Хвороби з порушенням пігментації в практиці сімейного лікаря

Диференційна діагностика пігментних уражень шкіри в практиці сімейного лікаря пов’язана з певними труднощами, адже існують суто дерматологічні захворювання, які спричинюють гіпер- та гіпопігментацію. Крім того, зміни нормального кольору шкіри можуть бути проявами захворювань внутрішніх органів.

Фізіологія пігментації шкіри

Нормальний колір шкіри забезпечується наявністю в ній пігменту меланіну, який існує у двох видах:

• еумеланін – становить більшість, надає чорного/коричневого кольору;
• феумеланін – надає рудого/жовтого кольору.

Також впливають на колір шкіри хромофори:

• оксигемоглобін – надає шкірі червоного забарвлення;
• дезоксигемоглобін – блакитного кольору;
• каротин – яскраво-жовтого забарвлення;
• гемосидерин – темно-червоного, коричневого кольору.

Гіпопігментація виникає внаслідок зниження вмісту або відсутності продукції меланіну чи кількості меланоцитів у шкірі:

• меланоцитопенічний гіпомеланоз – відсутність чи зниження кількості меланоцитів (наприклад вітиліго);
• меланопенічний гіпомеланоз – відсутність чи зниження продукції меланіну при нормальній кількості меланоцитів.

Найпоширеніші причини гіпопігментації:

• вітиліго – часто симетричні плями, чітко відмежовані від нормальної шкіри;
• постзапальна пігментація – залишкові явища після перенесених загострень екземи, псоріазу, білого лишаю;
• галоневус – наявність зони гіпопігментації навколо меланоцитарного невуса;
• плями-листя при туберозному склерозі;
• різнобарвний лишай – рідко виникає до періоду статевого дозрівання;
• екстрагенітальний склероатрофічний ліхен;
• шрами;
• інфекційні захворювання: вторинний сифіліс, пінта, лепра, онхоцеркоз, шкірний лейшманіоз;
• лікарські засоби та хімічні речовини.

Менш поширені причини появи білих плям на шкірі:

• родимі плями: депігментований, анемічний невуси, гіпомеланоз Іто;
• генетичні порушення: альбінізм, п’єбалдизм, синдром Варденбурга, гомоцистинурія, синдром Фанконі;
• порушення травлення: квашіоркор, дефіцит селену;
• туберкулоїдна лепра: бліді плями з порушенням чутливості;
• пухлини: гіпопігментна форма грибоподібного мікозу.

Вітиліго – автоімунне захворювання, що характеризується виникненням депігментованих плям, переважно симетрично розташованих, відсутністю меланоцитів і ризиком виникнення інших автоімунних захворювань. Починається у віці 10 і більше років; більш помітне на темній шкірі; виявляється у близько 2% населення, часто має сімейний характер. Переважно спершу виникає на тих ділянках шкіри, які частіше опромінюються сонцем: тильній поверхні кистей, шиї, обличчі (періорбітальна ділянка), а також на ділянках складок, паху, аногенітальній ділянці. У 30% випадків виявляють автоімунні порушення щитоподібної залози (гіпо-, гіпертиреоїдизм), цукровий діабет, хворобу Аддісона, перніціозну анемію. У 10% хворих спостерігають ірит та хоріоретиніт, у 30% пацієнтів – зміни сітківки після неактивного хоріоретиніту. Перифолікулярна репігментація починається навколо волосяних фолікулів у вигляді плям, які згодом зливаються. Типові клінічні прояви – депігментовані плями розміром від 5 мм неправильної форми, що дуже рідко займають ділянку одного сегмента. Також характерні зміни волосся: біле, незріле сиве волосся, вогнищева алопеція, галоневуси.

Прогноз: варіабельний, плями можуть роками залишатися стабільними чи прогресувати, може виникнути спонтанна репігментація.

Під час огляду в променях лампи Вуда – краї вогнища різко відмежовані від нормальної шкіри.

