скрыть меню
Разделы: Рекомендации

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Richard B. Roberts, MD, Barry J. Hartman, MD

(Рекомендации, 2008 г.)
Часть ІІ

Перевод Л. Бредневой

16_20.jpgКарбапенемы
Тиенамицин – нестабилен.
Имипенем* – быстро метаболизируется, не активен в моче, оказывает токсическое действие на почки.
Примаксим* = имипенем+циластатин (ингибитор дегидропептидазы) – комбинация делает возможным повышение активности в моче.
Верное назначение («магическая пуля») – активен в отношении:
• грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов;
• анаэробов (широчайший спектр действия для любых парентеральных микробов);
• резистентных микроорганизмов – метициллинрезистентного S. aureus (MRSA), метициллинрезистентного S. epidermidis (MRSE), Pseudomonas maltophilia, Pseudomonas сepacia.
Доза: 500 мг каждые 6 ч внутривенно.
Проблемы:
1. Минимальная концентрация в спинномозговой жидкости.
2. Судороги, связанные с дозой (у пожилых, при почечной недостаточности).
3. Возникающая резистентность: P. aeruginosa (не используется в качестве монотерапии или профилактики).
4. Перекрестная аллергия с β-лактамами (10-25%).
Меропенем (Меррем):
• стабильность по отношению к почечной дегидропептидазе;
• возможны незначительные судороги;
• спектр действия подобен таковому имипенема;
• одобрен в лечении менингитов у детей.
Эртапенем (Инванз)*:
• однократная дневная доза;
• ограниченная активность в отношении Pseudomonas, Acinetobacter, энтерококков.
Дорипенем (Дорибакс)*:
• широкий спектр активности;
• возможное увеличение активности по отношению к Pseudomonas.

16_21.jpgМонобактамы (натуральные)
Азтреонам (Азактам)*:
• активность в отношении пенициллинсвязывающего белка-3 только грамотрицательных бактерий (включая Pseudomonas);
• резистентен в отношении β-лактамов гонококка;
• отсутствует активность по отношению к грамположительной флоре и анаэробам;
• применяется при инфекциях, вызванных резистентными микроорганизмами, или у пациентов с почечной недостаточностью;
• отсутствует перекрестная аллергия с β-лактамами;
• повышает функциональные печеночные тесты.
Доза: 1-2 г каждые 6-8 ч внутривенно при тяжелой гонококковой инфекции.

Ванкомицин
Спектр активности:
• грамположительные кокки (Viridans streptococci, энтерококки, S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae);
• грамположительные бактерии (дифтероиды, Clostridium).
Клинические показания:
1. Резистентные микроорганизмы.
• Системные инфекции, вызванные резистентными микроорганизмами:
• метициллинрезистентным S. аureus;
• метициллинрезистентным S. epidermidis;
• пенициллинрезистентным Streptococcus pneumoniae;
• другими грамположительными резистентными микроорганизмами.
• Первоначальная эмпирическая терапия при клапанном эндокардите, предположительно вызванном метициллинрезистентным S. epidermidis.
• Системная инфекция, вызванная S. аureus у больных, находящихся на гемодиализе.

Назначению ванкомицина должно предшествовать документальное подтверждение метициллиновой резистентности.

2. Аллергия к пенициллину.
Назначается как альтернативная терапия у пациентов с задокументированной аллергией к пенициллину.

Пациенты с аллергией к пенициллину должны быть протестированы накожным методом для определения истинной аллергии.

Терапевтические показания:
• энтерококковая инфекция;
• инфекция, вызванная S. aureus;
• инфекция, вызванная S. epidermidis.
3. Пероральный ванкомицин: назначение обосновано только после неудачной терапии или при тяжелых побочных реакциях, вызванных метронидазолом (метронидазол – препарат выбора для лечения псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile).

Пероральный ванкомицин не может использоваться при системной инфекции, т. к. не всасывается в пищеварительном тракте.

