Иммунологические аспекты внегоспитальной пневмонии

В последние годы из-за возрастающего загрязнения почвы, воды и атмосферы множеством факторов физической, химической и биологической природы, несвойственных биосфере Земли, все большее значение приобретает проблема неблагоприятного воздействия окружающей среды на организм человека, приводящего к повышению частоты заболеваний дыхательной системы. Высокая распространенность вредных социальных привычек, таких как наркомания, токсикомания, курение, также играет значительную роль в развитии бронхолегочной патологии. 
Данные отчетно-статистической документации свидетельствуют о превалировании болезней органов дыхания в структуре общей заболеваемости, удельный вес которых достигает 70%, причем более половины из них представлено хроническими заболеваниями бронхов и около 30% – острыми респираторными вирусными инфекциями. При этом заболевания дыхательных путей отличаются затяжным течением, быстрым переходом в хроническую форму, наличием осложнений и сопровождаются низкой эффективностью антибактериальной терапии.
Согласно результатам последних исследований, почти любая патология является причиной или следствием иммунологических нарушений, способствующих развитию и/или переходу основного заболевания в хроническую форму и возникновению осложнений. Кроме того, хронические рецидивирующие заболевания бронхолегочной системы служат одним из маркеров (масок) иммунодефицитного состояния.
Основную роль в развитии и течении заболеваний дыхательной системы играют нарушения местного (локального) звена иммунной системы, защищающего респираторный тракт от воздействия неблагоприятных (патогенных) факторов внешней среды и обеспечивающего санацию бронхолегочной ткани. Органы иммунной системы распределены в организме таким образом, что наибольшее количество иммунокомпетентных клеток располагается в местах, контактирующих с внешней средой и являющихся анатомическими входными воротами для инфекции. 
Совокупность лимфоидной ткани, расположенной в слизистых оболочках, обозначается термином MALT (mucosal-associated lymphoid tissue) – «лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой». MALT представляет собой субэпителиальные скопления лимфоидной ткани, не ограниченные капсулой. Эта структура имеет следующие особенности, обеспечивающие функционирование местной защиты: 
• постоянный непосредственный контакт с огромным количеством различных антигенов;
• содержание в слизистой оболочке большого количества В-лимфоцитов, синтез преимущественно секреторного иммуноглобулина А (sIgA);
• преобладание интраэпителиальных Т-лимфоцитов клеток-эффекторов (CD8) над Т-хелперами (CD4);
• наличие на мембране интраэпителиальных Т-лимфоцитов антигена HML-1 (human muсosal lymphocyte antigen-1), которого не содержат Т-лимфоциты периферической крови;
• повышенное количество на интраэпителиальных Т-лимфоцитах антигенраспознающих рецепторов;
• способность иммунокомпетентных клеток к миграции по слизистым оболочкам многих органов. 
Среди них наибольшее значение имеет бронхоассоциированная лимфоидная ткань (БАЛТ), являющаяся первым звеном защиты от проникновения чужеродных факторов.
Легкие в силу анатомо-топографических и функциональных особенностей подвергаются воздействию многочисленных неблагоприятных факторов окружающей среды. Ежедневно через них проходит около 10 000 л воздуха, который содержит пыль, органические и неорганические частицы, микроорганизмы, что требует постоянного напряжения всех факторов защиты макроорганизма.
В норме лимфоидный аппарат бронхоальвеолярного дерева представлен как неспецифическими факторами защиты, так и специфическим звеном иммунной системы.
К гуморальному звену местной защиты относятся иммуноглобулины классов G, A, M. Защиту от патогенов в верхних отделах трахеобронхиального дерева осуществляет IgA, в нижних – IgG и IgM. Косвенным показателем активности локального звена иммунной системы является содержание иммуноглобулинов этих классов в сыворотке крови. 
Еще одним фактором неспецифической защиты является система комплемента. Активацию комплемента вызывают IgG, IgM, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), С-реактивный белок (СРБ), микробные полисахариды. Особое значение отводится С3-компоненту комплемента, при нарушении активности которого наблюдаются частые инфекционные осложнения. Также к неспецифическим факторам защиты относятся лизоцим, лактоферрин, фибронектин, интерферон, ингибиторы протеаз. Клеточное звено местной защиты включает альвеолярные макрофаги, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты.
Специфическое звено иммунной системы представлено как Т-, так и В-лимфоцитами. Особенностью В-лимфоцитов является преимущественный синтез IgA – основного фактора гуморального звена местной защиты. Т-лимфоциты слизистой оболочки имеют гамма и дельта антигенраспознающие рецепторы (γ- и δ-Т-лимфоциты). Нарушение функции лимфоцитов бронхоальвеолярной лимфоидной ткани вызывает изменение активации альвеолярных макрофагов и процессов клеточной кооперации, что приводит к недостаточной продукции антител.
Таким образом, врачу-клиницисту для установления точного диагноза и проведения соответствующей иммунокоррекции необходимо учитывать состояние и особенности реагирования иммунной системы. 
Как следует из вышесказанного, иммунная система хорошо представлена в бронхолегочной системе и, казалось бы, она способна защитить человека практически от всех неблагоприятных факторов внешней среды, поступающих через легкие. Однако доля заболеваний органов дыхания в структуре общей заболеваемости высока. Почему?
Среди многочисленных причин, вызывающих тяжелое течение бронхолегочных заболеваний, особое место занимает иммунная недостаточность (иммунодефицит; панель 1).
В результате указанных изменений нарушается баланс иммунной системы, что способствует заселению организма микроорганизмами в необычных сочетаниях и активации оппортунистической (атипичной) микрофлоры. Следует отметить, что у лиц с ИДС возбудителями пневмонии могут быть:
• атипичная микрофлора (Myсoplasma pneumoniaе, Chlamydia pneumoniae, Nocardia, Pseudomonas aerugenosae, Pneumocystis carini, Klebsiella pneumoniae, Legionella);
• банальная микрофлора (стафилококки, стрептококки и др.).

