Интерпретация данных лабораторных и инструментальных исследований при хронических вирусных гепатитах

Глобальная трансформация возбудителей инфекционных болезней на сегодняшний день привела к явному доминированию патологии, вызванной вирусами, прионами и грибами, в связи с чем ХХI в. объявлен ВОЗ «эрой вирусных, грибковых и прионовых заболеваний». Заболевания, вызванные этими возбудителями, объединены склонностью к прогредиентному длительному течению («медленные инфекции»), трудностями терапии и диагностики.
Вирусные поражения печени в настоящий момент угрожают безопасности населения земного шара. Известно, по меньшей мере, восемь вирусов, способных поражать печень: А, В, С, D, Е, G, TTV, SEN-вирус. В патологии печени важнейшую роль играют вирусные гепатиты С, В и D. Наибольшим хрониогенным потенциалом обладает вирусный гепатит С (ВГС): в 85% случаев инфицирование заканчивается развитием хронического процесса. По данным эпидемиологов, частота ВГС в Украине, как минимум, в 5 раз превышает таковую ВИЧ-инфекции [2, 3, 5].
Беспрецедентному распространению этой патологии в нашей стране способствуют три фактора:
• высокая контагиозность заболевания: ВГС обладает в 10 раз большей способностью к заражению, чем ВИЧ;
• отсутствие официальной регистрации случаев хронического ВГС в Украине;
• низкая информированность населения о данной патологии.
Широкое распространение, высокая частота осложнений в виде развития гепатоцеллюлярной карциномы, цирроза и рака печени определяют актуальность проблемы вирусных поражений печени и необходимость их своевременной диагностики.
Вместе с тем, постоянно увеличивается количество случаев впервые выявленного ВГС уже в стадии цирроза печени, когда единственным методом лечения, способным продлить жизнь больного, является трансплантация органа. Так, по данным клиники инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца МЗ Украины, только за первое полугодие 2007 г. количество таких больных в 1,5 раза превысило соответствующий показатель за весь 2006 г.
На сегодняшний день существуют довольно эффективные методы лечения хронических вирусных гепатитов (ХВГ), однако успех терапии зависит от многих факторов, важнейшим из которых является своевременное выявление заболевания, четкое определение показаний и противопоказаний к проведению противовирусной терапии (ПВТ).
В связи со скудностью клинической симптоматики хронических поражений печени большое значение в их диагностике имеют лабораторные и инструментальные исследования. Лабораторная диагностика вирусных поражений печени достаточно объемна, сложна и должна проводиться по этапам – от простых методик, имеющихся в распоряжении практически любого лечебного учреждения в Украине, до более углубленных исследований поражений печени, доступных только крупным медицинским центрам.

Этапы лабораторной диагностики ХВГ
I. Первичная неспецифическая диагностика вирусных поражений печени:
1. Общеклинические исследования.
2. Биохимические исследования.
3. УЗИ (2D-эхография).
II. Специфическая диагностика вирусных поражений печени:
1. Серологические исследования.
2. Молекулярно-биологические исследования:
а) качественные;
б) количественные;
в) генотипирование.
III. Установление стадии фиброза печени:
1. Морфологические методы.
2. УЗИ (3D+PD-режимы).
3. Определение показателей внеклеточного соединительнотканного матрикса.
4. Метод кратковременной эластометрии.
IV. Анализ полученных результатов для решения вопроса о возможности проведения ПВТ.

