Гемофагоцитарный синдром в педиатрической практике

За последние 15-20 лет достигнут значительный прогресс в изучении биологических особенностей моноцитов и макрофагов, составляющих в рамках кроветворной системы уникальную клеточную линию — систему мононуклеарных фагоцитов, или систему макрофагов (СМФ). Клетки, объединенные в СМФ, составляют единую линию дифференцировки, включающую костномозговые предшественники, пул относительно незрелых клеток, циркулирующих в крови — моноциты, органо- и тканеспецифические макрофаги, — конечную стадию дифференцировки. Ранние предшественники мононуклеарных фагоцитов происходят от полипотентной стволовой кроветворной клетки и являются быстро делящимся пулом клеток – предшественников грануломоноцитопоэза. СМФ в целом рассматривается как своеобразный биологический фильтр крови и лимфы, удаляющий из них микроорганизмы, опухолевые и инфицированные вирусами клетки, токсины, различные метаболиты, некоторые лекарственные препараты и циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Основную роль в процессах очищения организма от этих продуктов играют мононуклеарные фагоциты печени и селезенки, хотя принимают участие и макрофаги лимфоузлов, альвеолярные макрофаги, моноциты крови. Неконтролируемая активация макрофагов и обусловленный этим нерегулируемый фагоцитоз клеток крови и их предшественников является отличительной особенностью гемофагоцитарного синдрома (ГФС) – редкого наследственного или приобретенного заболевания, при котором клеточный иммунный ответ осуществляется посредством дефектной цитотоксической активности T-лимфоцитов и натуральных киллеров (NK-клеток) [1, 8]. ГФС относится к группе гистиоцитарных синдромов, которая объединяет заболевания, характеризующиеся пролиферацией моноцитов, макрофагов и дендритных клеток. По происхождению клеток главные формы детского гистиоцитоза сгруппированы в три класса [3].

Классификация гистиоцитарных синдромов
I класс – гистиоцитарные синдромы, связанные с патологией дендритных клеток:
• гистиоцитозы, развивающиеся из клеток Лангерганса;
• ювенильная ксантогранулема.
II класс – гистиоцитарные синдромы, связанные с патологией макрофагов:
• гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз:
• генетический (семейно-наследственный);
• спорадический;
• синус-гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией.
III класс – злокачественные заболевания (опухоли системы кроветворения):
• связанные с патологией моноцитов – моноцитарная лейкемия;
• связанные с патологией дендритных клеток – злокачественные гистиоцитозы;
• связанные с патологией макрофагов (диссеминированные или локализованные).
К ГФС относятся два различных состояния, которые по начальным клиническим симптомам трудно отличить друг от друга.
Семейно-наследственный (первичный) гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (СГЛГ) – аутосомно-рецессивное заболевание, в генезе которого важную роль играет мутация в гене перфорина, которая встречается в 20-40% случаев СГЛГ.
Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ВГЛГ) – синдром макрофагальной активации с гемофагоцитозом, который развивается в результате иммунной активации системы мононуклеарных фагоцитов (например индуцированной тяжелой инфекцией). Это состояние описано у иммунокомпрометированных пациентов в ассоциации с вирусной (ВИЧ), бактериальной и паразитарной инфекциями, в связи с чем используется термин «гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с инфекцией» (ИАГФС). Однако большинство больных гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом (ГЛГ) не имеет доказанного иммунодефицита. Индуцировать развитие ГЛГ могут ревматические болезни, злокачественные опухоли, метаболические заболевания, длительное парентеральное питание (синдром накопления жира). ВГЛГ сложен для прогнозирования: может спонтанно излечиваться, а может приводить к неминуемой гибели. Пациенты, у которых не выявлены генетические мутации или наследственная патология, могут иметь неизвестные генетические дефекты. При этом у них обнаруживается персистирующее нарушение активности NK-клеток, что может служить критерием неблагоприятного прогноза [2].
Клиническая картина ГЛГ характеризуется упорной лихорадкой, панцитопенией, гепатоспленомегалией с признаками функциональной недостаточности печени и выраженным геморрагическим синдромом, обусловленным как коагулопатией потребления на фоне синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), так и печеночной недостаточностью. Как правило, отмечаются гипертриглицеридемия, коагулопатия с гипофибриногенемией, печеночная дисфункция с повышением уровня ферритина и трансаминаз, а также неврологические симптомы, обусловленные увеличением содержания белка и плеоцитозом в ликворе. У многих больных наблюдаются лимфаденопатия, высыпания, желтуха и отеки. Характерными лабораторными признаками ГЛГ являются низкая активность NK-клеток, гиперпродукция цитокинов с их высоким содержанием в сыворотке и ЦНС (особенно повышается уровень растворимого интерлейкина-2 (ИЛ-2), рецептора (CD25), что может быть обусловлено персистенцией стимулирующего фактора и/или нарушением иммунорегуляторных механизмов обратной связи.
Гистологическая картина представлена диффузной инфильтрацией органов и тканей активированными макрофагами с признаками гемофагоцитоза. Наиболее значительная инфильтрация наблюдается в зонах «физиологического дома» макрофагов: в красной пульпе селезенки, синусоидах печени, синусах лимфоузлов, в костном мозге и ЦНС. Характерным гистологическим признаком является нарастающее по мере прогрессирования процесса истощение нормальной лимфоидной ткани.