Лікування: сонцезахисні та камуфлюючі засоби; топічні глюкокортикоїди (ГК) курсами; такролімус як в якості монотерапії, так і в поєднанні з іншими засобами; фототерапія – у старших дітей та за умови фототипу шкіри ІІІ–VI.

Постзапальна гіпопігментація виникає після таких запальних захворювань шкіри, як екзема та псоріаз. Форма та розмір плям повторюють такі елементів, на місці яких вони утворилися. Розвивається внаслідок тимчасових порушень біосинтезу меланосом, продукції меланіну та його транспорту.

Часто спонтанно регресує, помітна на темнішій шкірі.

Лікування не потребує.

Білий лишай – поширене захворювання у вигляді гіпопігментованих безсимптомних плям, інколи із лущенням, переважно на обличчі, шиї, тулубі.

Виникає в осіб віком від 3 до 10 років, часто спостерігається у дітей з атопічним дерматитом і з конституціонально сухою шкірою; помітніший на засмаглій шкірі. Може існувати кілька років, зникає в період статевого дозрівання. Типова клінічна картина – плями блідо-рожевого чи білого кольору різного розміру, від 1 до 20 мм, розташовані переважно на обличчі (щоки, середина лоба, навколо очей і рота).

Під час огляду з лампою Вуда виявляється гіпопігментація.

Лікування: не обов’язкове. Можливе застосування пом’якшувальних засобів, у тяжких випадках – короткий курс топічних ГК.

Туберозний склероз – автосомно-домінантне полігенне захворювання з мультисистемними порушеннями, яке характеризується тріадою проявів:

• шкірні симптоми;
• епілептоїдні напади;
• уповільнення мислення.

Білі плями з’являються при народженні чи до 1 року життя. Шкірні симптоми часто передують системним проявам.

Шкірні прояви туберозного склерозу:

• гіпопігментні плями-листя, плями у вигляді відбитка великого пальця, конфетті виникають, як правило, у дітей до 1 року;
• червоні папули на обличчі – ангіоми, аденоми сальних залоз – частіше виникають у дорослих у періоральній ділянці, на носі;
• жовто-коричневі бляшки на шкірі – «шагренева шкіра» – у 40% випадків спостерігаються на шкірі сідниць; сполучнотканинний невус;
• пери-, субнігтьові папули-фіброми, пухлини Коена – у 30–60% випадків;
• фіброзні пластинки на шкірі лоба – гамартоми в 20% випадків;
• плями кольору кави з молоком – в 20% випадків.

Характерне виникнення пухлин: гамартоми шкіри, очей, нирок, мозку, легенів, міокарда. Спостерігають ураження зубів: порушення розвитку емалі, гінгівальні фіброми.

Лікування: залежить від ураження органів.

Генералізована гіпопігментація:

• поширене вітиліго;
• окулокутанний альбінізм – тип І та ІІ;
• фенілкетонурія — у випадках, коли не було проведено лікування;
• інші генетичні синдроми.

Екстрагенітальний склероатрофічний ліхен спостерігається рідко, представлений ділянкою гіпопігментації з ущільненням, можливо гіпестезією, округлої форми, можливо з гіперкератотичними фолікулярними папулами. Може спостерігатися ізольовано або в поєднанні із ураженням геніталій.

Висівкоподібний (різнобарвний лишай) найчастіше спостерігають у підлітків. Основні прояви – овальні чи округлі плями з чіткими краями, з лущенням на поверхні, блідо-рожевого, рожевого, тілесного кольору на тлі блідої шкіри, білого – на засмаглій, переважно на шкірі тулуба. Перебіг найчастіше асимптомний, інколи може супроводжуватися свербежем.

При лепрі можуть спостерігатися анестезичні гіпопігментні плями. Важливим є епідемічний анамнез.

Анемічний невус – вроджене утворення у вигляді вогнища блідої шкіри зі зниженим кровообігом, що пов’язують із місцевим підвищенням чутливості кровоносних судин до катехоламінів і локальною вазоконстрикцією.

