У практичній діяльності лікар-пульмонолог часто стикається з різноманітними патологічними процесами, що супроводжуються синдромом дисемінованого ураження легенів. Нерідко причинами легеневих дисемінацій стають системні васкуліти – гетерогенна група захворювань, морфологічною основою яких є запалення судинної стінки, а клінічні прояви залежать від типу, розміру, локалізації уражених патологічними процесом судин і ступеня тяжкості супутніх запальних змін.

Згідно з результатами епідеміологічних досліджень, проведених за останнє десятиріччя, визначилася чітка тенденція до поширення системних васкулітів. У пульмонології проведення диференційної діагностики найчастіше потребують васкуліти судин дрібного та середнього калібру: гранулематоз Вегенера (ГВ), синдром Чарга–Стросса, мікроскопічний поліангіїт.

ГВ – гігантоклітинний гранулематозно-некротизуючий системний васкуліт з вибірковим ураженням верхніх і нижніх дихальних шляхів, легенів і нирок. Хворобу вперше описав F. Wegener у 1936 р. Поняття «гранулематоз Вегенера» включає гранулематозне запалення верхніх і нижніх відділів дихальних шляхів у поєднанні з некротизуючим васкулітом судин середнього і дрібного калібру (капілярів, венул, артеріол, артерій; Specks U., de Remee R., 1990). Поширеність і ступінь тяжкості васкуліту при цьому захворюванні можуть варіювати. Описано відносно легкі форми ГВ без ураження нирок. Проте в дебюті захворювання ні за його клінічними ознаками, ні за лабораторними параметрами не можна надійно прогнозувати перехід доброякісної форми в тяжку прогресувальну.

Зазначена патологія найчастіше розвивається у чоловіків (у 2 рази частіше, ніж у жінок) віком від 40 до 50 років.

Етіологія та патогенез

Причина захворювання невідома. Велике значення як пусковий механізм мають хронічна інфекція носової частини глотки, тривале вживання медикаментів, особливо антибіотиків. Не можна виключити також ролі вірусної інфекції, дію значної кількості алергенів.

У патогенезі ГВ велике значення має порушення імунітету, особливо гіперреактивність його гуморальної ланки. У крові підвищується вміст сироваткових і секреторних ІgА, виявляються високі титри антиглобулінів, у тому числі ревматоїдний фактор, а також циркулюючих і фіксованих у вогнищах ураження імунних комплексів. Уражуються переважно судини дихальних шляхів, легенів і нирок. Характерною морфологічною ознакою захворювання є некротизуючий гранулематозний васкуліт. Некротизуючий процес поширюється в кровоносних судинах усіх рівнів з переважним ураженням артерій м’язового типу і мікроциркуляторного русла. Унаслідок деструктивно-продуктивних васкулітів дрібних і найдрібніших судин формуються гігантоклітинні некротизуючі гранульоми. Для ГВ типовим є панартеріїт з поширенням запалення на всі три оболонки. Ексудативні зміни виникають на тлі мукоїдного набухання стінок артерій чи за наявності фібриноїдного некрозу судин. У запальному інфільтраті переважають лімфоїдні клітини і макрофаги. Окрім того, виявляють нейтрофіли та еозинофіли. Таким чином, в уражених судинах спостерігають усі стадії патологічного процесу – від фібриноїдного некрозу до фіброзу. Особливістю гранульоми є наявність великої кількості гігантських клітин. Для ГВ характерне поєднання гігантоклітинної гранульоми, васкуліту і некрозу.

Клінічна картина

У більшості пацієнтів захворювання починається з гострого чи хронічного риніту з виразково-некротичними змінами слизової оболонки приносових пазух, гортані та трахеї. Спочатку хворі скаржаться на тривалий нежить із серозно-кров’янистими виділеннями, носові кровотечі, біль у проекції приносових пазух, охриплість голосу, кашель з виділенням слизисто-гнійного мокротиння та кровохаркання. Значно рідше процес починається з виразкового стоматиту, ураження очей і органів слуху. У 5% пацієнтів у дебюті ГВ спостерігають ураження саме органу слуху. З часом розвивається серозний середній отит, що може ускладнитися гнійною інфекцією і нерідко призводить до втрати слуху. Надалі спостерігають тривалу гарячку, клінічну картину деструктивної пневмонії зі швидким утворенням порожнин у легенях. Виникають біль у грудній клітці та задишка. Генералізація процесу супроводжується ураженням шкіри у вигляді поліморфного висипу, перфорацією носової перегородки, артритами, міалгією тощо.

