Розділи:
Погляд фахівця
Імунологічні аспекти хронічної ревматичної хвороби серця та можливості імунокорекції
сторінки: 46-52
У ревматизм, як і у справжнє кохання,
не вірять до першого нападу.
Марія Ебнер-Ешенбах
_2011.jpg)
Згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ, ревматичну гарячку (РГ) розглядають як гостре запальне захворювання, що завершується повним одужанням, проте в 40-60% хворих формується вада серця – хронічна ревматична хвороба серця (ХРХС). Поширеність РГ в індустріально розвинених країнах становить 0,005, а в Україні – 0,07 (2002 р.) [8]. Поширеність ХРХС в Україні серед осіб, старших 18 років, становить 568,2 на 100 тис., при цьому щороку реєструють 12 нових випадків на 100 тис. осіб працездатного віку без попередньої клініки гострої РГ.
В Україні, як і в більшості країн світу, діє система профілактики ревматизму, основу якої становлять нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та пеніциліни пролонгованої дії, але, як свідчить статистика, з низки причин зазначені профілактичні методи не завжди є дієвими. У 10-25% хворих розвивається алергія на антибіотики або формується антибіотикорезистентність збудника. Тому спалахи РГ наприкінці 90-х років минулого століття в США та Російській Федерації доводять, що забувати про це захворювання не можна і що ХРХС продовжує відігравати основну роль у формуванні набутих вад серця, які потребують тривалого лікування та кардіохірургічної допомоги і є причиною ранньої інвалідизації хворих. Еволюція сучасного ревматизму характеризується відносною стабілізацією захворюваності в більшості країн. Проте збільшується кількість випадків латентного атипового перебігу РГ з тенденцією до початку хвороби в старшому віці – 26-35 років [2].
У патогенезі РГ відома роль β-гемолітичного стрептокока групи А, який характеризується великою кількістю серотипів (понад 100 по М-білку). Провідним патогенетичним фактором реалізації стрептококової інфекції при РГ визнано концепцію молекулярної мімікрії. Відомо 9 суперантигенів стрептокока групи А і ще 11 інших факторів патогенності, що багато в чому й визначають поліморфізм клінічних форм захворювання. Останніми роками відкрито такі суперантигени, як екзотоксин F (мітогенний фактор), стрептококовий суперантиген (SSA), еритрогенні токсини. Усі вони можуть взаємодіяти з антигенами головного комплексу гістосумісності II класу, які експресуються на поверхні антигенпрезентувальних клітин з варіабельними ділянками β-ланцюга Т-лімфоцитів, спричинюючи їхню проліферацію з подальшим інтенсивним вивільненням цитокінів, особливо таких як фактор некрозу пухлин (TNF-α) та інтерферон-α (INF-α) [1]. Тривають пошуки виключно «ревматогенного» штаму стрептокока для досягнення до ефективної профілактики захворювання за допомогою вакцинації. Поряд із цим стрептокок є причиною хронічного тонзиліту, фарингіту, нефриту, імпетиго, які не обов’язково завершуються розвитком РГ. У клінічних спостереженнях продемонстровано, що навіть у разі потрапляння «ревматогенного» штаму в організм людини «шанс» захворіти мають лише 3 особи зі 100. Очевидно, це свідчить про необхідність додаткових умов для розвитку захворювання [1, 10]. Тому для вирішення проблеми РГ пошуки потрібно вести в напрямку не лише особливостей патогенного впливу β-гемолітичного стрептокока, а і макроорганізму. Велике значення у формуванні РГ має генетична схильність.
