Зміни на шкірі можуть бути проявами багатьох ендокринних захворювань, а саме:

• цукрового діабету;
• дисфункції щитоподібної залози;
• дисфункції надниркових залоз;
• гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції;
• зміни рівня статевих гормонів;
• полігландулярних синдромів;
• неоплазії ендокринних органів.

Їх знання сприяє встановленню правильного основного діагнозу.

Цукровий діабет

Цукровий діабет – захворювання, що характеризується збільшенням концентрації глюкози в крові, виділенням її із сечею, що зумовлено абсолютною або відносною недостатністю в крові гормону інсуліну. Цукровий діабет супроводжується порушенням усіх видів обміну − вуглеводного, жирового, білкового, вітамінного, мінерального. При цьому з часом порушується функція не лише острівцевого апарату підшлункової залози, а й майже всіх систем і органів – нирок, печінки, серцево-судинної системи, органів травлення та ін. Чинниками ризику виникнення цукрового діабету є спадковість, надлишкова маса тіла, переїдання, особливо зловживання солодким, інфекції, атеросклероз, подагра, захворювання підшлункової залози, інших ендокринних органів, печінки тощо. Розрізняють два типи цукрового діабету: інсулінозалежний (тип 1) та інсулінонезалежний (тип 2). При цукровому діабеті типу 1 для компенсації порушень обміну обов’язково потрібно застосовувати інсулін; типу 2 – достатньо обмежитися дієтою або вживати так звані пероральні цукрознижувальні препарати. Цукровий діабет – досить поширене захворювання: приблизно 1 випадок на 500 осіб; у дітей він майже завжди інсулінозалежний (тип 1).

Шкірні прояви цукрового діабету у дітей можуть бути різноманітними:

• бактеріальні інфекції: фурункульоз, целюліт, бешиха;
• кандидозні інфекції: інтертриго, вульвовагініт, баланіт, ангулярний хейліт, кандидоз ротової порожнини, паронімія;
• діабетичні дерматопатії: (спостерігають рідко) являють собою маленькі коричневі папули, схильні до рубцювання, лікування не потребують;
• гранульома колоподібна (анулярна): кілька форм. Переважно це пласкі кола багряного кольору або червоні бляшки. У хворих на цукровий діабет більші за розміром;
• реакції на ін’єкції: ліпоатрофія, інсулінові пухлини, алергійні реакції, обмежений абсцес;
• ліпоїдний некробіоз (діабетичний): чіткі жовті/коричневі/помаранчеві бляшки з атрофією в центрі, розташовані на гомілках. На активні вогнища наносять топічні кортикостероїди або вводять їх у місця ураження (рис. 1);
• воскоподібне потовщення шкіри з обмеженням рухомості (зрощене з розташованими глибше шарами шкіри);
• ксантоми.

Дитяча шкіра може активно реагувати на введення інсуліну утворенням ліподистрофій – це атрофії та гіпертрофії підшкірної жирової клітковини, які зазвичай розвиваються в місцях ін’єкцій інсуліну. Ліпоатрофія частіше виникає у вигляді запалення жирової тканини з почервонінням ділянки, куди було зроблено ін’єкцію. Також досить часто (10−25% випадків) виникає інсулінова пухлина: обмежена м’яка гіпертрофія тканин (ліпома). Вважають, що гіпертрофічні прояви зумовлені ліпогенною дією інсуліну, а атрофія – недостатнім ступенем його очищення.

Ліподистрофії порушують процеси всмоктування інсуліну, що утруднює прогнозування часу дії інсулінових препаратів, які отримує хворий. Отже, вони погіршують перебіг цукрового діабету. Запобігти цьому можна змінюючи місця ін’єкцій та використовуючи препарати з високим ступенем очищення.

Алергійні реакції на введення інсуліну розвиваються переважно на 7−14-й день від початку терапії й бувають місцевими та генералізованими. Місцеві алергійні реакції на інсулін виявляються свербежем, почервонінням, ущільненням і набряком шкіри в місцях ін’єкцій; генералізовані – шкірним висипом, судинними набряками, парестезіями.