Патологические признаки ВГЛГ зависят от периода заболевания, что приводит к изменениям в последовательных биопсиях. В начале болезни костный мозг может быть гиперцеллюлярным с незначительной гистиоцитарной инфильтрацией. В аспирате костного мозга обычно хорошо определяется эритрофагоцитоз. Позднее костный мозг становится гипоцеллюлярным, при этом степень инфильтрации гистиоцитами является вариабельной.
В начале болезни в лимфоузлах может обнаруживаться интенсивная пролиферация иммунобластов с частичным стиранием архитектоники лимфоузла, количество гистиоцитов может быть низким. Позднее развивается лимфоидная деплеция и возможно – массивная синусоидальная инфильтрация внешне нормальными гистиоцитами, многие из которых имеют признаки эритрофагоцитоза.
В печени гистологическая картина подобна изменениям, которые обнаруживаются при хроническом персистирующем гепатите. При биопсии печени выявляют значительную портальную инфильтрацию лимфоцитами, иммунобластами и гистиоцитами, многие из которых имеют признаки эритрофагоцитоза.
Поражение костного мозга всегда очевидно при установлении диагноза ИАГФС и может быть выявлено в более поздние сроки при СГЛГ. Первоначально при биопсии костного мозга можно выявить эритроидную гиперплазию без гемофагоцитоза, поэтому для подтверждения наличия СГЛГ, особенно у больного ребенка с характерным семейным анамнезом, целесообразно исследовать биоптаты нескольких участков [7].
Проведение дифференциальной диагностики между первичным и вторичным ГЛГ на основании начальных клинических признаков очень затруднено, особенно при отсутствии семейного анамнеза. В этом случае необходима молекулярно-биологическая диагностика.
Наиболее часто встречающимся вариантом ГФС у взрослых является ИАГФС. Вирусные инфекции, особенно обусловленные вирусом Эпштейна – Барр (EBV), могут инициировать как первичный, так и вторичный ГЛГ.
EBV-инфекция характеризуется контролем репликации вируса (при инфицировании В-лимфоцитов вирус активно продуцируется лишь 20% клеток) и его латентным пребыванием в лимфоретикулярной системе. EBV способен также инфицировать другие клетки (Т-лимфоциты, NK-клетки, макрофаги, нейтрофилы, эндотелиальные клетки). В ядре инфицированной клетки ДНК EBV может формировать либо кольцевую структуру – эписому, либо встраиваться в геном, обусловливая хромосомные поломки. В настоящее время нет единого мнения относительно природы персистенции вируса в Т-лимфоцитах и NK-клетках. Некоторые авторы полагают, что такое взаимодействие возникает на самых ранних этапах первичной EBV-инфекции и в норме является самоограничивающимся процессом за счет элиминации этих клеток из кровотока. Другие ученые считают, что это взаимодействие является патогенетическим механизмом в развитии EBV-ассоциированного ГЛГ [4].
Атипичных лимфоцитов (так называемых мононуклеаров), являющихся признаком острой EBV-инфекции, в препаратах периферической крови мало, или они отсутствуют, что коррелирует со снижением количества активированных CD8+-лимфоцитов, имеющихся и при нормальном ответе на EBV.

Таким образом, иммунодефицит или индуцированная иммуносупрессия может играть ключевую роль в патогенезе ГЛГ. Многие инфекции, ассоциированные с ГЛГ, являются потенциальными стимуляторами иммунной системы, что, в свою очередь, требует комплексных взаимодействий иммунорегуляторых клеток для защиты больного. Нарушение иммунорегуляторных процессов может быть причиной патологического антивирусного ответа: секретируемые активированными Т-лимфоцитами лимфокины могут приводить к пролиферации и активации гистиоцитов, что является причиной прогрессирования заболевания.

Вирусассоциированный ГЛГ характеризуется лихорадкой и общими симптомами (миалгия, недомогание). При осмотре обнаруживаются увеличение печени и селезенки, генерализованная лимфаденопатия. При лабораторном исследовании выявляют аномальные печеночные тесты, коагулопатию, которая тем выраженнее, чем глубже нарушения печеночной функции. Нарушение общего состояния пациента может сопровождаться выраженной интоксикацией. Обычно имеет место панцитопения.
Несмотря на отсутствие морфологической атипии у пролиферирующих макрофагов, течение ГЛГ, как правило, крайне неблагоприятно и характеризуется высокой летальностью. В качестве лечебных мероприятий у больных с ГФС до последнего времени рекомендовались противовирусные препараты, плазмаферез и симптоматическая терапия. В настоящее время тактика ведения этих больных пересмотрена, предлагается раннее начало цитостатической терапии. Для лечения EBV-инфекции и ИАГФС иногда используется ацикловир, но чаще все же применяется химиотерапия (глюкокортикостероиды, этопозид, циклоспорин А), которая «обрывает» развитие ИАГФС. Лечение же выявленной острой ЕBV-инфекции не эффективно, так как часто именно она индуцирует ГФС.
