Розділи:
Актуальна тема
Фиброзирующие альвеолиты: диагностика и принципы терапии
сторінки: 5-12
_2011.jpg)
Фиброзирующие альвеолиты – группа интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), представляющих собой гетерогенный патологический процесс в паренхиме, отличающийся различным характером и степенью повреждения, воспаления и фиброзирования. Основными нозологическими формами являются:
• идиопатический легочный фиброз (ИЛФ; идиопатический фиброзирующий альвеолит);
• экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА);
• экзогенный токсический альвеолит (ЭТА).
Идиопатический легочный фиброз
Украина – едва ли не единственная страна, в которой ИЛФ (официальный термин Европейского респираторного общества (ЕРО), Американского торакального общества (АТО), Японского респираторного общества (ЯРО), Латиноамериканской торакальной ассоциации (АЛАТ) называют идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Можно долго спорить о точности того или иного определения, использовать самые правильные, с нашей точки зрения, термины и в результате прийти к выводу, что нас просто не понимают. Если мы приняли решение двигаться в направлении единых подходов к пониманию сущности заболевания, унификации схем диагностики и лечения, нам придется отказываться от национальных классификаций, терминов и принимать международные стандарты.
В соответствии с новым Руководством по диагностике и ведению ИЛФ, принятым ЕРО, АТО, ЯРО и АЛАТ (2011) [6], ИЛФ – это специфическая форма хронической прогрессирующей интерстициальной фиброзирующей пневмонии неизвестной природы, наблюдаемая в основном у лиц пожилого и старческого возраста, ограниченная поражением легких и ассоциированная с гистологическим и/или рентгенологическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии (ОИП).
ИЛФ является одной из форм идиопатических интерстициальных пневмоний [5].
Хотя ИЛФ, по определению, – заболевание неизвестной этиологии, описаны потенциальные факторы риска:
• курение сигарет: курение ассоциировано с развитием ИЛФ, особенно у лиц со стажем более 20 пачко-лет. Это относится как к семейной, так и к спорадической форме ИЛФ;
• влияние факторов окружающей среды: значительно повышенный риск развития заболевания связан с экспозицией пыли металлов (латунь, свинец, сталь), а также древесной пыли (сосна). Влияние факторов окружающей среды подтверждает обнаружение в лимфоузлах пациентов с ИЛФ на аутопсии повышенного количества неорганических частиц;
• гастроэзофагальный рефлюкс: результаты нескольких исследований продемонстрировали, что гастроэзофагальный рефлюкс, в связи с микроаспирацией, является фактором риска развития ИЛФ;
• генетические факторы: сообщалось о семейной форме ИЛФ (наличие заболевания у двух и более биологических членов семьи), хотя количество таких случаев составляет менее 5%. Критерии диагностики ИЛФ для семейных и спорадических форм одинаковы, клинически и гистологически эти формы не отличаются, хотя семейные могут развиваться в более молодом возрасте. Значительная географическая концентрация случаев семейного легочного фиброза в финской популяции подтверждает значимость генетических факторов в развитии ИЛФ [6].
| Диагноз ИЛФ необходимо предполагать у всех взрослых пациентов с необъяснимой хронической одышкой при физической нагрузке.
|
Одышка появляется незаметно для больного, обычно сопровождается кашлем, аускультативно – бибазилярными трескучими хрипами на вдохе и наличием симптома барабанных палочек. Заболеваемость увеличивается с возрастом: ИЛФ обычно возникает в 60-70 лет. Пациенты в возрасте до 50 лет встречаются редко, у таких больных впоследствии могут проявиться симптомы системного заболевания соединительной ткани, отсутствовавшие на момент установления диагноза ИЛФ. Сообщается, что мужчины болеют чаще, большинство пациентов являются курильщиками.
| Присутствие морфологического паттерна ОИП является обязательным для диагностики ИЛФ.
|
Паттерн ОИП по данным компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР)
КТВР-признаки – важнейший компонент диагностики ИЛФ (табл. 1; рис. 1). ОИП на КТВР характеризуется ретикулярными тенями, часто сопровождающимися тракционными бронхоэктазами. Обычно обнаруживают сотовое легкое, что является решающим для установления диагноза. Сотовость на КТВР имеет вид групповых кистозных воздушных пространств чаще диаметром 3-10 мм, но иногда – до 2,5 см. Они, как правило, располагаются субплеврально и характеризуются хорошо определяемыми стенками. Обычно обнаруживают симптом матового стекла, но он не так выражен, как ретикулярность. Характерно базальное и периферическое распределение ОИП на КТВР, хотя возможно и пятнистое. Наличие сопутствующей плевральной патологии (например, плевральные бляшки, обызвествления, значительный плевральный выпот) свидетельствует об альтернативной этиологии ОИП.