Інсулінові набряки – рідкісне ускладнення інсулінотерапії. Вони бувають місцевими (гомілки, крижі, орбітальна клітковина) чи генералізованими. Вважають, що підґрунтям розвитку набряків є дія самого інсуліну на нирки, що призводить до збільшення реабсорбції натрію в канальцях. Це ускладнення часто не потребує спеціального лікування, оскільки набряки зникають самостійно.

Обмежений абсцес зазвичай спричинюють Staphylo-coccus aureus та Streptococcus pyogenes.

Генералізована пурпура на введення інсуліну. Алергійні реакції негайного типу на інсулін виникають рідко. Такі реакції на препарат чи на його компоненти можуть супроводжуватися, наприклад, генералізованими шкірними реакціями, ангіоедемою, бронхоспазмом, артеріальною гіпотензією та шоком і становити загрозу для життя хворого.

Дисфункція щитоподібної залози

Гіпертиреоз

Найчастіша причина гіпертиреозу в дітей – автоімунні захворювання (хвороба Грейвса та тиреоїдит Хашімото). За винятком претибіальної мікседеми більшість змін на шкірі при гіпертиреозі – це безпосередній наслідок великої кількості циркулюючих гормонів щитоподібної залози. Автоімунна хвороба щитоподібної залози також може бути пов’язана з іншими автоімунними захворюваннями шкіри, наприклад вітиліго.

Шкірні прояви гіпертиреозу:

• волога шкіра;
• долонна еритема;
• раптове почервоніння;
• стоншення волосся волосистої частини голови;
• оніхолізис та інші зміни нігтів;
• гіперпігментація (виникає у 10% випадків).

Нормалізація рівня циркулюючих гормонів щитоподібної залози призводить до зникнення більшості шкірних проявів гіпертиреозу.

Претибіальна мікседема

У дітей захворювання спостерігають дуже рідко і лише при хворобі Грейвса, коли циркулюючі автоантитіла стимулюють синтез глікозаміноглікану фібробластами. Це призводить до появи на шкірі в ділянці великогомілкової кістки ущільнень, де утворюються заглиблені вузли або бляшки кольору шкіри. Пізніше ураження можуть набувати помаранчевого забарвлення, супроводжуватися лущенням. Фолікулярний апарат різко виражений, волосяні фолікули втягнуті, шкіра напружена, у деяких випадках нагадує апельсинову кірку (рис. 2). У вогнищах ураження іноді спостерігають посилення пігментації, гіпертрихоз.

Лікування неефективне, тому що хвороба зумовлена автоантитілами. Можливе застосовування топічних кортикостероїдів або введення кортикостероїдів у вогнище ураження в комбінації з компресійними пов’язками.

Гіпотиреоз

Вроджений або набутий стан; останній може виникати у дитячому віці в будь-який період.

Вроджений гіпотиреоз

Захворюваність становить приблизно 1 випадок на 4 000 новонароджених. У країнах Заходу тестування на це захворювання проходять всі новонароджені, тому невилікуваний вроджений гіпотиреоз у цих країнах – рідкісний випадок.

У дитини, яку не лікували, розвиваються характерні ознаки захворювання: знижений м’язовий тонус, пупкова грижа, поганий апетит, сонливість, закрепи, неонатальна жовтяниця, гіпотермія. Зі шкірних проявів спостерігають холодну суху шкіру, жовтяничність, періорбітальний набряк, мармурову шкіру, блідість (вторинна анемія), що супроводжується загальним стовщенням шкіри та язика внаслідок надмірної продукції глікозаміноглікану.

Набутий гіпотиреоз

Причиною розвитку набутого гіпотиреозу є автоімунні захворювання щитоподібної залози. Основна ознака захворювання – летаргія. Також це супроводжується затримкою розвитку, схильністю до закрепів, появою зобу, непереносимістю холоду та гіпертрихозом.

Шкірними проявами набутого гіпотиреозу є холодна, суха, бліда чи жовтянична шкіра внаслідок анемії або каротинемії. Спостерігають стовщення язика та шкіри, особливо шкіри рук і ніг; у разі надавлювання на неї не залишається ямки. Волосся на голові стоншується, а з бічних третин брів взагалі випадає; спостерігають гіпертрихоз спини. Шкірні прояви гіпотиреозу регресують на тлі лікування основного захворювання.

