Алгоритм лечения и реабилитации пациентов с розацеа

Проблема лечения розацеа является актуальной для клинической дерматологии и косметологии. Розацеа – ангионевроз с преимущественным поражением сосудов центральной части лица, который приводит к стойкой эритеме, а в дальнейшем – к гиперплазии сальных желез и воспалению [1, 2, 4, 5].

Розацеа является хроническим заболеванием с рецидивирующим течением. Среди кожных заболеваний встречается в 10–15% случаев. Постепенно изменяя внешний вид больного, заболевание приводит к психической угнетенности, значительно ухудшает качество жизни пациентов.

Первые признаки заболевания появляются в возрасте 25–40 лет, а полная клиническая картина формируется к 40–50 годам. Женщины болеют чаще мужчин. Розовые угри встречаются у представителей всех рас, но преимущественно – у светлокожих [11]. Англичане называют розацеа «приливами кельтов».

Дебютом розацеа, как правило, выступает ливидная приливная эритема, причиной которой становятся многочисленные неспецифические стимулирующие факторы, например механическое раздражение кожи, инсоляция, температурные колебания, употребление горячих напитков, острой пищи, алкоголя [10, 12]. Локализация эритемы чаще всего ограничена назолабиальной областью.

При частых рецидивах процесс может продолжаться достаточно долго, иногда годами. Постепенно на месте гиперемии появляется умеренная инфильтрация, телеангиэктазии. Эритема приобретает цианотичный оттенок, может распространяться на область лба и подбородок. Затем на фоне диффузного утолщения кожи появляются папулы, сначала единичные, а вскоре – сгруппированные. Позже большая часть папул превращается в папуло-пустулы и пустулы со стерильным содержимым. Появление грамотрицательных микроорганизмов в пустулах свидетельствует о тяжести заболевания [8].

Различают 4 стадии развития заболевания (рис. 1):
• эритематозная
• эритематозно-папулезная;
• папуло-пустулезная;
• узловатая (или ринофима).

В эритематозной стадии характерны изменения малых сосудов – телеангиэктазии. В папулезно-пустулезной стадии в дерме выявляются очаги инфильтратов и гиперплазия сальных желез. В узловатой стадии – наростание склероза и значительный гиперэластоз [6]. Очень часто розацеа ассоциируется с заболеваниями глаз: блефаритами, кератитами [9].

Материалы и методы исследования

Цель нашего исследования – разработка алгоритма лечения и реабилитации пациентов с розацеа.

Авторы наблюдали 80 пациентов в возрасте от 32 до 65 лет (средний возраст 47,5±4,5 года). У 19 из них наблюдалась эритематозная, у 31 – эритематозно-папулезная, у 21 – папуло-пустулезная, у 9 – инфильтративно-продуктивная форма розацеа (ринофима).

В результате проведенных ранее исследований было показано, что возникновение розацеа может быть связано с особенностями питания, злоупотреблением алкоголем, нарушением функции пищеварительного тракта и гепатобилиарной системы, дисфункциями эндокринной системы, психосоматическими и иммунными нарушениями [10, 12]. Наиболее распространено мнение о том, что розовые угри возникают на фоне заболеваний пищеварительного тракта и гепатобилиарной системы. Уже доказано: чем сложнее заболевание органов пищеварения, тем более четко выражены патологические изменения кожи лица.

В развитии розацеа важную роль может играть сочетанное влияние внешних факторов (солнечная радиация, холод, тепло) и патологии со стороны внутренних органов. Доказана безусловная связь этого заболевания с нарушением функции половых желез [3, 4, 7].

Большое значение в возникновении розацеа некоторые авторы отводят клещу Demodex folliculorum. Однако нужно учесть, что клещ может быть выявлен и в здоровой коже, причем уровень инвазии зависит от возраста человека. У людей пожилого возраста уровень инвазии клеща достигает 100% [8]. Кроме того, выявление клеща в разных стадиях розацеа неодинаково: в эритематозной – в 48%, папулезной – 86%, пустулезной – 91%, в стадии ринофимы – 58% случаев заболевания.

Результаты исследования и их обсуждение

Несмотря на существование большого количества способов лечения и реабилитации пациентов с розацеа, эта проблема в дерматологии и косметологии до сих пор остается актуальной. Поэтому очень важно выработать алгоритм для лечения и реабилитации пациентов, страдающих данным заболеванием.

При разработке индивидуального плана лечения и реабилитации пациентов с розацеа нами проведено условное разделение течения заболевания на три фазы:
• острая фаза (наблюдаются эритема, папулы, пустулы, гиперемия, воспаление, инфильтрация; длительность около 1 мес);

• фаза затихання процесса (эритема уменьшилась или отсутствует, воспалительные элементы разрешились; длительность около 1 мес);
• фаза реабилитации кожи (воспалительные элементы и гиперемия отсутствуют, но кожа тусклая, имеются микрорубцы; длительность примерно 4–12 мес).

