скрыть меню

Роль и место ирригационно-осмотической терапии в лечении острых риносинуситов у детей

страницы: 82-84

Д.Н. Кокоркин, к.м.н., доцент кафедра отоларингологии Запорожская академия последипломного образования

Острый риносинусит (ОРС) остается одной из самых распространенных нозологий в детском возрасте. Существующие стандартные схемы лечения детей с данной патологией не объясняют роль и место ирригационно-осмотической терапии (ИОТ).

В педиатрической практике орошение полости носа давно стало самостоятельным методом профилактики гриппа и острых респираторных инфекций. Так, по данным М.Р. Богомильского и Т.И. Гаращенко (2007), использование препаратов морской воды позволяет снизить заболеваемость детей в эпидемический и межэпидемический периоды [1]. Метод орошения полости носа и носоглотки солевыми растворами хорошо зарекомендовал себя в лечении поллинозов.

Ирригация позволяет снижать кратность приема и дозу деконгестантов, антигистаминных препаратов (АГП) и топических назальных глюкокортикостероидов (ГКС). Солевые растворы способны уменьшить побочное действие ГКС на слизистую оболочку носа и носоглотки [2].


В своих исследованиях Y.H. Wang et al. (2009) доказывают, что использование солевых растворов является действенной составляющей терапии ОРС и сезонного аллергического риноконъюнктивита [17].

Препараты морской воды показали высокую эффективность при лечении детей с персистирующей формой круглогодичного ринита [4]. По мнению С.В. Рязанцева и соавт. (2010), существует широкая доказательная база эффективного использования солевых растворов в лечении ОРС в детском возрасте [6].

В последнее время солевые растворы стали занимать лидирующие позиции при лечении острых синуситов. Так, J.L. Wei et al. (2011) доказывают тезис о том, что орошение полости носа солевыми растворами может рассматриваться в качестве эмпирической терапии синуситов в детском возрасте [18]. T. Hildenbrand et al. (2011) провели исследование по изучению эффективности ежедневных орошений полости носа у больных с ОРС. Уровень рекомендаций оценивали по трем степеням: высокая степень доказательности (А), умеренная (В) и слабая (С). Авторы пришли к выводу, что солевые орошения при лечении ОРС показаны у взрослых и детей в сочетании с базовой антибактериальной эмпирической терапией (А). В качестве профилактики гриппа и респираторных инфекций назальные ирригации показаны только в детском возрасте (В) [11].

По мнению J.L. Mattos et al. (2011), повсеместное внедрение методики солевых орошений стало сказываться на распространенности отдельных заболеваний носа и околоносовых пазух. Авторы провели исследование распространенности аллергического ринита (АР) и ОРС на территории США за период 1995–2007 гг. В ходе исследования наблюдалось относительное увеличение количества пациентов с АР и относительное уменьшение числа заболевших ОРС. Последнее обстоятельство, по мнению авторов, обусловлено широким использованием назальных топических ГКС и солевой ирригации [13].

Методика солевых орошений находит поддержку у группы экспертов EPOS и ARIA [8, 9].

Считается доказанным, что ирригация полости носа изотоническим или гипертоническим солевым раствором у пациентов с синуситами помогает облегчить симптоматику и уменьшить выраженность эндоскопических признаков заболевания.


Эксперты EPOS рекомендуют применять солевые орошения в следующих клинических ситуациях:
• при лечении детей с острыми и хроническими синуситами;
• при лечении взрослых пациентов с хроническими синуситами, как с полипами, так и без них;
• у больных, перенесших операции по поводу хронического синусита [8].

В исследовательских работах EPOS доказывается преимущество гипертонических растворов. Так, A. Talbot et al. (1997) доказали, что гипертонический раствор более значимо улучшает мукоцилиарный транспорт [16]. D. Rabago et al. (2002) выявили преимущества 6-месячного применения гипертонического солевого раствора при лечении хронических синуситов по сравнению с традиционным лечением [10].

В своих работах D. Shoseyov et al. (1998) доказывают, что применение гипертонического раствора приводит к уменьшению выраженности таких симптомов, как кашель, выделения из носа, постназальное стекание, а также улучшает результаты рентгенологического обследования. Использование изотонического раствора влияет только на постназальное стекание [14].

Группа авторов под руководством R. Harvey опубликовала результаты исследования, посвященного эффективности назальной ирригации. Авторы сделали вывод, что данный метод может быть использован в качестве дополнительного средства в лечении хронических синуситов. Преимущество должно отдаваться гипертоническим солевым растворам. Это обусловлено механизмом их действия: они способны облегчать носовое дыхание посредством осмотического эффекта, в то время как изотонические солевые растворы просто очищают и увлажняют слизистую оболочку. Противоотечное и муколитическое действие реализуется за счет выпота тканевой жидкости в носовой секрет по осмотическому градиенту. Последнее обстоятельство позволяет не только уменьшить прием деконгестантов и секретомуколитиков, но и, возможно, полностью отказаться от них [12].

