Динаміка ситуації щодо хвороби Лайма на Закарпатті

Хвороба Лайма — це полісимптомне захворювання, що передається іксодовими кліщами. Збудник — Borrelia burgdorferi sensu stricto та її субтипи. До клінічних симптомів захворювання належать дерматологічні, неврологічні і ревматологічні прояви.

У 2009 р. в США зафіксовано 29 959 верифікованих випадків хвороби Лайма і 8 509 – підозр на цю хворобу. Географічно випадки захворювання концентруються на північному сході США; у деяких штатах захворюваність перевищувала 250 випадків на 100 тис. населення (рис. 1). Найбільшу частоту захворювання реєстрували у дітей віком 5–9 років (8,9 випадку на 100 тис. населення) і дорослих віком 55–59 років (7,8 випадку на 100 тис.) [1–4]. Найнижчий показник поширеності хвороби встановлено в групі осіб віком 20–24 роки (3,0 випадку на 100 тис.). В 53% випадків захворювання реєстрували у чоловіків. Порівняльну картину захворюваності на інфекційні хвороби в США в 2009 р. наведено на рис. 2.

Для профілактики хвороби Лайма у 1990 р. було розроблено дві вакцини – LYMErix (SmithKline Beecham) і ImuLyme (Pasteur Merieux Connaught). Як антиген було використано імуногенетичний білок OspA (outer surface protein A). Вакцина LYMErix ліцензована в США 21 грудня 1998 р.

За період з грудня 1998 р. по липень 2000 р. було використано понад 1,4 млн доз, при цьому зареєстровано 905 випадків розвитку побічних реакцій. У 7,4% вакцинованих виникли тяжкі побічні ефекти, що потребували медичної допомоги та госпіталізації, а інколи загрожували життю пацієнтів. Найчастіше реєстрували артралгії, міалгії, головний біль, астенію, гарячку, катаральні явища, екзантему, біль у місці ін’єкції. Побічні реакції, пов’язані з вакцинацією, часто спостерігали за наявності преморбідного фону у вакцинованих, наприклад, у хворих на артрит, ревматизм, артрози. У лютому 2002 р. фармацевтична компанія GlaxoSmithKline припинила випуск вакцини у зв’язку із судовими позовами вакцинованих, у яких розвинулися поствакцинальні реакції [2–4].

Збільшення кількості випадків хвороби Лайма, її географічне поширення і недостатній ефект профілактичних заходів зумовлюють необхідність розроблення не лише нової вакцини, а й низки профілактичних заходів.

Борелії – грамнегативні мікроорганізми, які добре забарвлюються аніліновими барвниками. На відміну від інших спірохет у них немає мітохондрій та ундулюючої мембрани. Борелії являють собою ліво- або правообертальну спіраль завдовжки 10–30 мкм з поперечним розміром 0,20–0,25 мкм. У них відсутні гени, що кодують синтез аміно- і жирних кислот, нуклеотидів, що пояснює труднощі їх штучного культивування. Білковий спектр борелій варіює, вони мають такі групи антигенів: поверхневі (OspA, OspD, OspE, OspF), цитоплазматичний і джгутиковий. Достатньо вивчені мембранні антигени борелій: р83/100, Osm р66, BmpA (р39), HSP GO (р60), р18, OspD, OspE, OspF [9, 10].

Хвороба Лайма поширена на всіх континентах. Ареал її збігається з ареалом поширення кліщового енцефаліту, що може зумовити виникнення поєднаної інфекції [5, 6]. Природні осередки хвороби Лайма на території України, уперше виявлені в 1990–1998 рр., наведено на рис. 3.

За відмінностями в нуклеотидній ДНК визначено 13 генотипів збудника, які належать до комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato. У західних регіонах України патогенними для людини є такі види Borrelia: Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii, Borrelia afzelii, а також Borrelia lusitaniae і Borrelia valaisiana. Інфікування іксодових кліщів можливе в різних поєднаннях. У разі інфікування людини одним генотипом патологічний процес проявляється як моноінфекція, а зараження двома або трьома генотипами Borrelia спричинює змішану інфекцію і має різноманітні клінічні прояви [7, 8].

У Європі хворобу Лайма виявлено в 20 країнах, у тому числі в Україні, Білорусі, Молдові, Російській Федерації, зокрема в Белгородській області. Згідно з результатами проведених досліджень, 30 (56,7%) обстежених кліщів виду Ixodes ricinus були заражені бореліями.