Встановлено взаємозв’язок між ревматизмом і HLA-DR2, HLA-DR4 фенотипами. Отже, РГ є наслідком генетично контрольованої реакції імунної системи на β-гемолітичний стрептокок групи А [13], що підтверджує значна частота сімейних випадків захворювання на ревматизм [10].
|
Діагностика РГ ґрунтується на клінічних даних (ураження серця, суглобів чи нервової системи), наявності «стрептококового» анамнезу. Сучасна ревматологія має в своєму розпорядженні чіткі лабораторні критерії [1, 5-7].
| Традиційно важливе значення у встановленні діагнозу мають лабораторні дані, так звані ревмопроби. О.М. Радченко зазначає: «Взагалі, щодо позитивних ревмопроб, або, як їх зазвичай характеризують, появи «плюсів» в аналізі крові, то останні характерні для будь-якого запального процесу, а не лише ревматичного» [10]. Отже, рівень гострофазових протеїнів, нейтрофільний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ, електрофореграма білків не повністю відображують активність безпосереднього ревматичного ураження, оскільки на них впливають інші фактори організму. Тому потрібно продовжувати пошук нових критеріїв оцінювання ревматичного статусу пацієнта на ранніх доклінічних чи латентних фазах процесу. |
Реалізація патогенного впливу стрептокока можлива лише за недосконалості імунної системи макроорганізму [3, 4]. Нагромаджено численні відомості щодо відхилень імунної відповіді при ревматизмі. Виявлено зниження бласттрансформації в тонзилярних і периферійних лімфоцитах крові на позаклітинні продукти стрептокока групи А (бластоген А і нуклеаза В), антитілоутворення та цитокіновий дисбаланс, що свідчить про дефект у формуванні повноцінної імунної відповіді при ХРХС [3, 11-13].
В імуноморфогенезі хронічного ревматизму з ураженням серця важливим патогенетичним фактором є порушення структури ендотелію, який пропускає антитіла й інші ушкоджувальні фактори імунного захисту, для яких стають доступними елементи прекапілярного інтерстицію, сполучнотканинні компоненти ендокарда та стінки великих судин. Згодом наростає лейкоцитарна інфільтрація, інтерстиціальний набряк, аж до розвитку фібриноїдного некрозу. У разі ушкодження ендотелію більших судин розвиваються мікротромботичні явища, що зумовлює подальшу гіпоксію тканин і вторинне ушкодження.
| На початку патологічного процесу ушкоджуються ділянки серця та судин, які зазнають найбільшого гемодинамічного навантаження: кільце та комісури мітрального й аортального клапанів. Після гострого ревматичного процесу настає хронічна фаза. Деформовані та ригідні клапанні структури зазнають ще більшого гемодинамічного навантаження, ендотелій злущується, і в разі рецидиву стрептококової інфекції виникає ревмоваскуліт з кардитом або без нього. У судинах стулок ушкоджених клапанів тривалий час зберігаються антистрептококові антитіла, які є додатковим ушкоджувальним фактором навіть без чергової атаки стрептокока. Прогресування ураження серця відбувається хронічно з млявим перебігом, без чітких ознак запалення. |
На тлі додаткової імунокомпрометації може розвинутися гострий ендокардит з яскравими клінічними та лабораторними ознаками [23].
Отже, проблема хронічного ревматизму полягає в тому, що запальний процес, запущений β-гемолітичним стрептококом в умовах генетичної детермінації та імунокомпрометованості, набуває незворотного хронічного проградієтного перебігу без чіткої клініко-лабораторної картини. Рецидиви захворювання з яскравою клінічною картиною пов’язані із загостренням інфекції або з активацією внутрішніх механізмів автоагресії. Обсяг і глибина ураження клапанних структур залежать від рівня гемодинамічного навантаження, з одного боку, та стану ендотелію – з іншого. При цьому на рівні мікроциркуляції відбуваються порушення коагуляції, тромбози, некрози. Тому особливо важливо продовжувати пошук препаратів, які б одночасно впливали на імунний стан організму, реологічні процеси, створювали протиінфекційний, протизапальний і антиоксидантний захист і виявляли фізіологічну дію в умовах імунокомпрометованого організму.
| В окремих дослідженнях встановлено порушення показників неспецифічної резистентності у хворих з ХРХС та доведено доцільність проведення імунокоригувальної терапії у таких хворих [9, 15]. Вивчено ефективність тимічних препаратів, імуноглобулінів і спленіну в пацієнтів зазначеної групи [21, 26]. |
Імуномодулювальний препарат імунофан є синтетичним аналогом поліпептидів гормонів загруднинної залози, але на відміну від них має простагландин-незалежну дію, тому його можна застосовувати разом з НПЗП для припинення запалення, не спричинюючи загострення. Вплив імунофану на продукцію медіаторів запалення характеризуєтся різноспрямованою дією залежно від вихідного рівня цитокінів [11, 13, 18, 19]. Зокрема у хворих з високим рівнем TNF імунофан зумовлює його зниження, а з низьким – стимуляцію його продукції. Регуляторний ефект препарату реалізується через його вплив на продукцію інтерлейкіну-6 (ІL-6).
