Клиническое наблюдение за ребенком с муковисцидозом и бронхиальной астмой

Муковисцидоз (МВ) – наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, развивающееся вследствие продукции экзокринными железами секрета повышенной вязкости, что вызывает вторичные изменения преимущественно в бронхолегочной, пищеварительной, репродуктивной системах. В 1989 г. был выделен ген, ответственный за развитие заболевания. Примерно 1 из 25 человек белой расы является носителем данного гена в гетерозиготном состоянии. Частота МВ среди представителей белой расы составляет 1:2500–1:3000 новорожденных, в Украине – 1:2300. Заболевание встречается в 10 раз реже среди представителей черной расы и крайне редко – желтой расы. Ежегодно в мире рождается более 45 000 детей, больных МВ [1].

В 50-е годы прошлого века МВ относили к разряду «фатальных» заболеваний, так как 60% больных умирали в возрасте до 1 года. В наши дни благодаря расширению знаний о МВ и разработке эффективных методов лечения средняя продолжительность жизни пациентов с МВ увеличилась и составляет в Украине 12–14 лет, в России – 27 лет, а в развитых странах мира – до 40 лет [1]. По прогнозам J.A. Dodge (2006), больной МВ, родившийся в 2000 г., будет жить в среднем более 50 лет. Возросшая продолжительность жизни пациентов с МВ поставила на повестку дня новые вопросы: изучение иммунологической реактивности у таких больных, а также особенностей заболевания у детей старшего возраста. Для аллергологов актуальной является проблема сочетания МВ и атопии, МВ и бронхиальной астмы (БА).

Существуют различные точки зрения на проблему сочетания МВ и БА.

По данным НИИ педиатрии РАМН, в России среди пациентов, страдающих тяжелой формой БА, МВ выявляют в 1–2% случаев [2].

А. Мозолевский в 1997 г. писал: «С 1991 г. через клинику НИИ ПАГ прошло 25 детей, у которых их лечащие врачи подозревали МВ. Трое детей были в возрасте старше 10 лет, 5 человек – от 4 до 5 лет, один – 3 лет. То есть почти у половины детей, прошедших через нашу клинику, диагноз впервые был поставлен в «солидном» (для данного заболевания) возрасте. Правда, у троих детей мы сняли этот диагноз». И даже в «благополучной» Франции, анализируя опыт наблюдения за 251 больным в течение 53 лет, ученые выявили, что у 10% пациентов диагноз МВ был установлен в возрасте 20–30 лет [3].

В настоящее время существуют протоколы диагностики и лечения БА и МВ, но общепринятой тактики ведения пациентов с сочетанной патологией нет. Вышеуказанное обусловливает актуальность данной проблемы.

В настоящее время на учете в пульмонологическом отделении КУОЗ ОДКБ № 1 (зав. отделением – Е.В. Пасечник) состоит 27 детей с МВ, у двух из которых диагностирована БА.

Цель работы: поделиться опытом клинического наблюдения за ребенком, страдающим МВ и БА, для повышения качества медицинской помощи детям, страдающим МВ, путем улучшения диагностики аллергических заболеваний у данных больных и коррекции терапии.

Материалы и методы исследования

Пациент, страдающий МВ и БА, обследован в соответствии с «Инструкцией о клинической классификации муковисцидоза: консенсусом по диагностике, лечению и профилактике муковисцидоза», утвержденной приказом МЗ Украины № 499 от 28.10.2003, и «Протоколами диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей», утвержденными приказом МЗ Украины № 767 от 27.12.2005).

Анамнез жизни и заболевания: мальчик Б., 15 лет, родился от первой физиологически протекавшей беременности. Роды в срок, без особенностей. Масса при рождении 3 000 г, рост 51 см. Находился на естественном вскармливании до 1 мес.

С двухмесячного возраста мать отметила замедление прибавки массы тела. В возрасте 3 мес появились жалобы со стороны респираторной системы – кашель. Ребенок был госпитализирован по месту жительства, где ему был установлен диагноз острого бронхита. На фоне проводимого традиционного лечения отмечалась положительная динамика. В возрасте 4 мес мальчик был направлен в ОДКБ № 1 с жалобами на длительно сохраняющийся кашель, задержку физического развития и частый (5–6 раз в сутки), обильный, зловонный, «жирный» стул. При обследовании был выполнен потовый тест – выявлено повышение содержания хлоридов пота >120 ммоль/л. Установлен диагноз МВ. Назначенная терапия (антибактериальная, панкреатин, флуимуцил) имела позитивный клинический эффект.

В возрасте от 4 мес до 3 лет ребенок постоянно получал ферменты, муколитическую терапию, периодические курсы антибактериальной терапии. Бактериологический мониторинг мокроты выявил хроническую колонизацию золотистым стафилококком c 4-месячного возраста. Клинически у больного отмечались обструктивные бронхиты с умеренно выраженной обструкцией (дыхательная недостаточность 0–I степени), пациент перенес 5 пневмоний.