Хвороба Лайма – це системне захворювання, що характеризується стадійним перебігом і клінічним поліморфізмом. Інкубаційний період варіює від 1 до 53 діб, у середньому – 1–2 тиж. Як і при сифілісі, при хворобі Лайма виділяють три клінічні стадії, які можуть перекривати одна одну, і у перебігу хвороби не завжди виділяють їх усі. І стадія – стадія ранньої локалізації інфекції, що характеризується появою кільцеподібної еритеми в місці укусу кліща у більшості (70%) хворих. У частини хворих виникають грипоподібні симптоми: гарячка, міалгії, біль у ділянці шиї. Біля еритеми розвивається регіонарний лімфаденіт залежно від локалізації еритеми – у пахвовій, стегновій, привушній, пахвинній ділянках і ділянці шиї. Невиражена еритема може чітко проявлятися після гарячої ванни. Дерматологічні прояви І стадії розвиваються протягом 40 днів і характеризуються появою в місці проникнення збудника первинного афекту у вигляді мігруючої еритеми Афцеліуса–Ліпшютца – плями червоного кольору, яка протягом кількох тижнів, поступово відцентрово розростаючись, досягає у діаметрі 15–20 см і більше. Зі збільшенням еритеми центральна її частина зазнає регресу, у цій зоні може бути видно слід (у вигляді червоної цятки) від укусу кліща. Край еритеми представлений вузькою еритематозною смужкою (завширшки від кількох міліметрів до 1–2 см). Частіше вогнище локалізується на тулубі, кінцівках, але може бути і на обличчі. Крайова кайма еритеми внаслідок її збільшення може розриватися, перетворюючись на гірляндоподібну смугу, що іноді проходить через груди, шию, обличчя хворого. Зазвичай хворі не мають скарг.

Слід зазначити, що еритема є маркерною ознакою захворювання, однак у 30–60% випадків її може не бути.

Крім дорослих кліщів на людину можуть нападати значно дрібніші молоді особини, які присмоктуються безболісно, і момент укусу може залишитися не поміченим.

ІІ стадія – стадія ранньої дисемінації інфекції, має різноманітні прояви, розвивається через кілька днів або тижнів після початку захворювання. Найхарактернішими симптомами є ураження шкіри, центральної нервової системи, суглобів і м’язів. До неврологічних проявів належать асептичний менінгіт, енцефаліт і ураження лицевого нерва. Для ІІ стадії також характерні лімфо- і гематогенна дисемінація збудника, що розвивається з 3-го по 21-й тиждень хвороби (частіше на 4–5-му тижні). Ураження шкіри в цій стадії можуть мати вигляд вторинних кільцеподібних елементів діаметром 1–5 см, еритематозного висипу на долонях за типом капіляриту, уртикарій, а також доброякісної лімфоцитоми шкіри Шпіглера (поодинокого інфільтрату – вузлика або дисемінованих бляшок, частіше на вухах, сосках і ареолах молочних залоз).

Перехід хвороби Лайма у хронічну стадію супроводжується ураженням різних органів. Є багато теорій, які намагаються пояснити механізми цього явища. Відомо, що борелії можуть зберігатися в тканинах протягом десятиріч і спричинювати так званий атрофічний акродерматит (ACA – acrodermatitis chronica atrophicans).

У ІІІ стадії захворювання – пізній, яка розвивається частіше через рік після інфікування і триває від кількох місяців до 10 років, на шкірі виникають хронічний атрофічний акродерматит, плямиста атрофія, склеродермоподібні зміни, кільцеподібна гранульома, дифузна алопеція, псевдопелада Брока. Гістологічно виявляють мікроангіопатії, лімфоцитну інфільтрацію шкіри з плазматичними клітинами.

Згідно з результатами досліджень останніх років, презентація антигенів борелій відбувається в епідермальних клітинах Лангерганса, які на початку захворювання інфікуються менше, що певною мірою пояснює перехід хвороби у хронічну форму.

Прогресування хвороби в ІІІ стадію пізньої персистувальної інфекції відбувається через місяці–роки після її початку. Клінічні прояви в цій стадії подібні до таких у І стадії захворювання: м’язові і суглобові симптоми, неврологічні і шкірні ураження. У 60% хворих визначають м’язовий і суглобовий біль, який не супроводжується змінами у суглобах. Проте поява синовіїту призводить до порушень функції ураженого великого суглоба; більшість хворих із хронічними асиметричними ураженнями суглобів мають експресію гена HLA-DR-4, антитіла до OspA, OspВ білків у синовіальній рідині ураженого суглоба і відсутність ефекту від застосування антибіотиків, що свідчить про імунологічний патогенез змін у цій стадії. Характерні ураження центральної нервової системи, периферійних нервів; найчастішими проявами енцефалопатії є втрата пам’яті, порушення ритму сну, депресія; до енцефалопатії можуть приєднуватися поліневропатичні парестезії, корінцевий синдром. Атаксію і дисфункцію сечового міхура частіше спостерігають у хворих, які мешкають у Європейському регіоні. Ураження шкіри представлені синдромом хронічного атрофічного акродерматиту, що нагадує локалізовану склеродермію; спостерігають його лише в Європі.