Разрешение инфекции в случае ИАГФС у взрослых иногда заканчивается полным исчезновением гистиоцитарной инфильтрации и эритрофагоцитоза. II класс гистиоцитарных синдромов характеризуется явно вторичным накоплением гистиоцитов.
Семейный и вторичный ГЛГ у детей считаются клиническими аналогами ИАГФС у взрослых. Поскольку в детской практике ИАГФС встречается редко, считаем целесообразным познакомить читателей с результатами анализа семи клинических случаев из собственной практики.

Девочка Д., 4 года 5 мес, поступила в педиатрическое отделение Украинской детской специализированной больницы (УДСБ) «ОХМАТДЕТ» (г. Киев) с жалобами на повышение температуры тела до 39,6 ^оС, общую слабость, утомляемость, боли в животе, чаще в области пупка, не связанные с приемом пищи, снижение аппетита.
Из анамнеза жизни известно, что девочка родилась от первой нормальной беременности, срочных физиологических родов, с массой тела 2 900 г и длиной 49 см. Грудное вскармливание – до 1 мес. В роддоме привита БЦЖ, но рубца нет. В дальнейшем прививалась по календарю. На 1-м году жизни перенесла ларингит и дисбактериоз кишечника. На 2-м и 3-м году – частые ОРЗ (до 8 раз за год), 3 раза – лакунарные ангины.
Семейный анамнез: у матери (28 лет) – хронический гастрит, в детстве болела вирусным гепатитом А; отец (29 лет) – здоров; у дедушки по линии матери – язвенная болезнь желудка; у бабушки по линии матери – желчнокаменная болезнь (холецистэктомия).
Настоящее заболевание началось в возрасте 4 лет 3 мес с ангины, протекавшей с высокой температурой тела и сыпью. Через неделю после клинического выздоровления заболела ветряной оспой. Через месяц повысилась температура тела до 39,0 ^оС, появились боли в животе, который увеличился в объеме.
Ребенок поступил в инфекционную детскую больницу по месту жительства, где отмечены плотная консистенция печени и увеличение ее до 5 см, а также селезенки – до 5 см. На основании жалоб, данных анамнеза, клинического наблюдения и результатов обследования установлен предварительный диагноз: «Фолликулярная ангина, инфекционный мононуклеоз (?)».
Общий анализ крови: эритроциты – 3,5х10¹²/л, гемоглобин – 90 г/л, цветной показатель – 0,68, лейкоциты – 3,2х10⁹/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 13%, сегментоядерные – 53%, лимфоциты – 27%, моноциты – 4%, плазматические клетки – 2%; тромбоциты – 138х10⁹/л, СОЭ – 10 мм/ч. Показатели биохимического анализа крови, характеризующие печеночную и почечную функции, – в пределах нормы. С-реактивный белок – +++. Содержание салицилатов в моче – ++ (предполагали отравление салицилатами). Общий анализ мочи и копрограмма – без отклонений от показателей нормы.
УЗИ органов брюшной полости: отмечено увеличение размеров печени и селезенки, увеличение в объеме желчного пузыря, сгущение желчи, утолщение поджелудочной железы.
Лечение: преднизолон 45 мг в сутки (2 мг/кг/сут) внутримышечно с постепенной отменой; цефтриаксон, флюконазол, лоратадин, эссенциале. На фоне терапии отмечено уменьшение размеров печени и селезенки и нормализация температуры тела.
Через 7 сут была переведена в областную больницу с диагнозом: «Гепатолиенальный синдром неустановленного генеза, портальная гипертензия (?)».
Общий анализ крови: эритроциты – 2,86х10¹²/л, гемоглобин – 94 г/л, цветной показатель – 1,0, ретикулоциты – 1,1‰, лейкоциты – 3,2х10⁹/л, нейтрофилы: сегментоядерные – 37%, лимфоциты – 57%, моноциты – 6%; тромбоциты – 250х10⁶/л, СОЭ – 7 мм/ч.
В миелограмме: недифференцированные бласты – 0,6%, промиелоциты – 2,8%, миелоциты – 3,0%, метамиелоциты – 8,6%, палочкоядерные – 12,4%, сегментоядерные – 9,4%, моноциты – 2,0%, лимфоциты – 6,6%, эозинофилы – 1,6%, эритробласты – 2,4%, пронормоциты – 2,2%, оксифильные – 41,2%, мегакариоциты – 0-1 в поле зрения, клетки митоза элементов красного ростка – 5 на 500. Заключение: все ростки кроветворения сохранены и деятельны, незначительно раздражен красный росток. На фоне большого количества клеток в препаратах наблюдается изменение индекса созревания нейтрофильных гранулоцитов в сторону незрелых форм за счет низкого содержания сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, гипергрануляция незрелых форм нейтрофильных гранулоцитов. Эритроидный росток раздражен без нарушения индекса созревания. Раздражение мегакариоцитарного ростка кроветворения, представленного в основном нефункционирующими клетками.
Биохимические показатели сыворотки крови – без патологических изменений.
Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.