Первичная неспецифическая диагностика вирусных поражений печени
Этот этап может проводиться в районных поликлиниках или по месту регистрации больных и сводится к исследованию общего анализа крови (гемограмма) и основных биохимических параметров. Цель данного этапа – выявление поражений печени без установления непосредственной причины.
У больных с вирусными поражениями печени изменения в гемограмме чаще отсутствуют, однако у части пациентов могут наблюдаться следующие нарушения:
а) снижение количества лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов и гемоглобина вследствие непосредственного воздействия вируса на соответствующие костномозговые ростки либо наличия аутоантител (например антитромбоцитарных). Снижение абсолютного количества лейкоцитов до 1,5х10⁹/л, нейтрофилов до 0,75х10⁹/л, тромбоцитов до 50х10¹²/л, гемоглобина до 100 г/л является абсолютным противопоказанием к назначению ПВТ;
б) повышение уровней эритроцитов и гемоглобина может быть проявлением гемохроматоза. Ген гемохроматоза, по данным разных авторов, встречается у 5-20% больных ХВГ. При выявлении таких изменений рекомендуется исследовать уровень сывороточного железа, трансферрина и ферритина крови. Проведение ПВТ возможно, если нет других противопоказаний.
Биохимические методы исследования на первом этапе диагностики сводятся к выявлению изменений печеночных проб: билирубина и его фракций, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), альбуминов, тимоловой пробы (ТП).
При хронических вирусных поражениях печени могут наблюдаться следующие изменения:
а) повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции при нарушении выведения прямого билирубина вследствие цитолиза гепатоцитов. Эти изменения наблюдаются чаще всего при фиброзе F3–F4 (METAVIR), нарастание общего билирубина в крови свидетельствует об обострении процесса;
б) повышение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции у больных ХВГ является чаще признаком синдрома Жильбера – наследственного дефицита глюкоронилтрансферазы в печени, вследствие чего затруднено образование прямого билирубина. Болеют мужчины. Уровень общего билирубина при данной патологии редко превышает 100 мкмоль/л и чаще проявляется при различных интеркуррентных заболеваниях;
в) повышение активности АлАТ. Этот фермент катализирует перенос аминогруппы с аланина (аминокислота) на α-кетоглутаровую кислоту. В самых больших концентрациях содержится в печени, хотя в незначительных количествах присутствует в поджелудочной железе, селезенке, легких. Это более чувствительный и точный тест ранней диагностики острого гепатита. АлАТ содержится в цитоплазме гепатоцита, поэтому ее повышение коррелирует со степенью цитолиза последнего;
г) повышение активности АсАТ. Этот фермент катализирует перенос аминогруппы с аспарагиновой кислоты (аминокислота) на α-кетоглутаровую кислоту (кетокислота). АсАТ широко распространена в тканях человека (сердце, печень, скелетные мышцы, почки, поджелудочная железа, легкие и др.) и имеет митохондриальные и цитоплазматический изоферменты. В норме в сыворотке крови содержится небольшое количество только цитоплазматического изофермента. Значительное повышение АсАТ свидетельствует о некрозе гепатоцита, сопровождающемся распадом клеточных органелл;
д) повышение активности ГГТП. Этот фермент обнаруживается в печени, поджелудочной железе, почках. Он более чувствителен к нарушениям в тканях печени, чем АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза и др. Особенно чувствительна печень к длительному злоупотреблению алкоголем. По крайней мере, пять процессов в печени повышают ее активность: цитолиз, холестаз, интоксикация алкоголем, опухолевый рост, лекарственные поражения. При ХВГ стойкое повышение ГГТП свидетельствует либо о тяжелом процессе в печени (цирроз), либо о токсическом воздействии;
е) повышение активности ЩФ. Этот фермент находится в эпителии желчных протоков, поэтому повышение его активности свидетельствует о холестазах любого генеза (внутри- и внепеченочных). Изолированное возрастание уровня ЩФ является неблагоприятным прогностическим признаком и может свидетельствовать о развитии гепатоцеллюлярной карциномы;
ж) снижение количества альбуминов свидетельствует о тяжелом поражении печени со снижением ее белковосинтетической функции, что происходит уже в стадии цирроза печени;
з) повышение значения ТП свидетельствует о диспротеинемии, характерной для хронических поражений печени, и степени выраженности мезенхимально-воспалительных изменений в органе.
Следующим важным этапом первичной диагностики диффузных изменений печени является ультразвуковое сканирование. При ультразвуковой диагностике хронических поражений печени в режиме двухмерной визуализации (привычная так называемая серая шкала, или 2D-эхография) выявляются следующие изменения: увеличение переднезадних размеров правой и (в большей степени) левой долей печени, повышение акустической плотности паренхимы и утолщение капсулы органа (норма – до 3 мм), расширение воротной вены (норма – до 1,3 см). При циррозе печени изменяется ее контур, появляется бугристость, в паренхиме выявляется неоднородность за счет чередования участков с различной эхогенностью (узлы). Также в той или иной степени отмечается увеличение селезенки (норма площади – до 75 см2), повышение ее акустической плотности, расширение селезеночной вены и при прогрессировании признаков портальной гипертензии – появление анастомозов в области ворот селезенки.
Специфическая диагностика вирусных поражений печени
Этот этап лабораторных исследований начинают с обнаружения антител к различным вирусным белкам, т. е. с проведения серологических методов. Определение антител в настоящее время осуществляется с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием диагностикумов ELISA III поколения, иммунолюминисцентного анализа (высокочувствителен, но не доступен для широкого использования) и иммунохроматографического анализа (ИХА). Последний является методом экспресс-диагностики. И если по чувствительности он несколько уступает ИФА, то для скринингового исследования крови ИХА незаменим, т. к. имеет ряд преимуществ: простота исследования, дешевизна, не требует специального оборудования и т. д.
Серологические особенности хронического вирусного гепатита С (ХВГС) и хронического вирусного гепатита В (ХВГВ) имеют свои особенности.