Недостатність надниркових залоз (гіпокортицизм)

Недостатність надниркових залоз (гіпокортицизм) – симптомокомплекс, зумовлений зниженням секреції гормонів їх кіркової речовини. За рівнем ураження надниркову недостатність поділяють на первинну, зумовлену патологією безпосередньо надниркових залоз, і вторинну, пов’язану зі зниженою секрецією адренокортикотропного гормону (АКТГ) гіпофіза. Виділяють також і третинну надниркову недостатність, що зумовлена порушенням секреції кортикотропін-рилізинг-гормону (КРГ) або інших чинників, які стимулюють синтез АКТГ. Симптоми недостатності надниркових залоз неспецифічні й можуть маскуватися під різні захворювання. Загальна слабість, підвищена втомлюваність, поганий апетит, затримка збільшення маси тіла в маленьких дітей і зниження її у старших – характерні симптоми багатьох хвороб. Нудота, багаторазове блювання, рідкі випорожнення, біль у животі можуть бути розцінені як прояви кишкових інфекцій. У новонароджених і дітей молодшого віку недостатність надниркових залоз може супроводжуватися гіпоглікемією.

Шкірними проявами первинної надниркової недостатності є гіперпігментація, найбільше виражена на шкірі зовнішніх статевих органів, у періанальній ділянці, під пахвами, на колінах, ліктях, на сосках, а також біля пупка та на місці рубців після ушкодження шкіри (рис. 3). Ділянки гіперпігментації можуть бути на слизових оболонках порожнини рота.

При вторинній і третинній недостатності надниркових залоз гіперпігментація відсутня.

Зміни рівня статевих гормонів

Андрогени – стероїдні сполуки з андрогенною та метаболічною активністю, до яких належать дигідроепіандростерон (ДГЕА) і його сульфат (ДГЕАС), андростендіон, андростендіол, тестостерон і 5-альфа-дигідротестостерон. Андрогени беруть участь у дозріванні кісткової тканини, регуляції секреції гонадотропінів і синтезу ліпідів різної щільності, синтезі бета-ендорфінів, факторів росту, інсуліну. Поряд з анаболічним ефектом андрогени регулюють лібідо та статеву потенцію, стимулюють функцію сальних залоз і волосяних фолікулів. У фізіологічних концентраціях андрогени беруть участь у регресії фолікула в яєчниках, визначають ріст волосся на лобку та під пахвами, відповідають за специфічність запаху (аромату) тіла. Андрогени впливають на розвиток м’язів, посилюючи синтез білка в них. Повний розвиток організму збігається з максимальним розвитком скелета.

Рівень андрогенів збільшується в період статевого дозрівання у представників обох статей. Маючи специфічну дію на чоловічу статеву систему, андрогени зумовлюють розвиток вторинних статевих ознак, стимулюють сперматогенез. У жіночому організмі вони в основному сприяють так званому анаболічному ефекту — синтезу білка у всіх клітинах і тканинах. Усе це нормальні прояви андрогенів. У майбутньому вони можуть призводити до андрогенетичного облисіння у представників обох статей.

Надлишок андрогенів

У препубертатний період надлишок андрогенів у осіб чоловічої статі призводить до збільшення статевого члена, у дівчаток – до кліторомегалії, прискореного росту тіла, росту волосся в надлобковій ділянці та на обличчі, може зумовлювати себорею та появу вугрів.

У постпубертатний період синдром гіперандрогенії у жінок характеризується появою наступних ознак: ріст волосся на обличчі та тілі за чоловічим типом, поява акне, порушення менструального циклу, випадіння волосся на голові за чоловічим типом, зниження тембру голосу (барифонія), гіпертрофія клітора (кліторомегалія) – крайній ступінь маскулінізації.

У чоловіків надлишок андрогенів часто клінічно не виявляється.

Причинами цих проявів можуть бути захворювання надниркових залоз (пухлини, вроджена надниркова гіперплазія), пухлини гонад, гіперпролактинемія, ожиріння, збільшення периферійного перетворення андростенедіону в тестостерон (що може відбуватися при полікістозі яєчників).

Нестача андрогенів

У разі дефіциту андрогенів закриття зон росту кісток сповільнюється, період їхнього росту збільшується, тому значно порушуються пропорції скелета: довжина кінцівок не пропорційна тулубу.