Иммунологическое исследование крови (через 2 нед от начала заболевания): лейкоциты – 1,9х109/л, лимфоциты – 29% (в норме – 19-37%), абсолютное число лимфоцитов – 0,55х109/л (в норме – 2,3-5,6х10⁹/л), абсолютное число Т-лимфоцитов (CD2, CD3) – 0,20х10⁹/л (в норме – 1,4-3,6х10⁹/л), Т-лимфоциты – 37,5% (в норме – 60-70%), абсолютное число Т-хелперов (CD4) – 0,15х10⁹/л (в норме – 0,7-2,0х10⁹/л), Т-хелперы – 27,9% (в норме – 30-40%), абсолютное число Т-супрессоров/киллеров (CD8/CD16) – 0,06х10⁹/л (в норме – 0,5-1,4х10⁹/л), Т-супрессоры/киллеры – 12,4% (в норме – 25-35%), иммунорегуляторный индекс (ИPИ – Т-хелперы/Т-супрессоры) – 2,1 (в норме – 1,0-3,0), абсолютное число В-лимфоцитов (CD22) – 0,24х10⁹/л (в норме – 0,4-1,5х10⁹/л), В-лимфоциты – 14,5% (в норме – 15-25%), иммуноглобулины: G – 5,8 г/л (в норме – 9,2±2,2 г/л), A – 0,61 г/л (в норме – 0,93±0,27 г/л), M – 0,35 г/л (в норме – 0,56±0,18 г/л), CD16+56 – 0,05х10⁹/л (в норме – 0,1-0,7х10⁹/л), NK-клетки – 10,0% (в норме – 10-20%), CD3–/HLA-DR+ – 50,2% (в норме – 14±7%), CD3+/HLA-DR+ – 9,3% (в норме – 5-20%), HLA-B27 – положительно (в норме – отрицательно). Заключение: вторичный комбинированный (Т- и В-систем) иммунодефицит.
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия, нарушение процессов реполяризации.
УЗИ органов брюшной полости: печень высокой эхогенности, переднезадний размер (ПЗР) правой доли – 108 мм, портальной вены – 8 мм. Желчный пузырь размерами 51х12 мм, овальной формы, вдоль задней стенки имеется большое количество гиперэхогенных включений 3-5 мм в диаметре. Поджелудочная железа визуализируется полностью, головка толщиной 15 мм, тело – 11 мм, хвост – 13 мм, умеренно гипоэхогенная. Селезенка размером 103х58 мм, изоэхогенная. Селезеночная вена – 4,3 мм в диаметре.
Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости: гепатомегалия, расширение внутрипеченочных желчных протоков, спленомегалия.
Рентгенография органов грудной клетки: легочной рисунок усилен в прикорневых зонах, корни легких умеренно инфильтративно изменены.
Посев слизи из зева: выявлен зеленящий стрептококк.
Проведено лечение: амикацин, нифуроксазид, эссенциале, дуфалак, энтеросгель, анальгин, димедрол.
В связи с прогрессированием заболевания и отсутствием эффекта от проводимого лечения, девочка переведена в УДСБ «ОХМАТДЕТ» с диагнозом: «Системное заболевание соединительной ткани; спленомегалия с проявлениями гиперспленизма; вторичный иммунодефицит».
При поступлении выражена интоксикация, кожа бледная, с оливковым оттенком. Лимфоузлы мелкие во всех группах, подвижные, безболезненные. Границы относительной тупости сердца соответствуют возрастной норме. При аускультации тоны сердца ослаблены, ритм правильный, короткий систолический шум на верхушке. При аускультации в легких жесткое дыхание, хрипов нет. При перкуссии над легкими ясный легочной звук. Живот значительно увеличен, при пальпации – печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги, край заострен, селезенка на 7 см ниже края реберной дуги, плотная, умеренно болезненна. Суставы не изменены, движения сохранены в полном объеме.
Предварительный диагноз: «Системное заболевание соединительной ткани (?), системное заболевание крови (?), гепатолиенальный синдром. Иммунодефицит».
За время наблюдения отмечались проявления кожно-геморрагического синдрома: петехии – в области голеностопных суставов и стоп, в местах инъекций – экстравазаты и геморрагии, в месте стернальной пункции – обширная гематома, незначительное, но длительное кровотечение из трещины нижней губы. Значимого увеличения периферических лимфоузлов не отмечено. На рис. 1, 2 изображена динамика клинических симптомов (лихорадка и гепатолиенальный синдром).
В серии гемограмм определялась лейкопения с нейтропенией, анемия, тромбоцитопения, а также билирубинемия за счет прямой фракции, повышение в 3 раза уровней трансфераз (АЛТ и АСТ), гипергаммаглобулинемия, гипопротеинемия, повышение уровня IgG, снижение уровней IgA и IgM; увеличение длительности кровотечения и удлинение протромбинового времени.
В крови выявлены IgM VCA (viral capsid antigen – капсидный антиген), IgG EA (early antigen – ранний антиген) к EBV, ДНК EBV и IgG к цитомегаловирусу (CMV) в крови, а также ДНК CMV в моче.