Хронический вирусный гепатит С
При этом заболевании определяют общие антитела – анти-HCV. В острый период заболевания выявляют иммуноглобулины класса М (IgM), при перенесенной инфекции или формировании хронического гепатита – класса G (IgG). Особенностью HCV-инфекции является поздняя выработка антител – не ранее 8 нед от момента инфицирования. Следовательно, не всегда отсутствие антител исключает наличие инфекционного процесса. Современные тест-системы позволяют определять антитела к структурным и неструктурным белкам генома. К структурным относят нуклеокапсидный белок сердцевины (core protein) и два белка внешней оболочки (E1 и E2/NS1-envelope protein), к неструктурным (NS-nonstructural) – NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b. К каждому из перечисленных белков вырабатываются антитела, имеющие разное диагностическое значение, однако в большинстве клинико-диагностических лабораторий Украины определение всего спектра антител невозможно. Наиболее часто определяемые в повседневной практике антитела к белкам NS3, NS4 и NS5 являются маркерами инфицирования, но они не позволяют судить об остроте процесса. Анти-HCV IgM нецелесообразно выявлять в повседневной практике, поскольку они присутствуют как при острой, так и при обострении хронической инфекции и не коррелируют с клиническими и вирусологическими изменениями. Анти-HCV IgG обязательно определяют при скрининге доноров крови для подтверждения сероконверсии и мониторинга при лечении интерферонами. После проведенного эффективного противовирусного лечения в крови длительное время, чаще пожизненно, сохраняются IgG. Иногда после 10-15 лет после элиминации вирусной РНК из крови они могут исчезать. К факторам, тормозящим выработку антител либо приводящим к снижению их концентрации в крови, относят первичные и вторичные иммунодефициты, хронический гемодиализ. В таких случаях основой специфической диагностики должно быть определение РНК вируса в крови [9, 10].

Хронический вирусный гепатит В

Это заболевание протекает в виде трех серологических вариантов:
• ХВГВ с минимальной активностью;
• НВе-негативный ХВГВ;
• НВе-позитивный ХВГВ.
ХВГВ с минимальной активностью. Ранее этот вариант течения ХВГВ имел название «носительство HВsAg». В настоящее время термин «носительство» вообще оспаривается, т. к. не существует четкой грани между субклиническим течением заболевания и истинным носительством. Течение заболевания характеризуется следующими маркерами:
• наличием в сыворотке крови НВsAg более 6 мес;
• отсутствием НВеАg и наличием anti-HВe;
• наличием НВV-ДНК в сыворотке крови в концентрации <10⁵ копий/мл (2,0х10³ МЕ/мл);
• определением нормального уровня активности АлАТ/АсАТ;
• отсутствием гистологических признаков воспалительных изменений по данным биопсии печени.
НВе-негативный ХВГВ. Этот вариант течения характеризуется следующими маркерами:
• наличием HВsAg;
• отсутствием HВeAg при наличии anti-HВe;
• концентрацией вируса >10⁵ копий/мл (2,0х10³ МЕ/мл);
• обнаружением HBV-ДНК методом молекулярной гибридизации;
• повышением АлАТ в 1,5 раза от нормы;
• наличием гистологических признаков воспалительного процесса в печени.
НВе-позитивный ХВГВ характеризуется следующими маркерами:
• наличием HВsAg;
• наличием HВeAg, в дальнейшем возможна спонтанная сероконверсия → anti-HВe;
• концентрацией вируса >10⁶ копий/мл (2,0х10⁴ МЕ/мл);
• обнаружением HBV-ДНК методом молекулярной гибридизации;
• повышением АлАТ в 1,5 раза от нормы;
• наличием гистологических признаков воспалительного процесса в печени.
Молекулярно-биологические методы исследования являются следующей ступенью в диагностике хронических вирусных заболеваний печени. Для их проведения требуются дорогостоящее оборудование и высококвалифицированный персонал, поэтому они недоступны для массового обследования пациентов в регионах.
Данные методы направлены на обнаружение генетического материала вирусов (ДНК или РНК) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Так как виремия при ХВГ поддается количественной оценке и от ее уровня зависит тактика ведения больных, многие врачи предпочитают в первую очередь определять количество вируса в крови. Однако следует помнить, что качественные методы более чувствительны и предпочтительны для первичного обследования больных. Кроме того, они гораздо дешевле. Отрицательный результат качественного определения вирусной РНК или ДНК при наличии в крови антител, вероятнее всего, свидетельствует о перенесенной инфекции и формировании стойкого иммунитета. Но возможны и другие причины – ложноположительный результат на антитела, ложноотрицательный результат определения генома вируса, преходящая или стабильно низкая виремия.