Учитывая многогранность этиологических факторов, необходимо провести обследования и консультации смежных специалистов:
• обследование пищеварительного тракта (фибро­гастроскопия, УЗИ органов брюшой полости, биохимическое исследование крови – печеночные пробы, бактериологическое исследование кала на дисбактериоз);
• УЗИ органов малого таза и «гормональное зеркало» у женщин;
• консультация и лечение у гастроэнтеролога и, при показаниях, гинеколога-эндокринолога;
• при поражении глаз – лечение у окулиста.

Для лечения эритематозной стадии розацеа используют примочки (1–2% борной кислоты, 1–2% резорцина и т. п.). Можно применять примочки из лекарственных трав (настой чая, ромашки, зверобоя). Очень важно снять воспаление, уменьшить приток тепла, убрать субъективные ощущения жжения и жара.

При куперозе (стойкой гиперемии) также необходимо провести обследование и лечение патологии органов пищеварения. В этой стадии нельзя сразу предлагать удаление сосудов, так как очень быстро (примерно через 1–2 мес) вслед за видимым излечением наступит новое обострение и косметический дефект вновь появится.

Лечение при папуло-пустулезной стадии и наличии клеща:

• 10–20% эмульсия бензилбензоата с антибиотиком тетрациклинового ряда;
• болтушка с димексидом и антибиотиком тетрациклинового ряда;
• гель «стоп демодекс» для лица;
• крем демалан для лица;
• мазь пермитриновая;
• гель метронидазола 1% для лица;
• гель или крем 20% азелаиновой кислоты.

Как правило, одним из перечисленных препаратов тонким слоем смазывают кожу 2 раза в день на протяжении 1,5–2 мес. Параллельно с основным лечением на элементы с инфильтрацией на ночь применяют ихтиол чистый в виде лепешек на длительное время до разрешения инфильтратов.

В обязательном порядке для оценки эффективности терапии необходим повторный осмотр кожи лица через 2–3 нед после начала лечения. При отсутствии положительной динамики (сохраняется жирность кожи, множественные папуло-пустулезные элементы с инфильтрацией) необходимо решать вопрос о назначении системных ретиноидов.

Наш опыт свидетельствует, что назначение малых доз акнетина на длительное время является достаточно эффективным. Такая схема лечения вызывает минимальные побочные эффекты: сухость кожи губ, синдром «сухого глаза». Они легко купируются применением бальзама для губ и увлажняющих капель для глаз. К 3–4-му месяцу лечения кожа лица светлеет, жирность кожи уменьшается почти до нормы (рис. 2). После комплексной терапии (акнетин и лечение патологии пищеварительного тракта) рецидивов не наблюдали в течение 2–3 лет.

В острой фазе (~1 мес) запрещена чистка лица (механическая, энзимная, гоммаж и т. п.), так как это может ухудшить состояние кожи.

После 1–1,5 мес лечения начинается фаза затихания процесса (уменьшается гиперемия, практически разрешаются папулы и пустулы). В этот период к медикаментозному лечению необходимо добавить средства для ухода за кожей:
• для очищения кожи – лосьон мицеллярный для кожи, склонной к покраснению (Авен);
• увлажнение днем (Авен);
• сыворотка успокаивающая и увлажняющая;
• крем успокаивающий для кожи вокруг глаз;
• маска успокаивающая и увлажняющая.

У некоторых пациентов при легком течении заболевания проявления достаточно быстро купируются и фаза затихания начинается раньше.

После 2–2,5 мес лечения начинается фаза реабилитации кожи. В этот период необходимо восстановить поврежденный эпидермальный барьер (сухость, шелушение кожи).

Церамиды, триглицериды, свободные жирные кислоты, фосфолипиды и холестерин при нанесении на кожу быстро проходят через роговой слой и поступают в зону живых клеток эпидермиса. Здесь они перерабатываются на составные части, которые расходуются на восстановление липидного барьера.