Динамика данных УЗИ органов брюшной полости:
• при поступлении: печень увеличена, ПЗР правой доли – 91 мм, портальная вена – 8 мм. Селезенка увеличена – 98х40 мм, селезеночная вена – 4,3 мм. Почки расположены типично, возрастных размеров, обычной эхоструктуры;
• через 5 дней: печень увеличена, ПЗР правой доли – 123 мм, портальная вена – 7 мм. Селезенка увеличена – 128х60х80 мм. Селезеночная вена – 6 мм. В брюшной полости большое количество свободной жидкости. Почки: правая=левая – 80х40 мм, умеренно увеличены, эхоструктура не изменена;
• через 10 дней: печень увеличена, ПЗР правой доли – 110 мм, левой – 57 мм, паренхима зернистая. Портальная вена – 9 мм. В эпигастральной области и гепатодуоденальной связке определяются гиперэхогенные структуры сальника с увеличенными (до 12х8 мм) лимфатическими узлами сниженной эхогенности. Селезенка увеличена – 100х40х80 мм, паренхима в проекции верхнего сегмента не однородна – с гипоэхогенными очагами, гиповаскуляризация. Почки возрастных размеров и эхоструктуры. В брюшной полости – свободная жидкость;
• через 15 дней: печень увеличена, ПЗР правой доли – 120 мм, левой – 67 мм, паренхима гетероэхогенная, очаги высокой эхогенности в левой доле – 4-7 мм, округлые, без капсул. Портальная вена – 10 мм. В подпеченочном пространстве – конгломерат лимфатических узлов низкой эхогенности диаметром 8-11 мм и сальник. Селезенка увеличена – 114х44х76 мм, сливающиеся гипоэхогенные очаги неправильной формы – 8-16 мм, кровоток в них отсутствует. Селезеночная вена – 8,4 мм. Почки расположены типично, левая – 73х33 мм, правая – 77х31 мм, не увеличены, ЧЛС компактны, справа – с гиперэхогенными включениями, сгруппированными в проекции чашечек, дифференциация слоев паренхимы сохранена. В брюшной и плевральной полостях – значительное количество свободной жидкости.
Рентгенография органов грудной и брюшной полостей: жидкость в плевральных полостях, больше справа; в брюшной полости – свободная жидкость, горизонтальный уровень «жидкость–газ» в эпигастральной области слева, пневматизация кишечника снижена.
КТ органов грудной и брюшной полостей: подмышечные лимфоузлы диаметром до 1 см, в паренхиме печени – множество округлых очагов низкой плотности с четкими неровными контурами диаметром до 1,6 см, в селезенке – округлые очаги с неровными контурами до 5,2 см в диаметре, в плевральной полости – свободная жидкость, легкие с двух сторон сжаты на 2/3 их объема.
Динамика данных ЭхоКГ:
• при поступлении: частота сердечных сокращений (ЧСС) – 138 в 1 мин. Сократимость миокарда хорошая, ФИ – 66%. Полость правого желудочка умеренно увеличена. Структура клапанов не нарушена. В области фиброзного кольца трехстворчатого клапана лоцируется овоидное образование размером 1х2 см средней эхогенности. На висцеральном листке перикарда лоцируется округлое образование средней эхогенности диаметром 0,7 см, неподвижное. В полости перикарда лоцируется свободная жидкость: уровень в области верхушки – до 12 мм, по задней стенке левого желудочка – 10,5 см;
• через 3 дня: сепарация листков перикарда на уровне задней стенки левого желудочка – до 6 мм, со стороны правого желудочка – до 3 мм, в области верхушки – до 7 мм. Клапанных поражений не выявлено. Изменений в области фиброзного кольца трикуспидального клапана не установлено. Полости сердца в размерах не увеличены. Сократимость миокарда удовлетворительная. В полости левого желудочка аномально расположена хорда.
Показатели миелограммы в динамике наблюдения:
• при поступлении: на фоне умеренной клеточности наблюдается изменение индекса созревания нейтрофильного ряда в сторону незрелых форм за счет низкого содержания сегментоядерных нейтрофилов. Гипергрануляция незрелых представителей миелопоэза. Выявленные мегакариоциты не функционируют. Наличие гистиоцитарно-макрофагальных элементов, явления гемофагоцитоза;
• через 12 дней: на фоне низкой клеточности наблюдается изменение индекса созревания нейтрофильного ряда в сторону незрелых форм за счет низкого содержания сегментоядерных нейтрофилов. Гипергрануляция незрелых представителей миелопоэза. Эритрон раздражен с умеренными признаками дизэритропоэза. Выявлены единичные не функционирующие мегакариоциты с дегенеративными изменениями. Гистиоцитарно-макрофагальные элементы единичные в состоянии гемофагоцитоза.
Таким образом, прогрессирующее ухудшение общего состояния ребенка, сохранение высокой лихорадки на фоне проводимой системной антибактериальной терапии, прогрессирование панцитопении (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) по данным анализа периферической крови, формирование полисерозита, гепатолиенальный синдром, а также очаговое поражение печени и селезенки стало основанием для диагноза: «Сепсис». Следует отметить, что гистиоцитарно-макрофагальная реакция костного мозга была расценена как реактивная ситуация, признаки гемофагоцитоза в костном мозге и выявление специфических антител к CMV, EBV, HSV дополнили диагноз: «Вторичный гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с CMV, EBV, HSV-инфекцией». Проведение биопсии печени, а также других инвазивных диагностических манипуляций было невозможно в связи со значительной тромбоцитопенией и высоким риском развития неконтролируемых кровотечений.
