предварительного насыщения сифилисом заражение уже не вызывает клинических проявлений заболевания. Исходя из современных представлений о патогенезе сифилиса, это, по сути, состояние нестерильного иммунитета.

История показала, что сама идея возможности аттенуации была верной, однако Озиас ошибочно полагал, что если провести многочисленные инокуляции сифилиса здоровому субъекту, то это сделает его, с одной стороны, невосприимчивым к последующему заражению сифилисом, а с другой – он не сможет быть источником заражения. На основании этого Озиас предлагал провести массовую сифилизацию проституток и некоторых слоев населения, что вызвало жаркие дебаты и обоснованные возражения со стороны большинства сифилидологов и организаторов медицины того времени. Особенно бурно эти дебаты проходили во время первого Международного медицинского конгресса в Париже в 1867 г., где идея сифилизации нашла своих сторонников. Подробное исследование этических аспектов и обстоятельств этой дискуссии было выполнено Дианой Перетт (Diana Beyer Perett), которая защитила диссертацию, посвященную данной теме, в 1977 г. в Стенфордском университете, США [6]. Перетт пишет, что сам Озиас-Тюрен обычно не участвовал в дебатах, не отвечал на выпады со стороны оппонентов. Он лишь невозмутимо сидел в последнем ряду и молча слушал. В конце концов Озиас проиграл. Национальная Академия медицины Франции постановила: «Никакие доводы и аналогии, никакие эксперименты на животных и наблюдения заболевания у людей не оправдывают проведение сифилизации как здоровых, так и больных людей» [7].

Озиас-Тюрен был человеком со скромными манерами, весьма обычной наружности, но мужественный и непоколебимый. Он обладал огромным упорством, трудолюбием, требовательно относился к себе и окружающим. Глубокое убеждение в правоте своего дела побудило его провести эксперименты на себе, хотя об этом он никогда публично не упоминал. На призывы Рикора и других оппонентов провести сифилизацию сначала на себе, он спокойно отвечал, что это не их дело. О том, что Озиас-Тюрен проводил опыты по самозаражению, свидетельствуют его дневники и протокол вскрытия его тела после смерти от пневмонии в 1870 г. В своем завещании он писал: «Друзья, возможно, было бы интересно провести аутопсию моих останков, поскольку я самый долгоживущий человек в мире из тех, кому была проведена сифилизация». Вскрытие было проведено известным нейрохирургом Полем Брока (Paul Broca). При осмотре кожи выявлены многочисленные рубцы от небольших разрезов на симметричных участках туловища, мошонки и бедер, типичных для инокуляций сифилиса. Интересно, что никаких сифилитических признаков поражения внутренних органов обнаружено не было. В соответствии с завещанием, Озиас-Тюрен был похоронен скромно, без религиозной церемонии. Во Франции он не был отмечен ни наградами, ни званиями. Единственной наградой, которой Озиас очень гордился, была медаль Полярной Звезды, присужденная ему правительством Швеции за выдающиеся научные достижения.

Таким образом, имеются исторические указания на то, что французский сифилидолог Ж.-А. Озиас-Тюрен первым в венерологии создал и попытался применить концепцию аттенуации заразного начала. Уже после смерти ученого, в 1878 г. был опубликован сборник его трудов под названием «La Syphilization» («Сифилизация»).

Альфред Жан Фурнье (Alfred Jean Fournier, 1832–1914; рис. 4) – известный и почитаемый не менее, чем Филипп Рикор, французский сифилидолог. Свою врачебную деятельность он начал в 1854 г. в качестве интерна в Парижском госпитале (Hopital de Paris). С 1863 г. Фурнье работает в Medicine des Hopitaux и начинает заниматься педагогической деятельностью в качестве ассистента. В 1867–1876 гг. он заведует женским венерологическим отделением (Veneriennes) в больнице Louricine. Остальная деятельность Фурнье связана с больницей Сент-Луи (1876–1902). После отставки в 1902 г. и до своей кончины в 1914 г. Фурнье занимается частной практикой, общественной деятельностью в сфере борьбы с венерическими болезнями, читает лекции, публикует многотомное руководство по сифилидологии («Traite de la syphilis»), где обобщает свой огромный кинический и научный опыт.

Альфред Жан Фурнье много сделал для развития учения о сифилисе. Никто ни до него, ни после так полно и исчерпывающе не описал клиническую картину сифилиса. Он обобщил данные более 10 000 наблюдаемых им больных, из которых около 2 500 случаев – третичный сифилис. Фурнье описал не столь уж редкие в то время случаи бытового заражения сифилисом: шанкры на подбородке и в области скальпа в результате заражения в парикмахерской, шанкр на пятке у прачки в результате контакта с загрязненным бельем и даже «шанкр исповедания» («chancre de sacristie») – на щеке в результате заражения во время исповеди [4]. Фурнье впервые предположил сифилитическую природу спинной сухотки и прогрессивного паралича. Он обосновал это предположение тщательными клиническими наблюдениями, убедив при этом таких известных невропатологов, как Шарко (Charcot), Броун-Секар (Brown-Sequrard), Вильпен (Vulpen) и Дюшен де Болон (Duchenne de Boulone), вначале не согласных с его теорией. Фурнье также описал гонорейный полиартрит и конъюнктивит.

В 1869 г. Фурнье впервые стал читать отдельный специальный курс сифилидологии, а в 1876 г. создал отдельную кафедру кожных и сифилитических болезней. До этого курс дерматологии и сифилидологии читался на кафедре внутренних болезней. Хотя Фурнье занимался в основном сифилисом, он был сторонником совместного преподавания кожных болезней и сифилиса и противился созданию отдельной кафедры сифилидологии, которую в 1881 г. было предложено создать на базе больницы Midi.

Литература
1. Гусаков Н.И. Развитие отечественной дерматовенерологии (кожные и венерические болезни в России). – М., 1998. – 321 с.
2. Burke D.S. Joseph-Alexandre Auzias-Turenne, Louis Pasteur, and early concepts of virulence, attenuation, and vaccination // Prospects in Biology and Medicine. – 1996. – Vol. 39. – No. 2. – P. 171–186.
3. Crissey J.T., Parish L.C., Shelly W.B. Dermatology and syphilology of the 19th Century. Praeger, New York, 1981.
4. Fournier A. Les chancres extra-genitaux, Rueff, Paris, 1897.
5. Janier M. Venereal diseases in Paris, 1801–2001. – Р. 197–225 / In Dermatology in France / Eds D. Wallach, G. Tilles. – Paris: Privat, 2002. – 829 p.
6. Perett D.B. Ethics and error: the dispute between Ricord and Auzias-Turenne over syphilization, 1845–1870. Ph. D. thesis, History of Science. Stanford University, 1977.
7. Quetel C. History of syphilis. Baltimore: John Hopkins Univ. Press, 1990.
8. Ricord Ph. «Letters sur la syphilis» Bureau de I’Union Medicale. – Paris, 1851. – Р. 147.
9. Ricord Ph. Congres medical internacional de Paris. Victor Masson et Asselin. – Paris, 1868. – Р. 375–391.