_2011_1.gif) |
Паттерн ОИП (все четыре признака) |
Паттерн возможной ОИП (все три признака) |
Несоответствие ОИП-паттерну (какой-либо из семи признаков) |
|
• Преобладает субплевральная и базальная локализация процесса • Ретикулярные изменения • Сотовость с тракционными бронхоэктазами или без таковых • Отсутствие признаков несоответствия ОИП-паттерну |
• Преобладает субплевральная и базальная локализация процесса • Ретикулярные изменения • Отсутствие признаков несоответствия ОИП-паттерну |
• Преобладает локализация в верхних или средних отделах легких • Преобладает перибронховаскулярная локализация процесса • Обширные изменения по типу матового стекла (по площади превосходят ретикулярные изменения) • Обширные микроузелковые образования (билатерально, преимущественно в верхних долях) • Рассеянные кисты (множественные, билатеральные, удаленные от зон сотовости) • Диффузное мозаичное обеднение рисунка/воздушные ловушки (билатерально, в трех и более долях) • Уплотнение в бронхолегочном сегменте (сегментах)/доле (долях) |
Микроузелки, воздушные ловушки, несотовые кисты, распространенный симптом матового стекла, консолидация или перибронховаскулярное расположение должны указывать на другие диагнозы. Может быть небольшое увеличение медиастинальных лимфатических узлов (обычно до 1,5 см по короткой оси). Рентгенография при подозрении на ИЛФ имеет меньшую диагностическую ценность, чем КТВР. По некоторым сведениям, чувствительность КТВР в диагностике ОИП достигает 90-100%. Следует, однако, отметить, что на результаты этих исследований влиял характер отбора пациентов, поскольку включали больных с гистологически подтвержденным диагнозом. Тем не менее, паттерн ОИП на КТВР с наибольшей вероятностью соответствует паттерну ОИП по данным хирургической биопсии легких.
| Если сотовость отсутствует, но есть другие критерии ОИП, говорят о возможной ОИП, и тогда необходима хирургическая биопсия легких для уточнения диагноза. В случаях, когда КТВР не позволяет диагностировать ОИП, хирургическая биопсия легких может продемонстрировать гистопатологический паттерн ОИП.
|
Паттерн ОИП: гистопатологическая характеристика
Отличительным гистопатологическим признаком и главным диагностическим критерием является гетерогенное чередование при малом увеличении областей фиброза и сотовых изменений с участками менее пораженной или нормальной паренхимы. Эти гистопатологические изменения часто наблюдаются в субплевральных и парасептальных участках. Воспаление обычно слабое, характеризуется пятнистой интерстициальной инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками с гиперплазией пневмоцитов 2 типа и бронхиолярного эпителия. Зоны фиброза состоят преимущественно из плотного коллагена, хотя также постоянно находят рассеянные выпуклые субэпителиальные очаги пролиферирующих фибробластов и миофибробластов (так называемые очаги фибробластов). Области сотовых изменений состоят из кистозных воздушных пространств, которые часто выстланы бронхиолярным эпителием и заполнены слизистыми и воспалительными клетками. В областях фиброза и сотовых изменений обычно видна гладкомышечная метаплазия в интерстиции.
| Дифференциальная диагностика паттерна ОИП относительно проста, особенно когда имеются строгие критерии. Прежде всего, ОИП необходимо дифференцировать от заболеваний соединительной ткани, хронического ЭАА и пневмокониозов (особенно асбестоза). В некоторых случаях при биопсии находят фиброз без вышеописанных критериев ОИП. Такие биоптаты обозначаются как «неклассифицированный фиброз». При отсутствии гистологических черт альтернативных заболеваний (например ЭАА, саркоидоза и т. д.) результаты таких биопсий следует относить к диагнозу ИЛФ при надлежащей клинической и рентгенологической оценке и после мультидисциплинарной дискуссии (МДД).
|
Диагностика ИЛФ
Алгоритм диагностики ИЛФ представлен на рис. 2. Необходимо тщательное исключение альтернативных заболеваний путем МДД между пульмонологами, радиологами и патологами. В ситуациях, когда такая дискуссия невозможна, больного следует направить в клинику, где имеются опытные специалисты.
