Дерматологические проявления ВИЧ-инфекции. Саркома Капоши – СПИД-индикаторное заболевание

Саркома Капоши (СК) – многоочаговая злокачественная опухоль сосудистого происхождения, поражающая кожу, лимфатические узлы и практически все внутренние органы [1, 2].
В 1872 г. венгерский дерматолог Мориц Капоши описал заболевание под названием «множественная идиопатическая пигментная гемангиосаркома» [1, 4, 6].
Как известно, первые случаи ВИЧ-инфекции были зарегистрированы в Сан-Франциско (США), где среди населения традиционно высок процент «мужчин, имеющих секс с мужчинами» [5]. В начале 80-х гг. прошлого века много гомосексуалистов и мужчин-бисексуалов в США заболело СК. До этого СК намного чаще встречалась среди населения Африканского континента и Средиземноморского региона. Исследования случаев возникновения СК и пневмоцистной пневмонии привели к открытию вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Наличие СК у ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов и в то же время отсутствие СК у ВИЧ-инфицированных женщин и мужчин, заразившихся ВИЧ во время переливания крови, привело к мысли о том, что причиной возникновения СК является какой-то другой вирус.
В 1994 г. Chang и соавт. в лаборатории Колумбийского университета (Нью-Йорк, США) идентифицировали с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) ДНК нового вируса – вируса герпеса человека 8 типа (ВГЧ-8) у больных с различными типами СК. Данный вирус относится к подгруппе γ-герпесвирусов [1, 2].
ВГЧ-8 является фактором риска развития СК, но инфицирование данным вирусом не обязательно приводит к манифестации СК.

Эпидемиология
Согласно литературным данным, высокий уровень заболеваемости классической СК отмечается в странах Африки, особенно Центральной; низкий – в США, Японии и некоторых северо-европейских странах; средний – в большинстве средиземноморских стран [3].
В странах Центральной и Южной Африки ВИЧ и ВГЧ-8 одинаково часто встречаются и у мужчин и у женщин, а СК все же чаще отмечается у мужчин [8]. В США и Европе это заболевание выявляют у каждого 5-го мужчины-гомосексуалиста, страдающего СПИДом.
Передача ВГЧ-8 происходит различными путями: половым, парентеральным, вертикальным, при пересадке органов и тканей, контактным [1, 4]. Половой путь: передача инфекции осуществляется во время вагинального и анального сексуального контакта. Частая смена половых партнеров повышает риск инфицирования. Вирус обнаружен в сперме, секрете предстательной железы, мочеиспускательном канале, прямой кишке. Парентеральный: заражение происходит при внутривенном введении наркотиков. Вертикальный: ВГЧ-8 может передаваться от матери к плоду, однако риск такого вида заражения крайне низкий. Вирус встречается в большом количестве в слюне и передается при поцелуях.

Классификация
Типы СК:
• идиопатический (классический);
• иммуносупрессивный (ятрогенный);
• эндемический (африканский);
• СПИД-ассоциированный (эпидемический).
Клинические стадии СК:
• пятнистая;
• папулезная;
• опухолевая.
Формы СК:
• острая;
• подострая;
• хроническая.

СК является основным онкологическим заболеванием, связанным с ВИЧ-инфекцией. Установление данного диагноза означает переход ВИЧ-инфекции в терминальную стадию – СПИД (классификация ВОЗ, 2000). Первичная инфекция ВГЧ-8 протекает обычно бессимптомно. Развитие СК происходит в результате реактивации инфекции на фоне иммуносупрессии. Она проявляется характерными сосудистыми багровыми узелками, которые могут располагаться на верхних конечностях, туловище, лице, реже на коже век, слизистой оболочке языка, в области мошонки. При прогрессировании заболевания типично развитие элементов СК в области участков пониженной температуры тела, таких как ушные раковины, губы, половой член, кончик носа. Они могут развиваться в местах травмирования кожи – феномен Кебнера, венепункции, инъекций БЦЖ, остаточных проявлений Herpes zoster, кожных абсцессов или ушибов [2]. Кроме кожи наиболее часто поражаются лимфатические узлы, пищеварительный тракт и дыхательные пути [1, 2, 3, 6].
Элементы СК могут быть представлены розовыми, красными, коричневыми или пурпурными пятнами, узелками различных размеров, вплоть до бляшек, или узловатыми опухолями. Заболевание чаще начинается с появления на коже бледных розовых пятен или бляшек, которые нередко ошибочно принимаются за пурпуры или невусы. Высыпания имеют четкие границы, увеличиваются в размерах, постепенно темнеют и превращаются в узелки различных размеров, утолщенные бляшки или узлы [1, 2, 3, 6].
В 30-50% случаев СК локализуется на голенях и стопах и имеет симметричное распределение, типичное для классической формы заболевания [7].
Субъективные ощущения (парестезии, боли, ломота, жжение, зуд) при СК возникают редко [7].
Обычно СК развивается у больных с низким уровнем CD4 клеток (<150 кл/мкл) и высокой вирусной нагрузкой (>10 000 копий/мл). У нелеченых ВИЧ-инфицированных заболевание имеет тенденцию к агрессивному злокачественному течению в отличие от течения идиопатической (классической) формы, которая поражает мужчин старше 60 лет [5].

