Хроническая крапивница как проявлениеаутоиммунного синдрома

На протяжении многих лет хроническая крапивница (ХК) остается актуальной проблемой клинической аллергологии. Социальная значимость патологии обусловлена ее распространенностью, длительным и упорным течением, приводящим к снижению качества жизни больных [4, 7, 15]. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в США, хотя бы один раз на протяжении жизни крапивница наблюдается у 15–25% населения, в 25% случаев она принимает хронический характер. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, показали, что распространенность ХК в общей популяции составляет 0,1–3%. Так, популяционные исследования, проведенные в Германии, свидетельствуют о том, что ХК страдают около 1,3% населения [19], причем аллергическая форма ХК встречается менее чем у 5% больных.

Большую часть ХК составляет идиопатическая форма, этиология и патогенез которой изучены недостаточно. Учитывая полиэтиологичность ХК, приходится проводить большой объем обследований, направленных на поиск причины манифестации и поддержания этого заболевания.

Дисбактериоз кишечника как одна из важных причин крапивницы оспаривается, однако исчезновение симптомов крапивницы после успешно проведенной коррекции дисбактериоза говорит само за себя.

Хронические воспалительно-инфекционные процессы в органах пищеварения и гепатобилиарной системе рассматриваются как условия, способствующие накоплению в крови и тканях биологически активных веществ без участия иммунопатологических механизмов, а роль основополагающих факторов отводится таким неинфекционным аллергенам, как пищевые, медикаментозные, пыльцевые и др.

К провоцирующим крапивницу эндогенным факторам относят и различные соматические заболевания. Давно известна высокая распространенность аутоиммунного тиреоидита у больных с ХК (преимущественно у женщин). По данным американских исследователей, функции щитовидной железы (увеличение или снижение уровня Т3, ТТГ) нарушены у 19% пациентов с ХК [16]. Уровень антител к тиреоглобулину повышен у 8% больных с ХК, тиреоидной пероксидазе – 5%, а повышение уровня и тех и других антител отмечено у 14% пациентов. В целом, повышенный уровень антитиреоидных антител встречается у 27% больных с ХК. Есть все основания расценивать ХК как аутоиммунный процесс, поскольку речь идет о крапивнице при системной красной волчанке, подагре, лимфомах кожи, полицитемии, макроглобулинемии, опухолях различной локализации [8, 13].

Если при тщательном исследовании пациента с ХК клинически значимых патологических изменений не обнаруживают, то крапивница считается идиопатической, и тогда традиционная терапия зачастую оказывается безуспешной [3].

Именно у больных с хронической идиопатической крапивницей (ХИК) был выявлен аутоиммунный генез заболевания, в основе которого лежит активация тучных клеток кожи аутоантителами класса IgG (анти-IgЕ-аутоантитела и антитела к альфа-цепи высокоаффинного рецептора IgE (FcεR1) [14]. Аллергические и аутоиммунные болезни многие исследователи относят к одной группе заболеваний: аллергические – обусловлены особенностями реагирования иммунной системы при аллергии, вследствие чего развиваются реакции гиперчувствительности при повторном контакте с антигеном, а аутоиммунные – характеризуются срывом, потерей толерантности к собственным антигенам [1, 2, 5, 6]. На первый взгляд, между этими реакциями нет ничего общего, но на самом деле они нередко являются звеньями патологического процесса, ведущего к развитию аутоиммунного синдрома [11, 12].

Поскольку для аллергических реакций характерно повреждение тканей тех органов, через которые проникает аллерген, вполне естественно, что они могут сопровождаться развитием аутоиммунных реакций. Описано образование IgG-аутоантител против рецепторов к Fc-фрагменту IgE высокой аффинности, имеющихся на мастоцитах. Связывание IgG-аутоантител с данными рецепторами ведет к дегрануляции тканевых базофилов и поддержанию хронического аутоиммунного процесса. В дальнейшем иммунные комплексы могут откладываться в сосудах, при этом очень часто развивается васкулит [14, 17].

Сходными являются также сдвиги в иммунорегуляторном звене при аллергических и аутоиммунных реакциях: угнетение СD8, повышение активности СD4, увеличение иммунорегуляторного индекса, что способствует поликлональной активации В-клеток, продукции патогенных аутоантител и развитию аутоиммунных процессов, осложняющих течение аллергических заболеваний [18].

О сходстве аллергических и аутоиммунных процессов свидетельствуют также реакции на лекарственные средства, поскольку вследствие системных реакций на медикаменты развиваются и аутоиммунные болезни [9, 10].

