Нарушения в единой трехмерной системе взаимодействий между эпителиальной выстилкой пищеварительного тракта, его микрофлорой и местной иммунной системой лежат в основе формирования хронической патологии кишечника [16]. При изучении патогенеза колопроктологических заболеваний исследователи работают в трех направлениях:

• поиск этиотропного инфекционного агента или нарушений в микробиоценозе кишечника;
• исследование генетических аномалий, изменяющих регуляцию иммунного ответа;
• изучение нарушений в функционировании иммунной системы.

Эффективность защиты слизистой оболочки (СО) кишечника определяется сбалансированностью ответа всех звеньев местного иммунитета, однако ведущим является sIgA [5, 36, 55]. Недостаточность синтеза sIgA приводит к дисбиозу, повышенному проникновению аллергенов через эпителий с возрастанием нагрузки на всю локальную иммунную систему. Синтез sIgA находится в прямой корреляции с состоянием СО; развитие дистрофических и атрофических изменений в ней приводит к ослаблению иммунной защиты из-за снижения концентрации sIgA. Актуальность изучения патогенеза хронических заболеваний кишечника определяется одновременным исследованием инфекционного, генетического, иммунного и морфологического аспектов формирования патологии [51].

Можно выделить два варианта патоморфоза единого неспецифического воспалительного заболевания кишечника (ВЗК): агрессивный и неагрессивный. Клинико-морфологическая картина недифференцируемого неспецифического колита (ННК) и болезни Крона (БК) формируется в результате агрессивного варианта патоморфоза. При неагрессивном варианте неспецифического ВЗК наблюдают типичную клинико-морфологическую картину неспецифического язвенного колита (НЯК) [21]. В настоящее время отсутствуют клинические, иммунологические и биохимические маркеры, позволяющие в ранней стадии развития неспецифического ВЗК определить вариант патоморфоза. Формирование стойких клинико-морфологических проявлений единого неспецифического ВЗК предполагает диагностику НЯК, БК и ННК как различных вариантов патоморфоза хронического неспецифического воспаления стенки толстой и/или тонкой кишки.

Необходимы исследования иммунных и генетических маркеров, которые позволят прогнозировать клинико-морфологические варианты развития неспецифического ВЗК у конкретных больных. Изучается связь между полиморфизмом гена фактора некроза опухоли-α – TNF-α (-G308A) и гена рецептора моноцитов CD14 (-C260T) с наличием ВЗК и отдельных морфологических форм – НЯК и БК [6]. Вероятность вклада выявленного полиморфизма этих двух генов в предрасположенность к ВЗК достаточно высока и требует дальнейших исследований, в том числе и определения влияния на эффективность лечения.

Фекальный кальпротектин (ФК) – маркер активности воспалительного процесса у пациентов с хроническими ВЗК.

ФК – связанный с кальцием протеин, содержащийся в нейтрофильных гранулоцитах и макрофагах, выполняет протективную функцию. Уровень ФК в кале находится в прямой корреляции с выраженностью нейтрофильной инфильтрации СО кишечника. Благодаря связи с кальцием ФК стойкий к разрушению и после эксфолиации клеток СО хорошо сохраняется в кале. Уровень ФК у больных с НЯК и БК коррелирует с активностью воспалительного процесса и фазой заболевания, определенными в соответствии с эндоскопическими и гистологическими критериями [20]. Выявление ФК дает возможность провести мониторинг обострения воспалительного процесса. Нормализация уровня ФК после курса адекватной терапии является маркером ремиссии заболевания.

В оценке активности неспецифических ВЗК ФК превосходит по чувствительности С-реактивный белок (СРБ) и СОЭ [23, 56]. Повышение уровня СРБ характерно для воспалительного процесса различной локализации. У пациентов с хроническими ВЗК в стадии ремиссии при наличии воспалительного процесса в других органах уровень СРБ в крови также повышается. Если при БК повышение СРБ коррелирует с активностью воспаления в кишечнике, то при НЯК такой тенденции не наблюдается [19, 20, 48]. У пациентов с НЯК уровни ФК во время обострения заболевания значительно превышают показатели маркера во время ремиссии, для СРБ и СОЭ такой корреляции нет. У большинства больных с БК при рецидивах повышается уровень как ФК, так и СРБ, а также увеличивается СОЭ. Вероятно, при БК динамика уровня СРБ и СОЭ зависит от поражения всей стенки кишечника, а не только СО, как при НЯК.

ФК в кале определяется методом иммуноферментного анализа (ИФА), а также с помощью иммунохроматографического метода с использованием тест-кассет. Общая продолжительность анализа составляет до 20 мин. Определение уровня ФК в кале целесообразно использовать не только как маркер обострения и ремиссии хронических ВЗК, оценки эффективности лечения этой патологии, но и для дифференциальной диагностики с функциональными заболеваниями, прежде всего с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Продолжаются исследования у пациентов с НЯК и БК с определением уровня ФК в кале каждые 3 мес для мониторинга и изучения динамики этого показателя при проведении лечения.

Определение уровня М2-пируваткиназы (М2-РК) у пациентов с НЯК и БК

М2-РК (tumor M2 pyruvate kinase) – фермент гликолиза в активно пролифeрирующих и опухолевых клетках. Роль этого фермента изучена в качестве онкомаркера при опухолях пищеварительного тракта, молочной железы, легких [2, 45]. Повышение уровня М2-РК также наблюдается при острых и хронических воспалительных процессах [50, 53].

Проведенные исследования подтверждают возможность использования определения М2-РК у пациентов с НЯК и БК в оценке активности воспалительного процесса и его ремиссии, дифференциальной диагностике органических и функциональных заболеваний толстой кишки [40, 41, 44].

Установлено значительное повышение уровня М2-РК у пациентов с тяжелой и среднетяжелой формами НЯК, включая пациентов, резистентных к стероидной терапии, в стадии обострения по сравнению с периодом ремиссии [9]. Значения уровня М2-РК в крови пациентов с хроническим непрерывным течением НЯК были почти в два раза выше по сравнению с таковыми при хроническом рецидивирующем течении. Повышение уровня М2-РК в крови у больных с НЯК ассоциировано с клинико-эндоскопическими критериями активности воспалительного процесса, хроническим непрерывным течением и резистентностью к стероидной терапии. Содержание фекальной М2-РК у больных с НЯК и БК увеличено, у пациентов с СРК уровень фермента не превышает таковой у здоровых лиц [39, 49].

Уровень М2-РК в плазме крови определяется твердофазным «сэндвич»-методом ИФА. Определение концентрации этого маркера в сыворотке крови особенно целесообразно у пациентов, которым по ряду причин невозможно провести эндоскопическое исследование. То же самое можно утверждать в отношении уровня ФК в кале у больных с НЯК и БК.