Естрогени (грец. оίστρоς – жвавість і яскравість + γενος – рід) – стероїдні гормони, що виробляються в основному фолікулярним апаратом яєчників. У невеликих кількостях естрогени виробляються також яєчками і кірковою речовиною надниркових залоз у представників обох статей. Назва «естроген» походить від здатності цього гормону зумовлювати у самок ссавців проліферацію, зроговіння і часткове злущування епітелію піхви та виділення специфічних запахових речовин (феромонів), що приваблюють самців. Естрогени справляють сильний фемінізуючий вплив на організм: стимулюють розвиток матки, маткових труб, піхви, строми і проток молочних залоз, пігментацію в ділянці сосків і статевих органів, формування вторинних статевих ознак за жіночим типом, ріст і закриття епіфізів довгих трубчастих кісток.

Естроген – жіночий гормон, який допомагає жінці зберігати молодість, красу і здоров’я. Це ніби еліксир щастя. І якщо кількість цього гормону в організмі жінки відповідає нормі, то вона завжди добре почувається і привабливо виглядає. Естрогени чинять специфічну дію на статевий апарат і вторинні статеві ознаки в жінок і зумовлюють антимаскуліновий ефект у чоловіків.

Надлишок естрогенів

Провокувальними чинниками є вагітність або використання протизаплідних засобів, рідше – естрогенпродукуючі пухлини надниркових залоз або яєчок. Але естрогенні пухлини можуть також секретувати андрогени, унаслідок чого клінічна картина може бути змішаною.

До шкірних проявів надлишку естрогенів належать поява павутинних невусів, долонної еритеми, хлоазм, пігментація сосків та серединної лінії живота (біла лінія). Надлишок естрогенів у чоловіків призводить до збільшення молочних залоз з набряком та пігментацією ареол.

Гіпогонадизм

У препубертатний період це виявляється відсутністю розвитку вторинних статевих ознак: у дівчат не збільшуються молочні залози, не починається менструація. У хлопців при гіпогонадизмі не відбувається збільшення статевого члена, але лобкове та пахвове волосся росте під впливом андрогенів, хоча за жіночим типом, формуються євнухоподібні пропорції тіла, затримується ріст скелета.

У постпубертатний період дефіцит естрогенів у жінок призводить до оліго- або аменореї, зменшення молочних залоз і стоншення тканини статевих органів; у чоловіків за умови гіпогонадизму спостерігають імпотенцію, відсутність росту бороди та вусів, зменшення яєчок та передміхурової залози, атрофію м’язової тканини та заміщення її жировою.

Причиною може бути первинна гонадна недостатність (синдром Клайнфельтера та Шерешевського–Тернера), неадекватна продукція гіпофізарного гонадотропіну (пролактинома, гіпопітуїтаризм).

Синдром Шерешевського – Тернера – жіночий гіпогонадизм – захворювання, причиною якого є аномалія статевих хромосом. Типові ознаки синдрому: низький зріст, крилоподібні шкірні складки на шиї, первинна аменорея, відсутність вторинних статевих ознак, безпліддя, вроджені вади серця. Рівень естрогенів низький (рис. 4).

Синдром Клайнфельтера – захворювання належить до хромосомних хвороб, а саме до аномалій статевих хромосом. Каріотип при цьому синдромі – 47, XXY (можливі випадки з наявністю ще більшої кількості Х-хромосом). Захворювання виявляють із частотою 1 випадок на 500 новонароджених хлопчиків. Хворі із синдромом Клайнфельтера мають високий зріст, довгі кінцівки, слабко розвинені м’язи. Зовнішні статеві органи в них розвинені за чоловічим типом, але яєчка маленькі й дуже щільні. Постійною ознакою в подальшому є неплідність, лише в деяких випадках може визначатися сперматогенез. У період статевого розвитку частим симптомом є двобічна гінекомастія, оволосіння і відкладання підшкірної жирової клітковини за жіночим типом (рис. 5).

Ранній початок статевого дозрівання

Період статевого дозрівання починається з появою вторинних статевих ознак, у дівчаток – з 8 років, у хлопчиків – із 9.

Шкірні ознаки: ріст лобкового та пахвового волосся, акне, ріст бороди та вусів у хлопців.

Якщо лобкове/пахвове волосся та акне є єдиними ознаками передчасного статевого дозрівання, то це зазвичай наслідок гіперактивності андрогенів.