_2011_2.gif) |
| С учетом убедительных доказательств в отношении специфичности КТВР для признания гистопатологической картины ОИП, хирургическая биопсия легкого не является обязательной для всех пациентов. В совокупности с данными тщательного медицинского, профессионального и семейного анамнеза, клинического обследования, физиологического тестирования и лабораторных данных, наличия паттерна ОИП на КТВР достаточно для установления диагноза ИЛФ.
|
Таким образом, точность диагностики ИЛФ повышается при клинической, рентгенологической и гистологической корреляции, а также в результате МДД опытных специалистов в сфере ИЗЛ. Это особенно важно в случаях, когда радиологические и гистопатологические образцы противоречивы (например, если КТВР-признаков ОИП нет, а результаты гистологического исследования указывают на ОИП).
| Бронхоскопия, исследование бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), показатели функции внешнего дыхания, газового состава и кислотно-основного состояния крови не имеют диагностической значимости у пациентов с ИЛФ. Оценка рестриктивных нарушений легочной вентиляции и гипоксемии позволяет лишь оценить степень тяжести ИЛФ, темпы прогрессирования болезни и эффективность проводимой терапии.
|
Лечение ИЛФ
Новое руководство по ведению ИЛФ основано на принципах доказательной медицины. По каждому препарату специфической терапии все доступные доказательства были градуированы по степени качества (высокое, умеренное, низкое и очень низкое), а рекомендации были определены как «за» и «против», а также как «сильные» (strong) и «слабые» (weak). Сила рекомендаций определяется качеством доказательств и отражает количество пациентов, у которых желательные эффекты терапии уверенно перевешивают нежелательные. Рекомендация, предусматривающая применение специфических лекарственных средств, обозначена как «yes», противоположная – как «no». Таким образом, рекомендации определяются как strong-yes, strong-no, weak-yes, weak-no.
«Сильная рекомендация» предусматривает, что абсолютное большинство пациентов нуждается в проведении курса лечения. «Слабая рекомендация» предполагает, что большинство пациентов нуждаются во вмешательствах, однако значительная часть – нет. Следует подчеркнуть, что слабая негативная рекомендация (weak-no) предусматривает, что большинство пациентов не нуждается во вмешательстве, однако многие – нуждаются. Для таких пациентов лучшее решение иногда может быть не рекомендованным доказательно-основанным руководством. Факторы, определяющие такое решение, в основном связаны с предпочтениями больных: одни пациенты могут допускать возможные нежелательные последствия, даже если ожидаемый полезный эффект невелик, другие – нет.
Подробное изложение принципов, на которых основано новое руководство, было необходимо, потому что рекомендация агрессивной противовоспалительной терапии больных с ИЛФ глюкокортикостероидами (ГКС) и цитостатическими средствами (ЦС), которая содержалась в Первом соглашении ЕРО/АТО по ИЛФ (2000) [4], в новом положении обозначена как «weak-no». Это обусловлено отсутствием качественных доказательств улучшения прогноза ИЛФ под влиянием терапии ГКС и ЦС, увеличения продолжительности жизни больных.
Действительно, рандомизированные контролируемые исследования (критерий высокого качества доказательств) эффективности ГКС и ЦС среди пациентов с ИЛФ практически не проводились. И в будущем их не следует ожидать, поскольку многоцентровые рандомизированные исследования финансируются фармацевтическими компаниями на этапе продвижения их продукта.