Оскільки гіперпродукція TNF та ІL-6 визначає перебіг запалення при ХРХС, властивість імунофану коригувати цитокіновий профіль забезпечує протизапальний та імунокоригувальний ефект у хворих зазначеної групи. Імунофан посилює противірусний і протибактеріальний захист, опосередкований через вплив на INF-α і -γ. Зазначені INF виявляють противірусну й антипроліферативну дію. INF посилює експресію антигенів гістосумісності МНС II класу, активуючи клітинний імунітет, фагоцитоз, INF-α активує експресію антигенів МНС І класу і цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD8+). Основною функцією CD8+-лімфоцитів є пряма цитотоксична дія на клітини, інфіковані внутрішньоклітинним збудником, і фагоцитуючі клітини, які нездатні завершити фагоцитоз бактерій. Застосування імунофану дає змогу відновити адгезивні властивості нейтрофілів та активувати у фагоцитах «кисневий вибух», тобто посилює бактерицидність цих клітин. Імунофан стимулює гуморальний імунітет, посилюючи синтез антитіл класу IgG і IgM, не зумовлюючи підвищення рівня IgE, саме тому його застосування сприяє нівелюванню алергійного компоненту запалення, що вкрай важливо при ревматичному ураженні [8, 11, 12]. Окрім того, зазначений препарат регулює функціонування згортальної системи крові, рівень холестерину, виявляє потужний антиоксидантний вплив, а також адаптогенний і антидепресивний ефекти, зменшує прояви інтоксикації та алергії. Останніми роками імунофан зарекомендував себе як препарат, який долає множинну стійкість до лікарських засобів, що може підвищити ефективність антибіотикотерапії у хворих зазначеної групи [12, 18].
Фармакодинаміка препарату: дія імунофану розпочинається через 2-3 год після введення (швидка фаза) і триває до 4 міс (проміжна та повільна фази). Під час першої швидкої фази, яка триває до 2-3 діб, проявляється передусім дезінтоксикаційна дія препарату: посилюється антиоксидантний захист завдяки стимуляції продукції церулоплазміну, лактоферину й активації каталази, нормалізуються процеси пероксидного окиснення ліпідів, пригнічується розпад фосфоліпідів клітинних мембран і синтез арахідонової кислоти. При цьому поступово нормалізується рівень холестерину та зменшується продукція медіаторів запалення. Імунофан запобігає цитолізу гепатоцитів або зменшує його та активність трансаміназ і рівень білірубіну в сироватці крові. Проміжна (середня) фаза, яка починається з 2-3-ї доби і триває до 7-10 діб, характеризується активацією процесів фагоцитозу. Саме в цей період можливе загострення хронічних запальних процесів, підвищення температури тіла. Під час повільної фази дії препарату, що починається з 10-ї доби та триває до 4 міс, відбувається нормалізація показників клітинного та гуморального імунітету.
Таким чином, застосування препарату імунофан показане хворим з ХРХС, оскільки виявляє патогенетичний вплив на перебіг захворювання. Препарат рекомендують застосовувати в поєднанні з основною терапією.
Метою проведеного дослідження було виявлення поліпшення протиінфекційного захисту та подолання антибіотикорезистентності у пацієнтів з ХРХС завдяки тривалому застосуванню імунокоригувального препарату імунофан виробництва ТОВ НВП «Біонокс» (Російська Федерація).