Диагноз клинический:
Основное заболевание:
а) сепсис вирусно-грибково-бактериальной этиологии;
б) вторичный гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с инфекциями CMV, EBV, HSV.
Осложнение основного заболевания:
Синдром полиорганной недостаточности (гепатит, нефропатия, ДН II-III ст., ССН II-Б ст., панцитопения). Полисерозит (плеврит, асцит, перикардит). ДВС-синдром. Вторичный комбинированный иммунодефицит.
Лечение: внутривенный иммуноглобулин человеческий в дозе 500 мг/кг/сут, преднизолон – 1мг/кг/сут, тиенам – 60 мг/кг/сут, аугментин – 90 мг/кг/сут, цефтриаксон – 80 мг/кг/сут, ванкомицин – 30 мг/кг/сут, флуконазол – 5 мг/кг/сут, сумамед – 10 мг/кг/сут, меронем – 60 мг/кг/сут, далацин – 30 мг/кг/сут, фунгизон – 1 мг/кг/сут, эссенциале, контрикал, липин, этамзилат, фуросемид, анальгин, но-шпа, викасол, дицинон, апрокал, лазикс – внутривенно; нейпоген (филграстим) – 5 мкг/кг/сут подкожно; верошпирон – 50 мг/сут, лисобакт, амиксин, гипотиазид, канефрон, полиоксидоний (свечи). Проводились заместительные трансфузии свежезамороженной плазмы, тромбоконцентрата и эритроцитарной массы.
При нарастании панцитопении, геморрагического синдрома, а также признаков полиорганной недостаточности (с преобладанием сердечной недостаточности) наступила смерть. Непосредственной причиной смерти ребенка явилась полиорганная недостаточность и ДВС-синдром.
При патологоанатомическом исследовании обнаружено:
Макроскопически: кожа бледная, с желтоватым оттенком, на передней грудной стенке в области грудины обширная сиреневато-красная гематома, кровоизлияния также в локтевых сгибах, в местах инъекций. Подкожная жировая клетчатка в области передней грудной клетки имбибирована кровью. Внутренние органы расположены правильно. В брюшной полости – повышенное количество прозрачной желтой жидкости. В плевральных полостях – по 300 мл такого же содержимого. В области переднего средостения перикард утолщен, плотноват, в полости перикарда – небольшое количество прозрачной жидкости.
Сердце конусовидной формы, небольшое. Полости сердца и крупные сосуды сформированы правильно, содержат небольшое количество жидкой крови. Миокард бледный, серовато-розовый, обычной консистенции.
Слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов розового цвета, в просвете – небольшое количество кровянистого пенистого содержимого. Под висцеральной плеврой легких – обильные мелкоточечные кровоизлияния. Легкие маловоздушны, тестоватой консистенции, на разрезе легочная ткань равномерно окрашена, с поверхности разреза стекает пенистое кровянистое содержимое.
Брюшина гладкая, блестящая. Брыжейка утолщена на всем протяжении, имбибирована кровью. Кровоизлияния под париетальным листком брюшины распространяются на переднюю брюшную стенку справа. Вдоль большой кривизны желудка сальник утолщен до 15-20 мм, плотноватый, в виде неровного тяжика. Брыжеечные лимфоузлы небольшие, имеются как неизмененные, серовато-розовой окраски, так и пестрые. Слизистая оболочка пищевода и желудка обычного вида, содержимое желудка скудное, с примесью желчи. Слизистая оболочка тонкого кишечника слегка гиперемирована, содержимое – жидкое, зеленовато-желтого цвета. Слизистая оболочка толстого кишечника бледная, просвет практически пустой. Илеоцекальный угол кишечника расположен в типичном месте, аппендикс не изменен.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 4-5 см. Капсула ровная, гладкая. На передней поверхности, под капсулой, в правой и левой долях печени, на фоне равномерно красного вида печени просматриваются несколько серовато-желтых очагов, местами пестрого вида, с четкими неровными краями, размером 15-20 мм, на такое же расстояние уходящие вглубь органа. Таким же образом изменена и квадратная доля печени. Желчный пузырь с отечной стенкой, небольшой, содержит небольшое количество жидкой зеленоватой слизи.
Поджелудочная железа мелкодольчатая, плотноватая, розового цвета.
Селезенка больших размеров, со слегка шероховатой капсулой, под которой просматриваются серовато-розовые уплотнения, на разрезе представляющие собой узлы серовато-грязного цвета, с неровными краями, окруженные геморрагическим венчиком. Фолликулярный рисунок кое-где просматривается, соскоб пульпы скудный. В воротах селезенки и вдоль поджелудочной железы расположено несколько лимфоузлов размером 10-15 мм, на разрезе – пестрого вида.
Вилочковая железа небольшая, дрябловатая. Щитовидная железа – в виде двух небольших долек. Надпочечники тонкие, деление на слои сохранено.
В забрюшинном пространстве, в околопочечной клетчатке – обширное кровоизлияние, переходящее в кровоизлияние в брыжейку кишечника. Почки обычного размера, с гладкой ровной поверхностью, капсула снимается легко. Рисунок на разрезе сохранен, но смазан, паренхима бледновата, в области лоханки правой почки – очаговое кровоизлияние. Мочевая и половая системы сформированы правильно, по женскому типу.