О важной роли солевых растворов в лечении синуситов сообщают N. Shaikh, E.R. Wald (2010). Авторы проанализировали источники Кокрановской библиотеки в отношении эффективного использования деконгестантов, АГП и солевых растворов в лечении ОРС в детском возрасте, сравнили данные плацебо-контролируемых исследований и пришли к выводу, что доказательной базы по эффективности деконгестантов и АГП в лечении ОРС у детей не существует. Эффективность применения методики солевой ирригации требует дальнейшего изучения [15].

Подобное суждение высказывает группа отечественных авторов в тексте «Резолюции участников междисциплинарного симпозиума по вопросу терапии и профилактики заболеваний носоглотки в детском возрасте» (Львов, 2012). Авторы рекомендуют ограничить назначение эмпирической антибактериальной терапии при лечении синуситов в детском возрасте, справедливо полагая, что у более 90% детей в этиологии ОРС преобладают респираторные вирусы. Авторы резолюции выступают против частого назначения деконгестантов: длительность их применения необходимо ограничить 3 сутками, и то в случае крайней необходимости.

Сосудосуживающие капли блокируют работу мукоцилиарного транспорта, что отрицательно сказывается на клиническом течении ОРС в детском возрасте [3].


Твердую позицию по вопросу применения деконгестантов, АГП и назальных ГКС при лечении ОРС высказали авторы «Клинических практических рекомендаций по лечению острого бактериального риносинусита в детском возрасте». Рекомендации сформулированы группой экспертов IDSA (Американского общества инфекционных болезней), куда вошли специалисты по педиатрии, отоларингологии, инфекционным болезням и эпидемиологии. Авторы рекомендуют воздерживаться от назначения деконгестантов и АГП. Назальные ГКС следует применять только у пациентов с респираторными аллергозами и лишь в сочетании с базовой эмпирической антибактериальной терапией. Орошение полости носа и пазух солевыми растворами, как изотоническими, так и гипертоническими, рекомендуется в качестве вспомогательного метода лечения ОРС [5].

Материалы и методы исследования

В нашей работе представлены сведения о результатах лечения 63 детей в возрасте 5–12 лет. Изучали эффективность различных схем терапии, которые включали элементы ИОТ, антибиотики, деконгестанты и секретомуколитики. Все пациенты были разделены на группы: в 1-ю (основную) группу вошли 30 пациентов, получавших традиционный курс лечения ОРС: топические деконгестанты (оксиметазолин), секретомуколитики (фенспирид, ацетилцистеин), курс антибактериальной терапии (амоксициллин, цефподоксим, цефиксим), ежедневное промывание полости носа изотоническим раствором морской воды Аква-Марис спрей назальный 50 мл. По показаниям дети получали симптоматическую терапию (анальгетики и жаропонижающие препараты). Во 2-ю (контрольную) группу вошли 33 ребенка, которые получали базовый курс антибактериальной терапии в сочетании с комплексом ИОТ: ежедневное орошение и вакуум-терапия полости носа гипертоническими солевыми растворами в сочетании с промыванием изотоническим солевым раствором Аква-Марис спрей назальный 50 мл. По показаниям – симптоматическая терапия. При учете объективных и субъективных признаков использовали балльную систему:
• 0 баллов – отсутствие симптомов болезни в течение всего периода наблюдения;
• 1 балл – легкие проявления симптомов <1 суток;
• 2 балла – умеренно выраженные симптомы <2 суток;
• 3 балла – умеренно выраженные симптомы в течение 2–3 суток;
• 4 балла – выраженные симптомы >3 суток;
• 5 баллов – выраженные симптомы >5 суток.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний оценочный балл субъективных признаков ОРС в обеих группах составил 2,75±0,5. Ни по одному из субъективных признаков не выявлено статистически значимых различий (табл. 1). Заложенность носа и гнойные выделения отмечались на протяжении всего периода лечения и исчезали к концу 5–6 суток, при этом средний оценочный балл находился в пределах 4,0±0,5 и 4,25±0,5 (p>0,05) соответственно. В обеих группах на фоне проводимого лечения симптомы интоксикации и гипертермия исчезли к концу 2 суток; средний балл составил 1,75±0,5 и 2,0±0,5 (p>0,05) соответственно.

При оценке объективных признаков ОРС в группах средний оценочный балл составил 3,93±0,5. Ни по одному из признаков не выявлено статистически значимых различий (табл. 2). В обеих группах объективные симптомы отмечались на протяжении всего периода лечения и исчезали с незначительной временной разницей к концу 6–8 суток. Средний оценочный балл в группах находился в пределах 4,12±0,5 и 4,37±0,5 (p>0,05) соответственно.