Підставою для встановлення діагнозу хвороби Лайма є факт укусу кліща за 30 діб до появи мігруючої еритеми, а також результати лабораторних досліджень, що ґрунтуються на критеріях діагностики хвороби Лайма з визначенням специфічних антитіл методом ІФА або методом ELISA; останній метод специфічніший і чутливіший. Вестерн-блот, дослідження з визначенням IgM і IgG, є верифікуючим. IgM з’являються через 2–4 тиж після появи мігруючої еритеми, їх рівень досягає піку через 6–8 тиж з подальшим зниженням через 4–6 міс. Хвилеподібне підвищення рівня IgM супроводжує загострення захворювання. IgG з’являються через 6–8 тиж після початку захворювання, їх рівень досягає піку через 4–6 міс і не змінюється. Підтвердженням діагнозу нейробореліозу є виявлення імуноглобулінів у спинномозковій рідині, рівень яких має бути на порядок вищим, ніж у крові.

На початку захворювання 50% пацієнтів є антитіло-негативними, а з його прогресуванням осіб, у яких не з’явилися специфічні IgM і IgG, залишається 5% (рис. 4).

Вірогідно, раннє застосування антибіотиків абортує антитілоутворення. Виділити Borrelia burgdorferi з крові або спинномозкової рідини дуже складно. Позитивний результат бактеріологічного дослідження аспірату з мігруючої еритеми визначають у 29% випадків, культуральне дослідження біоптату еритеми може мати позитивний результат у 60–70%. Короткий курс антибіотикотерапії упродовж кількох діб впливає на результат бактеріологічного дослідження.

У діагностиці захворювання важливе значення має врахування сезонності виникнення нових випадків, що пов’язана з циклами розвитку та активності іксодових кліщів (рис. 5, 6).

Визначення бактеріальної ДНК методом ПЛР має додаткове діагностичне значення; у хворих із проявами артриту у 85% досліджень синовіальної рідини виявляють позитивні результати. Позитивний результат ПЛР свідчить про необхідність терапії в разі клінічної форми перебігу хвороби Лайма.

Robert W. Dorward, Elizabeth R. Fisher, Diane M. Broks (Інститут інфекційних хвороб в Гамільтоні, штат Монтана, США) вказують, що хвороба Лайма є персистувальним спірохетозом з низькою щільністю, спричиненим Borrelia burgdorferi sensu lato. Хоча спірохети, що зумовлюють цю хворобу, є високо імуногенними в експериментальних моделях, розвиток специфічної відповіді на інфекцію часто затримується, а в деяких пацієнтів не визначається. Пояснити механізми імунологічної відповіді повністю не вдається, проте для визначення характеру інтервенції між Borrelia burgdorferi і клітинними імунними факторами дослідники інкубували Borrelia з культурами клітин В- і Т-лімфоцитів. Виявлено, що борелії прилипають до цих клітин і знищують Т- і В-лімфоцити людини. Зазначений процес розпочинається через годину після їх змішування (Clinical infectious diseases. – 1997. – V. 25 (Suppl. 1). – P. 2).

У період 2010–2011 рр. в Обласній клінічній інфекційній лікарні м. Ужгород під спостереженням перебувало 40 хворих на Лайм-бореліоз із п’яти адміністративних районів області, найбільше – з м. Ужгород і Ужгородського району (рис. 7). Географічна структура захворюваності значною мірою відповідає вперше встановленим (за результатами досліджень 1990–1998 рр.) осередкам бореліозу. Збирання епідемічного анамнезу, клінічне обстеження пацієнтів проводили до початку антибіотикотерапії, а для специфічної верифікації діагнозу призначали дослідження методом ІФА з метою виявлення IgM і IgG до Borrelia burgdorferi. Серед обстежених пацієнтів було 15 осіб чоловічої статі і 47 жінок, середній вік яких становив 37±2 роки. Еритемну форму діагностовано у 12 осіб, дисеміновану еритемну форму з ураженням внутрішніх органів і систем спостерігали у 18 осіб, хронічну форму — у 10 осіб.