Качественные методы выявления РНК или ДНК вируса основаны на амплификации нуклеиновых кислот, например ПЦР или транскрипционная амплификация (ТАМ).
Для выяснения причины ложноположительного теста на антитела к ВГС при наличии вирусной РНК используют метод иммуноблоттинга, или вестерн-блоттинга (от англ. immunoblotting и Western blotting). Он предполагает определение антител к структурным и неструктурным белкам вируса.
Отрицательный результат иммуноблоттинга свидетельствует о том, что тест на антитела дал ложноположительный результат и что дальнейшее обследование излишне; положительный результат этого метода при двух и более отрицательных качественных исследованиях вирусной РНК лицензионными тест-системами указывает на выздоровление пациента и на то, что дальнейшее обследование проводить не нужно.

Для количественного определения вирусной РНК или ДНК используют два метода: основанные на амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР или ТАМ) либо амплификации сигнала (метод разветвленной ДНК). Следует отметить, что рабочие диапазоны различных тест-систем для количественного определения нуклеиновых кислот вируса заметно отличаются. В настоящее время для оценки количества вируса в крови используют стандартизированные единицы – МЕ/мл. Использовать же для контроля методы определения вирусной нагрузки в копиях/мл в настоящее время совершенно нецелесообразно, так как они абсолютно несопоставимы в нескольких результатах, даже взятых у одного и того же больного в одно и то же время.

При гепатите С вирусную нагрузку считают высокой в том случае, если количество вируса превышает 800 000 МЕ/мл. Конечно же, методы количественного определения вирусной нагрузки весьма дорогостоящи и доступны далеко не всем лабораториям. Назначать количественное определение вируса целесообразно только тем больным, у которых планируется проведение специфической ПВТ препаратами интерферона самостоятельно или в комбинации с аналогами нуклеозидов. Только такая терапия приводит к достоверному и стойкому снижению количества вируса в крови, а по динамике уменьшения вирусной нагрузки можно предопределить как продолжительность терапии, так и ее целесообразность в целом. Если же больным не планируется проведение ПВТ вышеуказанными препаратами, то и определение вирусной нагрузки в ходе альтернативного лечения (индукторы интерферона, гепатопротекторы с антивирусной активностью, препараты метаболической терапии и др.) нецелесообразно, поскольку незначительные колебания концентрации вируса в процессе терапии в пределах одного порядка не могут служить критерием ее эффективности.
Определение генотипа вируса является чрезвычайно важным моментом в диагностике и определении тактики дальнейшего ведения больных, особенно при ВГС. Этот вирус в настоящее время имеет около 12 генотипов и более 90 субтипов. Генотип позволяет предсказать эффективность терапии и определить ее длительность. Известно, что 1 генотип наиболее толерантен к самым современным методам лечения: при применении комбинированной терапии пегилированными интерферонами и рибавирином устойчивого вирусологического ответа (отрицательный результат вирусной нагрузки в течение 6 мес после прекращения лечения) удается достичь не более чем у 40-60% больных.
Для генотипирования используют прямое определение нуклеотидной последовательности, обратную гибридизацию с генотипоспецифическими олигонуклеотидными зондами либо анализ полиморфизма длины рестрикционных фрагментов. У небольшой части пациентов (менее 3% зараженных ВГС) определить генотип не удается, примерно у такого же количества (около 4%) больных устанавливают сразу несколько генотипов вируса в крови. В последнем случае целесообразно выдавать результат доминирующего вируса.
Количественное исследование ДНК при гепатите В необходимо как для установления типа серологического варианта течения, так и для оценки целесообразности проведения ПВТ (если определяемый уровень ДНК менее 10⁵ копий/мл – лечение не показано).
Генотипирование ВГВ в повседневной практике имеет меньшее клиническое значение, чем определение генотипов ВГС.

Определение стадии фиброза печени
Установление стадии фиброза является необходимым моментом в диагностике вирусных поражений печени как для определения времени начала ПВТ (наличие мостовидного фиброза – показание к назначению ПВТ), так и для контроля ее эффективности. Стандартом определения фиброза печени является пункционная биопсия органа.

В Украине для оценки активности процесса обычно используют индекс гистологической активности (ИГА), предложенный R.G. Knodell и соавт. в 1981 г. и усовершенствованный в 1994 г. V.J. Desmet с соавт. Активность процесса оценивается фибротическим состоянием портальных трактов, перипортальных зон, долек, степенью образования портосептальных септ и ложных долек, нарушения строения печени.
Различают четыре стадии фиброза:
І стадия – слабый фиброз – 1-4 балла;
ІІ стадия – умеренный фиброз – 5-8 баллов;
ІІІ стадия – тяжелый фиброз – 9-12 баллов;
ІV стадия – цирроз – 13-16 баллов.