Определение в кале токсинов А и В Clostridium difficile методом ИФА – стандарт диагностики антибиотикассоциированного колита

На фоне антибиотикотерапии снижается колонизационная резистентность, то есть способность нормальной микрофлоры кишечника эффективно подавлять рост патогенных микроорганизмов. В популяции бессимптомное носительство C. difficile составляет около 5%. У здоровых лиц штаммы кишечной палочки подавляют рост данных микроорганизмов. При приеме антибиотиков, угнетающих Escherichia coli, частота носительства C. difficile возрастает до 15–40%. Антибиотикассоциированная диарея может манифестировать в двух формах: идиопатической антибиотикассоциированной диареи и антибиотикассоциированного (в тяжелых случаях – псевдомембранозного) колита.

При идиопатической диарее не определяется воспалительный процесс в СО толстого кишечника, диарея прекращается самопроизвольно после отмены антибиотиков. Для антибиотикассоциированного колита характерны частый жидкий стул с примесью крови, лихорадка, лейкоцитоз, электролитные нарушения. C. difficile является этиологическим фактором у 50–70% пациентов с идиопатической антибиотикассоциированной диареей и 90–100% – с псевдомембранозным колитом [27].

Псевдомембранозный колит – тяжелый вариант поражения СО кишечника с характерными эндоскопическими проявлениями. На СО определяются фибринозные налеты размером 2–8 мм кремового цвета, плотно связанные с подлежащей тканью. Эти налеты назвали псевдомембранозными, в их состав входят фибрин, некротизированные колоноциты, слизь и лейкоциты [10, 47].

К категории повышенного риска развития колита, ассоциированного с С. difficile, после приема антибиотиков относятся:

• пациенты с НЯК и БК;
• лица старше 60 лет, находящиеся в стационаре;
• пациенты, принимающие иммунодепрессанты;
• больные со злокачественными новообразованиями;
• пациенты с почечной недостаточностью;
• больные, получающие зондовое питание.

При сборе анамнеза учитывается прием антибиотиков за последние 8 нед.

С. difficile образуют токсины А и В, повреждающие СО кишечника с развитием тяжелых форм поражения, включая псевдомембранозный колит. Стандартом диагностики колита, ассоциированного с С. difficile, служит определение в кале токсинов А и В С. difficile методом ИФА, обладающим высокой чувствительностью и специфичностью; результаты получают через несколько часов. Микробиологический метод диагностики с определением культуры С. difficile и оценкой токсигенности используют реже, учитывая продолжительный срок получения результатов.

Иммунохроматографические тесты для выявления антигенов возбудителей в кале

У пациентов с хроническими заболеваниями кишечника может возникнуть необходимость исключить наличие острых кишечных инфекций (ОКИ). При идентификации острых гастроэнтеритов вирусной этиологии проводится диагностика ротавирусной, норовирусной и аденовирусной (группа F, тип 40/41) инфекций. Среди протозойных возбудителей проводится обследование на наличие лямблий (Giardia lamblia), криптоспоридий (Cryptosporidium parvum, C. hominis) и амеб (Entamoeba histolytica). Криптоспоридиоз чаще выявляется у пациентов с иммунодефицитными состояниями, в частности при СПИДе, а также «диарее путешественников». Лямблии и криптоспоридии часто вызывают ОКИ в детском возрасте.

ОКИ, вызванная гемолитическими штаммами Escherichia coli, по симптомам напоминает дизентерию. При этой инфекции у больных может развиться гемолитический уремический синдром с возникновением острой почечной недостаточности.

Выявление антигенов возбудителей в кале удобно проводить с использованием иммунохроматографического экспресс-теста (рис. 1). Принцип работы метода заключается в следующем. Проводят суспендирование исследуемого образца в специальном буферном растворе. Через несколько минут твердые частицы выпадают в осадок. Надосадочную жидкость вносят в специальное окошко тест-кассеты (1). Затем смешивают в определенной пропорции с конъюгатом (2), который представляет собой антитела, специфичные к определенному антигену и связанные с окрашенными частицами латекса или частицами коллоидного золота. В результате образуется комплекс антиген–конъюгат, частицы которого перемещаются вместе с жидкостью вдоль нитроцеллюлозной мембраны, в определенном месте которой (тестовой зоне) иммобилизированы другие антитела, также специфичные к антигену [3, 4].

Происходит связывание частиц движущегося комплекса с антителами тестовой и контрольной полос. В тестовой зоне в результате накопления окрашенных частиц образуется видимая полоса, которая подтверждает наличие антигенов определенного возбудителя в образце. Если продвижение комплекса антиген–конъюгат вдоль нитроцеллюлозной мембраны происходило нормально, то проявляется контрольная полоса.

В комбинированных экспресс-тестах, предназначенных для определения нескольких возбудителей, имеется несколько тестовых зон. При наличии двух или трех возбудителей окрашиваются тестовые полосы разного цвета. На рис. 2 приведен положительный результат экспресс-теста RIDA Quick Verotoxin 0157 Combi [4]. Этот метод позволяет определить как антигены энтерогеморрагического штамма E. сoli/0157:Н7, так и сам веротоксин, что повышает чувствительность анализа. Используются двухпараметровые тесты (Quick Cryptosporidium/Giardia Combi, Quick Rotavirus/Adenovirus Combi), трехпараметровые (Quick Cryptosporidium/Giardia/Entamoeba Combi) и др. Набор для проведения экспресс-теста RIDA Quick представлен на рис. 3. Иммунохроматографические экспресс-тесты для определения антигенов возбудителей в кале помогают быстро установить диагноз ОКИ и провести необходимое лечение. Особенно необходимы эти экспресс-тесты у больных с хроническими заболеваниями кишечника, у которых клинические проявления ОКИ могут быть нетипичными.

Экспресс-тесты также информативны при идентификации острых вирусных гастроэнтеритов в очагах инфекционных вспышек. Результат экспресс-теста можно получить через 10–15 мин на месте взятия материала без транспортировки в лабораторию. Для каждого пациента в стационаре или на амбулаторном приеме важно, что после идентификации острого гастроэнтерита вирусной этиологии не будет назначена антибиотикотерапия.

Оценка состояния кишечной микрофлоры методом бактериоскопии нативного кала с использованием видео тест-системы

Изменения нормальных соотношений в составе кишечной микрофлоры у больных с хроническими ВЗК снижает ее протективную функцию, приводит к развитию воспалительного процесса в стенке толстой и тонкой кишки, нарушению иммунной защиты. С целью получения более полной информации для оценки нарушений состава кишечной микрофлоры у больных кроме бактериологического посева применяется метод прямой микроскопии нативного кала. Количественный фиксированный препарат анализируется с помощью видео тест-системы, повышающей информативность исследования [24]. При приготовлении препаратов используется специальная технология фиксации и окрашивания [11].

Метод бактериоскопической экспрессной идентификации микрофлоры содержимого толстой (прямой) кишки включает отбор пробы, которую разводят дистиллированной водой; усредненные суспензии субстрата отстаивают, добавляют 95,5% этиловый спирт, центрифугируют в два этапа, из осадка делают монослойный мазок, который высушивают при комнатной температуре, фиксируют 95,5% этиловым спиртом, затем окрашивают мазок по Граму и определяют морфологию микроогранизмов.