Костный мозг грудины красновато-коричневый, суховат.
Полость черепа по согласованию с клиницистами не вскрывалась.
Микроскопически: костный мозг – архитектоника нарушена за счет выраженного разрастания клеток макрофагального ряда. В цитоплазме многих клеток содержится гемосидерин и фагоцитированные частицы эритроцитов. В отдельных участках сохранено кроветворение.
Лимфоузлы. Выявлена делимфатизация разной степени, синусы расширены, в них отмечена пролиферация клеток гистиоцитарного ряда с наличием гемофагоцитоза. В некоторых лимфоузлах – очаги некроза, вплоть до тотального, в одном из брыжеечных лимфоузлов имеются тени крупных гистиоцитарных клеток на фоне делимфатизации и геморрагического инфарцирования. Окружающая ткань брыжейки – с обширными кровоизлияниями.
Селезенка. Отмечается значительная инфильтрация мононуклеарными клетками с активным гемофагоцитозом, очаги некрозов.
Печень. Балочное строение сохранено не везде. Имеются обширные участки некрозов, где cтpyктуpa органа почти не просматривается за счет ядерного детрита, геморрагического инфарцирования, скоплений лимфоидных клеток, в отдельных участках отмечается пролиферация купферовских клеток. Там, где структура печени сохранена, вдоль портальных трактов отмечается инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами, кое-где – с явлениями гемофaгoцитоза. На границе с некротическими очагами такая инфильтрация отмечается и в паренхиме.
Поджелудочная железа. Паренхима не изменена, отек и очаговые кровоизлияния – в интерстициальной ткани. Капсула и прилегающая ткань инфильтрированы гистиоцитарными клетками, там же обширные кровоизлияния.
Регионарные лимфоузлы изменены в разной степени: отмечается пролиферация гистиоцитов, преимущественно в Т-клеточныx (паракортикальных) зонах, снижение количества лимфоцитов.
Сальник инфильтрирован гистиоцитами, имеются очаги некрозов с явлениями кариорексиса и геморрагического инфарцирования.
Кишечник. Строение не нарушено, умеренная десквамация поверхностного эпителия, лимфоидные фолликулы сохранены, небольшого размера.
Вилочковая железа. Архитектоника нарушена, выражен коллапс долек с преждевременным жировым метаморфозом, количество лимфоцитов уменьшено, деление на слои oтcyтcтвyeт, тельца Гассаля – в небольшом количестве, кистозно изменены.
Легкие – маловоздушны за счет дистелектаза и отека.
Диафрагма. Кровоизлияния под серозную оболочку, которая несколько утолщена, инфильтрирована круглоядерными клетками.
Кожа. Вокруг капилляров дермы – небольшие скопления преимущественно круглоядерных клеток.
Почки. Структура сохранена, клубочки малокровные, дистрофия эпителия канальцев, в области собирательных трубок и лоханок – обширные кровоизлияния.
Миокард. Умеренная дистрофия кардиомиоцитов.
Надпочечник. Структура сохранена, в окружающей ткани – кровоизлияние.
Щитовидная железа обычного строения.
Окончательный патологоанатомический диагноз:
Основной: Гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с инфекцией.
Осложнения: Сепсис (?). Гиперспленизм, гепатолиенальный синдром с очаговыми некрозами в печени и селезенке. Гепатит (?). Полисерозит: асцит, гидроторакс. Обширное кровоизлияние в забрюшинное пространство, брыжейку кишечника, подкожно в области грудины. Отек легких. Дистрофия почек, миокарда. Гипоплазия вилочковой железы.
Таким образом, на основании данных анамнеза, клинического течения болезни, результатов клинико-лабораторного и гематологического обследования был установлен клинический диагноз: «Гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с инфекцией».
Диагноз подтвержден на аутопсии обнаружением в пораженных органах (костный мозг, печень, селезенка, лимфатические узлы, сальник) массивной лимфогистиоцитарной инфильтрации активированными гистиоцитами с явлениями гемофагоцитоза и обширными некрозами.
В данном случае, несомненно, следовало провести дифференциальный диагноз между вторичным ИАГС и первичным СГЛГ, так как при обеих нозологиях пусковым механизмом заболевания может быть инфекция, а клиническое течение, лабораторные данные, морфологическая характеристика часто схожи. Основным отличием двух форм ГЛГ может быть персистирующий дефицит NK-клеток, который наблюдается при СГЛГ и не выражен при ИАГС. Поскольку это исследование не проводилось, исключить наследственный характер заболевания не представлялось возможным. Особенностью данного случая было развитие тяжелого вторичного комбинированного иммунодефицита.
Главные диагностические критерии СГЛГ уже четко сформулированы, тогда как подтверждение диагноза вторичного ГФС остается еще очень сложным и требует гистологической идентификации гемофагоцитоза в органах и тканях. Вместе с тем, выявленные при гистологическом исследовании изменения в биоптатах костного мозга, лимфатических узлов или печени часто трудно оценить. Иммунологические тесты, демонстрирующие угнетение деятельности NK-клеток и увеличенный уровень рецептора ИЛ-2 важны, но не являются определяющими [8].