Оригинальную систему оценки фиброза печени предложил K. Ishak с соавт. (1995 г.). P. Bedossa и T. Poynard в ходе комплексного исследования METAVIR (1996 г.) разработали систему оценки стадии хронического ВГС (см. таблицу). Именно эти системы вошли в международные рекомендации по ведению больных с ВГС [4, 6, 8].

Оценка стадий фиброза печени у больных ВГС (по K. Ishak, P. Bedossa и T. Poynard)

«Золотым стандартом» определения стадии фиброза печени, несмотря на ряд недостатков, является пункционная биопсия.
Во-первых, она является инвазивной методикой, вызывающей ряд осложнений, вплоть до летальных исходов.
Во-вторых, существует возможность так называемой «ошибки попадания», когда пункционная игла берет участок с менее либо, наоборот, более выраженными изменениями. В исследованиях А. Regev (2002) представлены сравнительные результаты пункционной биопсии правой и левой долей печени у одного и того же пациента (124 исследуемых). У 33% больных имелись расхождения, по меньшей мере, на одну стадию фиброза между правой и левой долями печени, у 14,5% пациентов в одной доле печени устанавливали цирроз печени (фиброз IV степени), тогда как в другой – фиброз ІІІ степени. У 2,4% исследуемых отмечены расхождения на две стадии фиброза между разными долями печени [6, 9].
В-третьих, в многочисленных исследованиях установлено, что информативен только пунктат длиной не менее 1 см, содержащий не менее семи портальных трактов. Этого, к сожалению, далеко не всегда удается достичь при пункционной биопсии печени, т. к. образец часто получается меньше, и это существенно влияет на качество проведенного исследования. Кроме того, различные морфологи по-разному оценивают результаты биоптатов, что может произойти и при повторной оценке препарата одним и тем же морфологом. Несмотря на то что гепатит определяется как диффузное и однородное поражение печени, накапливается все больше данных о морфологических различиях биоптатов печени, полученных одномоментно от одного и того же больного [9, 10, 11].
В-четвертых, у ряда пациентов биопсию печени выполнить невозможно, так как имеются определенные противопоказания (гемофилия, гемангиома печени, тромбоцитопения, асцит, правосторонний плеврит и др.).
Также существенной проблемой является необходимость выполнения нескольких биопсий в течение жизни одному пациенту, что на фоне традиционно негативного отношения больных к данной процедуре в нашей стране является фактором, снижающим качество их жизни.
Таким образом, пункционная биопсия не должна быть единственным критерием оценки степени фиброза печени как до лечения, так и после, что обусловливает необходимость разработки и внедрения неинвазивных методов оценки данного патологического состояния.