По данным бактериологического исследования, нарушения в составе кишечной микрофлоры оцениваются по двум показателям: видовой принадлежности и концентрации микроорганизмов. Прямая микроскопия количественного фиксированного препарата нативного кала с использованием видео тест-системы дает возможность проводить: определение соотношения грамположительных и грамотрицательных форм, учет численности различных морфотипов, видеорегистрацию этих морфотипов, анализ видового разнообразия, определение размеров микробов.

С использованием прямой микроскопии обнаруживаются извитые грамотрицательные бактерии, относящиеся к кампилоподобным и изогнутым типа коромысла, или нитевидные, а также актинобактерии [24]. Эти микроорганизмы трудно культивируются на питательных средах, используемых при исследовании кишечной микрофлоры. Анализ морфотипов с учетом размеров микробных клеток позволяет судить об изменении трофических условий каждого вида. Если у здоровых лиц преобладают крупные и средние размеры палочек, то у больных, например, с НЯК – мелкие размеры, включая кокки. Определенные морфотипы микроорганизмов отражают изменения характера пищевых компонентов для каждого вида микроорганизмов.

Метод расширяет возможности оценки нарушений состава кишечной микрофлоры, занимает 2–3 ч, хорошо поддается стандартизации, позволяет установить общее микробное число, содержание бифидобактерий, грибов, споровых бактерий, соотношения кокковых и палочковых форм, грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, разнообразие морфотипов.

Оценка степени выраженности дисбактериоза кишечника с использованием диагностической тест-системы для определения антител к липополисахаридам (ЛПС) грамотрицательных энтеробактерий в копрофильтратах

Информативность метода видового и количественного изучения состава микрофлоры с применением дифференциально-диагностических питательных сред повышается при оценке состояния местного антиэндотоксического иммунитета. Грамотрицательные бактерии в виде биопленки покрывают СО кишечника, постоянно синтезируя ЛПС, которые при нормальной концентрации участвуют в формировании местной иммунной защиты. Антиэндотоксический иммунитет поддерживает постоянный безопасный уровень ЛПС, при этом воспалительный процесс в стенке кишечника не развивается.

Уровень антител к ЛПС грамотрицательных энтеробактерий в копрофильтратах у пациентов с дисбиозами кишечника коррелирует с количественными и видовыми изменениями состава микрофлоры, в частности с повышением содержания условно-патогенных энтеробактерий, и в определенной мере отражает степень выраженности местного воспалительного процесса [1].

Диагностическая иммуноферментная тест-система, в которой используется неконкурентный гетерогенный метод ИФА, позволяет обнаруживать анти-ЛПС-антитела, принадлежащие к иммуноглобулинам разных классов.

Степень повышения содержания в копрофильтратах IgG, IgM, IgЕ, специфических к ЛПС грамотрицательных энтеробактерий, зависит от выраженности дисбактериоза кишечника. Наиболее показательны уровни антител к ЛПС, относящиеся к IgA и IgE. При I степени дисбактериоза титр анти-ЛПС-антител находится в диапазоне от 0 до 1:150, II степени – 1:200 – 1:400, III степени – свыше 1:400. Определение содержания антител к ЛПС грамотрицательных энтеробактерий в копрофильтратах дополняет бактериологический метод видового и количественного изучения состава микрофлоры кишечника в раннем определении субкомпенсированных и декомпенсированных вариантов дисбиоза кишечника.

Методы неинвазивного скрининга колоректального рака

Мужчины и женщины старше 50 лет составляют группу умеренного риска развития колоректального рака (КР), поэтому в отношении их должен проводиться скрининг даже при полном отсутствии симптомов. Группа повышенного риска включает пациентов с наличием дополнительных (наследственных) факторов: семейным полипозом и другими реже встречаемыми генетическими синдромами. Также в группу повышенного риска развития КР входят пациентки с хроническими ВЗК (НЯК и БК), имеющие в анамнезе рак яичника, эндометрия, молочной железы.

Дополнительные факторы также определены Амстердамскими критериями: наличие опухоли в двух предыдущих поколениях семьи и выявление рака у родственников первой линии в возрасте до 50 лет.

У всех пациентов группы высокого риска скрининг КР необходимо начинать в возрасте 20–30 лет.

Выявление скрытой крови в кале с использованием гваяколового теста – первый неинвазивный метод скрининга КР, низкочувствительный и низкоспецифичный. В настоящее время проводится иммунохроматографический тест для быстрого выявления человеческого гемоглобина (CITO TEST FOB), обладающий высокой чувствительностью при незначительных кровотечениях из нижних отделов кишечника. Чувствительность CITO TEST FOB – свыше 99%, пороговый уровень – 50 нг/мл, результат можно получить через 10 мин [7]. Тест удобен для проведения скрининга в группах умеренного и повышенного риска в условиях реализации программы профилактической медицины.

М2-пируваткиназа в кале определяется методом ИФА. Антигенная специфичность М2-РК и повышение ее концентрации в крови явились основанием для использования М2-РК в качестве онкомаркера у больных с опухолями легких, почек, молочных желез и пищеварительного тракта; чувствительность и специфичность метода составили соответственно 60–80% и 80–90% [2, 9, 42]. Повышение уровня М2-РК наблюдается также при острых и хронических воспалительных процессах, заболеваниях сердца, сахарном диабете и др. [50, 53]. Тест может использоваться и для дифференциации органических и функциональных заболеваний толстой кишки, обострения воспалительного процесса и его ремиссии [40, 41, 44]. Фекальный тест определения М2-РК методом ИФА применяется как скрининг-тест КР в группах риска.

Диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки с помощью определения нескольких ДНК-маркеров в кале

В дебюте канцерогенеза в нормальном колоноците мутация вызывает инактивацию гена-супрессора APC (adenomatous polyposis coli). В результате клетка в некоторой мере избегает контроля при клеточном делении. При дальнейших клеточных циклах в криптах кишечника образуется участок дисплазии, а потом – малая аденома. Ген АРС регулирует равновесие между пролиферацией и апоптозом, в СО толстой кишки он является геном-смотрителем. Мутации гена АРС запускают клеточную пролиферацию и развитие неоплазии толстой кишки.

В следующей стадии канцерогенеза после мутации в АРС в клетке аденомы наблюдается мутация в гене К-ras. Происходит дальнейшая активация пролиферации и ингибирование апоптоза. В результате образуется ворсинчатая аденома. В последующей стадии после мутации в гене-супрессоре р53 происходит трансформация большой аденомы в аденокарциному толстой кишки. При нормальном функционировании гена р53 клеточный цикл при наличии повреждений ДНК должен прерваться. При наличии мутации гена р53 торможение клеточного деления клеток с нарушенной структурой ДНК не происходит. Активация пролиферации приводит к развитию рака толстой кишки, молочных желез, яичников, опухоли мозга и т. д.

Самым важным и удобным онкомаркером, определяемым в кале, является ДНК опухолевых клеток (длинные фрагменты ДНК). В норме колоноциты подвергаются апоптозу перед отшелушиванием (эксфолиацией) со СО толстой кишки. С поверхности аденомы или аденокарциномы в результате высокого уровня пролиферации интенсивность эксфолиации многократно возрастает. В полости толстой кишки клетки злокачественной опухоли устойчивы и способны расти без прикрепления к базальной мембране. В слое слизи на поверхности опухоли содержится большое количество генетически измененных колоноцитов. С калом длинноразмерная ДНК человека (из клеток злокачественной опухоли, не подвергшихся апоптозу) выделяется только у больных с неоплазмой толстого кишечника.