Таблица 1. Балльная оценка субъективных признаков ОРС в группах
Признак
Основная
группа (n=30)
Контрольная группа (n=33)
Затруднение носового дыхания
4,0±0,5
4,5±0,5
Озноб и гипертермия
2,0±0,5
2,5±0,5
Симптомы интоксикации
1,5±0,5
1,5±0,5
Выделения из носа
4,0±0,5
4,0±0,5
Нарушение обоняния
3,0±0,5
3,5±0,5
Головная боль
2,0±0,5
2,0±0,5

Таблица 2. Балльная оценка объективных признаков ОРС в группах
Признак
Основная
группа (n=30)
Контрольная группа (n=33)
Гиперемия слизистой оболочки полости носа
4,5±0,5
4,5±0,5
Отек носовых раковин
4,0±0,5
4,5±0,5
Постназальное стекание
4,0±0,5
4,0±0,5
Гнойное отделяемое в полости носа
4,0±0,5
4,5±0,5

Выводы

Приведенные в работе сведения позволяют нам высказать общее мнение об эффективности применяемых методов ИОТ при лечении ОРС в детском возрасте. Ежедневное использование солевого спрея хорошо сочетается с вакуум-терапией околоносовых пазух гипертоническими растворами морской воды. Сочетание базовой эмпирической антибактериальной терапии в сочетании с комплексом методов ИОТ позволяет избежать нежелательного эффекта полипрагмазии, а также сократить кратность приема топических деконгестантов и секретомуколитиков при лечении ОРС в детском возрасте.

Представленная компанией «Ядран» (Хорватия) линейка препаратов Аква-Марис полностью удовлетворяет требованиям проведения ИОТ в детском возрасте. Основным компонентом продуктовой линейки Аква-Марис для лечения заболеваний уха, горла и носа является натуральная морская вода, добытая из заповедной зоны Адриатического моря. По мнению экспертов фонда ЮНЕСКО, Адриатическое море является одним из самых чистых морей нашей планеты. В воде Адриатики содержится более 80 незаменимых для человека микроэлементов, большинство из которых оказывают терапевтическое действие на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух. Во всем мире отмечается повышенный интерес пациентов к препаратам природного происхождения.

Родители всех наших пациентов отметили, что конструкция баллончика солевого спрея Аква-Марис 50 мл достаточно удобна для применения, позволяет легко дозировать силу и направление струи, что дает возможность эффективно промывать большую поверхность слизистой оболочки носа, не вызывая при этом неприятных ощущений. Объем флакона (50 мл, 250 доз) позволяет проводить поддерживающую ирригационную терапию в течение длительного периода. Полученные результаты позволяют рекомендовать Аква-Марис спрей назальный 50 мл для включения в базисную схему эмпирической терапии ОРС у детей.

Список литературы находится в редакции

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2012 Год

Содержание выпуска 8 (57), 2012

Содержание выпуска 9 (58), 2012

Содержание выпуска 2, 2012

  1. Т.В. Бездетко, Т.Ю. Химич, И.В. Борзенкова

Содержание выпуска 1-2 (50-51), 2012

Содержание выпуска 1, 2012

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 3-4 (124-125), 2020

  1. Д.В. Мальцев

  2. Б.М. Пухлик

  3. В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  4. A. G. Corsico, S. Leonardi, . A. Licari et al.

  5. О. С. Бильченко, Т. С. Оспанова, В. А. Савоськина, Е. А. Красовская, О. В. Веремеенко

  6. M. Levin, I.J. Ansotegui, . J. Bernstein et al.

  7. A. Bedard, X. Basagana, . J.M. Anto et al.

  8. Г. Є. Ананьїна, І. П. Висеканцев, О. С. Онасенко, Л. В. Степанюк, В. Л. Пономарьова

Содержание выпуска 2 (123), 2020

  1. И. П. Кайдашев

  2. С.В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  3. К. Ю. Гашинова

  4. С.О. Зубченко, С.Д. Юр’єв, С.Д. Юр’єв

  5. С.Д. Юр’єв

  6. А.Є. Богомолов

  7. Jean Bousqueta, Holger J. Schunemann, Akdis Togias et al.

Содержание выпуска 1 (122), 2020

  1. О. А. Ошлянська, Т. Г. Надточій, М. Ф. Денисова, Л. І. Омельченко, Л. Ф. Слєпова, Н.М. Музика, А. Г. Арцимович

  2. Ю.В. Шукліна

  3. Yu Chen, Qianyun Liu, Deyin Guo

  4. Carlo Caffarelli, Francesco Paravati, Maya El Hachem et al.

  5. M. Lauriello, P. Muzi, L. Di Rienzo et al.