Так, большей информативностью обладают некоторые биохимические исследования крови, основанные на определении показателей соединительнотканного внеклеточного матрикса, в частности биохимия крови, данные выявления молекулярных соединений, участвующих в патофизиологии фиброгенеза печени (гиалуроновая кислота, коллаген IV типа, аполипопротеин А1 и др.).
Определяя показатели внеклеточного соединительнотканного матрикса, можно установить характер и глубину поражения печени, то есть провести, по существу, пункционную биопсию без травмы – «биохимическую биопсию». К таким биохимическим показателям относят α₂-макроглобулин, гаптоглобин, ГГТП, γ-глобулин, общий билирубин, аполипопротеин А1, а также некоторые показатели ативности фиброгенеза: фактор некроза опухолей α, трансформирующий фактор роста α, ИЛ-1, ИЛ-6, простагландин Е2, простациклин. Определяют также уровень гиалуроновой кислоты, коллагена III-IV, проколлагена III, металлопротеиназы внеклеточного матрикса (коллагеназу, стромелизин, желатиназу, мембраносвязанные металлопротеиназы), тканевые ингибиторы металлопротеиназ, показатели железоиндуцированной хемолюминесценции. Результаты определения некоторых маркеров (гиалуроновой кислоты, коллагена IV типа) оказались неоднозначными. Так, концентрация гиалуроновой кислоты была существенно выше у больных с циррозом печени и значительно не различалась в группах больных с ХВГС и фиброзом F1, F3-4. В то же время, по среднему уровню концентрации коллагена IV типа между этими группами выявлены достоверные различия, которые также существенны между группой больных с фиброзом F3-4 и циррозом печени. Данный факт позволяет допустить, что определение уровня коллагена IV может применяться в клинической практике для разграничения различных стадий фиброза, однако информации о распространенности процесса этот метод не дает [4, 6, 8].
Из инструментальных методов определения фиброза печени на сегодняшний день широко применяется описанное выше стандартное УЗИ печени в режиме двухмерной визуализации (2D-режим, или серошкальная эхография) и трехмерной реконструкции ткани печени с использованием энергетического допплеровского режима (3D+PD-режим), позволяющее не только определить плотность печеночной паренхимы в различных ее участках, но и выявить процентное содержание сосудистых элементов в исследуемой области, а также измерить основные показатели кровотока в них. УЗИ становится все более актуальным методом кратковременной эластометрии (FibroScan, Echosens, France).
Метод стандартного УЗИ в серошкальном режиме позволяет определить размеры печени, ее структуру, акустическую плотность, размеры основных сосудов гепатобилиарной зоны, однако интерпретация данных зависит от опыта врача и разрешающей способности аппарата. Существенным недостатком является также отсутствие возможности измерения кровотока как в основных сосудах гепатобилиарной зоны (воротная вена, печеночная артерия, селезеночная вена), так и в мелких сосудах печеночной паренхимы. Кроме того, проведенные некоторыми авторами исследования не выявили достоверных различий в УЗИ при оценке степени фиброза легкой и средней степени тяжести (F1-2) [1].
Измерение эластичности печени прибором FibroScan является альтернативным неинвазивным методом определения фиброза печени с достаточно высокой достоверностью (особенно при F3-4). Основная рабочая часть этого аппарата представлена ультразвуковым датчиком, в который установлен источник колебаний средней амплитуды и низкой частоты. Генерируемые им колебания передаются на подлежащие ткани печени и создают упругие волны, подвергающие модуляции отраженный ультразвук. Скорость распространения упругих волн зависит от плотности печени. В среднем выполняется 10 измерений на глубине 25-65 мм от поверхности кожи, средний объем исследуемой печеночной ткани составляет 6 см³. Среднее значение характеризует эластичность печени, результат выражается в кПа. Основным недостатком этого метода является отсутствие возможности оценить степень васкуляризации паренхимы печени при ее диффузных поражениях и измерить показатели печеночного кровотока в мелких сосудах печени. Вместе с тем, при наличии сопутствующей патологии у больных с ХВГС (метаболический синдром, жировой гепатоз) данные показатели могут свидетельствовать о степени нарушения реологических свойств крови, что позволит оптимизировать терапию. Кроме того, исследование имеет ограничение по глубине проникновения колебаний (не более 50 мм под кожей), что также снижает его достоверность [1, 6].
Сочетанное использование методов 3D и РD при обследовании больного позволяет дополнительно получить сведения, не доступные методу 2D-визуализации [1]:
• плотность ткани по серой шкале (MG – Mean Gray Value);
• индекс васкуляризации (VI – Vascularization Index), который отражает процентное содержание сосудистых элементов в интересующем объеме печеночной ткани;
• индекс текучести (FI – Flow Index), который отражает количество клеток, транспортируемых в момент исследования, т. е. интенсивность кровотока;
• индекс кровотока (FVI – Flow Vascularization Index), отражающий количество крови, проходящей через данный объем (мл/мин) (cм. рисунок).
Этот метод также имеет определенные ограничения относительно применения, прежде всего, за счет дорогостоящего оборудования, дефицита специалистов, владеющих данной методикой. Также затруднена интерпретация данных у больных с асцитом, выраженными очаговыми поражениями печени (множественные гемангиомы).
Таким образом, все методы определения фиброза печени не являются строго достоверными, поэтому интерпретация полученных данных должна основываться на анализе результатов нескольких из них.