Чтобы энергичная стимуляция регенерации, проводимая косметологом, не обернулась для кожи истощением репаративного потенциала и рецидивом заболевания, необходим тщательный подбор как косметических препаратов, так и профессиональных процедур. Реабилитацию необходимо начинать с корнеотерапии, которая, собственно, и лежит в основе ухода за кожей. При этом следует придерживаться следующих моментов:
• щадящее очищение с использованием мягких поверхностно-активных веществ (ПАВ) в соответ­ствии с типом кожи и ее состоянием: лосьон мицеллярный или очищающее молочко (Авен); Экзомега – очищаючий гель (А-Дерма);
• тонизирование в зависимости от типа и состояния кожи: термальная вода (Авен), лосьон мицеллярный или очищающее молочко (Авен);
• увлажнение легкое, с использованием сывороток и гелей, содержащих гиалуроновую кислоту, натуральный увлажняющий фактор, мочевину, алоэ, экстракт виноградных косточек, зеленого чая и др.: увлажняющее молочко для нормальной и чувствительной кожи (Авен); сыворотка успокаивающая и увлажняющая (Авен), эмульсия успокаивающая и увлажняющая для нормальной и комбинированной кожи (Авен), клинанс эмульсия – средство для увлажнения жирной кожи;
• питание кожи с обязательным использованием средств, содержащих незаменимые жирные кислоты (витамин Е и F): крем питательный увлажняющий для сухой кожи (Авен); линия антиружер для кожи с розацеа, эритрозом (Авен); сикальфат крем для раздраженной сухой кожи, крем увлажняющий, успокаивающий для кожи вокруг глаз (Авен);
• защита кожи от УФ-облучения для сухой и нормальной кожи: спрей или эмульсия с SPF 50 (Авен); клинанс эмульсия солнцезащитная с SPF 30; эмульсия фотодерм AKN MAT SPF 30 или фотодерм AKN спрей SPF 30.

При работе с пациентами с поврежденной или чувствительной кожей косметолог существенно ограничен в выборе косметических средств и технологий. Такая кожа нуждается в комплексе восстановительных и защитных мероприятий. Поэтому нет оснований отказываться от позитивно стимулирующих методик на этапе реабилитации, тогда как негативная стимуляция (пилинги, даже поверхностные) исключена на длительный период.

Основные этапы ухода за кожей в период реабилитации:

1. Категорически исключаются средства, содержащие вещества с агрессивными ПАВ, микроабразивы, скрабы. На некоторое время нужно отказаться даже от активных кремов, так как дезорганизация уже поврежденного барьера может привести к торпидному течению гиперчувствительности.

2. Необходимо пользоваться средствами для восстановления нарушенного эпидермального барьера.

3. Укрепление сосудов кожи следует начинать с ликвидации застоя и детоксикации кожи. Лимфодренажные процедуры улучшают микроциркуляцию и устраняют гипоксию ткани. Лимфодренаж можно проводить мануально или аппаратными методиками: ультразвуковой лимфодренаж или микротоки.

4. В этот период уже можно сделать чистку лица: энзимную, ультразвуковую, гоммаж. Чистки проводят редко, 1 раз в 2–3 мес по необходимости, чтобы не спровоцировать рецидив заболевания.

5. Все профессиональные процедуры проводят с использованием космецевтических препаратов, содержащих увлажняющие ингредиенты, антиоксиданты и вазопротекторы.

6. Категорически исключаются любые пилинги (негативная стимуляция).

7. Полностью исключаются тонические препараты с кислым рН (негативная стимуляция).

8. Постепенно и осторожно подключают методы позитивной стимуляции, так как чувствительная кожа может «воспротивиться» любой инвазии:
• предпочтительнее начать позитивную стимуляцию с поверхностной (наппаж) мезотерапии с минимальной травматизацией сосудов 1 раз в 2 нед, 3–4 процедуры на курс;
• лучше применять гомеопатические препараты с лимфодренажным и репарирующим эффектами (кутис композитум, лимфомиазот, фуникулюс композитум, убихинон, псоринохель и др.);
• после курса поверхностной мезотерапии можно начать проведение биоревитализации немодифицированной гиалуроновой кислотой в сочетании с сукцинатом натрия (соль янтарной кислоты). Это средство может стать той опорой, которая позволит восстановить не только неспецифическую резистентность, но и иммунный статус кожи в период реабилитации после розацеа. Процедура проводится очень мелкими папулами (0,1–0,2 см) 1 раз в 2 нед, 4 процедуры на курс.

9. Через 2–3 мес реабилитации кожи после розацеа при отсутствии рецидива заболевания возможно применение таких косметологических методик, как введение ботулотоксина и филлеров.

10. Для профилактики рецидивов рекомендуем проведение профилактических курсов лечения заболеваний пищеварительного тракта и гепатобилиарной системы 2 раза в год.

11. Коагуляция сосудов на лице (лазерная или фотокоагуляция) возможны не ранее чем через 2 года при отсутствии рецидивов заболевания.

Таким образом, применение комплексного научно обоснованного лечения розацеа, основанного на результатах научных достижений, позволяет добиться длительной ремиссии заболевания с хорошим косметическим эффектом.

Список литературы находится в редакции