Особливістю захворювання є швидкий розвиток прогресуючого гломерулонефриту з високою протеїнурією та гематурією. Згодом з’являється олігурія та невпинно прогресує ниркова недостатність.

Серед загальних симптомів спостерігають схуднення, підвищення температури тіла, загальну слабість, міалгії, артралгії.

З боку травного каналу можуть виникати біль у животі, діарея, кровотечі, що пов’язано із виразкуванням тонкого та товстого кишечнику.

Під час огляду пацієнта звертають увагу на блідість шкірних покривів, ціаноз слизових оболонок, наявність висипань у вигляді виразок, пурпури, везикул, гангренозної піодермії тощо. У ротовій порожнині можуть з’являтися виразки, а з носа – кров’янисті та гнійні виділення. Перкуторно виявляють укорочення звуку над великими вогнищами запалення в легенях, аускультативно в легенях – розсіяні сухі та вологі хрипи. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки (ОГК) патологічні зміни визначають у більшості пацієнтів. Характерним є виявлення двобічних множинних інфільтратів, часто – з проясненням усередині, яке вказує на деструкцію і формування порожнин. У деяких хворих спостерігають поодинокі чи множинні дрібні тіні в легенях (вузлики). У периферичній крові – лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, нормохромна анемія, підвищення вмісту IgG i IgA. У половини пацієнтів виявляють ревматоїдний фактор, циркулюючі імунні комплекси. Важливе значення має виявлення антинуклеарних цитотоксичних антитіл.

Велике діагностичне значення має біопсія тканин верхніх дихальних шляхів – назофарингеальної ділянки. Під час гістологічного дослідження біоптату виявляють характерні зміни – гігантоклітинну гранулематозну реакцію і некротизуючий васкуліт.

Заслуговують на увагу діагностичні критерії ГВ, запропоновані Американською колегією ревматологів у 1990 р.:

• Запалення носової чи ротової порожнини – виразки в ротовій порожнині та гнійні і кров’янисті виділення з носа.
• Зміни при рентгенологічному дослідженні ОГК – фіксовані інфільтрати чи порожнини.
• Зміни у сечовому осаді – мікрогематурія, еритроцитарні циліндри.
• Гранулематозне запалення, виявлене за допомогою біопсії. Гістологічні зміни характеризуються гранулематозним запаленням в стінках артерій і артеріол, а також у периваскулярних зонах.

За наявності трьох з перерахованих критеріїв можна встановлювати діагноз ГВ.

Диференційну діагностику при ГВ проводять із захворюваннями, при яких спостерігається легенево-нирковий синдром. До таких належать синдром Чарга–Стросса, Гудпасчера, геморагічний васкуліт, системний червоний вовчак і стрептококова пневмонія з гломерулонефритом. Виключають також ангіоцентричні імунопроліферативні захворювання, пухлини, інші гранулематозні захворювання, сифіліс, СНІД.

Лікування

Препаратом першого ряду при лікування ГВ є циклофосфамід. У разі гострого прогресуючого перебігу його призначають внутрішньовенно в добовій дозі 5–10 мг/кг протягом 2–3, іноді 7 днів з подальшим переходом на вживання per os по 1–2 мг/кг протягом 2–3 тиж. Після досягнення клінічного ефекту препарат застосовують у підтримувальній дозі 25–50 мг на добу тривалий час (до року). При ураженні очей, серозиті, міокардиті призначають глюкокортикостероїдні препарати – преднізолон у дозі 40 мг на добу per os. У комплексне лікування включають також гепарин у дозі 20 000–30 000 ОД на добу протягом 1–2 міс.

Проте прогноз захворювання є вкрай несприятливим. Раннє виявлення захворювання (до розвитку ураження нирок) і призначення циклофосфаміду дають змогу певний час контролювати патологічний процес. У разі пізньої діагностики хворі помирають від ниркової або легенево-серцевої недостатності протягом першого року від початку захворювання.

Клінічний випадок

Пацієнт Ш., 1970 р. н., госпіталізований у пульмонологічне відділення 14.09.2011 р. у тяжкому стані зі скаргами на різко виражену загальну слабкість, осиплість голосу, закладеність носа, утруднення носового дихання, дискомфорт у грудях, горлі, відчуття стиснення в грудях, нехватки повітря, утруднення вдиху, задишку, головний біль, запаморочення, підвищення температури тіла до 38,5 ^oС. Після незначних фізичних навантажень стан погіршується, стають вираженішими задишка, дискомфорт у горлі.