Проявляється плямами розміром до 10 см, гіпопігментованими, гіповаскулярними, що розташовуються переважно на шкірі грудей, рідше – на обличчі та кінцівках. При надавлюванні на утворення склом воно набуває кольору прилеглих шкірних покривів. У променях лампи Вуда візуалізація не покращується.

Перебіг безсимптомний, лікування не потребує.

Депігментований невус – вроджене утворення, характеризується появою поодинокої безпігментної плями, сегментарною відсутністю пігмента чи виникненням смуг депігментації по лініям Блашко із хронічним персистуючим перебігом.

Існує з народження, частіше розташовується на тулубі та нижніх кінцівках. Під час огляду з лампою Вуда візуалізуються ділянки депігментації. Стає помітнішим на засмаглій шкірі.

Лікування не потребує.

Гіпомеланоз Іто – вроджене утворення, розташоване по лініях Блашко у вигляді смуг гіпопігментації. Поєднується з аномаліями ЦНС, очей, опорно-рухового апарату.

Існує з народження у вигляді смуг, завитків, по типу «мармурового кекса». Розташовується переважно на шкірі тулуба та згинальної поверхні кінцівок. Можлива спонтанна репігментація.

П’єбалдизм – автосомно-домінантне захворювання, існує з народження, представлене ділянками гіпопігментації на передній поверхні тулуба та навколо ліктів і колін. Поруч з ділянкою гіпопігментації – ділянки коричневого кольору. Поєднується із іншими аномаліями, зокрема при синдромі Варденбурга.

Окулокутанний альбінізм – група спадкових захворювань, характеризується вродженою відсутністю пігменту в шкірі, волоссі, очах. Дефіцит пігменту виникає внаслідок зниження чи відсутності меланіну при нормальній кількості меланоцитів у шкірі.

Існує 2 типи окулокутанного альбінізму:

І тип – виникає за умови відсутності чи зниження тирозинкіназної активності;

ІІ тип – пов’язаний зі змінами в транспортуванні та зв’язуванні тирозинази. Характеризується відсутністю пігменту в шкірі та волоссі, райдужці ока. Такі діти надзвичайно чутливі до сонячних променів, їм слід уникати засмаги. Розвиваються порушення зору – фотофобія, зниження гостроти зору.

Також гіпопігментацію можуть зумовити лікарські засоби та хімічні речовини:

• після застосування топічних ГК (із часом відновлюється);
• дифенілциклопропенон, який застосовують для лікування вогнищевої алопеції;
• фенол, катехол, деривати бензину, які входять до складу очисних і антисептичних засобів;
• похідні миш’яку – можуть спричинити гіпо- чи гіперпігментацію.

Розрізняють такі порушення пігментації коричневого кольору:

• меланоцитарний невус;
• меланома.

Меланоцитарні невуси походять з меланінпродукуючих клітин, можуть бути вродженими та набутими.

Набуті меланоцитарні невуси – це невеликі доброякісні пігментні утворення з чіткими межами, які складаються із груп меланоцитів або меланоцитарних невусних клітин.

Існують 3 групи невусів:

• перехідний невус – клітини згруповані в ділянці дермоепідермального сполучення, над базальною мембраною;
• дермальний невус – клітини згруповані в дермі;
• складний невус – поєднання гістологічних ознак перехідного і термального невусів.

Між ними існують перехідні клінічні форми.

Фактори ризику збільшення кількості невусів:

• тривала сонячна експозиція;
• імуносупресія, у тому числі після трансплантації органів;
• спадкова схильність;
• генетичні синдроми, зокрема синдром Тернера.

Клінічні ознаки: перші невуси виникають у віці 6–12 міс, максимальна кількість спостерігається до 35-річного віку, після 60 років їх кількість поступово зменшується. У представників європеоїдної раси з’являються частіше. Невус має забарвлення від світло- до темно-коричневого, не турбує пацієнта.