Анализ полученных результатов для решения вопроса о возможности проведения ПВТ
Это последний этап в диагностике поражений печени, и проведение его целесообразно только в том случае, если больному будет назначаться ПВТ. К исследованиям данного этапа относятся антинуклеарные антитела (АNA), тиреотропный гормон (ТТГ), антитела к тиреоглобулину, антитела к тиреопероксидазе, общая иммунограмма (обязательно с исследованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и уровня криоглобулинов), скрининговое исследование на редкие гепатотропные вирусы (G, TTV, SEN), а также герпесвирусы.
1. АNA – это гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными компонентами ядра. При ХВГ может быть повышение титра этих антител (не более 1:320), что не является противопоказанием к проведению ПВТ, однако значительно снижает ее эффективность. При более высоких титрах АNA необходимо проведение дифференциальной диагностики с аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит и др.).
2. Исследование функции щитовидной железы. Аутоиммунный тиреоидит является одним из внепеченочных проявлений вирусных гепатитов (особенно ВГС), поэтому его своевременное выявление и определение степени поражения (если таковое имеется) чрезвычайно важно по нескольким причинам:
• во-первых, наличие тяжелого аутоиммунного тиреоидита ставит под сомнение саму возможность проведения ПВТ;
• во-вторых, ПВТ может провоцировать возникновение либо прогрессирование уже имеющегося поражения щитовидной железы, что может негативно сказываться на ее эффективности.
Начинают исследование с определения уровня ТТГ (норма у взрослых – 0,2-3,2 мМЕ/л). Данный гормон является гликопротеином, выделяемым аденогипофизом. ТТГ действует на щитовидную железу, стимулируя синтез тироксина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃). Даже при субклиническом течении поражений щитовидной железы, когда уровень ее гормонов находится в норме, содержание ТТГ изменяется (при гипотиреозе – повышается, при гипертиреозе – снижается). Если пальпаторно либо при УЗИ не выявлено изменений щитовидной железы, то достаточно определить уровень этого гормона в процессе подготовки к проведению ПВТ. Назначение других исследований (самих гормонов Т₃, Т₄ и др., аутоантител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе), часто необоснованно практикуемых, в данном случае излишне.
В случае подозрения на патологию щитовидной железы (например неоднородность ее паренхимы при УЗИ) дополнительно назначают исследование на определение антител к тиреоидпероксидазе, тиреоглобулину, уровня общего Т₃, свободного тироксина (сТ₄), общего тироксина (Т₄).
Тиреоидпероксидаза – фермент, связанный с эпителиальными клетками фолликулов щитовидной железы, который осуществляет окисление йодидов до активного йода и йодирование тирозина (норма в сыворотке – 0-18 МЕ/мл). Определение уровня аутоантител к тиреоидпероксидазе используется как маркер заболеваний щитовидной железы, вызванных аутоиммунными процессами.
Антитела к тиреоглобулину – это антитела к предшественнику гормонов щитовидной железы, они связывают тиреоглобулин, нарушая синтез гормонов железы и вызывая тем самым гипотиреоз (норма – 0-51 МЕ/мл).
Определение содержания гормонов щитовидной железы также назначается в комплексном исследовании, но трактовка результатов и установление точного диагноза с рекомендациями по лечению и возможности проведения специфической ПВТ должны проводиться исключительно врачом-эндокринологом.
Исследование иммунограммы с определением ЦИК и уровня криоглобулинов необходимо для определения степени выраженности иммунной недостаточности, неизменно возникающей при ВГС. Недостаточность Т-клеточного звена иммунитета, повышенное содержание ЦИК являются показанием к проведению сеансов плазмафереза с иммуномодуляцией (выбор препарата зависит от изменений в иммунограмме) в качестве подготовки к ПВТ с целью повышения ее эффективности.
Криоглобулины – иммуноглобулины или их легкие цепи, преципитирующие при температуре ниже 37 °С и, как правило, растворяющиеся при нагревании. При вирусных гепатитах (особенно С) смешанная криоглобулинемия выявляется приблизительно у трети больных и обусловливает ряд внепеченочных проявлений: мембранопролиферативный гломерулонефрит, васкулит, поражения щитовидной железы и т. д.

Криоглобулинемический васкулит (полный криоглобулинемический синдром) – васкулит, развивающийся в результате отложения в сосудах малого диаметра криоглобулинов и характеризующийся их наличием в сыворотке крови.
Криоглобулинемия (неполный криоглобулинемический синдром) – состояние, характеризующееся наличием криоглобулинов в сыворотке крови. Термин «неполный криоглобулинемический синдром» может также употребляться при яркой клинической картине криоглобулинемического васкулита в отсутствие криоглобулинемии. И наоборот, криоглобулинемия не всегда приводит к криоглобулинемическому васкулиту.

В зависимости от вида криоглобулинов выделяют три типа криоглобулинемии – I, II, III.
Криоглобулинемию II или III типа часто называют смешанной из-за наличия нескольких видов иммуноглобулинов: моноклональных IgM, реже IgG, IgA, и поликлональных IgG (II тип) либо поликлональных иммуноглобулинов всех видов (III тип). Ревматоидный фактор (РФ) обнаруживается как моно- или поликлональный компонент в составе криоглобулинемии II или III типа. Таким образом, в случае, если нет возможности определить уровень криоглобулинов (это исследование доступно не всем лабораториям), выявление РФ может свидетельствовать о криоглобулинемическом синдроме у больных с ХВГ.
3. Альфа-фетопротеин (АФП)
Онкомаркер, вырабатываемый желточным мешком эмбриона (норма у взрослых – до 10 МЕ/мл). Повышение уровня АФП при гепатоцеллюлярной карциноме у 50% больных выявляется на 1-3 мес раньше, чем появляются клинические симптомы заболевания. Назначать это исследование необходимо всем больным с признаками цирроза печени, однако следует помнить, что уровень АФП в крови не коррелирует с опухолью массой менее 2 кг.
4. Определение уровня железа в сыворотке
Норма: мужчины – 8,95-28,64 ммоль/л; женщины – 7,16-26,85 ммоль/л.
При диффузных поражениях печени может наблюдаться повышение уровня железа вследствие избыточного его накопления при выраженном фиброзе, циррозе печени либо гемохроматозе.