Матеріали та методи дослідження
У відкритому порівняльному дослідженні взяли участь 50 хворих з ХРХС, яких було розподілено на дві групи:
• 1-ша (основна) група: 25 пацієнтів з ХРХС з вадами серця СН І-ІІІ стадії віком від 18 до 65 років, обох статей, які отримували базову терапію (НПЗП, антибіотики, антиаритмічні препарати, серцеві глікозиди, метаболічні засоби) в поєднанні з імунофаном як імунокоригувальним засобом у дозах, встановлених виробником (імунофан 0,005% 1 мл внутрішньом’язово 1 раз на добу № 10, потім 1 раз через день № 5, потім 1 раз у 21 день № 3 (18 ампул на курс);
• 2-га (контрольна) група: 25 осіб з ХРХС з вадами серця СН І-ІІІ стадії різного віку (від 18 до 65 років), обох статей, які отримували лише базову терапію.
Обстеження хворих проводили перед призначенням лікування і через 90 днів.
Клінічне обстеження: фізикальне та клініко-лабораторне обстеження згідно зі стандартами діагностики ХРХС з проведенням ЕхоКГ, ЕКГ.
Лабораторні тести: загальноклінічні обстеження крові, сечі, біохімічні обстеження: визначення рівня білірубіну, АЛТ, АСТ, холестерину, ВЛП, білка крові, сечовини, креатиніну; коагулограма.
Імунологічні дослідження: визначення рівня С-реактивного протеїну, серомукоїду, анти-О-стрептолізину, кількості Т- і В-лімфоцитів, субпопуляцій лімфоцитів, імунорегуляторного індексу (ІРІ), рівня імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), активності фагоцитозу, цитокінів – TNF-α, ІL-6, ІL-4.
Результати обстеження та їх обговорення
Клінічна характеристика обстежених хворих:
• середній вік – 44,3±12,6 року;
• середня тривалість ХРХС – 43,8±13,3 року;
• мінімальна тривалість захворювання – 1 рік;
• максимальна тривалість захворювання – 50 років;
• стать – 75% жінок, 25% чоловіків;
• алергійні прояви – у 30% пацієнтів.
Розподіл хворих за ступенем активності запального процесу, ступенем серцевої недостатності (за NYHA) та вадами серця наведено на рис. 1-3. Між хворими основної та контрольної груп достовірної різниці за цими клінічними ознаками не було.
| У 70% обстежених на початку захворювання розвивалася гостра РГ у підлітковому віці, 30% хворих не мали в анамнезі РГ і зверталися за медичною допомогою вже в стадії ХРХС зі сформованою вадою серця, аритмією чи серцевою недостатністю. |
Кардіохірургічне лікування в минулому було проведено 40% обстежених: комісуротомія – 24%, протезування клапанів – 16%. У 18% хворих після комісуротомії спостерігали рестенози. За період спостереження проведено 4 операції на серці (3 протезування, 1 балонна дилатація лівого атріовентрикулярного отвору). У хворих, які отримували імунофан, спостерігали сприятливіший перебіг післяопераційного процесу, ніж у групі контролю. Порушення серцевого ритму встановлено у 70% обстежених, здебільшого це екстрасистолія, постійна форма фібриляції передсердь, в одного хворого – синдром CLC (контрольна група), ще в одного – синдром WPW з частими пароксизмами атріовентрикулярної рецидивної тахікардії (основна група).
Хронічний декомпенсований тонзиліт виявлено у 86% хворих, у 28% було проведено тонзилектомію в перші роки лікування РГ. Проте видалення мигдаликів у зазначених пацієнтів не дало змоги запобігти прогресуванню ревматичного процесу надалі.
| Після видалення мигдаликів у 8 разів частіше розвивається фарингіт, назофарингіт, а згідно із сучасною Європейською конвенцією, саме фарингіт, а не тонзиліт, як вважали раніше, є причиною ревматизму та інших захворювань сполучної тканини. |
При хронічних процесах у носоглотці виникають порушення місцевого імунітету, і тому незначна кількість мікроорганізмів може спричинити каскад імунологічних розладів спочатку на місцевому рівні, а згодом призводить до стійких імунних розладів у цілому. Імунокорекція в такому випадку є ефективним засобом первинної та вторинної профілактики.