В возрасте 3 лет ребенок находился на обследовании в Институте акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта (г. Санкт-Петербург), где был подтвержден диагноз МВ, расшифрован генетический дефект – обнаружены 2 мутации в гене трансмембранного регуляторного белка МВ – delF508/del121kb. Проведена коррекция базисной терапии в соответствии с Международными протоколами. Мальчик начал получать базисную терапию креоном.

С 4-летнего возраста отмечается выраженное затруднение носового дыхания – выявлен полипозный риносинусит. Положительный эффект на фоне терапии местными глюкокортикостероидами (ГКС) не наблюдался; в возрасте 6 лет ребенок был прооперирован по поводу данного заболевания.

В 7 лет при бакпосеве мокроты была впервые выделена Pseudomonas aeroginosae. С этого возраста у ребенка наблюдается интермиттирующая колонизация Ps. aeroginosae, проводятся курсы антибактериальной эрадикационной терапии в пульмонологическом отделении ОДКБ № 1. Пациент дважды (в возрасте 9 и 11 лет) находился на обследовании и лечении в Научном центре здоровья детей РАМН (г. Москва). С 11 лет диагностирована язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс, эзофагит (диагноз подтверджен фиброгастродуоденоскопией, суточной рН-метрией). В возрасте 11 лет при осмотре офтальмологом выявлена эпителиальная кератопатия, ангиопатия сетчатки и близорукость слабой степени обоих глаз. При мониторинге функции внешнего дыхания (спирография 4 раза в год и при каждой госпитализации) отрицательная динамика не наблюдалась; отмечался обструктивный тип нарушения дыхания с легким снижением на уровне крупных бронхов. Сатурация крови кислородом вне обострений сохранялась в пределах 90–93%. При проведении компьютерной томографии (дважды – в возрасте 9 и 11 лет) диагностирован хронический диффузный бронхит, бронхоэктазы не обнаружены.

При оценке физического развития в течение всего периода наблюдения отмечалась его задержка. При последнем обследовании ребенка в январе 2011 г. (возраст 13 лет) масса тела составляла 33 кг (между 3-м и 10-м центилем), рост – 144 см (10–25-й центили), окружность груди – 61 см (ниже 3-го центиля), индекс массы тела – 15,9, что соответствует выраженному ее дефициту.

Аллергоанамнез: в раннем возрасте аллергические реакции у ребенка не отмечались. Наследственность по аллергии не отягощена. В возрасте 10 лет (апрель 2008 г.) впервые возникли крапивница, отек Квинке (в том числе отек гортани), предположительно, на употребление меда. Повторно крапивница, сопровождающаяся отеком Квинке, отмечалась в мае 2008 г.; возможно, это связано с употреблением грецких орехов. В августе этого же года на даче у ребенка отмечался приступообразный сухой кашель, сопровождающийся дистанционными хрипами и выраженной экспираторной одышкой, который появился внезапно, на фоне нормальной температуры тела. При обследовании был выявлен высокий уровень IgE (407 МЕ/мл при норме до 200 МЕ/мл). Назначенная терапия (вентолин + фенотерол, эуфиллин, будесонид, дезлоратадин) имела положительный эффект. С сентября 2008 г. по апрель 2009 г. синдром бронхообструкции у ребенка не отмечался, проба с бронхолитиком (400 мкг вентолина) была отрицательной, базисную терапию ингаляционными ГКС (ИГКС) мальчик не получал. В декабре 2008 г. у ребенка наблюдался риноконъюнктивальный синдром при контакте с хлорсодержащими дезинфицирующими растворами. Консультирован ЛОР-врачом; установлен диагноз аллергического риносинусита. В апреле 2009 г. у ребенка отмечался приступ бронхоспазма при контакте с одуванчиками. При обследовании выявлены незначительная (6%) эозинофилия крови, эозинофилия в мазке из носа, высокий уровень общего IgE (480 МЕ/мл), высокие уровни специфических IgE к пыльцевым аллергенам, положительный тест с бронхолитиком (прирост ОФВ₁ – 22%). При осмотре ЛОР-врачом был диагностирован аллергический риносинусит. К базисной терапии были добавлены ИГКС, на фоне применения которых удалось добиться клинической ремиссии. В марте 2010 г. ребенок был обследован в Областном детском аллергоцентре (зав. Л.М. Адарюкова). Выявлены нормальный уровень IgE (86 МЕ/мл), отрицательный тест на обратимость бронхиальной обструкции, гиперергические реакции с 3 бытовыми (домашняя пыль, шерсть кота и собаки) и 7 пыльцевыми (одуванчик, амброзия, грецкий орех, полынь, подсолнечник, бузина, крапива) аллергенами при проведении прик-теста.