Таким образом, нет качественных доказательств эффективности ГКС и ЦС, но вместе с тем нет и качественных доказательств неэффективности противовоспалительной терапии, поскольку результаты имеющихся наблюдательных исследований с использованием контрольных групп – это низкий уровень доказательств, а многоцентровых исследований нет и не будет.
| Следует согласиться с тем, что ни ГКС, ни ЦС не способны остановить прогрессирование ИЛФ и существенно увеличить продолжительность жизни больных. Однако у большинства пациентов ГКС-терапия в сочетании с ЦС вызывает уменьшение одышки и кашля и таким образом способствует повышению качества жизни. Необходимо отметить, что у части пациентов не только одышка, но и сухой надсадный мучительный кашель на протяжении дня и ночи превращает их жизнь в невыносимое существование. Таким образом, применение ГКС и ЦС возвращает им сон и вселяет надежду на улучшение.
|
Рекомендация противовоспалительной терапии ГКС и ЦС, которая содержится в Первом соглашении ЕРО/АТО (2000), не противоречит положениям нового руководства. Безусловно, доказательно-основанное руководство не может рекомендовать применение того или иного медикаментозного лечения, если отсутствуют качественные доказательства его эффективности, но вместе с тем не может и уверенно их запретить, если нет качественных доказательств неэффективности. В связи с этим новое руководство предусматривает индивидуальный подход в каждом конкретном случае.
Разумеется, необходимо учитывать, что ожидаемый лечебный эффект должен превышать риск осложнений. Прежде всего это относится к пациентам старше 70 лет, больным с крайней степенью ожирения, сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердца и сосудов, сахарным диабетом, остеопорозом, тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания.
Наиболее предпочтительным препаратом из группы ГКС является метилпреднизолон, обладающий значительно меньшей по сравнению с преднизолоном минералокортикоидной активностью. Препарат назначается в дозе (в расчете на преднизолон) 0,5 мг/кг в день per os в течение 4 нед, затем по 0,25 мг/кг в течение 8 нед. После 3 мес лечения необходимо постепенное снижение дозы на 0,125 мг/кг ежедневно, или 0,25 мг/кг через день.
В комбинации с ГКС назначается азатиоприн в дозе 2-3 мг/кг в день. Максимальная доза – 150 мг в день. Лечение начинают с 50 мг в день, увеличивая дозу на 25 мг каждые 10 дней под контролем количества тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови [3]. Циклофосфамид в настоящее время не применяется при лечении больных с ИЛФ вследствие возможного пневмотоксического эффекта.
Терапия должна продолжаться как минимум 6 мес. Ее эффективность определяется на основе оценки клинических симптомов, рентгенологических и физиологических данных. Необходим тщательный мониторинг побочных эффектов терапии.
| В 2005 г. были обобщены результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования IFIGENIA, продемонстрировавшего целесообразность присоединения к стандартной терапии ГКС у пациентов с ИЛФ N-ацетилцистеина в высоких дозах (1 800 мг в сутки) [7]. N-ацетилцистеин замедляет темпы снижения жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и диффузионной способности легких. Препарат позволяет более успешно, чем только иммуносупрессивная терапия, стабилизировать клинико-функциональные показатели у больных с ИЛФ и смягчить нежелательные эффекты, вызываемые ГКС и ЦС.
|
Важнейшим методом терапии больных с ИЛФ в стадии сформированного сотового легкого является длительная кислородотерапия.
Экзогенный аллергический альвеолит
ЭАА (синоним: гиперчувствительный пневмонит) – воспалительный процесс в паренхиме легких, развивающийся под влиянием интенсивной и продолжительной ингаляции преимущественно органических водонерастворимых аллергенов.
В возникновении ЭАА основное значение имеют бактериальные, грибковые, белковые антигены животного происхождения, антигены растительного происхождения и медикаментозные аллергены.
ЭАА наблюдается у работников сельского хозяйства (птицеводческие фермы, животноводческие комплексы, зерновые хозяйства и др.), пищевой (производство пива, молочных продуктов, дрожжей, сыров и др.), текстильной и швейной (обработка меха, хлопка, льна), химической и фармацевтической (производство моющих средств, пластмасс, красителей; лекарственных препаратов), деревообрабатывающей промышленности (обработка древесины, производство бумаги).
Среди множества форм ЭАА наиболее частыми разновидностями принято считать «легкое фермера», «легкое птицевода» и медикаментозные аллергические альвеолиты.