Клинический случай
В стационарное отделение Киевского городского центра по борьбе со СПИДом госпитализирован больной С., которому был установлен клинический диагноз: «ВИЧ-инфекция, IV клиническая стадия. Саркома Капоши. Хронический гепатит С».
Из анамнеза: болеет ВИЧ предположительно с 2002 г. В июле 2007 г. на кончике носа появилось небольших размеров пятно, которому пациент не придал значения, в этот же период – кровотечение из левой миндалины. После предварительной консультации оториноларингологом направлен на дообследование в Институт оториноларингологии АМН Украины. Была выполнена биопсия с последующим гистологическим исследованием. Патогистологическое заключение: ангиолейомиома. Клинический диагноз: «Ангиолейомиосаркома ротоглотки слева. Метастазы в шейные лимфатические узлы и альвеолярные отростки нижней челюсти». Больному проведена химио- и лучевая терапия. Патологический очаг в области левой миндалины регрессировал. В ноябре 2007 г. пятно на кончике носа начало увеличиваться в размерах, появились новые очаги на слизистой оболочке верхней челюсти слева и на коже тыльной поверхности средней фаланги ІІІ пальца. Морфологический и иммуногистохимический материал направлен на консультацию в Институт онкологии АМН Украины. Заключение повторного патогистологического исследования: при осмотре материала с учетом клинических данных течения заболевания (множественные поражения кожи и слизистой оболочки, имеющие красно-фиолетовый цвет), были выявлены разрастания после лечения элементов злокачественной опухоли, клетки которой имеют положительную реакцию с моноклональными антителами к антигену CD34 и Vimentin (что не противоречит сосудистому генезу опухоли, в частности антиген CD34), отрицательную реакцию с маркером Desmin и поликлональными антителами к антигену 117. Клинические данные течения заболевания, морфологические признаки и результаты иммунофенотипирования не противоречат диагнозу «Саркома Капоши».

Клиническая картина
Патологический процесс у пациента С. локализуется преимущественно в области кончика носа, на коже средней фаланги ІІІ пальца правой руки и на слизистой оболочке верхней челюсти слева. Кожный процесс представлен пятном багрового цвета овальной формы с четкими границами (рис. 1); узелком багрового цвета округлой формы с четкими границами (рис. 2); бляшкой фиолетово-багрового цвета, на поверхности которой отмечается незначительное шелушение чешуйками серого цвета (рис. 3); узлом сиреневого цвета круглой формы с четкими границами в области средней фаланги III пальца (рис. 4). На рис. 5 представлено образование слизистой оболочки верхней челюсти, характеризующееся экзофитным ростом неправильной формы с участками фиолетового и серого цвета.