У 56% хворих, які брали участь у дослідженні, спостерігали артралгії. Ознаки поліартриту при хронічному ревматичному процесі виявлялися рідше – у 14% пацієнтів. У 65% обстежених було встановлено супутню патологію, що, без сумніву, позначається на розвитку ревматичного процесу і має бути врахована під час вибору тактики лікування та профілактики. Частим було поєднання бронхолегеневої патології та хронічних ЛОР-захворювань, цукрового діабету і рецидивного фурункульозу, алергійні прояви поєднувалися з хронічним холециститом.
Супутня патологія в обстежених хворих:
• захворювання бронхолегеневої системи – 14%;
• захворювання ЛОР-органів (крім тонзиліту) – 20%;
• захворювання травного тракту – 26%;
• ендокринна патологія – 23%;
• вроджені вади серця – 24%;
• травми, операції (крім кардіохірургічних) – 48%;
• тромбози, інфаркти міокарда, ішемічні ускладнення – 16%;
• інша автоімунна патологія – 48%;
• алергійні прояви – 30%;
• фурункульози – 10%.
Такий спектр патології в обстежених нами хворих відповідно сформував стійкі імунологічні порушення, які підтримують прогресування основної патології – ХРХС (табл. 1). Майже у 80% хворих виявлено порушення функціонування фагоцитарної ланки, в 30% – зниження ІРІ (CD4/CD8) та дисгамаглобулінемію, у 30% – зниження рівня IgG (менше 9 г/л) і підвищений рівень IgA, що свідчить про імуносупресію в пацієнтів зазначеної групи. Проте в 16% обстежених встановлено гіперреактивний тип реагування імунної системи.
Імунологічні порушення |
Кількість хворих, % |
|
Порушення показників фагоцитозу |
78 |
|
Порушення показників неспецифічної гуморальної резистентності |
38 |
|
Зниження ІРІ (CD4/CD8; імуносупресія) |
32 |
|
Підвищення ІРІ (CD4/CD8; автоагресія) |
16 |
|
Зниження абсолютної кількості лімфоцитів <1,4х109/л |
32 |
|
Дисімуноглобулінемія:↓ IgG, ↑ IgA |
30 |
|
Збільшення кількості ЦІК |
18 |
|
Підвищення рівня IgE |
30 |
|
Інфекційний імунопатологічний синдром |
54 |
|
Автоімунний імунопатологічний синдром |
16 |
|
Алергійний імунопатологічний синдром |
30 |
Інфекційний імунопатологічний синдром (імуносупресію) виявлено в половини обстежених. Автоімунний імунопатологічний синдром (автоагресію) встановлено в 16% хворих (це в основному пацієнти з тривалістю захворювання до 3 років).
| На нашу думку, ревматичний процес на різних етапах захворювання супроводжується різним імунологічним профілем. Так, при гострій РГ переважає автоагресивний профіль імунної реакції, а згодом, за тривалого перебігу ревматизму, формується імуносупресивний тип реагування (інфекційний синдром). |
У 1/3 хворих, за даними анамнезу, виявлено алергійний імунопатологічний синдром, який було підтверджено лабораторними показниками (підвищення рівня IgE). Доцільність застосування саме імунофану у хворих зазначеної групи обґрунтовано його імунокоригувальною, а не виключно стимулювальною дією на імунну систему. Метою застосування цього препарату є досягнення адекватної імунної реакції. Кореляційний аналіз показників фагоцитозу та клінічних ознак при ХРХС (р<0,05) показав, що активаційна здатність фагоцитів прямо залежить від тривалості захворювання (0,53), абсолютної кількості лімфоцитів (0,74). Поглинальна здатність фагоцитів прямо залежить від тривалості захворювання (0,71), віку хворого (0,62), активності запального процесу (0,43) та корелює з фракцією викиду лівого шлуночка (0,63). Фагоцитарне число та фагоцитарний індекс обернено залежать від рівня анти-О-стрептолізину (-0,47; -0,31).
Було також проведено аналіз профілактичних заходів, які проводили обстеженим пацієнтам (табл. 2).