Основную роль в патогенезе ЭАА играют иммунокомплексные аллергические реакции, хотя возможны аллергические реакции другого типа (цитотоксического и замедленного). Циркулирующие иммунные комплексы и специфические антитела активизируют систему комплемента и альвеолярные макрофаги. Последние выделяют ИЛ-2, хемотаксические факторы, протеолитические ферменты, активные кислородные радикалы, способствуют росту фибробластов, продукции коллагена. В результате развивается альвеолобронхиолит, происходит фиброзирование интерстиция. При длительном или многократном поступлении в легкие антигена или вещества, обладающего адъювантным свойством, развивается аллергическая реакция замедленного типа, что приводит к образованию гранулем.
Морфологические изменения в легких больных с ЭАА зависят от формы заболевания:
• острая;
• подострая;
• хроническая.
Внутриклеточный и интерстициальный отек, инфильтрация альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами, гистиоцитами характерны для острого течения ЭАА.
Образование эпителиоидноклеточных неказеозных гранулем саркоидного типа характерно для подострой стадии болезни.
| С течением времени начинают преобладать пролиферативные процессы, гранулемы трансформируются в соединительнотканные структуры. Морфологическая картина хронической стадии ЭАА полностью теряет черты своей относительной специфичности. В связи с этим, отсутствие гранулем в биопсийном материале не исключает диагноз ЭАА.
|
Клинические проявления ЭАА зависят от многих факторов: степени антигенности причинного аллергена, продолжительности и массивности антигенного воздействия, особенностей макроорганизма. Эти же факторы определяют и течение заболевания: острое, подострое и хроническое.
Проявления острой фазы ЭАА развиваются, как правило, через 4-12 ч после попадания антигена в легкие. Характерными признаками являются: озноб, повышение температуры тела, одышка, кашель сухой или со скудной слизистой мокротой, общая слабость, боль в груди, мышцах, суставах, головная боль. Наряду с этим у части пациентов могут возникать приступы затрудненного дыхания, явления вазомоторного ринита.
В период острой фазы заболевания при аускультации определяются мелко- и среднепузырчатые хрипы, нередко над всей поверхностью легких. При наличии явлений бронхоспазма выслушиваются сухие свистящие хрипы.
В случаях прекращения контакта с антигеном перечисленные симптомы могут исчезать без лечения в течение сравнительно короткого времени (12-48 ч). Однако в тех случаях, когда контакт с причинным агентом продолжается, острая форма заболевания принимает прогрессирующее течение и прогноз становится значительно более серьезным.
При воздействии на организм небольших доз антигена далеко не всегда удается выявить четкую временную взаимосвязь между поступлением антигена в организм и клиническими проявлениями данной патологии. В таких случаях начало заболевания не столь демонстративно, и больные далеко не всегда обращаются к врачу своевременно. Постепенное развитие симптомов затрудняет (как для врача, так и для больного) выявление связи между симптомами болезни и воздействием какого-либо конкретного профессионального или бытового фактора. В этих случаях речь идет о подострой форме заболевания, которая характеризуется следующими клиническими симптомами: одышкой при умеренной физической нагрузке, кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, субфебрильной температурой тела, повышенной утомляемостью, снижением аппетита, похуданием.
Длительный (нередко многолетний) контакт с небольшими дозами антигена ведет к формированию хронической формы ЭАА: развитию фиброзирующего процесса в легких, сопровождающегося прогрессирующей одышкой, цианозом, похуданием и другими субъективными и объективными признаками, не отличающимися от таковых при ИЛФ.
Диагностика ЭАА
Изменения в клиническом анализе крови у больных с ЭАА зависят от остроты течения заболевания и его стадии. Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ характерны для острого и менее характерны для подострого течения ЭАА. У небольшой части больных может определяться умеренная эозинофилия. Указанные изменения неспецифичны и должны учитываться, в первую очередь, для оценки активности и тяжести патологического процесса.
| В диагностике ЭАА важное значение придают выявлению специфических преципитинов (преципитирующих антител), относящихся к классу иммуноглобулинов G. Однако следует отметить, что выявление преципитирующих антител у лиц, контактирующих с определенным антигеном, не имеет самостоятельного значения. Обнаружение преципитинов свидетельствует, в первую очередь, о контакте с соответствующим антигеном и наличии к нему гиперчувствительности. Так, например, у фермеров, не имеющих признаков ЭАА, в 10-50% случаев выявляют специфические антитела.