Все это побудило нас к поискам простого, доступного и достаточно информативного скринингового метода для выявления признаков аутоиммунных реакций у больных с упорным течением ХК, генерализованных кожных медикаментозных реакций.

В качестве такого универсального органонеспецифического признака мы выбрали содержание антител к ДНК – нативной, термоденатурированной, формалинизированной [4, 6] методом иммуноферментного анализа (ИФА). Исследовались также содержание общего IgE в сыворотке крови методом ИФА, а также ИЛ-6, ФНО.

Обследовано 57 больных: 25 – с ХК (1-я группа), 22 – с медикаментозными кожными реакциями (2-я группа), у 10 больных отмечалась лихорадка неясного генеза (3-я группа). Среди обследованных преобладали женщины (1:3), средний возраст пациентов составил 43,7±3,6 года.

Пациентам предлагалось заполнить анкету, представленную ниже.

В 1-й группе причины развития ХК установить не удалось; у 13 пациентов выявлены очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронический гайморит, кариес). Продолжительность болезни колебалась от 1,5 до 12 лет, в среднем составляла 6,6±0,4 года. Обострение отмечалось 2–3 раза в год, высыпания персистировали в течение 10–15 дней, в отдельных случаях – до 30 дней, сопровождались чувством жжения, умеренно выраженного зуда, у 11 больных развился ангионевротический отек.

Во 2-й группе (22 пациента) высыпания на коже появились на фоне лечения антибиотиками пенициллинового ряда (аугментин, амоксиклав, оспамокс) – у 9 больных, в процессе лечения цефалоспоринами – у 3, при лечении нитрофуранами – у 4. Прием витаминов группы В вызвал аллергический дерматит у 6 пациентов. У 5 больных констатирована мультиформная эритема, у 3 – эритродермия, у 11 – макулопапулезная экзантема, у 2 – эксфолиативный дерматит. У 4 больных отмечалась фиксированная лекарственная сыпь. У 4 обследованных констатированы перекрестные аллергические реакции (ампициллин и цефалоспорины).

В 3-ю группу вошли 10 больных, которые были направлены в аллергологическое отделение ОКБ для уточнения причины лихорадки. У всех пациентов температура тела повышалась в вечернее время до 38–39 °С, не сопровождалась ознобом, потливостью; состояние больных оставалось удовлетворительным.

Пациенты всех трех групп были подвергнуты тщательному клиническому обследованию, включая ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, сердца, исследование функции печени, почек, определение уровня Т3, Т4, ТТГ, консультации дерматолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, гинеколога, уролога и т. д.

У больных 3-й группы (лихорадка неясного генеза) признаки патологии внутренних органов выявлены не были. В 1-й и 2-й группах констатированы аутоиммунный тиреоидит (30 и 12,5% соответственно), хронический гастрит (65,3 и 42,3% соответственно), хронический персистирующий гепатит (31,5 и 26,8% соответственно). Артралгии отмечены у 65% больных 1-й группы и 40% – 2-й группы; миалгии – у 45% 1-й группы и 38% – 2-й группы; субфебрильная лихорадка – у 43% 1-й группы и 31% – 2-й группы; нормохромная анемия – у 10% 1-й группы и 9,3% – 2-й группы (рис. 1).

У 89% пациентов с ХК, 66% – с медикаментозными кожными реакциями и 6 из 8 больных с лихорадкой неясного генеза обнаружено повышение титра антител к нативной и термоденатурированной ДНК, достоверное по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

У пациентов с ХК содержание антител к нативной ДНК составило 3,65±0,13 ед. опт. пл., к термоденатурированной ДНК – 3,98±0,18 ед. опт. пл. (р<0,05 по сравнению с контрольной группой). Содержание антител к формалинизированной ДНК составило 1,24±0,16 ед. опт. пл. (р>0,1).

У пациентов с медикаментозной аллергией эти показатели составили соответственно 3,1±0,12 ед. опт. пл.; 3,68±0,13 ед. опт. пл. (р<0,05); 1,35±0,11 ед. опт. пл. (р>0,1).

В 3-й группе обследованных (лихорадка неясного генеза) содержание антител к нативной ДНК составило 3,38±0,11 ед. опт. пл.; к термоденатурированной ДНК – 3,85±0,15 ед. опт. пл. (р<0,05); к формалинизированной ДНК – 1,75±0,09 ед. опт. пл. (р>0,1; рис. 2).

Уровень общего IgE превышал показатели контроля только во 2-й группе обследованных и составлял 110,3±11,8 МЕ/мл.