На съезде Американской ассоциации по исследованиям в области онкологии, посвященном проблемам диагностики КР, были представлены результаты исследования скринингового теста на метилирование ДНК в колоноцитах, слущенных с поверхности карциномы. Учитывая высокую чувствительность и специфичность, тест внедряется в широкую клиническую практику для проведения скрининга в группах умеренного и высокого риска развития КР.

С целью повышения чувствительности и специфичности выявления мутаций в генах созданы диагностические панели, позволяющие исследовать несколько специфических ДНК-маркеров. В результате значительно улучшается выявление доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, учитывая использование онкомаркеров всех стадий канцерогенеза.

Стандартная панель для исследования кала методом ПЦР включает набор из 21 онкомаркера, основные – АРС, К-ras, р53, длинные фрагменты ДНК.

Распространена диагностическая панель PreGen-Plus (версия 1.0), позволяющая выявить мутации в генах АРС, К-ras, р53, микросателлитную нестабильность в гене Bat-26 и длинноразмерную ДНК [15, 35, 52]. Помимо выявления больных с ранними стадиями злокачественных опухолей в профилактике КР важен скрининг аденом толстой кишки. Диагностические панели для скрининга аденом должны определять мутации в генах в ранних стадиях канцерогенеза, например АРС, К-ras, в то время как мутации гена р53, микросателлитная нестабильность в гене Bat-26, возникающие в поздних стадиях канцерогенеза, определяются у больных с дисплазией высокой степени, аденокарциномой толстой кишки.

Дальнейшие исследования онкомаркеров будут включать оценку динамики летальности при скрининге аденом и КР, установление прогностического значения онкомаркеров. Необходимо исследовать новые онкомаркеры с высокой чувствительностью и специфичностью, определить наиболее целесообразный интервал между тестами, использовать диагностический алгоритм для больных с положительными результатами скрининговых тестов.

Цитологическая диагностика с использованием компьютерной программы по нозологической форме «Аденокарцинома»

При КР часто отмечается длительный бессимптомный период, клинические симптомы, как правило, слабо выражены, разнообразны и неспецифичны. Развернутая клиническая картина наблюдается при далеко зашедшем неопластическом процессе. У большинства больных КР развивается в соответствии с моделью канцерогенеза по Фогельштайну [38]: нормальный эпителий → гиперпролиферация эпителия → малая аденома → большая аденома → аденокарцинома. В среднем длительность канцерогенеза КР составляет 5–10 лет, в связи с этим колоноскопия и неинвазивные скрининг-тесты позволяют своевременно выявлять полипы и преинвазивные карциномы толстой кишки.

Колоноскопия – высокочувствительный и высокоспецифичный метод инструментального скрининга, в сочетании с полипэктомией позволяет снизить уровень КР на 76-90% и смертность от этого заболевания [37]. Результаты гистологического исследования материала биопсии являются наиболее достоверными в диагностике аденом и аденокарцином, «золотым стандартом» в проведении динамического контроля за пациентами с заболеваниями толстой кишки.

Колоноскопия может быть противопоказана из-за тяжести состояния больного, пациент может отказаться от нее. При проведении колоноскопии могут возникнуть ситуации, когда использование биопсии невозможно или противопоказано: технические трудности при проведении биопсии; изъязвление высокорасположенных опухолей (угроза перфорации); меланобластома прямой кишки (склонность к диссеминации). Материал, полученный при биопсии для гистологического исследования, может быть неинформативным, не позволяющим сделать заключение о наличии неопластического процесса.

В этих случаях целесообразно провести цитологическое исследование, которое, являясь морфологическим методом верификации диагноза, может использоваться в скрининге для ранней диагностики опухолей [3]. Пункционная и аспирационная биопсия малотравматичны, что особенно важно при изъязвлении опухоли, ее обильной васкуляризации, обострении воспалительного процесса. Проведение биопсии может быть противопоказано пациентам, у которых использовали химиотерапию, гормональные препараты. Цитологическое исследование целесообразно проводить при исследовании жидкости из полостей, а также в ситуации, когда биоптат представлен рыхлыми распадающимися участками ткани и гистологическое исследование невозможно.

При проведении цитологического исследования с целью повышения достоверности морфологической верификации внедрена «Информационная программа исследователя-цитолога», включающая нозологическую форму «Аденокарцинома» [3]. Она содержит набор изображений, которые могут соответствовать цитологическим особенностям клеток. Цитологу при возникновении затруднений в оценке препарата нет необходимости пересматривать мазки из архива. Компьютерная система дает возможность в любое время использовать электронный атлас, сравнить клетки исследуемых препаратов с цитологическими особенностями изображений в компьютерной программе. В электронном атласе по нозологической форме «Аденокарцинома» представлены наиболее информативные признаки опухолевых и неопухолевых поражений толстого кишечника.

Программа позволяет проводить поиск как по нозологической форме, так и по признаку или сочетанию признаков. Это дает возможность четкого распознавания и правильной интерпретации имеющихся морфологических изменений. Цитологический метод исследования при заболеваниях толстой кишки с использованием компьютерных систем оценки препаратов – удобный и полноценный метод морфологической верификации диагноза, особенно в ситуациях, когда гистологическое исследование материала биопсии провести невозможно.

Методы оптимизации ранней диагностики дивертикулярной болезни кишечника и прогностически значимые факторы риска развития дивертикулита

Изучается роль иммунной системы в развитии дистрофического процесса в СО толстой кишки с образованием дивертикулов. Цель исследования – оценка характера и выраженности иммунного ответа с выработкой гетерологичных и аутологичных антител у пациентов с дивертикулярной болезнью кишечника (ДБК) при сопоставлении со структурными изменениями СО сигмовидной кишки [6]. Различные этапы иммунного ответа оцениваются по выработке антител к антигенам эндо- и экзогенной природы.

Специфичность иммунного ответа в толстой кишке при ВЗК обусловлена выработкой антигликановых антител к дрожжевым грибам Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Эти антитела относятся к гетерологичным. ASCA IgG и ASCA IgA отражают формирование иммунного ответа к структурам сапрофитных микроорганизмов. У здоровых людей к этим дрожжевым грибам с детства выработана толерантность. У больных с СРК уровень данных антител соответствует контрольным значениям. Наиболее выраженное повышение уровня ASCA IgA и ASCA IgG наблюдается у пациентов с ДБК с проявлениями дивертикулита и отражает развитие первичного и вторичного иммунного ответа.

Развитие хронического воспалительного процесса и деструктивные изменения в СО толстой кишки отражают уровень аутоантител класса IgG к структурам тканевого происхождения – тканевой трансглутаминазе (anti-tTG IgG) и белку, повышающему проницаемость (anti-BPI IgG). У пациентов с СРК уровень этих антител соответствует нормативным значениям. Наибольшее увеличение концентрации anti-tTG IgG и anti-BPI IgG наблюдается у больных с ДБК с проявлениями дивертикулита.