Особливої уваги потребують пацієнти з:

• асиметричними невусами – одна половина невусу відрізняється від іншої;
• нерівними контурами невусів;
• зміною кольору невусів;
• збільшенням розмірів і розмірами невусу більше 6 мм;
• за умови травмування невусу;
• появою суб’єктивних симптомів;
• кількістю невусів понад 100;
• наявністю родичів із випадками злоякісної меланоми.

Варіанти меланоцитарних невусів:

• Перехідній невус – утворення рівномірного кольору, округлої форми, локалізоване на будь-якій ділянці тіла: на долонях, підошвах, статевих органах.
• Дермальний невус – папула, вузлик чи папіломатозне утворення, від тілесного до коричневого кольору, у межах утворення може спостерігатися ріст волосся. Розвивається в підлітковому віці.
• Складний невус – пляма чи папула світло- чи темно-коричневого кольору, округлої форми, у старшому віці може темніти.
• Блакитний невус – варіант меланоцитарного невусу синього чи блакитного кольору, може існувати з народження. Розташовується на тильній поверхні кистей, стоп, волосистої частини голови, обличчі, сідницях.
• Галоневус (невус Сеттона) – це дермальний невус, який оточений ділянкою депігментації. Може виникати з 3-річного віку, у 20% випадків поєднується з вітиліго. Можлива спонтанна регресія з наступною репігментацією.
• Плямистий невус (невус Шпілюс) – пласка пляма світло-коричневого кольору, на якій спостерігаються дрібні темно-коричневі чи чорні невуси – перехідні, блакитні, складні. Макулярний елемент може існувати з народження, потім з’являються інші невуси, які надають крапчастого вигляду. Потребує спостереження.
• Невус Шпітц – доброякісний дрібний вузлик червоного кольору, який виникає раптово, частіше на обличчі. Може бути випадково прийнятий за меланому, оскільки клітини, які входять до його складу (епітеліоїдні та веретеноподібні), виглядають як атипові. Виникає у віці 3–13 років, може перетворюватися на дермальний невус.

Вроджений меланоцитарний невус представлений пігментними утвореннями, які існують з народження. Має доброякісний характер, складається з клітин невомеланоцитів, які розвиваються з меланобластів.

Проявляється плямами світло-коричневого кольору, які в пубертатний період стовщуються, темнішають, можуть вкриватися волоссям і набувати верукозного характеру. Розрізняють маленькі вроджені меланоцитарні невуси – менші 1,5 см, середні – 1–20 см, гігантські – більші 20 см.

Нейрошкірний меланоз – спостерігається рідко, поєднується з великим вродженим меланоцитарним невусом чи множинними вродженими меланоцитарними невусами більше 3 см, а також з неврологічною симптоматикою, судомами, обструктивною гідроцефалією. Ризик розвитку меланоми з великого вродженого меланоцитарного невусу становить близько 6%.

Вроджені меланоцитарні невуси, які підлягають спостереженню:

• гігантські – понад 20 см;
• великі аксіальні невуси чи невуси задньої поверхні тулуба у новонароджених;
• множинні сателітні невуси;
• сателітні невуси в поєднанні з неврологічною симптоматикою;
• з ознаками злоякісного переродження (див. вище).

Меланома – злоякісна пухлина меланоцитарного походження, дуже рідко виникає у дітей.

Клінічні ознаки меланоми:

• різкий ріст невусу;
• зміна форми;
• нерівність контурів;
• різнокольорове забарвлення (поява сірого, білого, чорного кольору є тривожним симптомом);
• суб’єктивні прояви – свербіж, болючість, кровоточивість.

Фактори ризику розвитку меланоми у дітей:

• гігантські вроджені невуси >20 см;
• обтяжений сімейний анамнез щодо меланоми;
• меланома в матері під час вагітності;
• захворювання шкіри, які сприяють розвитку меланоми (пігментна ксеродерма);
• тривала імуносупресія, у тому числі після трансплантації органів.