Причинами раннього статевого дозрівання можуть бути первинне збільшення кількості гормонів, травми голови, гідроцефалія, пухлини або інфекції ЦНС, виражений гіпотиреоїдизм, хвороба Аддісона, пухлина надниркових залоз, яєчника, яєчок, вроджена адреналова гіперплазія. Також може бути набутим – пролактинома, гіпопітуїтаризм, синдром Мак-К’юна – Олбрайта.

Гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція

Гіпоталамічний синдром (ГС) є найчастішою ендокринно-обмінною патологією, частота якої становить 5−6% серед дівчаток віком від 10 до 18 років. Дебют захворювання відбувається на початку статевого дозрівання, найчастіше його виявляють через 1–3 роки після менархе.

Причинами можуть бути психотравмівні ситуації, надмірне розумове навантаження, перинатальні енцефалопатії, черепно-мозкова травма в минулому (ГС може виникнути більше ніж через 6 міс після травми), інтоксикації при тяжких захворюваннях (менінгіт, менінгоенцефаліт), тонзилярна інфекція (ГС пубертатного віку слід розглядати як прояв декомпенсованого тонзиліту), хронічні інфекції, переважно вірусні (герпесвіруси, вірус Епштейна – Барр, цитомегаловірус), спадково-конституційна схильність до розвитку діенцефальної дисфункції (при ожирінні, цукровому діабеті або інших ендокринопатіях у родині).

Перебіг захворювання характеризується стадійністю, періодичністю та транзиторністю. У 14% випадків хвороба прогресує. Діагностика ґрунтується на клінічних критеріях:

• головний біль;
• біль у спині та шиї, що зберігається протягом кількох тижнів або місяців;
• погіршання психоемоційного стану та зниження працездатності;
• швидке збільшення маси тіла – підшкірна жирова клітковина накопичується у вигляді «клімактеричного горбика», відвислого живота («фартуха»), збільшення молочних залоз.

Патогномонічними шкірними симптомами є «пергаментна» шкіра з вираженим судинним малюнком; наявність стрій, вугрів, гіперпігментація серединної лінії живота, промежини, великих складок; посилений ріст волосся над верхньою губою, на підборідді, молочних залозах, навколо сосків.

Під час встановлення відповідності статевого розвитку віку підлітка виявляють ранній початок статевого дозрівання, уповільнення його в 15–17-річному віці, поряд із цим – надмірне збільшення маси тіла.

Терапія має бути комплексною і тривалою. Мета лікування – нормалізація функції гіпоталамо-гіпофізарної системи, корекція гормонально-обмінних, а також вегетативних і гемодинамічних порушень.

Полігландулярні синдроми

Автоімунні поліендокринні синдроми – група захворювань, які об’єднані спільними патогенетичними механізмами і виявляються множинною ендокринною недостатністю.

Полігландулярний автоімунний синдром типу 1

Полігландулярний автоімунний синдром типу 1 (PGAS 1) частіше виникає в дитячому і підлітковому віці. У літературі є такі назви синдрому: APECED – autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy; MEDAС – multiple endocrine deficiency autoimmune candidiasis; синдром Уайтакера; кандидополіендокринний синдром. PGAS 1 виникає рідко. Тип успадкування – автосомно-рецесивний, зумовлений мутацією в гені, що має назву AIRE. При PGAS 1 ураження зазнають переважно ендокринні органи, розвивається гіпопаратиреоз, недостатність надниркових і статевих залоз, цукровий діабет, гіпотиреоз. Неендокринні прояви захворювання – автоімунний гепатит, вітиліго, перніціозна анемія, екзокринна недостатність підшлункової залози, алопеція. Першим проявом PGAS 1 зазвичай є шкірно-слизовий кандидоз, найімовірніше пов’язаний з дисфункцією Т-клітин.

Діагноз PGAS 1 встановлюють за наявності двох із зазначених компонентів: гіпопаратиреоз, недостатність надниркових залоз, шкірно-слизовий кандидоз. Прояви кандидозу коливаються від легкого з ураженням одного або кількох нігтів до масивного процесу з ураженням слизової оболонки ротової порожнини, стравоходу, шлунка, кишок. Грибкове ураження шкіри, нігтів, слизових оболонок у більшості випадків має хронічний перебіг і рецидивує після відміни протигрибкової терапії. У разі маніфестації недостатності надниркових залоз як третього компонента синдрому після виникнення кандидозу і гіпопаратиреозу з’являються такі симптоми, як загальна слабість, артеріальна гіпотензія, потемніння шкіри.