Другие антибиотики с грамположительной активностью
Тейкопланин-гликопептид – одобрен для применения в Европе, но не в США.
Рамопланин-депсипептид – применяется местно и перорально.
Даптомицин-липопротеин (Кубицин).
Телитромицин-кетолид (Кетек) – из-за гепатотоксичности используется ограничено.
Тигециклин-глицилциклин (Тигасил) – подобен миноциклину.
Далбаванцин-липогликопептид – подобен тейкопланину, с длительным периодом полураспада.
Синерцид (инъекционный стрептограмин)*:
• дериват пристинамицина IA, квинипристина IIA (B) и далфопристина (A). Комбинация в соотношении 30:70 обеспечивает синергичную активность;
• связывается с 50S-субъединицей рибосом;
• проявляет бактериостатическое действие в отношении E. faecium (в отношении E. faecalis резистентен);
• высокая внутриклеточная активность и длительный эффект после окончания антибиотикотерапии.
Дозы: 7,5 мг/кг каждые 8 или 12 ч.
Побочные реакции:
• флебит (44%);
• повышение активности трансаминаз;
• синдром миалгии/артралгии.
Линезолид (Зувокс)*:
• входит в новый класс оксазолидинонов;
• cелективно связывается с 50S-субъединицей рибосом;
• высокая активность в отношении грамположительных микроорганизмов;
• бактериостатик (МПК90 (минимальная подавляющая концентранция – 2 мг/мл);
• пероральная и внутривенная форма выпуска (100% биодоступность).
Дозы: 400 и 600 мг каждые 12 ч.
Возможные побочные реакции: подавляет синтез моноаминоксидазы, вызывает супрессию костного мозга, неврит глазного нерва, периферическую нейропатию, лактоцидоз.
Даптомицин (Кубицин)*:
• липопептид – обладает бактерицидными свойствами;
• воздействует на бактериальную мембрану;
• повышает уровень креатинфосфокиназы;
• активен в отношении грамположительных бактерий, включая ванкомицинрезистентные микроорганизмы.
Показания: инфекции кожи и слизистых оболочек, не применяется при бактериемии.
Однократная дневная доза: 4 против 6 мг/кг /в/в.
Противопоказан пациентам с пневмонией – инактивируется сурфактантом.
Телитромицин (Кетек)*:
• входит в класс кетолидов;
• дериват 14-членного кольца макролидов (Кларитромицин);
• селективная активность по отношению к Допамину 11 и V из 23S-единицы рибосом (РНК);
• действует в отношении внебольничных микроорганизмов респираторной группы;
• сохраняющаяся активность в отношении erm-, mef-промежуточных макролидов, резистентных к S. pneumoniae;
• пероральная форма выпуска кислотостабильна, прием однократный.
Побочные реакции:
• могут усилиться симптомы миастении;
• гепатотоксичность, включая острый некроз гепатоцитов.

Аминогликозиды
Стрептомицина сульфат*
Неомицина сульфат (Мицифрадин)
Канамицина сульфат (Кантрекс)*
Гентамицина сульфат (Гарамицин)*
Тобрамицин (Небсин)*
Амикацин (Амикин)*
Нетилмицин (Нетромицин)
Спектиномицина дигидрохлорид (Тробицин)*
Спектр активности:
• грамотрицательные бактерии (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas);
• in vitro активен в отношении стафилококков, энтерококков, микобактерий в качестве комбинированной терапии;
• спектиномицин применяется только при лечении гонореи.
Специальные рекомендации в отношении дозировки: однократная дневная доза у пациентов с нормальной функцией почек.
Побочные реакции аминогликозидов:
1. Токсичность в отношении VIII пары черепных нервов:
• вестибулярной ветви: стрептомицин, гентамицин, тобрамицин;
• слуховой ветви: неомицин, канамицин, амикацин.
2. Нефротоксичность.
3. Паралич дыхательной мускулатуры, вызванный неостигмином.
4. Реакции гиперчувствительности встречаются редко.
5. Редко – парестезии и периферические нейропатии.
6. In vitro гентамицин инактивируется карбенициллином.
Показания к комбинированной терапии:
• Начальная терапия, когда этиологический фактор неизвестен.
• Полимикробная инфекция.
• Маловыраженная или «замедленная» лекарственная резистентность к микобактерии туберкулеза.
• Синергизм – результат действия совместного применения лекарственных средств в виде потенциирования эффекта одного препарата другим (табл. 1).