Профілактичні заходи |
Кількість хворих, % |
|
Біцилін або ретарпен упродовж 1-5 років |
32 |
|
Біцилін або ретарпен понад 5 років |
58 |
|
Не отримували профілактичного лікування |
10 |
|
Регулярні профілактичні курси антибіотиків, періодично – стаціонарне лікування (1 раз на 5 років) |
20 |
|
Нерегулярна профілактика, регулярне стаціонарне лікування (1-2 рази на рік) |
40 |
|
Нерегулярні профілактичні заходи, без стаціонарного лікування |
30 |
|
Профілактика припинена через алергійні реакції |
30 |
| У частини хворих (32-58%), які отримували біцилінопрофілактику до 10 років, застосування профілактичних методів лікування не убезпечує від формування вад серця. Основною причиною цього явища, на нашу думку, є низка факторів: індивідуальні генетичні й імунологічні особливості конкретного хворого, наявність супутньої патології та ретельність, з якою пацієнт дотримується лікарських рекомендацій. |
Отже, існує потреба в розробці нових підходів до профілактики, особливо в пацієнтів з алергією на антибіотики (а таких близько 30%). Перспективним, на нашу думку, є застосування імунокоригувальної терапії.
Ефективність і переносимість імунофану у хворих з ХРХС
Переносимість препарату імунофан за період проведення дослідження була хорошою у 18 (72%) хворих, задовільною – у 7 (28%). У жодному випадку не було виявлено незадовільного результату. У 7 пацієнтів на 5-7-й день застосування препарату виникли побічні ефекти через активацію клітинного імунітету, а саме: незначне підвищення температури тіла, грипоподібний стан, артралгія. Зазначені прояви зберігалися упродовж 6-12 год і минали самостійно, без додаткової корекції лікування. Усі хворі, що отримували лікування імунофаном, відзначали поліпшення сну, зменшення дратівливості після 7-10 днів лікування, через місяць практично в усіх обстежених зникли астенічні прояви. У 84% хворих, які отримували основне лікування та підтримувальні дози імунофану, дотримувалися рекомендованого режиму фізичних навантажень, впродовж періоду спостереження (90 днів) не розвивалися загострення ревматичного процесу, супутньої патології, інші інфекційні захворювання, дестабілізація серцевої діяльності.
Динаміка клінічних проявів у обстежених хворих
На тлі лікуванням імунофаном зменшилися прояви кардиту, вальвуліту, перикардиту у хворих основної групи. Зменшення запального процесу позитивно позначилося на проявах аритмії. У 13 хворих основної групи зникла екстрасистолія, проте у 12 пацієнтів, у яких встановлено постійну форму фібриляції передсердь, змін не відбулося. В однієї пацієнтки основної групи із синдромом WPW за період спостереження не було жодного випадку пароксизмів. У контрольній групі серцевий ритм нормалізувався у 2 хворих з екстрасистолією, у 8 пацієнтів екстрасистолія не припинилася, у 6 хворих контрольної групи фібриляція передсердь залишилася стабільною. Проаналізувавши показники фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка, виявили тенденцію до поліпшення функції лівого шлуночка в пацієнтів основної групи. На нашу думку, це може бути зумовлено швидшим зменшенням запальної активності на тлі лікування імунофаном (р<0,05; рис. 4, 5).
Динаміка лабораторних змін в обстежених хворих
У 80% хворих з ХРХС виявлено легкий ступінь залізодефіцитної анемії. У 20% обстежених межові значення загальної кількості лейкоцитів не відповідали стадії запального процесу, що може свідчити про виснаження неспецифічної клітинної ланки імунітету. Зниження абсолютної кількості лімфоцитів (<1,4х109/л) спостерігали в 32% обстежених. Показники ШОЕ у 64% не виходили за межі норми та корелювали з низьким рівнем імуноглобулінів і гострофазних протеїнів, проте, клінічно у цих хворих виявляли явища кардиту, вальвуліту.