Для дифференциальной диагностики этих состояний исследуют коэффициент насыщения железом трансферрина (белок, транспортирующий железо в депо – печень, селезенку, ретикулоциты, костный мозг). Коэффициент насыщения трансферрина железом – это процент, который составляет железо сыворотки от трансферрина, в норме – 20-55%. Повышение этого коэффициента выше 55% не исключает гемохроматоз. Повышенный уровень железа (в случае отсутствия гемохроматоза) является не только показателем тяжелого поражения печени, но и одним из предикторов неблагоприятного ответа на ПВТ.

5. Скрининговое исследование на редкие гепатотропные вирусы (G, TTV, SEN)
Данное исследование необходимо для прогнозирования прогрессирования заболевания или эффективности ПВТ. Самостоятельная роль этих вирусов в патологии человека изучается. В зависимости от возможностей лаборатории используют или определение генома вируса в ПЦР (предпочтительней), или определение антител к этим вирусам.
Таким образом, диагностика вирусных поражений печени достаточно сложна и требует привлечения врачей узких специальностей (эндокринологов, морфологов, нефрологов и др.). Ежегодно появляются новые представления о тех или иных заболеваниях печени, открываются новые вирусы, изучается гепатотропность уже известных возбудителей. Неоспоримым фактом является только неукоснительный рост вирусных поражений печени, часто приводящих к потере больными трудоспособности. Исходя из вышеизложенного, все пациенты при подозрении на ВГ должны быть обследованы в специализированных гепатологических центрах для более качественной и своевременной диагностики и лечения патологии печени.

Литература
1. Возианова Ж.И., Голубовская О.А. Возможности современного комплексного ультразвукового исследования печени у больных с вирусным гепатитом С // Журнал Академії медичних наук України.
2. Гепатит С як загальномедична проблема / Гураль А.А., Сергєєва В.Ф., Марієвський В.Ф., Шагінян В.Р. // Матеріали VII з’їзду інфекціоністів України «Інфекційні хвороби – загальномедична проблема». – Тернопіль: «Укрмедкнига», 2006. – С. 463-464.
3. Гепатит С среди потребителей инъекционных наркотиков в новых странах – членах Европейского Союза и соседних государствах: ситуация, руководства и рекомендации. – Чарльз Гор, Джеф Лазарус и др. – Ex Arte. – Литва. – 2007. – 125 с.
4. Громашевская Л.Л., Пинский Л.Л. Нарушения метаболических процессов во внеклеточном матриксе, их регуляции при развитии фиброза печени // Лабораторная диагностика. – 2004. – № 4. – С. 3-8.
5. Пинский Л.Л. Показатели железоиндуцированной хемилюминесценции сыворотки крови и гомогената печени у больных хроническим гепатитом С в зависимости от стадии фиброза // Лабораторная диагностика. – 2004. – № 2. – С. 22-26.
6. Пункционная биопсия в диагностике хронических заболеваний печени / А.С. Логинов, Л.И. Аруин, С.Д. Шепелева, В.Д. Ткачев // Терапевтический архив. – 1996. – Т. 68, № 2. – С. 5-7.
7. Сафиуллина Н.Х., Зпойко О.О., Климова Е.А. и др. Определение гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа в сыворотке крови больных гепатитом С – неинвазивный метод диагностики фиброза печени // Материалы научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 6-7 октября, 2003 г.).
8. Шкурба А.В., Голубовская О.А. Актуальные вопросы лабораторной диагностики гепатита С // Лабораторная диагностика. – 2007. – № 10. – С. 10-22.
9. Grob PJ. Hepatitis B: virus, pathogenesis and treatment. Vaccine 1998; 16: S11-6.
10. Pawlotsky JM. Use and interpretation of virological tests for hepatitis C. Hepatology 2002; 36 (suppl. 1): S65-73.
11. Friedman S.L. 2003. Liver fibrosis – from bench to bedside. J. Hepatol.; 38 (Suppl. 1): S38-S53.
12. Zheng RQ, Wang QH, Lu MD et al. Liver fibrosis in chronic viral hepatitis: an ultrasonographic study. World Gastroenterol 2003; 9 (11): 58-65.