Полігландулярний автоімунний синдром типу 2

Поєднання хвороби Грейвса (Базедова хвороба, дифузний токсичний зоб) з іншими автоімунними ендокринними захворюваннями (цукровий діабет типу 1, первинний гіпокортицизм) прийнято позначати як автоімунний полігландулярний синдром типу 2 (прояви див. у відповідних розділах).

Множинні ендокринні неоплазії

Синдром множинних ендокринних неоплазій типу 1

Синдром множинних ендокринних неоплазій типу 1 (MEN-1) – автосомно-домінантне спадкове поєднання пухлин прищитоподібних залоз, острівцево-клітинних пухлин підшлункової залози й аденоми гіпофіза. Розвиток синдрому пов’язаний з мутацією гена, що пригнічує ріст пухлин, який локалізований на хромосомі 11ql3. Найбільш маніфестним компонентом MEN-1 є первинний гіперпаратиреоз (97%), острівцево-клітинні пухлини (80%) і пухлини аденогіпофіза (54%). На момент встановлення діагнозу всі три компоненти MEN-1 виявляють лише в третини хворих.

Діагностика MEN-1 ґрунтується на виявленні його окремих компонентів (гастриноми, інсуліноми, ВІПоми, глюкагономи, пролактиноми) і активному сімейному скринінгу.

Шкірними проявами захворювання може бути ангіофіброма обличчя (висипка, подібна до туберозного склерозу (рис. 6).

Синдром множинних ендокринних неоплазій типу 2

Синдром множинних ендокринних неоплазій типу 2 (MEN-2) – автосомно-домінантне спадкове поєднання медулярного раку щитоподібної залози (МРЩЗ), феохромоцитоми і пухлин прищитоподібних залоз. Розрізняють:

• MEN-2а (синдром Сиппла) – МРЩЗ, феохромоцитома, первинний гіперпаратиреоз;
• MEN-2b (синдром Горліна) – компоненти MEN-2а в поєднанні з невриномами слизових оболонок, патологією скелета (марфаноїдна зовнішність, викривлення хребта і грудної клітки, «кінська стопа», вивихи голівок стегнових кісток, арахнодактилія), нейропатіями. Генетичною основою і генетичним маркером MEN-2 є точкова мутація в RET – протоонкогені, локалізованому в парацентромерній ділянці довгого плеча 10-ї хромосоми, що кодує структуру рецептора тирозинкінази.

Діагностика, так само як і при MEN-1, ґрунтується на виявленні окремих компонентів синдрому, сімейному скринінгу, для якого можуть бути використані молекулярно-генетичні методи. Сімейний скринінг включає щорічне дослідження рівня кальцитоніну в пентагастриновому тесті у родичів першого і другого ступеня спорідненості віком від 6 до 50 років, а також рівень екскреції катехоламінів і ваніліл-мигдальної кислоти та кальціємії.

При MEN-2a шкірними проявами можуть бути свербіж і поява стійких буруватих плям ромбоподібної форми, які розташовані у верхній частині тулуба, міжлопатковій ділянці, що дає змогу встановити діагноз амілоїдозу шкіри (рис. 7).

Шкірні прояви при MEN-2b – множинні невриноми слизових оболонок (маленькі депігментовані папули). Також спостерігають нерівномірне потовщення губ, повік, язика та порожнини рота. Ці зміни можуть виявлятися відразу після народження або з’являтися через кілька років.

Таким чином, ендокринні порушення можуть супроводжуватися різними шкірними проявами, які взагалі можуть бути першими ознаками ендокринних порушень. Тому лікар-дерматовенеролог повинен звертати увагу на симптоми з боку інших органів і систем, бути уважним під час роботи з пацієнтом, ретельно збирати анамнез і бути справжнім клініцистом, щоб не лише встановити правильний дерматологічний діагноз, а й направити хворого до іншого спеціаліста для профілактики та лікування основного захворювання.

Список літератури – в редакції