Антибиотики широкого спектра действия
Хлорамфеникол (Хлоромицетин)*
– используется редко ввиду потенциального развития апластической анемии.
Тетрациклины:
• тетрациклина гидрохлорид (Ахромицин V)*;
• тетрациклина фосфат (Тетрекс);
• демеклоциклин (Декломицин);
• доксициклин (Вибрамицин)*;
• миноциклин (Миноцин);
• тигециклин (Тигасил)*.
Спектр активности:
1. Хлорамфеникол:
• грамположительные кокки (пневмококки, S. aureus, E. faecium);
• грамотрицательные кокки (менингококки);
• грамотрицательные бактерии (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, P. mirabilis, S. typhi, S. paratyphi, B. fragilis, H. Influenzae);
• риккетсия.
2. Тетрациклины:
• грамотрицательные кокки (гонококки);
• грамотрицательные бактерии (направленная чувствительность);
• Donovania granulomatis (паховая гранулема);
• H. ducreyi (шанкроид);
• Mycoplasma pneumoniae;
• Treponema pallidum;
• Chlamydia (орнитоз, трахома, венерическая лимфогранулема, неспецифический уретрит);
• риккетсия;
• Ureaplasma urealyticum;
• Borrelia burgdorferi (Лайм-боррелиоз);
• Ehrlichia.
Клинические показания к назначению тетрациклинов приведены в табл. 2.
Клинические показания к назначению хлорамфеникола: 
1. Тиф и паратиф.
2. Системная инфекция, вызванная H. influenzae.
3. Абсцесс мозга, вызванный Bacteroid fragilis.
4. Альтернативный пенициллину препарат при пневмококковой и менингококковой инфекции.
5. Альтернативный тетрациклину препарат при риккетсиозах.
6. Альтернативный доксициклину препарат при эрлихиозе.
Эритромицин:
• эритромицина эстолят не входит в NYH-формуляр;
• эритромицина этилсукцинат (Эритроцин, Педиамицин)*;
• эритромицина глюцептат;
• эритромицина лактобионат (Эритроцина лактобионат)*;
• эритромицина стеарат (Эритроцина стеарат)*.
Пролонгированные макролиды:
• азитромицин;
• кларитромицин (Биаксин)*;
• диритромицин (Динабак).
Производные нитроимидазола:
• метранидазол (Флагил)*;
• тинидазол*.
Линкозамиды:
• клиндамицина гидрохлорид (Клеоцин)*;
• клиндамицина пальмитрат гидрохлорид;
• клиндамицина фосфат*.
Противотуберкулезные препараты:
• рифампицин (Римактан)*;
• рифабутин (Микобутин)*;
• рифамиксин (Ксифаксин)* – невсасываемое производное рифампицина.
Спектр активности: 
1. Эритромицин:
• грамположительные кокки (стрептококки группы A, пневмококки, S. aureus);
• грамотрицательные кокки (гонококки);
• Treponema pallidum;
• Mycoplasma pneumoniae;
• Legionella pneumophila;
• Borrelia burgdorferi;
• Chlamydia pneumoniae.
2. Макролиды пролонгированного действия (в дополнение к спектру активности эритромицина):
• Азитромицин:
• Toxoplasma gondii;
• Chlamydia trachomatis;
• Cryptosporidia;
• M. avium-комплекс – в качестве профилактики у ВИЧ-позитивных пациентов.
• Кларитромицин:
• M. avium-комплекс;
• H. influenzae;
• Moraxella catarrhalis;
• Chlamydia pneumonia;
• Helicobacter pylori.
• Диритромицин – спектр действия подобен таковому эритромицина.
3. Производные нитроимидазола:
• метронидазол* (см. клинические показания);
• тинидазол*.
4. Линкозамиды:
• Клиндамицин:
• грамположительные кокки (стрептококки группы A, Streptococcus viridans, S. aureus);
• Bacteroides fragilis;
• Toxoplasma gondii (в сочетании с пириметамином).
5. Противотуберкулезные препараты**:
• Рифампицин:
• грамположительные кокки (S. aureus, S. epidermidis);
• грамотрицательные кокки – менингококки;
• M. tuberculosis и M. leprae;
• Legionella pneumophila.
• Рифамбутин:
• Mycobacterium avium-комплекс (профилактика);
• Mycobacterium tuberculosis.
• Рифамиксин:
• диарея путешественника;
• C. difficile – в стадии изучения;
• воспалительные заболевания кишечника.
Клинические показания:
1. Эритромицин:
• Альтернативный препарат для лечения стрептококковой инфекции группы А и пневмококковой инфекции.
• Инфекции (кожи и мягких тканей) легкой степени тяжести, вызванные S. aureus.
• Инфекции, вызванные Mycoplasma pneumoniae.
• Инфекции, вызванные Legionella pneumophila.
• Инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis.
• Энтериты, вызванные Campylobacter jejeuni.
• Коклюш.
• Дифтерия.
• Инфекции, вызываемые Rochalimaea.
2. Макролиды пролонгированного действия (в дополнение к показаниям к применению эритромицина):
• Азитромицин:
• диарея при криптоспоридиозе;
• токсоплазмоз;
• профилактика Mycobacterium avium-комплекса.
• Кларитромицин:
• инфекция, вызванная Mycobacterium avium-комплексом, и профилактика Mycobacterium avium-комплекса;
• Лайм-боррелиоз.
3. Производные нитроимидазола:
• Метронидазол/тинидазол:
• амебиаз;
• жиардиаз (лямблиоз);
• псевдомембранозный колит, вызванный C. difficile;
• трихомониаз;
• неспецифический вагинит, вызванный Gardnеrella;
• анаэробная гнойная инфекция, вызванная B. fragilis;
• Helicobacter pylori в комбинации с висмутом и тетрациклином или амоксициллином.
4. Линкозамиды:
• Клиндамицин:
• Инфекции (кожи и мягких тканей) средней степени тяжести, вызванные S. aureus, включая внебольничные штаммы MRSA.
• Аспирационная пневмония.
• Бабеоз.
• Хориоретинит, вызванный Toxoplasma gondii.
• Анаэробная гнойная инфекция.
5. Противотуберкулезные препараты**:
• Рифампицин, клинические показания:
Профилактика:
• Менингококковая инфекция.
• Инфекции, вызванные Hаemophilus influenzae.
Комбинированная терапия:
• Туберкулез.
• Инфекции, вызванные другими микобактериями.
• Тяжелые стафилококковые инфекции:
а) эндокардит или остеомиелит, вызванный Staphylococcus aureus;
б) эндокардит, вызванный Staphylococcus epidermidis.
• Легионеллез.
• Рифамбутин, клинические показания:
Профилактика:
• Mycobacterium avium-комплекс.
• Рифамиксин (Ксифаксон), клинические показания:
• Диарея путешественника.
• Общие показания для этой группы препаратов (см. выше).