Оценка активации фагоцитов проводится по выявлению аутоантител (IgG) к цитоплазматическим структурам нейтрофилов: миелопероксидазе, протеиназе-3, лактоферрину, эластазе. Антинейтрофильные антитела у больных с ДБК при наличии дивертикулита определяются редко. Усиление выработки антител классов IgA и IgG отражает активацию плазматических клеток в СО толстой кишки. Образование ауто- и гетероантител к эндогенным и экзогенным белковым компонентам сопровождается развитием воспалительных и дистрофических процессов в толстой кишке.

Продолжается изучение роли генетически детерминированной недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), приобретенных нарушений ее метаболизма в формировании ДБК [26]. Исследуется влияние биогенных аминов и пептидных гормонов на развитие воспалительного процесса при ДБК [30, 32, 54]. Эти субстанции секретируются диффузной эндокринной системой (ДЭС) пищеварительного тракта, дисбаланс работы которой индуцирует функциональные и структурные изменения в кишечнике [16]. Изучаются аспекты ранней диагностики ДБК с учетом биохимических показателей деструкции и репарации соединительной ткани, микробиоценоза кишечника, морфометрических характеристик эндокринных клеток, продуцирующих субстанцию Р и вазоинтестинальный пептид (ВИП), количественной плотности тучных клеток кишечника [8].

Концентрация эластазы, гликозаминогликанов (ГАГ) в сыворотке крови отражает степень обменно-дистрофических нарушений соединительной ткани, уровень белковосвязанного оксипролина (БОП) – маркер репарации соединительной ткани. Для гистологического и иммуногистохимического исследований проводится биопсия СО ректосигмоидального отдела. Иммуногистохимический метод идентифицирует колоноциты, иммунопозитивные к субстанции Р и ВИП. Тучные клетки верифицируются окраской толуидиновым синим после гидролиза соляной кислотой (реакция «скрытой» метахромазии). Морфометрический анализ выполняется с помощью системы компьютерного анализа микроскопических изображений. Количество клеток подсчитывается в 10 полях зрения при увеличении 320, цифровые данные пересчитываются на 1 мм² СО сигмовидной кишки с помощью пакета прикладных морфологических программ Videotest.

Генетически детерминированная НДСТ – фактор риска формирования ДБК, вместе с другими этиологическими факторами приводящий к развитию дивертикулита. Повышение уровня эластазы, ГАГ, БОП в сыворотке крови указывает на дисбаланс деструкции и репарации. Наибольшее повышение этих показателей отмечается при наличии дивертикулита. Уровень повышения эластазы коррелирует с активностью хронического воспалительного процесса. Формирование ДБК и дивертикулита сопряжено с увеличением численности колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р, снижением плотности клеток, реактивных к ВИП. При дивертикулите отмечается повышение количества тучных клеток более 10 на 1 мм2 СО в биоптатах из ректосигмоидального отдела.

К прогностически значимым факторам риска развития дивертикулита при ДБК относятся [8]:

• обстипационный синдром, наблюдаемый на протяжении 3 мес в течение года до обращения за медицинской помощью;
• размер дивертикулов более 5 мм (по данным ирригографии);
• кишечный дисбактериоз II–III степени;
• увеличение в сыворотке крови уровня БОП более 8 норм, ГАГ – более 5 норм;
• измененная количественная плотность колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и ВИП, более 14 и менее 2 соответственно;
• повышение количества тучных клеток более 10 на 1 мм² СО в колонобиоптатах из ректосигмоидального отдела.

Диагностика постинфекционного СРК

Клинические симптомы СРК часто развиваются после перенесенных ОКИ. Данный синдром получил название постинфекционного СРК (ПИ-СРК). Давность предшествующей ОКИ в анамнезе может быть в пределах от 3 мес до 6 лет [22]. У 53,1% больных с ПИ-СРК, по результатам реакции коагглютинации, определяются антигены Shigella flexneri [13]. Причиной персистирующей дисфункции кишечника могут быть Campylobacter, Salmonella, норовирусы [45]. После вирусного гастроэнтерита СРК развивается чаще, однако проходит быстрее, чем после бактериальных кишечных инфекций [14].

Перенесенные бактериальные ОКИ – важный фактор риска формирования ПИ-СРК, у пациентов могут длительное время сохраняться симптомы, подобные СРК с преобладанием диареи. Клинические проявления ПИ-СРК после перенесенных инфекций Campylobaсter jejuni, E. coli/0157:Н7 могут персистировать до 6 лет.

Определенные трудности представляет установление связи ПИ-СРК с предшествующей ОКИ с давностью от 3 мес до 6 лет. При интерпретации анализов с определением титра антител к бактериям и простейшим целесообразно придерживаться следующих положений:

• определение антител в сыворотке крови к сальмонеллам, шигеллам, иерсиниям, лямблиям не позволяет судить о наличии этих возбудителей в кишечнике;
• при персистенции этих патогенов в кишечнике титры специфических антител в сыворотке крови часто ниже диагностических;
• в диагностически значимых титрах специфические антитела IgG после перенесенной ОКИ могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев.

Однократное обнаружение цист лямблий в кале, как и наличие специфических антител класса IgG к лямблиям, не дает возможности дифференцировать транзиторное выделение цист и паразитарную инвазию. Обнаружение в крови специфических антител класса IgG к бактериям или простейшим, как и транзиторное выделение с калом цист простейших, не позволяет диагностировать ПИ-СРК. Развитие дисбиотических изменений в толстой кишке после ОКИ служит причиной обострения СРК [18].

Как основные методы выявления перенесенных ОКИ для диагностики ПИ-СРК могут быть использованы:

• бактериоскопический;
• бактериологический метод исследования кала;
• реакция коагглютинации для определения антигенов бактерий в сыворотке крови и копрофильтратах;
• ПЦР;
• газовая хроматография и масс-спектрометрия (для определения нелетучих жирных кислот мембран микробных клеток в биопробе);
• морфологическое исследование СО толстой и тонкой кишки.

К критериям ПИ-СРК относятся [17]:

• соответствие диагноза Римским критериям;
• упоминание в анамнезе о перенесенных ОКИ, предшествующих заболеванию;
• обнаружение маркеров ОКИ в биологических средах больного;
• нарушение состава микрофлоры в бактериологических посевах кала;
• избыточный бактериальный рост в тонкой кишке;
• изменение мукозной микрофлоры СО толстой кишки;
• снижение напряженности иммунитета;
• положительный эффект терапии кишечными антисептиками и пробиотиками.

СРК – диагноз исключения любой органической патологии, которая может иметь подобные клинические симптомы.

Колоноскопия при запорах дает возможность исключить заболевания, сопровождаемые обструкцией, при диарее – хронические ВЗК. При наличии диареи и отсутствии хронических ВЗК биопсия дает возможность исключить микроскопические формы колитов (лимфоцитарный, коллагеновый, эозинофильный) и амилоидоз. Учитывая умеренную степень риска развития КР у пациентов старше 50 лет, СО толстого кишечника при колоноскопии (или ирригоскопии) оценивается на всем протяжении. Выбор адекватных методов обследования для определения этиологических факторов ПИ-СРК позволяет оптимизировать подходы к терапии.