В течение двух лет (2006-2007 гг.) под нашим наблюдением находились на обследовании и лечении семеро детей с клиническим диагнозом: «Гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с инфекцией». В табл. 1, 2 приведены основные анамнестические и клинические данные наблюдаемых нами пациентов с установленным диагнозом.
Согласно данным анамнеза, трое детей относились к группе часто болеющих, у двоих имелись четкие указания на отягощенный семейный анамнез. К моменту поступления в УДСБ «ОХМАТДЕТ» длительность заболевания составляла около 1 мес. У всех детей начало заболевания острое, манифестация в виде высокой лихорадки, инфекционных осложнений (ангина, пневмония). На этапе госпитализации в УДСБ «ОХМАТДЕТ» во всех случаях наряду с выраженной интоксикацией определялись гепатолиенальный и геморрагический синдромы, полилимфаденопатия.
Анализ данных лабораторных исследований (табл. 3) выявил характерные изменения: панцитопения в периферической крови, нарушение функции печени (синдром цитолиза), гипопротеинемия; гипокоагуляционные изменения; гипергаммаглобулинемия за счет повышения IgG, снижение уровней IgA и IgМ. Во всех случаях выявлена ассоциация с вирусной инфекцией.
В табл. 4 (часть 1, 2) представлены результаты инструментальных исследований.
По данным визуальных методов исследования, отмечалась явная прогрессия гиперпластического синдрома (гепатолиенальный синдром, лимфаденопатия), очаговое поражение паренхиматозных органов. Характерными были изменения в миелограмме: гистиоцитарно-макрофагальная реакция костного мозга с элементами гемофагоцитоза. Исследование биоптированного материала информативно при развернутой клинике заболевания, но в этот период болезни возможности инвазивных манипуляций крайне ограничены в связи с тяжестью состояния пациента и риском развития осложнений, опасных для жизни (профузных кровотечений).
Лечение во всех представленных случаях было симптоматическим, так как к моменту установления диагноза дети имели противопоказания к проведению специфической терапии с использованием цитостатических и иммуносупрессивных препаратов (панцитопения, инфекционные осложнения, полиорганная недостаточность). Вследствие грубых иммунных нарушений и практически неконтролируемой пролиферации гистиоцитов, терапия, направленная на борьбу с инфекционными осложнениями, геморрагическим синдромом и профилактику полиорганной недостаточности, была неэффективной. Проведение специфической иммуносупрессивной терапии (Протокол HLH-2004) приводило к развитию органной декомпенсации в течение 2-3 мес и в итоге – к летальному исходу.
Таким образом, прогноз заболевания у детей дошкольного возраста был крайне неблагоприятным, что демонстрирует частота летальных исходов (шесть из семи). Лишь в одном случае длительность выживания на данный момент составила 2 года, что, возможно, объясняется более старшим возрастом ребенка (10,5 лет). Девочке проведена спленэктомия, после которой на фоне постоянной поддерживающей терапии метипредом сохраняется хорошее самочувствие, ребенок посещает школу, однако отмечено рецидивирование увеличения подкожных лимфатических узлов, как и ранее.
Для лечения пациентов с ВГЛГ используются схемы протокольной химиотерапии с последующей аллогенной трансплантацией стволовой клетки, что значительно улучшает прогноз. Однако для части пациентов этой группы с учетом особенностей течения болезни химиотерапия может быть адаптирована.
К сожалению, EBV-инфекция у детей в настоящее время очень коварна, а по последствиям может не только конкурировать с ВИЧ-инфекцией, но и превосходить ее.

Литература
1. Brusa S., Arico M., Allen M. et al. Haemophagocytic lymphohistiocytosis: proposal of the diagnostic algorithm based on perforin expretion // Br. J. Haematol. – 2002. – Vol. 119 (1). – P. 180-188.
2. Emmenegger U., Schaer D.J., Larroche C., Neftel K.A. Haemophagocytic syndromes in adults: current concepts and challenges ahead // Swiss Med Wkly. – 2005. – Vol. 135. – Р. 299-314.
3. Favara B.E., Feller A.C., Pauli M., Jaffe E.S. et al. Contemporary classification of histiocytic disorders // Med Pediatr Oncol. – 1997. – Vol. 29. – P. 157-166.
4. Henter J.I., Horn A.C. et al. Hematopoetic stem cell transplantation in 90 children with hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Results of the HLH-94 study // Blood. – 2002. – Vol. 100. – Abstract 144.
5. Henter J.I., Samuelson-Horn A.C., Arico M. et al. Treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis with HLH-94 immuno-chemotherapy and bone marrow transplantation // Blood. – 2002. – Vol. 100. – P. 2367-2373.
6. Ramanan A.V., Schneider R. Macrophage activation syndrome – what's in a name! // J. Rheumatol. – 2003. – Vol. 30. – Р. 2513-2516.
7. Schaer D.J., Schaer C.A., Schoedon G., Imhof A., Kurrer M.O. Hemophagocytic macrophages constitute a major compartment of heme oxygenase expression in sepsis // Eur. J. Haematol. – 2006. – Vol. 77 (5). – Р. 432-436.
8. Stephan Ladisch, Elaine S. Jaffe. The Histiocytoses // Principles and Practice of Pediatric Oncology. – 2006. – Р. 768-785.