| Така дисоціація клінічних і лабораторних показників свідчить про виснаження імунітету, притаманне млявому перебігу запального процесу, що власне i спостерігали в обстежуваних нами хворих. |
Разом з тим, у 16% хворих ми спостерігали відносний лімфоцитоз, який поєднувався з підвищенням ІРІ, ЦІК, що є проявом автоімунного синдрому. Отже, при ХРХС імунологічні зміни є очевидними, але не завжди однозначними. Проаналізувавши показники гемограми до і після лікування, ми встановили достовірне збільшення абсолютної кількості лімфоцитів (АКЛ) і зменшення ШОЕ у хворих основної групи порівняно з контрольною (рис. 6). За всіма іншими показниками гемограми спостерігали позитивну динаміку, проте різниця між контрольною й основною групами не є достовірною.
Біохімічні зміни крові на тлі лікування імунофаном свідчили про його гепатопротективний вплив, поліпшення реологічних показників. У хворих основної групи зазначено достовірне зменшення активності запального процесу (зниження рівня гострофазних протеїнів, анти-О-стрептолізину, ШОЕ, загального білка крові, фібриногену) та нормалізацію рівнів холестерину, ВЛП (рис. 7). Отже, імунофан чинить патогенетичний вплив на ХРХС. Стійку позитивну динаміку спостерігали і під час аналізу стану клітинного та гуморального імунітету у хворих, які отримували імунофан (рис. 8-10). Аналіз показників клітинного імунітету показав достовірне зростання кількості Т-лімфоцитів (CD3), Т-хелперів (CD4), нормалізацію ІРІ (CD4/CD8) і поліпшення показників фагоцитарної активності в пацієнтів основної групи в порівнянні з контрольною. У проведеному дослідженні не виявлено достовірного збільшення кількості В-лімфоцитів (CD20) в основній і контрольній групах, проте очевидним є стабільне покращання імуноглобулінового спектра в пацієнтів основної групи. Враховуючи, що у приблизно 30% хворих з ХРХС зазначають зниження показників IgG і підвищення IgA, можна вважати, що імунофан сприяє стабілізації показників гуморального імунітету та поліпшенню функції В-лімфоцитів завдяки активації хелперної активності Т-лімфоцитів, що, своєю чергою, забезпечує стабільний протибактеріальний захист у таких хворих. У пацієнтів основної групи встановлено достовірне зниження показників IgE сироватки крові порівняно з хворими контрольної групи. Отже, лікування імунофаном сприяє зменшенню проявів алергії, тому безпечне для пацієнтів з ХРХС, у яких розвиваються алергійні реакції. А в разі алергії на пеніциліни імунофан можна застосовувати як альтернативний профілактичний засіб комплексної дії.
Вивчення профілю окремих цитокінів (TNF-α, ІL-6, ІL-4) на тлі застосування імунофану (див. рис. 9) продемонструвало:
• позитивний ефект щодо формування протизапального цитокінового профілю – зниження рівня TNF-α, ІL-6 та незначне підвищення ІL-4, що, своєю чергою, узгоджується з імунологічними та біохімічними змінами, про які йшлося вище;
• потенціювання імунофаном протизапального ефекту базової терапії у хворих з ХРХС;
• доповнення стандартів діагностики та прогнозу перебігу захворювання таким критерієм, як цитокіновий профіль пацієнтів з ХРХС. Так, високі рівні TNF-α відображують гостроту процесу; підвищення рівня ІL-6 супроводжує комплекс гемодинамічних, метаболічних змін, ендотеліальну дисфункцію; підвищення рівня ІL-4 на тлі зниження рівнів ІL-6 і TNF-α свідчить про завершення клітинної агресії міокарда.
Отже, саме тривале, а не короткочасне застосування імунофану забезпечує стійкий клініко-лабораторний та імунокоригувальний ефект у хворих з ХРХС.
Висновки
У пацієнтів з ХРХС зазначають стійкі порушення стану імунної системи: у 80% з них виявляють порушення фагоцитарної активності, у 50% – інфекційний, у 30% – алергійний, у 25% – автоімунний синдроми. Імунонекомпетентність зумовлює зниження ефективності протиінфекційного захисту та проградієнтний перебіг захворювання.