Многопрофильная иммунохимическая индикация инфекционных возбудителей у больных с заболеваниями толстого кишечника

Социальная значимость СРК обусловлена возникновением этого заболевания у лиц молодого и среднего возраста. Экономический аспект проблемы связан с высокой обращаемостью за медицинской помощью, значительными расходами на диагностику и лечение. Актуальность проблемы ПИ-СРК, развивающегося после перенесенных ОКИ, остается высокой. Необходимо детальное изучение взаимосвязи СРК с увеличением количества условно-патогенных и наличием патогенных микроорганизмов в просвете кишечника. При персистирующей дисфункции кишечника необходимо исключить наличие смешанных инфекций, когда кишечник поражается сразу несколькими возбудителями.

Обнаружение маркеров ОКИ в кале – важный критерий ПИ-СРК. Быстро развивается комплексная иммунодиагностика с использованием белковых чипов (иммуночипов), позволяющих одновременно определять в исследуемом образце множество различных антигенов (рис. 4). Белковый чип для многопрофильного анализа представляет собой плотную подложку, на поверхности которой в определенном порядке нанесены антитела к различным антигенам. Чипы дают возможность работать с одним видом метки, результаты учитываются после выполнения дот-иммуноанализа по наличию сигнала в зонах нанесения антител. Часто используются золотой (Au-a/IgG) и пероксидазный (ПХ-a/IgG) конъюгаты.

Многопрофильная иммунохимическая индикация используется в диагностике урогенитальных, TORCH, трансмиссивных, зоонозных инфекций, гельминтозов. Внедряется для диагностики широкого спектра бактериальных, вирусных инфекций и индикации антигенов простейших, поражающих кишечник. Многопрофильный иммуноанализ представляет собой дот-«сэндвич»-иммуноанализ с использованием двух видов антител: первичных (антител захвата) на подложке и вторичных (антител обнаружения) в растворе. Схема проведения анализа с использованием иммуночипа приведена на рис. 5.

Многопрофильный анализ, по сути являющийся мультиплексным вариантом дот-ИФА, сравним по чувствительности с традиционным ИФА. В то же время он менее трудоемкий и быстро выполнимый. У больных с хроническими заболеваниями кишечника этот метод позволяет провести комплексную иммунологическую диагностику всего спектра патогенных микроорганизмов. Персистенция этих патогенов не только способствует формированию ПИ-СРК, но и ухудшает течение всех хронических ВЗК. После индикации возбудителя проведение соответствующего этиотропного лечения позволит значительно улучшить прогноз у данной категории больных.

Иммунологические методы в дифференциальной диагностике СРК и глютеновой энтеропатии

У больных с симптоматикой СРК с диареей и смешанного течения часто трудно исключить малосимптомные формы глютеновой энтеропатии (ГЭ). Значительные затруднения возникают при дифференциации СРК от «молчащей» и латентной ГЭ. При «молчащей», бессимптомной форме отсутствуют клинические симптомы, но обнаруживаются характерные серологические и гистологические признаки [12, 25, 34]. Латентная форма ГЭ устанавливается при отсутствии изменений в тонкой кишке, но при наличии положительных серологических проб [43].

Гистологическое исследование – «золотой стандарт» диагностики ГЭ. Выраженность гистологических изменений в биоптатах СО тонкой кишки коррелирует со степенью гиперчувствительности к глютену и тяжестью клинических симптомов. По гистологической классификации Corazza и Villanacci [33] выделяют три степени гистологических изменений: А, В и С. Степень А соответствует стадиям I и II. Степень В1 – стадиям IIIA и IIIB (их трудно различить при рутинном морфологическом исследовании), степень B2 – стадии IIIC по Marsh [46]. Минимально выраженные изменения на стадии A не всегда позволяют установить диагноз целиакии, их можно считать недостаточно специфичными. В стадии В, когда имеются явные признаки атрофии, диагноз становится убедительным [25].

К иммунологическим методам диагностики относится определение антител (IgA и IgG) к тканевой трансглютаминазе (anti-tTG IgA и anti-tTG IgG), эндомизию IgA (EMA IgA), глиадину IgA (AGA IgA) и IgG (AGA IgG). Определение anti-tTG IgA и EMA IgA более информативно, чем AGA. Для скрининга оптимальным считается определение anti-tTG IgA. В случае получения отрицательных результатов этого теста как вспомогательный используют EMA.

Разработан чувствительный и специфичный тест определения антител к деамидированным пептидам глиадина (анти-DGP) [28, 34, 43]. Тест более чувствительный и специфичный, чем определение антител к глиадину, чаще стал использоваться в диагностике ГЭ [29]. Целесообразно одновременное определение антител к DGP IgA и IgG и anti tTG IgA, что существенно улучшает возможности серологической диагностики целиакии. Остается широкообсуждаемым вопрос о нераспознанных случаях ГЭ, скрывающихся под маской диагноза СРК, если последний установлен только на основании Римских критериев и исключения «симптомов тревоги» [28].

Исследователи American College Gastroenterology считают, что в группах пациентов с СРК с диареей и СРК смешанного типа желательно проводить скрининг целиакии путем определения высокоспецифичных anti- tTG и ЕМА (рекомендации уровня 1В) [31]. Биопсию нужно проводить всем пациентам, у которых уже выявлены антитела, типичные для целиакии, либо имеются клинические симптомы, настораживающие в отношении целиакии: железодефицитная анемия или смешанная – железо-, В₁₂- и фолиеводефицитная анемия, герпетиформный дерматит, остеомаляция, гиповитаминоз и др., даже при отсутствии антител. В дифференциации СРК с диареей и смешанного типа от «молчащей», а также латентной с клиническими формами целиакии необходимо сочетать возможности гистологического исследования как «золотого стандарта» диагностики целиакии и наиболее информативных методов серологической диагностики [29].

Хронический колит – групповое понятие, включающее заболевания толстой кишки различной этиологии с воспалительными и воспалительно-дистрофическими изменениями СО. Отрицательное отношение к диагнозу «хронический колит» как самостоятельной нозологической форме основывается на отсутствии установленной этиологии и гистологических данных, подтверждающих воспалительный процесс в СО толстой кишки. К факторам, вызывающим хронический колит, относятся: инфекционные (бактерии, вирусы, грибы), простейшие, длительный прием лекарственных средств, ишемия, радиационные воздействия и др. Лимфоцитарный, коллагеновый, туберкулезный колит – редкие формы поражения.

В дифференциальной диагностике учитываются все нозологические формы, при которых наблюдается ведущий клинический синдром. Например, хроническая диарея (продолжительностью более 1 мес), кроме ВИЧ-инфекции, более чем в 90% случаев возникает вследствие трех причин: хронического ВЗК, рака ободочной кишки и СРК. Инфекция – наиболее частая причина хронического колита. Среди возбудителей чаще обнаруживают сальмонеллы, шигеллы, реже – кишечные кампилобактеры, иерсинии, клостридии и др. Микробиологическое исследование на дизентерийную группу не позволяет исключить наличие других микроорганизмов.