Панель 1.
Основные причины тяжелого течения пневмонии при иммунодефицитных состояниях (ИДС):
• нарушение/ослабление силы и специфичности иммунного ответа;
• неполная элиминация возбудителя;
• развитие деструктивных процессов в легочной ткани;
• поликлональная активация лимфоцитов с формированием аутоиммунных процессов

При наличии ИДС воспалительный процесс чаще протекает без выраженной воспалительной реакции, что затрудняет раннюю диагностику заболевания (панель 2).
Следует учитывать, что к варианту ИДС можно отнести и отсутствие значимых изменений в иммунограмме при наличии пневмонии (неадекватный ответ иммунной системы; панель 3).
Клиницистам также необходимо учитывать особенности иммунного статуса у больных пневмонией. 

Панель 2.
Особенности течения бронхолегочных заболеваний на фоне ИДС:
• тяжелое течение;
• рецидивирующий и прогрессирующий характер заболевания;
• резистентность к традиционной терапии;
• склонность к абсцедированию;
• наличие сопутствующих поражений ЛОР-органов (синуситы, гаймориты);
• генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия;
• развитие деструктивных процессов в легочной ткани;
• быстрое формирование бронхоэктазов;
• симметричность поражения слизистой оболочки бронхов;
• наличие продуктивного кашля с вязкой гнойной мокротой;
• полиорганность поражения;
• резкое ухудшение процесса после оперативного вмешательства;
• быстрое развитие пневмосклероза;
• выраженная резистентность к традиционной терапии;
• низкое содержание иммуноглобулинов на фоне нормального иммунного ответа

Панель 3.
Изменения иммунограммы при бактериальной инфекции:
• выраженный лейкоцитоз;
• повышенная СОЭ;
• наличие токсогенной зернистости нейтрофилов;
• сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
• В-лимфоцитоз;
• повышение количества иммуноглобулинов класса M и G, ЦИК;
• повышение поглотительной активности нейтрофилов (Фч, Фи), их бактерицидности (НСТ-тест);
• выраженное повышение содержания острофазовых белков (СРБ, компонентов системы комплемента – СН50)

При хроническом затяжном течении воспалительного процесса возможно снижение функциональной активности нейтрофилов! 

Особенностью течения пневмонии при ИДС является раннее развитие деструктивных процессов. При этом отмечается значительное повышение количества ЦИК, поглотительной активности нейтрофилов, снижение гемолитической активности системы комплемента (активация системы с потреблением компонентов комплемента) на фоне возможной тромбоцитопении и эритропении (развитие системного воспалительного процесса).
Врачу-клиницисту приходится решать вопрос о назначении адекватной антибактериальной терапии больным пневмонией. Следует учитывать, что при внутриклеточной локализации возбудителя (вирусы, простейшие) применение ряда антибиотиков не влияет на тяжесть воспалительного процесса.
Изменения иммунограммы при внутриклеточной инфекции
Основными эффекторными клетками, участвующими в формировании устойчивости организма к внутриклеточным возбудителям, являются макрофаги, NК-клетки и Т-лимфоциты. Их микробоцидные и цитотоксические свойства резко повышаются под влиянием β- и γ-интерферонов, кахектина, интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-12) и других цитокинов, продуцируемых после активации антигенами возбудителя клеток этих популяций. 
Особенность течения пневмонии при ИДС на фоне внутриклеточного инфицирования проявляется в угнетении активности клеточных иммунных реакций, значительном повышении уровня ЦИК, иммуноглобулинов всех основных классов (M, A, G), что свидетельствует о неадекватности иммунного ответа на внутриклеточную инфекцию, тенденции к хронизации инфекционно-воспалительного процесса, его затяжному течению (панель 4).

Панель 4.
Изменения иммунограммы при внутриклеточном инфицировании:
• выраженный лимфоцитоз;
• незначительное повышение СОЭ;
• высокое содержание цитотоксических лимфоцитов (СD8, СD16);
• активация Т-лимфоцитов;
• активация фагоцитоза (поглотительной активности нейтрофилов, спонтанной бактерицидности);
• умеренное повышение концентрации ЦИК, иммуноглобулинов класса М;
• умеренное повышение содержания острофазовых белков (СРБ, компонентов системы комплемента – СН50)

Обобщая вышесказанное, можно отметить, что несоответствие сдвигов показателей иммунограммы и клинической картины заболевания свидетельствует о неблагоприятном развитии процесса. Чем более выражена антигенность возбудителя и больше зона его внедрения, тем ярче будет протекать воспалительный процесс, следовательно, тем значительнее должны быть сдвиги в иммунограмме, что свидетельствует об адекватности реакции иммунной системы. Отсутствие изменений лейкограммы и иммунограммы – неблагоприятный симптом, указывающий на недостаточное функционирование этой системы. Своевременное распознавание признаков такого несоответствия является главнейшей задачей клинического иммунолога.

Литература
1. Салтикова Г.В. Значення системи місцевого імунітету для пацієнтів, які часто та тривалий час хворіють на респіраторні інфекції // Therapia. – 2008. – № 2. – С. 33-34.
2. Федеральная программа по диагностике и лечению внебольничной пневмонии у взрослых в России // Consilium mediсum. – 2002. – 2.
3. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред проф. Г.Н. Дранника. – К.: Полиграф-плюс, 2006. – 480 с.