Стандарти діагностики ХРХС потрібно доповнити імунологічним обстеженням пацієнтів з визначенням основних показників клітинного, гуморального імунітету, активності фагоцитозу.
Препарат імунофан завдяки ефективності та безпечності можна застосовувати у хворих з ХРХС. Він забезпечує стабільний імунокоригувальний ефект у таких пацієнтів за тривалого застосування (активізує фагоцитарну активність, коригує клітинну та гуморальну ланки імунітету), зменшує антибіотикорезистентність, алергійні й автоагресивні прояви, має адаптивні властивості, що підвищує стійкість організму до інфекцій. Препарат добре переноситься, не виявляє побічної дії.
Доповнення базового лікування та профілактики ревматизму імунофаном сприяє стійкому регресу запального процесу у пацієнтів із ХРХС, завдяки чому покращуються функціональні показники кровообігу та якість життя пацієнтів.
У хворих з непереносимістю або нечутливістю до антибіотиків імунофан можна застосовувати як профілактичний засіб і/або як доповнення до лікування для підвищення його ефективності.
Практичні рекомендації
1. Хворим з ХРХС потрібно проводити комплексне імунологічне обстеження для вчасного виявлення імунної дисфункції та її подальшої імунокорекції.
2. Як імунокоригувальний засіб доцільно застосовувати імунофан, який добре поєднується з базовим лікуванням.
3. Розпочинати лікування імунофаном можна в період загострення ХРХС. Показаннями до призначення препарату є один з нижченаведених параметрів імунограми: АКЛ у період загострення <2х109/л, у період ремісії <1,5х109/л, зниження показників фагоцитарної активності: фагоцитарне число <4, фагоцитарний індекс <45%; рівень IgG під час загострення <9 г/л, ремісії – <7 г/л; зменшення кількості лімфоцитів: CD3<45%, CD16<10%, CD4<26, ІРІ<2.
4. Схема застосувння імунофану: 0,005% по 1 мл в/м № 10 щодня, потім по 1 мл в/м № 5 через день, а надалі – по 1 мл в/м 1 раз на 21 день, тривало, з імунологічним контролем 1 раз на 3 міс.
Література
1. Анохін В.Н. Сучасні погляди на етіологію і патогенез ревматичної лихоманки // Рос. мед. журнал. – 1997. – № 4. – С. 4-11.
2. Антибактериальная терапия в ревматологии. Современное состояние проблемы / Б.С. Белов, С.В. Шубин, В.А. Насонова, Л.П. Ананьева // Терапевт. архив. – 1998. – № 5. – С. 76-80.
3. Бережная Н.М. Клиническая иммунология: возможности и реалии // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2006. – № 2. – С. 12-16.
4. Воронцов И.М. Ревматизм у детей: старое и новое // Лечащий врач. – 2003. – № 2. – С. 66-70.
5. Гребеник М., Бакалюк О., Шостак І. Причини гіпердіагностики ревматизму у дорослих // Укр. кардіолог. журн. (додаток). – 1995. – С. 66-67.
6. Єфременкова Л.Н. Імунологічні аспекти ревматизму з в’ялим перебігом // Одеський медичний журнал. – 1998. – № 5. – С. 32-34.
7. Коваленко В.М. Стан ревматології в Україні: медико-соціальні аспекти та напрямки подальшого розвитку // Укр. ревматолог. журнал. – 2002. – № 2. – С. 3-8.
8. Коваленко В.М., Корнацький В.М., Шуба Н.М., Борткевич О.П. Ревматичні хвороби в Україні: сучасний стан проблеми і надання медичної допомоги та шляхи покращення. – К., 2002. – 42 с.
9. Константинов Б.А., Винницкий Л.И., Иванов и др. Иммунореабилитация в кардиохирургии (на примере больных инфекционным эндокардитом) // International Journal on Immunorehabilitation. – 2000. – № 1.
10-30: список літератури – в редакції
_1_2011.gif){kind=link}
_2_2011.gif){kind=link}
_3_2011.gif){kind=link}
_4_2011.gif){kind=link}
_5_2011.gif){kind=link}