Для установления инфекционной этиологии колита необходимо исследование более широкого спектра возбудителей: кампилобактеров, иерсиний, клостридий, клебсиелл, бруцелл и др. Для надежного исключения кишечных инфекций целесообразно определение их антигенов как в копрофильтратах, так и в сыворотке крови, моче, слюне реакцией коагглютинации. Бактерии могут персистировать в кишечнике до 4–5 лет. Данный метод позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью установить инфекционную этиологию хронических заболеваний кишечника.

Хронической диареей сопровождаются редкие заболевания с поражением толстого кишечника – лимфоцитарный колит и коллагеновый колит. Этиология заболеваний неизвестна. Могут сочетаться с ГЭ, ревматоидным артритом, аутоиммунным тиреоидитом; идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, синдромом Шегрена. Эти заболевания ассоциируются с увеличением частоты HLA-A1 и HLA-A3, что определяет аутоиммунный механизм развития лимфоцитарного и коллагенового колитов.

В настоящее время не разработаны лабораторные биомаркеры и спектр аутоантител, определение которых было бы информативным для прогноза течения лимфоцитарного и коллагенового колита, а также маркеры обменно-дистрофических нарушений соединительной ткани, которые можно было бы использовать в корреляции со степенью субэпителиального отложения коллагена III типа. Окончательная диагностика лимфоцитарного и коллагенового колитов проводится только после гистологического исследования.

Представленные методы диагностики заболеваний толстого кишечника дополняют основной – гистологический. Их назначение должно быть продуманным и оправданным. Результаты адекватного обследования помогают оценить активность процесса и эффективность проводимого лечения, определить необходимость проведения этиотропной терапии при обнаружении инфекции, прогноз заболевания у конкретного пациента.