Учитывая сезонный характер обострений бронхообструкции и ринита (с апреля по август), их четкую связь с контактом с неинфекционными аллергенами (одуванчик, пребывание на даче), высокий уровень IgE, повышенные уровни специфических пыльцевых IgE (к 4 аллергенам), эозинофилию крови и цитоскопии отделяемого из носа, гиперергические реакции на бытовые (n=3) и пыльцевые (n=7) аллергены, положительный тест на обратимость бронхиальной обструкции в весенне-летне-осенний период и отрицательный – в зимний период, заключение ЛОР-врача о наличии аллергического ринита, наличие крапивницы в анамнезе, ребенку был установлен диагноз «Поллиноз – бронхиальная астма, II ступень, легкое персистирующее течение; сезонный аллергический ринит».

С апреля по сентябрь 2010 г. ребенку была назначена базисная противоастматическая терапия недокромилом натрия в дозе 4 мг 2 раза в сутки и монтелукастом – по 1 таблетке 10 мг 1 раз в сутки. На фоне проводимого лечения приступы бронхообструкции не отмечались.

В настоящее время ребенок находится под наблюдением пульмонолога и аллерголога ОДКБ № 1.

Клинический диагноз: «Муковисцидоз (генотип: delF508/del121kb) с панкреатической недостаточностью, типичная форма, среднетяжелое течение. Хронический диффузный бронхит. Бронхиальная астма, II ступень, легкое персистирующее течение, сезонный аллергический ринит. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хронический гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс. Дискинезия желчевыводящих путей. Эпителиальная кератопатия, ангиопатия сетчатки обоих глаз, близорукость слабой степени. Отставание в физическом развитии».

Ребенку была назначена следующая терапия: высококалорийное питание, дополнительное подсаливание пищи; кинезитерапия ежедневно (с применением флаттера); креон по 25 000 ЕД, 8 капсул в день во время еды постоянно; урсодезоксихолиевая кислота 250 мг утром и 500 мг на ночь постоянно; ацетилцистеин по 200 мг 2 раза в сутки постоянно под контролем фиброгастродуоденоскопии (при наличии эрозивного гастрита, обострений язвенной болезни – не ранее чем через 3 мес после наступления ремиссии); азитромицин 1 раз в 3 дня постоянно; поливитамины (витамин Е по 400 мг 1 раз в сутки постоянно, витамины А, D₃, К, В₆ курсами); домперидон по 10 мг 3 раза в сутки за 20 мин до еды – 10 дней в месяц; антациды (магния гидроксид и алгелдрат) по 1 десертной ложке 3 раза в день за 15 мин до еды и на ночь – 10 дней в месяц. Рекомендован монтелукаст с 1 апреля по 15 ноября по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в сутки на ночь с последующей коррекцией терапии; в этот же период мать по своей инициативе продолжала давать ребенку недокромил натрия в дозе 4 мг 2 раза в сутки. Ребенок получает терапию согласно данному алгоритму в течение последних 3 лет. Обострения поллиноза за данный период не отмечались, что позволяет сделать вывод о контроле БА и аллергического ринита у ребенка с МВ.

Выводы

1. Пациенты с МВ должны быть обследованы согласно протоколам диагностики аллергических заболеваний для исключения/установления диагноза БА, аллергического ринита.

2. Добавление базисной противоастматической терапии у пациентов с сочетанием МВ и БА позволяет повысить эффективность лечения и качество их жизни.

Литература

1. Ефимов Н.С. Анализ влияния половозрастных особенностей на формирование гиперреактивности бронхов у детей, больных муковисцидозом / Н.С. Ефимов, Л.А. Желенина, А.В. Орлов // VII Национальный конгресс по муковисцидозу: сб. статей и тезисов / Под ред. Н.И. Капранова. – М., 2005. – С. 41–43.
2. Муковисцидоз (современные достижения и актуальные проблемы) // Методические рекомендации / Под ред. Капранова Н.И. и Каширской Н.Ю. – Изд. 3-е. – М.: 4ТЕ Арт, 2008. – 124 с.
3. Фейжельсон Ж. Муковисцидоз. Опыт наблюдения за 251 больным за 53 года педиатрической и амбулаторной практики / Ж. Фейжельсон, И. Пеко // Муковисцидоз у детей и взрослых: сб. статей и тезисов VIII Нац. конгресса / Под ред. Н.И. Капранова. – Ярославль, 2007. – С. 11–18.
4. Antunes J. Cystic fibrosis, atopy, asthma and ABPA / J. Antunesa, A. Fernandesb, L. Miguel Borregoa et al. // Allergol Immunopathol. – 2010. Режим доступу до журн.: doi:10.1016/ j.aller.2010.06.002
5. Balfour-Lynn I.M. «CFasthma»: what is it and what do we do about it? / Balfour-Lynn I.M., Elborn J.S. // Thorax. – 2002. – Vol. 57. – P. 742–748.