Із анамнезу: вважає себе хворим близько року, коли вперше з’явилися прояви тривалого риніту, звертався до оториноларинголога. Лікувався амбулаторно та стаціонарно, отримував антибіотикотерапію. При рентгенологічному обстеженні ОГК, яке проводили в ЛОР-відділенні, патології не виявлено. Загальний стан не покращився. Через 2 міс до вказаного риніту додались осиплість голосу, утруднення вдиху, дискомфорт у горлі, задишка, загальна слабкість. Неодноразово звертався в лікувально-профілактичні заклади, де згодом на рентгенограмі було виявлено округлу тінь у легенях. З підозрою на туберкульоз пацієнт був госпіталізований в Обласний протитуберкульозний диспансер; проведено специфічне лікування, яке не було ефективним. З підозрою на онкологічний процес був консультований у Національному інституті раку м. Київ, де було виконано пункційну біопсію, результати якої виключили онкологічне захворювання. Від подальшої госпіталізації та дообстеження хворий відмовився. Стан поступово погіршувався: з’явилася гарячка, висипання на шкірі. Пацієнт був госпіталізований у пульмонологічне відділення Чернігівської обласної лікарні для уточнення діагнозу та проведення подальшого лікування.

Під час огляду: пацієнт зниженого харчування, шкіра бліда, ціаноз слизових оболонок, наявність дрібних виразок у ротовій порожнині. Аускультативно: дихання над легенями жорстке, розсіяні сухі та вологі хрипи. З боку інших органів і систем видимих патологічних змін немає.

Під час перебування в стаціонарі пацієнта було всебічно обстежено, проведено консультації отоларинголога, нефролога, ревматолога.

Результати дослідження:

Загальний аналіз крові:

• 15.09.2011 р.: еритроцити – 3,8х10¹²/л, гемоглобін – 123 г/л, лейкоцити – 7,9 х10⁹/л, колірний показник – 0,9, ШОЕ – 48 мм/год;
• 30.09.2011 р.: еритроцити – 3,0х10¹²/л, гемоглобін – 88 г/л, лейкоцити – 4,0х10⁹/л, колірний показник – 0,8, ШОЕ – 59 мм/год;
• 10.10.2011 р.: еритроцити – 3,0х10¹²/л, гемоглобін – 88 г/л, лейкоцити – 7,0х10⁹/л, колірний показник – 0,88, ШОЕ – 50 мм/год.

Глюкоза крові 06.10.2011 р.: 5,4 ммоль/л.

Біохімічний аналіз крові:

• 15.09.2011 р.: загальний білок – 77 г/л, білірубін –12 мкмоль/л, АЛТ – 0,86 мкмоль/мл, АСТ – 0,71 мкмоль/мл;
• 06.10.2011 р.: загальний білок – 57 г/л, білірубін – 14,07 мкмоль/л, АЛТ – 0,69 мкмоль/мл, АСТ – 0,55 мкмоль/мл, креатинін – 0,068 ммоль/л.

Антитіла до ВІЛ 30.09.2011 р.: не виявлені.

Рекція Вассермана 15.09.2011 р.: негативна.

Аналіз крові на показники згортання 03.10.2011 р.: фібриноген – 3,9 г/л, протромбіновий індекс – 78%.

Загальний аналіз сечі:

• 15.09.2011 р.: питома вага – 1009, реакція – кисла, глюкоза, жовчні пігменти, білок – не виявлені, лейкоцити – 1–2–3 у полі зору;
• 11.10.2011 р.: питома вага – 1009, реакція – кисла, глюкоза, жовчні пігменти – не виявлено, білок – 0,033 г/л, лейкоцити – 10–12 у полі зору, еритроцити – незмінені 2–4 у полі зору, циліндри гіалінові – 0–1 у полі зору.

Бактерійний посів сечі 07.10.2011 р.: бактеріурію не виявлено.

ЕКГ 15.09.2011 р.: порушення провідності: блокада правої ніжки пучка Гіса та передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса.

Рентгенографія ОГК:

• 16.09.2011 р.: об’ємне утворення правої легені (рис. 1, а);
• 07.10.2011: без динаміки (рис. 1, б).

Комп’ютерна томографія (КТ) ОГК 29.09.2011 р.: просвіт трахеї звужений на 1/2 у верхній третині, по правозадній стінці. Наявні вогнищеві тіні, що мають чіткі контури, місцями зливаються між собою (рис. 2).