|
Ряд исследователей предлагают использовать для диагностики ЭАА ингаляционный провокационный тест. Он оценивается как положительный в случаях, если после вдыхания аэрозолей, содержащих предполагаемые антигены, субъективное состояние больного ухудшается (оценивается больным как гриппоподобное), повышается температура тела, частота дыхания, уменьшается ЖЕЛ, снижается диффузионная способность легких.
| Проведение провокационных ингаляционных тестов в острой стадии наиболее информативно, однако сопряжено с ухудшением состояния больного, менее информативно – в подострой и практически бесполезно – в хронической стадии заболевания.
|
Применение кожных тестов не получило широкого распространения из-за высокого процента отрицательных результатов при наличии развернутой клинической картины заболевания.
| Таким образом, несмотря на наличие лабораторных тестов, диагноз ЭАА остается клиническим. Самое главное в диагностике ЭАА – помнить о его возможности, проводить детальный анализ производственных факторов, бытовых условий, географических и климатических особенностей местности, в которой проживает больной.
|
Рентгенологические изменения в легких при ЭАА также зависят от формы заболевания (острая, подострая, хроническая). Стадия интерстициального отека, стадия альвеолита могут проявляться усилением легочного рисунка и появлением участков снижения прозрачности легочной ткани по типу матового стекла. Острое течение заболевания рентгенологически может также проявляться локальными затенениями по типу инфильтрации. Распространенные двусторонние мелкоочаговые затенения отражают гранулематозную стадию заболевания и чаще встречаются при подостром течении ЭАА. Переход заболевания в хроническую форму характеризуется прогрессированием фиброзирующего процесса, что на заключительных этапах может привести к формированию сотового легкого.
КТВР имеет преимущества по сравнению с рентгенографией. У больных с острой или подострой формой ЭАА на КТВР определяются более или менее распространенные зоны понижения прозрачности по типу матового стекла (рис. 3) и немногочисленные центролобулярные очаги.
_2011_3.gif) |
Хроническая форма ЭАА на КТ характеризуется наличием тонких линейных структур, морфологической основой которых является утолщение внутридолькового интерстиция. В более поздних стадиях патологического процесса выявляется картина фиброза с участками сотового легкого преимущественно в кортикальных отделах.
Исследование функции внешнего дыхания в острой фазе заболевания выявляет диффузионные нарушения, некоторое снижение ЖЕЛ, а также нарушения бронхиальной проходимости.
Важная информация может быть получена при исследовании жидкости БАЛ. Изменения клеточного состава лаважной жидкости характеризуются увеличением общего количества клеток и процентного содержания лимфоцитов (от 20-30 до 70-90% общего клеточного состава).
Дифференциальная диагностика ЭАА
Диагноз «пневмония» – наиболее частая диагностическая ошибка при ЭАА. Можно выделить следующие признаки, отличающие бактериальную пневмонию от ЭАА [1]:
• связь начала пневмонии с простудным фактором (как правило); начало ЭАА обусловлено вдыханием пыли или аэрозолей, обладающих антигенными свойствами;
• особенности клинических проявлений пневмонии: кашель, боль в груди, признаки интоксикации; у пациентов с ЭАА в клинической картине доминирует инспираторная одышка;
• при пневмонии аускультативные изменения имеют преимущественно локальный характер; у больных с острой формой ЭАА крепитирующие хрипы выслушиваются, как правило, над всей поверхностью легких;
• отсутствие у пациентов с пневмонией прогрессирующих рестриктивных нарушений легочной вентиляции, существенного снижения диффузионной способности легких, что характерно для ЭАА;
• как правило, четкие границы пневмонической инфильтрации; у больных с ЭАА рентгенологические изменения (интерстициальные, инфильтративные, очаговые) не имеют четких границ;
• противомикробная терапия эффективна при пневмонии и неэффективна при ЭАА;
• быстрая положительная динамика клинических проявлений и рентгенологических изменений у пациентов с ЭАА на фоне ГКС-терапии.