Результаты обследования
Биохимический анализ крови: АЛТ – 57 U/л, АСТ – 37 U/л, мочевина – 4,7 ммоль/л, креатинин – 0,077 ммоль/л, общий белок – 76 г/л, альбумин – 39 г/л, тимоловая проба – 3,7, общий билирубин – 26 нмоль/л, прямой билирубин – 10 нмоль/л. Глюкоза крови – 4,1 ммоль/л.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,95х10¹²/л, лейкоциты – 6,91х10⁹/л, тромбоциты – 90,7х10⁹/л, гемоглобин – 156 г/л, нейтрофилы – 55,6%, лимфоциты – 27,6%, моноциты – 9,54%, эозинофилы – 6,5%, базофилы – 1,23%, СОЭ – 5 мм/ч.
Анализ мочи: количество – 20,0 мл, цвет – св.-желт., белок – нет, глюкоза – нет, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Иммунологическое обследование. Определение содержания Т-лимфоцитов в крови: T-cell – 1412 CEllS/uL (норма – 946-2079 CEllS/uL), T-help – 137 CEllS/uL (норма – 500-1336 CEllS/uL), T-suppres – 1088 (норма – 372-974 CEllS/uL), HCT– 44%.
Серологическое исследование на ВИЧ-оппортунистические инфекции: токсоплазмоз: IgM – отр., IgG – 20 МО/мл; цитомегаловирус: IgM – отр., IgG – 125 Дн; ВГЧ 1 и 2 типов: IgM – отр., IgG – 101 Дн.; хламидии: IgG – 149 Дн, IgA – отр.
Исследование на маркеры гепатита: HBsAg – отр., HCV – положит.

Обсуждение
Под нашим наблюдением находился больной с установленным диагнозом «Саркома Капоши». ВИЧ-инфекция впервые выявлена в 2008 г., до этого не обследовался. Данные анамнеза, клиники, лабораторных исследований – уровень T-хелперов – указывают на то, что пациент болен ВИЧ-инфекцией в течение нескольких лет и на момент поступления установлена терминальная стадия СПИДа.
Особенности поражения, локализация высыпаний, пол, наличие ВИЧ-инфекции соответствуют накопленным клиническим данным о СК. Наличие очага поражения в области ІІІ пальца правой руки свидетельствует о метастатическом поражении.
Показатели количества T-хелперов в единице объема крови совпадают с литературными данными, характеризующими зависимость возникновения заболевания от уровня лимфоцитов.
Повышение уровня АЛТ в крови свидетельствует о деструктивном действии вируса гепатита С на печеночные клетки. В анализе крови – тромбоцитопения, незначительная эозинофилия, остальные показатели системы кроветворения – в пределах нормы. Согласно данным иммунологического обследования, отмечается значительное снижение количества T-хелперов в единице объема крови, увеличение содержания Т-супрессоров. Данный показатель (T-хелперы – 137 CEllS/uL) служит основанием для назначения антиретровирусной терапии.
ВИЧ-оппортунистические инфекции – цитомегаловирусная, хламидийная, ВГЧ 1 и 2 типа и токсоплазмоз – не обнаружены.

Выводы
Накопленные к настоящему времени данные о СК и собственный клинический опыт позволяют нам сделать вывод о том, что для развития данной патологии необходимо сочетание нескольких факторов – наличие синдрома иммунодефицита любой этиологии (в данном случае – вирусной) и инфицированность ВГЧ-8.

Литература
1. Молочков А.В., Казанцева И.А., Гурцевич В.Э. Саркома Капоши. – М.: БИНОМ-Пресс, 2002. – 144 с.
2. Саркома Капоши: современные подходы к диагностике и лечению // Consilium-Medicum. – 2005. – Т. 7, № 1.
3. Крамарев С.А. Герпесвирусные инфекции, вызванные герпесвирусами 6, 7 и 8 типов // Газета «Здоровье Украины». – 2006. – № 19/1.
4. Principles and practice of pediatric infectious diseases edited by Sarah S. Long, Larry K. Pickering, Charles G. Prober Churchill Livingstone Inc. – 1997. – Р. 1821.
5. Maurer T., Ponte M., Leslie K. HIV-associated Kaposi's sarcoma with a high CD4 count and a low viral load. N Engl J Med. Sep. 27, 2007; 357: 1352-3.
6. Whitby D., Howard M.R., TenantFlowers M. et al. Detection of Kaposi sarcoma associated herpesvirus in peripheral blood of HIV-infected individuals and progression to Kaposi's sarcoma. Lancet 1995; 346: 799-802.
7. Krigel R.L., Friedman-Kien A.E. Epidemic Kaposi's sarcoma Semin.Oncol. 1990; 17: 350-360.
8. Amie L Meditz, MD; Margaret Borok, MRCP; Samantha MaWhinney, ScD; Ivy Gudza, RN; Buxton Ndemera; Lovemore Gwanzura, PhD; Thomas B Campbell, MD.
9. Gender Differences in AIDS-Associated Kaposi Sarcoma in Harare, Zimbabwe // Journal of AIDS. – 2007. – Vol. 44, N 3. – P. 306-309.