Литература

1. Алекушина А.В. Комплексный способ диагностики выраженности дисбактериоза кишечника / А.В. Алекушина // Клин. лаб. диагн. – 2010. – № 11. – С. 48–51.
2. Диагностика содержания в плазме крови опухолевой пируваткиназы М2 типа (ТuМ2-РК) на этапах диагностики, лечения и мониторинга больных колоректальным раком / [Н.С. Сергеева, М.П. Мишунина, В.М. Хомяков и др.] // Рос. онколог. журн. – 2007. – № 5. – С. 9–12.
3. Друцева С.Г. Интерактивная информационная программа в цитологической диагностике заболеваний толстой и прямой кишок / С.Г. Друцева // Клин. лаб. диагн. – 2010. – № 11. – С. 26–30.
4. Зайко С.Д. Иммунохимические экспресс-тесты для диагностики острых кишечных инфекций / С.Д. Зайко // Клин. лаб. диагн. – 2011. – № 1. – С. 53–55.
5. Ивашкин В.Т. Местный иммунитет и микробиоциноз при заболеваниях кишечника / В.Т. Ивашкин, Н.Л. Денисов // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог. – 2009. – № 6. – С. 11–16.
6. Клинико-генетические аспекты воспалительных заболеваний кишечника / [Е.Ю. Валуйских, И.О. Светлова, С.А. Курилович и др.] // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог. – 2008. – № 6. – С. 68–73.
7. Ковальов А.А. Скринінг колоректального раку в Україні / А.А. Ковальов // Сучасн. гастроентеролог. – 2009. – № 1. – С. 93–95.
8. Козлова И.В. Критерии диагностики различных вариантов течения дивертикулярной болезни кишечника / И.В. Козлова, Д.Н. Мялина // Клин. мед. – 2009. – № 10. – С. 46–50.
9. Конович Е.А. Содержание пируваткиназы типа М2 (М2-РК) в плазме крови больных воспалительными заболеваниями толстой кишки / Е.А. Конович, И.Л. Халиф // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог. – 2010. – № 5. – С. 75–79.
10. Корнеева О.Н. Антибиотикоассоциированный колит: патоморфология, клиника, лечение / О.Н. Корнеева, В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог. – 2007. – № 3. – С. 65–70.
11. Лягина И.А., Корнева Т.К. Патент на изобретение №2273853 от 28.12.2004 «Способ бактериоскопической экспрессной идентификации микрофлоры содержимого толстой и прямой кишки».
12. Парфенов А.И. Глютенчувствительная целиакия – от диагноза к лечению / А.И. Парфенов // Рос. мед. журн. – 2007. – № 6. – С. 458–464.
13. Парфенов А.И. Синдром раздраженного кишечника / А.И. Парфенов, И.Н. Ручкина // Мед. вест. – 2006. – № 16. – С. 359–362.
14. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника после вспышки вирусного острого гастроэнтерита / [J.K. Marshall, M. Thabane, M.R. Borgaonkaretal.] // Клин. гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог. Русское издание. – 2008. – № 1 (4). – С. 274–277.
15. Проблемы и перспективы неинвазивного скрининга колоректального рака / [Т.В. Маев, В.М. Говорун, Ю.А. Кучерявый и др.] // Клин. мед. – 2009. – № 7. – С. 10–16.
16. Роль иммунной системы в развитии структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки при дивертикулезе / [С.В. Левченко, Р.Б. Гудкова, В.Б. Потапова и др.] // Терапевт. архив. – 2011. – № 2. – С. 29–33.
17. Ручкина И.Н. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника – новое направление в этиологии и патогенезе функциональных заболеваний // Consilium medicum. – 2006. – Экстравып. – С. 8–12.
18. Ручкина И.Н. Роль дисбиотических изменений в этиологии и патогенезе СРК // Экспер. и клин. гастроэнтеролог. – 2003. – № 1. – С. 28–29.
19. Степанов Ю.М. Реалии и перспективы в диагностике заболеваний кишечника / Ю.М. Степанов, Н.С. Федорова // Сучасн. гастроентеролог. – 2010. – № 1. – С. 109–114.
20. Степанов Ю.М. Содержание фекального кальпротектина у больных хроническими воспалительными заболеваниями кишечника / Ю.М. Степанов, Н.С. Федорова // Сучасн. гастроентеролог. – 2010. – № 2 – С. 44–48.
21. Трансформация клинических диагнозов у больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника / [Г.И. Воробьев, О.В. Головенко, Л.Л. Капуллер и др.] // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог. – 2004. – № 5. – С. 82–87.
22. Успенский Ю.П. Инфекционные агенты и синдром раздраженного кишечника / Ю.П. Успенский, Ю.А. Фоминых // Терапевт. архив. – 2011. – № 2. – С. 64–67.
23. Фекальный маркер язвенного колита / [Е.И. Михайлова, С.И. Пиманов, Е.В. Воропаев и др.] // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., клопроктолог. – 2007. – № 5. – С. 60–63.
24. Характеристика кишечной микрофлоры у больных язвенным колитом / [И.А. Лягина, Т.К. Корнева, О.В. Головенко и др.] // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог. – 2008. – № 2. – С. 48–54.
25. Хомерики С.Г. Патогенетические особенности и морфологические проявления целиакии / С.Г. Хомерики // Consilium medicum. – 2007. – Прил. 1 «Гастроэнтерология». – С. 34–37.
26. Шептулин А.А. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: клинические формы, диагностика, лечение / А.А. Шептулин // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог. – 2006. – № 5. – С. 44–49.
27. Шептулин А.А. Рефрактерные и рецидивирующие формы колита, ассоциированного с Clostridium difficile / A.A. Шептулин // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог. – 2011. – № 2. – С. 50–54.
28. Шульпекова Ю.О. Дифференциальная диагностика синдрома раздраженного кишечника и глютеновой энтеропатии / Ю.О. Шульпекова, Е.К. Баранская // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог. – 2009. – № 6. – С. 39–47.
29. Agardh D. Antibodies against synthetic deamidated gliadin peptides and tissue transglutaminase for the identification of childhood celiac disease / D. Agardh // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2007. – Vol. 5, № 11. – P. 1276–1281.
30. Alterations in colonic motility and relationship to pain in colonic diverticulosis / [G. Bassotti, E. Battaglia, G. de Roberto et al.] // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. – 2004. – Vol. 8. – P. 283–287.
31. Chey W.D. The complicated functional bowel disease patient: contrally acting agents and other treatment modalities / W.D. Chey // AGA Institute spring postgraduate course syllabus «Applying new evidence to clinical practice». – 2009. – P. 913–946.
32. Colonic smooth muscle responses in patients with diverticular disease of the colon: effect of the NK2 receptor antagonist SR 48968 / [M.A. Maselli, A.L. Piepoli, V. Guerra et al.] // Dig. Liver. Dis. – 2004. – Vol. 36. – P. 348–354.
33. Corazza G.R. Coeliac disease / G.R. Corazza, V. Villanacci // J. Clin. Pathol. – 2005. – Vol. 58. – P. 573–574.
34. Crowe S.E. Recognising and managing celiac sprue / S.E. Crowe // AGA Institute spring postgraduate course syllabus «Applying new evidence to clinical practice». – 2009. – P. 665–694.
35. Detection of APC mutations in fecal DNA from patients with colorectal tumors / [G. Traverso, A.P. Shuber, B. Levin et al.] // N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 346. – P. 311–320.
36. Dynamic interaction between bacteria and immune cells leading to intestinal IgA synthesis / [M. Tsuji, K. Suzuki, K. Kinoshita et al.] // Semin. Immunol. – 2008. – Vol. 20, № 1. – P. 59–66.
37. Efficacy in standart clinical practice of colonoscopic polipectomy in reducing colorectal cancer incidence / [F. Citarda, G. Tomaselli, R. Capocaccia et al.] // Gut. – 2001. –Vol. 48. – P. 812–815.
38. Fearon E.R. A genetic model for colorectal tumorigenesis / E.R. Fearon, B.A. Vogelstein // Cell. – 1990. – Vol. 61. – C. 759–767.
39. Fecal M2-pyruvate kinase: a novel noninvasive marker of ideal pouch inflammation / [M.W. Johnson, S. Maestranzi, A.M. Duffy et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. – Vol. 21, № 5. – P. 544–550.
40. Fecal M2-pyruvate kinase(M2-PK): a novel marker of intestinal inflammation / [G. Chung-Faye, B. Hayee, S. Maestranzi et al.] // Inflamm. Bowel. Dis. – 2007. – Vol. 13. – P. 1374–1378.
41. Fecal pyruvate kinase: a potential new markers for intestinal inflammation in children with inflammatory bowel disease / [E. Czub, K.H. Herzing, A. Szaflarska-Popawska et al.] // Scand. J. Gasnroenterol. – 2007. – Vol. 42, № 10. – P. 1147–1150.
42. Hang U. Sensitivity and specificity of fecal, tumor M2-pyruvate kinase for detection of colorectal adenomas in a large screening study / U. Hang, S. Hundi, H. Brenner // Br. J. Carcer. – 2008. – Vol. 99, № 1. – P. 133–135.
43. IgA anti-actin antibodies ELISA in celiac disease: a multicentre study / [A. Carroccio, I. Brusca, G. Lacono et al.] // Dig. Liver. Dis. – 2007. – Vol. 39, № 9. – P. 818–823.
44. Jeffery J. Fecal dimeric M2-pyruvate kinase (tumor M2-PK) in the differential diagnosis of functional and organic bowel disorders / J. Jeffery, S.J. Lewis, R.M. Ayling // Inflamm. Bowel. Dis. – 2009. – Vol. 15, № 11. – P. 1630–1634.
45. Increased rectal mucosal enteroendocrine cells, T-lymphocytes, and increased gut permeability following acute Campylobacter enteritidis and in post-dysenteric irritable bowel syndrome / [R.C. Spiller, B. Jenkins, J.P. Thornley et al.] // Gut. – 2000. – Vol. 47. – P. 804–811.
46. Marsh M.N. Gluten, major histo-compatibility complex and thesmallintestine. A molecular and immunobiological approach tо the spectrum of gluten sensitivity / M.N. Marsh // Gastroeterology. – 1992. –Vol. 102, № 1. – P. 330–335.
47. Mc. Farland L.V. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease / L.V. Mc. Farland // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 812–822.
48. Nikolaus S. Diagnostic of inflammatory bowel disease / S. Nikolaus, S. Shreibers // Gastroenterol. – 2007. – Vol. 135, № 5. – P. 1670–1689.
49. Shih D.Q. Immunopathogenesis of inflammatory bowel disease / D.Q. Shih, S.R. Targan // World J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 14. – P. 390–400.
50. Staib P. Plasma levels of tumor M2-pyruvate kinase should not be used as a tumor markers for hematological malignancies and solid tumors / P. Staib, M. Hoffmann, T. Schinkothe // Clin. Chem. Lab. Med. – 2006. – Vol. 44, № 1. – P. 28–31.
51. Strober W. The fundamental basis of inflammatory bowel disease / W. Strober, I. Fuss, P. Mannon. – 2007. – Vol. 117. – P. 514–521.
52. The prognostic significance of K-ras, p53 and APC mutations in colorectal carcinoma / [A. Conlin, G. Smith, F.A. Carey et al.]. Gut. – 2005. – Vol. 54. – P. 1283–1286.
53. Tumor markers pyruvate kinase type tumor M2 in patients suffering from diabetic nephropathy / [G. Oremek, F. Rutners, N. Sapoutzis et al.] // Anticancer Res. – 2003. – Vol. 23. – P. 1155–1158.
54. Up-regulation of collagen and tissue inhibitors of matrix metalloproteinase in colonic diverticular disease / [T. Mimura, A.C. Bateman, R.I. Lee et al.] // Dis. Colon. Rect. – 2004. – Vol. 47. – P. 371–378.
55. Wines B.D. IgA receptors in health and disease / B.D. Wines, P.M. Hogarth // Tissue Antigens. – 2006. – Vol. 68, № 2. – P. 103–114.
56. Xiao-guang Li. Fecal calprotectin in differential diagnosis of IBS / Li Xiao-guang // J. Peking Univ. (Health sciences). – 2006. – Vol. 38, № 3. – P. 310–313.