Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на кріоглобулінемію поліклональну есенціальну

Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України № 626 від 8.10.2007 р. 

Код МКХ-10: D89.1

Кріоглобулінемія поліклональна есенціальна (КПЕ) – системне імунопатологічне захворювання невстановленої етіології (10-12%), пов’язане з наявністю в крові аномальних термолабільних білків, які утворюються в разі зниження температури.
Вторинна кріоглобулінемія поліклональна (ВКП) виникає на тлі інфекційних, автоімунних, онкологічних та інших захворювань (88-90%).
1. Сфера дії протоколу:
• амбулаторна – кабінет лікаря-імунолога поліклінік, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології;
• стаціонарна – імунотерапевтичні відділення чи медичні центри клінічної імунології та алергології (за наявності спеціалізованих імунотерапевтичних ліжок); за відсутності центру – діагностичні, терапевтичні відділення інших медичних закладів, центри онкології.
2. Умови, за яких показано надання медичної допомоги.
Амбулаторні умови:
І ланка (загальна) – підозра лікарями-інфекціоністами, ревматологами, нефрологами, гематологами, онкологами та сімейними лікарями у хворого на КПЕ та спрямування його на консультацію до лікаря-імунолога;
ІІ ланка (спеціалізована) – діагностика, диференційна діагностика, амбулаторне лікування (за умови легкого ступеня КПЕ), реабілітація, диспансерне спостереження хворих, проведення профілактичних заходів, спрямування на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи до центру клінічної імунології та алергології (на імунотерапевтичні ліжка) (за умови середнього ступеня важкості та важкого перебігу КПЕ); діагностика ВКП, спрямування хворого на амбулаторне (легкий ступінь) та стаціонарне (середній ступінь важкості та важкий перебіг) лікування до лікарів: інфекціоніста, ревматолога, онколога, онкогематолога та ін.
Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференційна діагностика, лікування хворих на КПЕ в імунотерапевтичних відділеннях чи медичних центрах клінічної імунології та алергології на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (при гострих системних васкулітах). Після стаціонарного лікування – спрямування хворих на імунореабілітаційне лікування (за показаннями) в імунореабілітаційні відділення медичних центрів клінічної імунології та алергології і для амбулаторного спостереження в консультативно-поліклінічні відділення медичних центрів клінічної імунології та алергології. В разі встановлення діагнозу ВКП – переведення хворих в інфекційне, ревматологічне, гематологічне відділення інших медичних закладів (середній ступінь важкості та важкий перебіг) або на амбулаторне лікування (легкий ступінь) до лікарів: інфекціоніста, ревматолога, онколога, онкогематолога та ін.; за відсутності центру – скерування хворих на КПЕ в діагностичні, терапевтичні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога. Після стаціонарного лікування – спрямування хворого на амбулаторне лікування в кабінет лікаря-імунолога поліклініки.
3. Критерії діагностики:
• акроціаноз, мармуровість шкіри;
• прояви сітчатого ліведо;
• холодова алергійна висипка;
• прояви синдрому Рейно, холодової артропатії;
• холодовий геморагічно-некротичний васкуліт;
• виявлення 2-го або 3-го типів кріоглобулінів у сироватці крові (3 рази протягом місяця);
• хронічний ДВЗ-синдром;
• виключення хвороби Рейно, інших варіантів кріопатій (IgE-залежні, кріоглобулінемія моноклональна, кріофібриногенемія).
4. Перелік та обсяг медичної допомоги.
Амбулаторно-поліклінічний етап:
• збір анамнезу хвороби (особливості впливу кріофактора);
• збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного, кліматичного анамнезів;
• загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних і пухлинних проявів;
• загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів клітин крові)¹;
• загальний аналіз сечі¹;
• RW, антитіла до ВІЛ1/2¹;
• маркери туберкульозу¹;
• маркери вірусів гепатиту В та С¹;
• визначення групи крові та резус-фактора¹;
• аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма¹;
• біохімічні показники: АЛТ, АСТ, гама-глутамінтрансфераза, ЛДГ, креатинфосфокіназа, креатинін, сечовина, білірубін, глюкоза (за показаннями)¹;
• коагулограма¹;
• протеїнограма¹;
• гострофазові білки¹;
• загальна комплементарна активність сироватки (CH50), С3, С4, С22;
• фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)²;
• рівень IgM, IgG, IgА, IgЕ в сироватці крові²;
• лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56+-лімфоцити (%, Г/л,)²;
• бактеріальні посіви зі шкіри, слизових оболонок (ушкоджених ділянок) та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків (за показаннями);
• специфічні антитіла до герпесвірусних та арбовірусних інфекцій, токсоплазми, хламідій, мікоплазм, борелій, лямблій, гельмінтів тощо² (за показаннями);
• цитологічні дослідження біологічних секретів, зскрібків слизових оболонок тощо (за показаннями);
• шкірні алергологічні проби з різними алергенами² (за показаннями);
• специфічний IgЕ: харчова, респіраторна панелі тощо² (за показаннями);
• виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, антинуклеарних (ANA), антинейтрофільноцитоплазматичних (ANCA), антифосфоліпідних антитіл тощо²;
• холодові провокаційні проби²;
• якісна проба та кількісний тест на кріоглобуліни (3 рази протягом місяця)²;
• інші кріопроби (холодові гемаглютиніни, гемолізини, кріофібриноген)²;
• онкомаркери²;
• медико-генетичне консультування родини²;
• спірометрія (за показаннями)²;
• ЕКГ¹;
• ехокардіографія (за показаннями)¹;
• УЗД внутрішніх органів¹;
• рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показаннями);
• езофагофіброгастродуоденоскопія (за показаннями);
• обстеження нирок: концентраційні, секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок (за показаннями);
• капіляроскопія;
• консультація лікарів: інфекціоніста, ревматолога, нефролога, гематолога, ендокринолога, невролога, алерголога, судинного хірурга тощо (за показаннями).
Стаціонарний етап
Вищезазначені дослідження в разі госпіталізації можна не повторювати (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також такі додаткові обстеження:
• холодові проби (з льодом, холодною водою, дихальні проби з гіпервентиляцією, навантаженням після кріопровокації тощо);
• визначення кріокриту²;
• визначення кріопреципітату гепаринізованої плазми²;
• визначення імуноглобулінового складу кріоглобулінів (типування кріоглобулінів)²;
• визначення парапротеїнів, макроглобулінів, «легких» і «важких» ланцюгів Ig, білка Бенс – Джонса тощо;
• аналіз кріопреципітату за допомогою імуноферментного і ДНК-обстеження на збудники інфекційних хвороб²;
• аналіз кріопреципітату на наявність ревматоїдного фактора і автоантитіл²;
• визначення функціональної здатності NK-клітин²;
• реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами²;
• визначення активізуючих маркерів лімфоцитів²;
• визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті (за показаннями)²;
• визначення запальних і протизапальних спонтанних та стимульованих цитокінів у сироватці та супернатанті (за показаннями)²;
• ДНК-діагностика інфекцій: простого герпесу, цитомегаловірусу, ЕБВ, інших герпетичних інфекцій, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, аспергил, кандид тощо (за показаннями)²;
• визначення адгезії й агрегації тромбоцитів (за показаннями);
• цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів (за показаннями);
• фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом і лейкозів (за показаннями);
• біопсія шкіри, нирок, печінки та морфологічні дослідження (за показаннями);
• обстеження нирок: концентраційні та секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок;
• реовазографія кінцівок з холодовою пробою;
• термографія кінцівок з холодовою пробою;
• реовазографія головного мозку тощо (за показаннями);
• комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральних і системних проявах КПЕ та ВКП (за показаннями);
• консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін.
Обстеження проводять під час госпіталізації та за потреби контролю змінених показників.
5. Лікувальні заходи.
Етіотропна та патогенетична терапія КПЕ та ВКП:
• запобігання впливу холодового фактора;
• терапія інфекційних захворювань, які зумовили клінічну маніфестацію ВКП (вірусних гепатитів, герпетичних захворювань та інших інфекцій), автоімунних, онкогематологічних, згідно з відповідними протоколами у спеціалізованих відділеннях;
• низькомолекулярні гепарини;
• дезагреганти;
• кортикостероїди, показанням до призначення яких є: симптоми ураження судин (кріоглобулінемічний васкуліт) та органів (кріоглобулінемічний нефрит, міокардит, поліневропатія тощо) у фазі загострення процесу за умови неефективності засобів базової патогенетичної терапії. Кортикостероїди протипоказані хворим у фазі неповної та повної ремісії, а також у разі активної реплікації збудників інфекційних хвороб;
• плазмаферез.
6. Середня тривалість стаціонарного лікування:
• 14-18 днів – встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого.
7. Критерії ефективності лікування:
• суттєве покращання, покращання, без змін, прогресування, погіршання;
• оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувальника якості життя EQ-5D: рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення).
8. Очікувані результати лікування:
• клінічна регресія активності процесу: зменшення/відсутність прогресування холодового дерматиту, артропатій, ядухи, синдрому Рейно, сітчатого ліведо тощо;
• регресія симптомів васкуліту;
• зниження/негативні холодові проби;
• зниження/відсутність кріоглобулінів у сироватці крові;
• відсутність реплікативної активності збудників, асоційованих з кріоглобулінемією, у тому числі в кріопреципітаті;
• нормалізація/покращання імунологічних показників;
• нормалізація/покращання показників функцій нирок і печінки;
• тенденція до нормалізації даних реовазографії та доплерографії судин нирок і периферичних судин;
• тенденція до нормалізації даних термографії кінцівок з холодовою пробою.
9. Реабілітація та профілактика:
• повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби;
• достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження;
• оптимізація умов праці (навчання);
• обмеження інсоляції;
• вторинна профілактика бактеріальних, вірусних, протозойних, гельмінтних та грибкових інфекцій (за показаннями);
• санаторно-курортне лікування – в період ремісії інфекційних, автоімунних, алергійних, імунопроліферативних ускладнень.
10. Диспансерне спостереження:
• хворі на КПЕ перебувають на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога;
• під час диспансерного спостереження необхідний постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога: частота оглядів – 1 раз на місяць при нестійкій ремісії, за умови ремісії соматичних і системних проявів – 1 раз на 6 міс протягом 5 років з постійним діагностичним пошуком генезу кріоглобулінемії;
• за необхідності – проведення консультації інших спеціалістів залежно від характеру проявів хвороби.

¹показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря-імунолога;
²дослідження проводять в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.