Окремо можна виділити групу пацієнтів, які відмовилися від стаціонарного лікування та отримували терапію в амбулаторно-поліклінічних умовах Ужгородської міської поліклініки. Протягом 9 міс 2011 р. було зареєстровано 9 таких пацієнтів; верифікований діагноз встановлено з визначенням специфічних антитіл. Розподіл за клінічними формами був таким: еритемна форма (І клінічна стадія) – 5 осіб, дисемінована форма (ІІ клінічна стадія) – 3 особи та 1 особа – з пізніми вторинними проявами хронічного Лайм-бореліозу.

У Закарпатській області реалізується наказ МОЗ України № 218 від 16.05.2005 р. «Про посилення заходів з діагностики та профілактики іксодових кліщових бореліозів в Україні» та відповідні накази УОЗ, обласної СЕС.

Лабораторні дослідження проводять у Львівському науково-дослідному інституті епідеміології, гігієни, а протягом останнього року – у приватній лабораторії «Сінево».

Динаміка захворювання за останні 5 років

За 2006–2010 рр. у Центр бореліозів на базі Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни надіслано 276 зразків сироватки від людей з підозрою на хворобу Лайма. За цей період також досліджено 260 проб внутрішніх органів миловидних гризунів. Досліджено також 605 проб (емульсій) кліщів. Визначено імунний прошарок населення області серед практично здорових людей-донорів для фонових досліджень. Досліджено 419 зразків сироватки. Встановлено, що у 20,1% осіб є антитіла проти збудників хвороби Лайма.

Профілактика хвороби Лайма

Запобігання зараженню людини збудником хвороби Лайма традиційно зводиться до захисту від укусів кліщів.

Рекомендації щодо захисту людини від інфікування бореліями:

• уникати відвідування заражених територій і перебування на них;
• використовувати репеленти під час відвідування парків і лісів;
• використовувати одяг світлого кольору, на якому легко виявити кліщів і видалити їх;
• одягати штани і заправляти їх у шкарпетки, входячи у ліс;
• здійснювати картування місцевості з визначенням осередків концентрації кліщів;
• обробляти акарицидами предмети, якими передбачається користуватися на природі;
• проводити профілактичне лікування антибіотиками після контакту з кліщами.

Література

1. Paul M. Lantos, William A. Charin. Final Report of the Lyme Disease Review Panel of the Infectious Disease / P. Lantos, W. Charin // Society of America Clinical Infectious Diseases. – 2010. – Vol. 51. – Р. 1–5.
2. Angela K. Shen, Paul S. Mead, Charles B. Beard. The Lyme Disease Vaccine / A. Shen, P. Mead, C. Beard // Public Health Perspective Clinical Infectious Diseases. – 2011. – Vol. 52. – Р. 247–252.
3. Gregory A. Poland. Vaccines against Lyme Disease «What Happened and what Lessons Can We Learn» / A. Poland // Clinical Infectious Diseases. – 2011. – Vol. 52. – Р. 253–258.
4. Allen C. Steere, Elise E. Drouin and Lisa J. Glickstein. Relationship between Immunity to Borrelia burgdorferi Outer-Surface Protein A (OspA) and Lyme arthritis /A. Streere, E. Drouin, L. Glickstein // Clinical Infectious Diseases. – 2011. – Vol. 52. – Р. 529–565.
5. Red Book. Report of the Committee of Infectious Diseases 24th Edition, American Academy of Pediatrics Lyme Disease. – 2009. – Vol. 19. – P. 329–333.
6. Reese and Betts. A practical approach to infectious diseases Fifth Edition. Lyme disease. – Р. 826–828.
7. Малый В.П., Кратенко И.С. Системный клещевой боррелиоз / В.П. Малый, И.С. Кратенко. – Х.: Фолио, 2006. – 126 с.
8. Клиническое значение динамики титров антител к боррелиям у детей с Болезнью Лайма / Т.В. Егорова, Л.В. Малкова, Н.В. Рядова // Детские инфекции. – 2007. – № 2, Т. 6. – С. 69–73.
9. Strle F. Clinical manifestations and diagnosis of Lyme boreliosis / F. Strle, G. Stanek // Curr. Probl. Dermatol. – 2009. – Vol. 37. – P. 51–110.
10. Elisabeth Aberer, Friedek Koszik and Maria Silberek. Lyme boreliosis Clinical Infectious Diseases. – 1997. – Vol. 25. – Р. 564–570.