Побочные действия, характерные для взаимодействия рифампицина с рядом препаратов приведены в табл. 3.

Примечания: *входят в формуляр Нью-Йоркского пресвитерианского госпиталя/Корнеллского медицинского центра;
**примечание редакции.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2008 Год

Содержание выпуска 5-2, 2008

Содержание выпуска 5 (16), 2008

Содержание выпуска 3 (14), 2008

  1. Л.И. Ковальчук, Д.В. Мальцев, Т.В. Войтюк и др.

Содержание выпуска 2 (13), 2008

  1. Е.Н. Охотникова, К.В. Меллина, Е.И. Усова и др.

Содержание выпуска 1 (12), 2008

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 3-4 (124-125), 2020

  1. Д.В. Мальцев

  2. Б.М. Пухлик

  3. В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  4. A. G. Corsico, S. Leonardi, . A. Licari et al.

  5. О. С. Бильченко, Т. С. Оспанова, В. А. Савоськина, Е. А. Красовская, О. В. Веремеенко

  6. M. Levin, I.J. Ansotegui, . J. Bernstein et al.

  7. A. Bedard, X. Basagana, . J.M. Anto et al.

  8. Г. Є. Ананьїна, І. П. Висеканцев, О. С. Онасенко, Л. В. Степанюк, В. Л. Пономарьова

Содержание выпуска 2 (123), 2020

  1. И. П. Кайдашев

  2. С.В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  3. К. Ю. Гашинова

  4. С.О. Зубченко, С.Д. Юр’єв, С.Д. Юр’єв

  5. С.Д. Юр’єв

  6. А.Є. Богомолов

  7. Jean Bousqueta, Holger J. Schunemann, Akdis Togias et al.

Содержание выпуска 1 (122), 2020

  1. О. А. Ошлянська, Т. Г. Надточій, М. Ф. Денисова, Л. І. Омельченко, Л. Ф. Слєпова, Н.М. Музика, А. Г. Арцимович

  2. Ю.В. Шукліна

  3. Yu Chen, Qianyun Liu, Deyin Guo

  4. Carlo Caffarelli, Francesco Paravati, Maya El Hachem et al.

  5. M. Lauriello, P. Muzi, L. Di Rienzo et al.