У 5 пациентов с ХК и 3 – с медикаментозной аллергией проведена биопсия кожи. Обнаружены признаки васкулита: периваскулярный склероз, инфильтрация лимфоцитами, моноцитами, отек (рис. 3).

В комплекс терапии больных с высоким уровнем антител к ДНК включались системные глюкокортикостероиды (преднизолон в дозе 30 мг с постепенным снижением), плазмаферез (3–4 сеанса). Отмечен положительный терапевтический эффект, особенно у больных с медикаментозными кожными реакциями и лихорадкой: кожные проявления уменьшались, вплоть до полного исчезновения, температура тела у пациентов с лихорадкой нормализовалась. При повторном исследовании антител к ДНК через 3 мес после проведенного лечения намечена тенденция к их снижению: уровень антител к термоденатурированной ДНК составил 2,85 ед. опт. пл., к нативной ДНК – 3,02 ед. опт. пл. Через 6 мес после проведенного лечения отмечалось дальнейшее снижение данных показателей, не достигающее, однако, нормальных величин: уровень антител к термоденатурированной ДНК составлил 2,34 ед. опт. пл., к нативной ДНК – 2,15 ед. опт. пл., уровень IgE у всех больных находился в пределах нормальных значений.

Таким образом, повышение уровня антител к нативной и термоденатурированной ДНК может рассматриваться как один из маркеров аутоиммунного синдрома при ХК и медикаментозном дерматите и использоваться в качестве критерия для выбора корригирующей патогенетической терапии и мониторинга ее эффективности.

Литература
1. Груздева М.С., Данилычева И.В., Болдырева М.Н. Хроническая рецидивирующая крапивница: клиника, особенности диагностики. – Рос. аллерголог. журн. – № 6. – 2006. – С. 36–41.
2. Гервазиев В.Б., Сверановская В.В., Сибгатуллина H.A. Патогенетические механизмы хронической крапивницы. – Вестник РАМН, 2003. – № 4. – С. 49–50.
3. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – Одесса: Астро Принт. – 1999. – 634 с.
4. Калюжная Л.Д. Аллергодерматозы // Doсtor. – 2003. – № 6. – С. 22–24.
5. Ляпин C.B., Тотолян A.A. Антинуклеарные антитела: лабораторные тесты и диагностическое значение // Медицинская иммунология. – 2001. – № 1. – С. 35–50.
6. Новиков Д.К., Сергеев Ю.Р., Новиков П.Д. Лекарственная аллергия. – М., 2001. – С. 52–237.
7. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринберг П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение: Пер. с англ. / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина (гл. ред.). – М.: Медицина, 2000. – С. 733.
8. Потехин O.E., Малышев B.C. Современное состояние иммунологической диагностики аутоиммунных заболеваний. Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2000. – № 1. – С. 44–49.
9. Пухлик Б.М. Крапивница и отек Квинке // Новости медицины и фармации. – 2006. – № 1. – № 11–12. – С. 21.
10. Радченко О.М. Хронічна рецидивна кропив’янка з погляду терапевта: стан проблеми. (Огляд літератури) // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2009. – № 8 (27). – С. 38–40.
11. Феденко Е.С. Современные представления о крапивнице. Consilium-Medicum. – 2000. – 2 (5). – С. 188–193.
12. Шуба Н. Системные васкулиты // Doсtor. – 2002. – № 1. – С. 42–47.
13. Alan L. Schocket., M.D., M.S.H.A. Chronic urticaria: pathophysiology and etiology, or the what and why. Allergy and Asthma Proceedings. – 2006. – V. 27 (2). – Р. 90–95.
14. Berard F, Saint-Mezard P, Cousin F, Mecheri S, Nicolas JF. Immunological and non immunological mechanisms in urticaria. Ann Dermatol Venereol. – 2003. – V. 130 (1). – Р. 10–15.
15. Dezfoulian B, Khalil Z, de la Brassinne M. Urticaria and systemic diseases. Rev Med Liege. – 2003. – V. 58 (12). – P. 751–756.
16. Grattan CE, Sabroe RA, Greaves MW. Chronic urticaria. – J Am Acad Dermatol. – 2002. – V. 46 (5). – P. 645–660.
17. Kaplan A.P. Chronic urticaria: pathogenesis and treatment. – J Allergy Clin Immunol. – 2004. – V. 14. – P. 465–474.
18. Marsland A.M. Autoimmunity and complement in the pathogenesis of chronic urticaria.Curr Allergy Asthma Rep. – 2006. – V. 6 (4). – P. 265–269.
19. Zuberbier T. et al. EAACI/ GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria. Allergy. – 2006. – V. 61. – P. 321–331.