Дифференциальную диагностику ЭАА следует проводить с другими формами фиброзирующих альвеолитов, в частности с ИЛФ. Основным признаком, отличающим эти две формы фиброзирующих альвеолитов, является известный причинный фактор, вызвавший заболевание при ЭАА, и неизвестный – при ИЛФ. Инспираторная одышка имеет место при обоих заболеваниях, однако при ИЛФ это обязательный и доминирующий признак, практически определяющий всю клиническую картину. У одной трети больных с ЭАА имеет место бронхоспазм. Наличие этого признака практически исключает ИЛФ. Увеличение содержания лимфоцитов в БАЛ свыше 40% – достаточно надежный критерий диагноза ЭАА [6].
Лечение ЭАА
ГКС являются основными препаратами в лечении больных с ЭАА. При острой и подострой формах заболевания рекомендуется применение ступенчатой терапии: дексаметазон – 8-16 мг в сутки в зависимости от тяжести течения внутривенно на протяжении 7-10 дней с последующим приемом ГКС per os в дозе 0,5 мг/кг в расчете на преднизолон. Дексаметазон в среднем в 5 раз превосходит метилпреднизолон и преднизолон по степени противовоспалительной активности, в связи с этим его применение обеспечивает максимальный противовоспалительный эффект на старте терапии.
При хроническом течении ЭАА лечение начинают с приема таблетированных препаратов. Дозу ГКС сохраняют неизменной до достижения стабилизации процесса, когда отсутствует дальнейшая положительная динамика клинического состояния больного, показателей вентиляционной функции легких. С этого момента дозу ГКС снижают в среднем на 2,5 мг каждые 5 дней до полной отмены.
Экзогенный токсический альвеолит
ЭТА – патологический процесс, возникающий вследствие воздействия на паренхиму легких веществ, обладающих цитотоксическими свойствами.
В последние годы участились случаи токсического действия на ткани легких некоторых лекарственных препаратов и химических веществ на производстве и в быту. Лекарственно обусловленный ЭТА нередко развивается при лечении амиодароном, нитрофуранами, некоторыми цитотоксическими препаратами (блеомицин) и антиметаболитами (метотрексат). Блеомицин вызывает ЭТА в 15-20% случаев, амиодарон – 5-10%, метотрексат – 7%, другие препараты, в том числе нитрофураны, циклофосфамид, антибиотики – цефалоспорины, гидрохлортиазид, хлорпропамид, – менее чем в 1% случаев [1].
Токсический эффект медикаментов чаще возникает при создании высоких (пиковых) концентраций препарата в крови [2].
К токсическим веществам производственной отрасли относят: раздражающие газы (сероводород, хлор, аммиак и др.), металлы, присутствующие в атмосфере в аэрозолях в виде окислов и солей (кадмий, ртуть, марганец, бериллий, кобальт и др.), органические растворители (бензин, керосин, бензол, толуол, ксилол, тетрахлорэтилен, ацетон, формальдегиды, этиленгликоль и др.), гербициды, инсектициды, пластмассы.
Патогенез ЭТА изучен недостаточно. Предполагается, что в первую очередь страдает эндотелий сосудов легких, что приводит к нарушению микроциркуляции, интерстициальному отеку с некрозом альвеолярных клеток и последующему развитию интерстициального пневмонита и фиброза.
Морфологические изменения при ЭТА неспецифичны и могут наблюдаться при других заболеваниях легких. Выявляются некроз эндотелия легочных капилляров, транссудация жидкой фракции крови в альвеолы и межальвеолярные перегородки, некроз альвеолоцитов І типа, гиперплазия и метаплазия альвеолоцитов ІІ типа, пролиферация фибробластов с гиперпродукцией ретикулиновых и коллагеновых волокон. Описано образование гранулем из гигантских клеток, очаговых скоплений лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов (метотрексат). Для хронического бериллиоза характерно формирование эпителиоклеточных гранулем в интерстиции легких.
| Вследствие вдыхания аэрозолей тяжелых металлов (кобальтовое легкое) патогномоничной для ЭТА является гигантоклеточная интерстициальная пневмония.
|
Клиническая картина ЭТА
В зависимости от агрессивности токсического агента, его концентрации, времени экспозиции и индивидуальной реакции организма начало ЭТА может быть острым и стертым.