Фібробронхоскопія з біопсією 01.10.2011 р.: при дослідженні виявлені морфологічні ознаки гранулематозно-некротичного васкуліту.

Патогістологічне дослідження біоптату порожнини носа та рота 10.10.2011 р.: у біопсійному матеріалі з порожнини носа та рота – ділянка грануляційної тканини з масивними зонами некрозу і поодинокими мікроабсцесами, наявністю гістіоцитів, лімфоїдних, плазматичних клітин, фібробластів. Стінки дрібних судин значно стоншені, склерозовані, їх просвіт різко стенозований, облітерований. Дана патоморфологічна картина може відповідати ГВ.

Незважаючи на проведені лікувальні заходи – оксигенотерапію, інтенсивну антибактерійну терапію (левофлоксацин, сульбактам внутрішньовенно), глюкокортикостероїдні препарати (преднізолон у таблетках по 5 мг (4 таблетки), розчин преднізолону 30 мг внутрішньовенно, розчин дексаметазону 8 мг внутрішньовенно), бронхолітичну, дезінтоксикаційну, дегідратаційну терапію, – стан пацієнта поступово погіршувався. Температура тіла підвищилася до гектичних цифр, посилилася задишка, став різко вираженим нежить з кров’янисто-некротичними виділеннями, з’явилися симптоми ниркової недостатності. Рентгенологічна картина мала негативну динаміку (з’явилася велика кількість вогнищевих тіней). Хворого переведено у відділення інтенсивної терапії. Встановлено легенево-нирковий синдром, після чого було запідозрено системний васкуліт. Найважливішим методом у встановленні діагнозу стало патогістологічне дослідження біоптату порожнини носа та рота. Згідно з діагностичними критеріями, запропонованими Американською колегією ревматологів, було встановлено діагноз: «Гранулематоз Вегенера, генералізована форма». Для подальшого лікування пацієнта було переведено в ревматологічне відділення, підібрано дозу циклофосфаміду (70 мг), преднізолону (120 мг). З огляду на непереносимість циклофосфаміду залишили лише глюкокортикостероїди та симптоматичну терапію. Стан хворого стабілізувався: температура тіла нормалізувалася, покращилося загальне самопочуття, з’явилася позитивна динаміка на рентгенограмі ОГК, а також лабораторних показників.

Наведений випадок свідчить про важливість своєчасного встановлення правильного діагнозу, проведення диференційної діагностики та підбору адекватного лікування при системному захворюванні. Зважаючи на тенденцію до поширення системних захворювань та їх варіабельну клінічну картину, лікар будь-якої спеціальності може стикнутися в своїй практичній діяльності з цією патологією. Тому необхідним є ретельний аналіз як клініко-анамнестичних, так і лабораторно-інструментальних показників.

Література
1. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. – Ярославль: Верхняя Волга, 1999. – 616 с.
2. Стерлинг Дж. Вест. Секреты ревматологии. – М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1999. – С. 269–280.
3. Клінічна пульмонологія / За ред. І.І. Сахарчука. – К.: Книга плюс, 2003. – С. 246–250.
4. Раденска С.Г., Насонова В.А. Васкулиты и васкулопатии: общие признаки и характерные особенности // Терапевт. архив. – 1998. – № 11. – С. 58–59.
5. Шуба Н.М. Системные васкулиты // Doctor. – 2002. – № 1. – С. 42–47.
6. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. – М.: Медицина, 1999. – 520 с.
7. Насонова В.А., Бунчук Н.В. (2002). Избранные лекции по клинической ревматологии: учебное пособие для слушателей институтов и факультетов последипломного образования. – М.: Медицина. – 278 с.
8. Руководство по нефрологии / Под ред. И.Е. Тареевой. – М.: Медицина, 2000. – С. 314–316.
9. Сахарчук И.И., Ильницкий Р.И. Воспалительные заболевания легких и плевры: дифференциальная диагностика и лечение. – К.: Книга плюс, 2006. – 296 с.
10. Редкие и атипичные синдромы заболевания в клинике внутренних заболеваний / Ганджа И.М., Децик Ю.И., Пелещук А.П. и др. / Под ред. И.М. Ганджи. – К.: Здоров’я, 1982.
11. Демчук А.В. Гранулематоз Вегенера // Мистецтво лікування. – 2007. – № 2 (38).
12. Koopman, William, et al. Eds Clinical Primer of Rheumatology.