В случаях острого течения заболевания первые симптомы развиваются в 1-2-е сутки после контакта с токсическим веществом и характеризуются клинической картиной ларингофарингита, бронхита, лихорадкой, иногда с ознобами, слабостью; нередко наблюдается кровохарканье. В легких выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация. На 3-4-й день появляется одышка. В тяжелых случаях клиническая картина аналогична респираторному дистресс-синдрому.
При хроническом течении ЭТА первые симптомы могут появиться через несколько лет после начала контакта с вредными веществами. В этих случаях одышка возникает исподволь и имеет тенденцию к прогрессированию. Появляется сухой кашель, может повышаться температура тела, больной худеет, нарастает слабость, появляются боли в груди. В поздних стадиях заболевания возникает цианоз, изменение ногтевых фаланг по типу барабанных палочек и часовых стекол. В этой стадии клинические проявления ЭТА практически не отличаются от клинической картины ИЛФ.
Диагностика ЭТА
В диагностике ЭТА важное значение имеет профессиональный анамнез, установление факта возникновения заболевания после контакта с токсическими веществами или после приема лекарственных препаратов.
Результаты клинического анализа, биохимические показатели крови неспецифичны и изменяются в зависимости от остроты патологического процесса.
Рентгенологическая картина при ЭТА также зависит от стадии заболевания. В начальной фазе выявляют признаки отека интерстиция по типу матового стекла, часто определяются множественные инфильтраты (рис. 4).
_2011_4.gif) |
При прогрессировании процесса формируются двусторонние изменения легочного рисунка по типу интерстициального фиброза, преимущественно в нижних отделах легких. В запущенных случаях определяется мелко- и крупноячеистая деформация легочного рисунка.
При исследовании функции внешнего дыхания у больных с ЭТА определяются рестриктивные нарушения легочной вентиляции и расстройства диффузионной функции легких. У части больных может развиваться обструктивный синдром, обусловленный облитерирующим бронхиолитом.
Дифференциальная диагностика ЭТА
Клиническая картина, рентгенологические и функциональные признаки фиброзирующих альвеолитов однотипны, в связи с чем весьма трудно установить нозологическую форму альвеолита. При дифференциальной диагностике этих заболеваний следует учитывать следующие признаки [1]:
• в отличие от ЭАА, ЭТА возникает при первом контакте с высокими концентрациями токсических веществ. Поражаются сразу несколько лиц, находившихся в зоне повышенного содержания вредных факторов, в то время как при ЭАА поражается, как правило, один человек, ранее контактировавший с этим веществом;
• развитие бронхоспастического синдрома характерно для ЭАА;
• кровохарканье может наблюдаться при ЭТА;
• формирование таких признаков хронической гипоксии, как пальцы Гиппократа, значительно чаще отмечается при ИЛФ (40%), чем при ЭТА (15%) и ЭАА (10%);
• наиболее выраженные рестриктивные изменения характерны для ИЛФ, в то время как при ЭАА и ЭТА могут выявляться смешанные нарушения вентиляционной способности легких: при ЭАА – за счет бронхоспазма, при ЭТА – за счет облитерирующего бронхиолита;
• инфильтративные изменения на рентгенограммах характерны для ЭАА и ЭТА, причем при ЭАА отмечается быстрая динамика этих изменений. Для ИЛФ свойственны интерстициальные изменения с уменьшением объемов нижних долей легких;
• у больных с ЭАА в БАЛЖ определяется высокий лимфоцитоз (более 40%), у больных с ИЛФ – нейтрофилез. При ЭТА может увеличиваться как число лимфоцитов, так и нейтрофилов;
• спонтанная обратная динамика проявлений заболевания, быстрое разрешение процесса на фоне ГКС-терапии характерны для ЭАА.
Лечение ЭТА
Первым мероприятием при лечении ЭТА является немедленное устранение этиологического фактора. В случаях тяжелого течения заболевания по типу острого респираторного дистресс-синдрома применяются высокие дозы ГКС (пульс-терапия метилпреднизолоном по 1,0 г внутривенно). При умеренной степени тяжести ЭТА принципы ГКС-терапии не отличаются от таковых у больных с ЭАА.
Список литературы находится в редакции
