Терапия альтернативная, безопасная и эффективная - это не синонимы!

К.м.н. В.А. Клименко

К сожалению, в наши дни традиционная медицина не может обеспечить полного выздоровления пациента при многих хронических заболеваниях, в том числе при атопическом дерматите (АД).
Предложена концепция «контроля заболевания», которая предполагает длительное, иногда пожизненное, применение лекарственных средств. С другой стороны, нетрадиционная медицина многими «целителями» позиционируется как индивидуальная, высокоэффективная и безопасная, обеспечивающая полное выздоровление больного. Неудивительно, что в последние годы широкое распространение получила альтернативная терапия (АТ). К АТ (нетрадиционной терапии) АД относят: гомеопатию, китайскую фитотерапию, массаж, гипнотерапию, ароматерапию, терапию медом, акупунктуру, акупрессуру, медитацию, релаксационные техники, натуропатию, гидротерапию, бальнеологию, западную фитотерапию. В Великобритании подобную терапию называют комплементарной, т. е. дополнительной, определяя тем самым возможность сосуществования различных подходов к лечению хронических заболеваний.
В исследовании G.A. Johnston (2003), проведенном на севере Англии в графстве Лестершир, было опрошено 100 детей, страдающих АД, в возрасте 0,6-17,1 года (средний возраст – 7,3 года) и их родителей. 59% респондентов были представителями европеоидной этнической группы, 35% – индийской, 3% – негроидной и 3% – смешанной. 46 больных из 100 применяли АТ, а 31 из оставшихся 54 пациентов заявил, что хотел бы обратиться к ней в будущем. Чаще больные применяли китайскую фитотерапию (43%), фитотерапию (41%) и гомеопатию (35%). Из всех клинических случаев применения АТ родители отмечали: позитивный эффект – у 35% детей, ухудшение течения АД – у 12% и отсутствие какой-либо динамики заболевания – у 53% пациентов. Среди причин обращения к АТ преобладали: недостаточная эффективность традиционной терапии – 54%, боязнь побочных эффектов – 17% случаев. 39% всех опрошенных считают АТ более безопасной и только 14% – более эффективной. 51% больных хотят применять в лечении АД комбинированную терапию [8].
В исследовании R. Hughes (2007) приняли участие 80 детей с АД (средний возраст – 3,9 года). 34 (43%) пациента применяли хотя бы одну из форм АТ: чаще фитотерапию (41%) и гомеопатию (21%). Уменьшение выраженности симптомов заболевания отметили 44%, увеличение – 10% пациентов [6].
Таким образом, АТ достаточно распространена, имеет давнюю историю, достаточное количество приверженцев, объективные причины популярности, но определение ее истинной эффективности и места среди других форм терапевтического воздействия при АД стало возможным благодаря внедрению принципов доказательной медицины. В Великобритании при Национальном центре здоровья матери и ребенка была создана рабочая группа, состоящая из трех дерматологов, двух врачей общего профиля, педиатра, фармацевта, двух медсестер, специализирующихся в дерматологии, представителя здравоохранения и двух пациентов. В течение 2005-2007 гг. они изучали эффективность и безопасность различных методов терапии АД (в том числе и АТ) на основе анализа основных медицинских компьютерных баз данных: трех Кохрановских (Центральный регистр контролируемых исследований, база данных систематических обзоров, база данных резюме обзоров), Medline (с 1966 г.), Embase (с 1980 г.), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (с 1982 г.), PsycINFO (с 1967 г.), The Allied and Complementary Medicine (AMED – с 1985 г.), The NHS Economic Evaluations Database (NHS EED).
Цель данной публикации – информирование практических врачей об эффективности и безопасности АТ с позиций доказательной медицины на основе результатов, полученных рабочей группой Национального центра здоровья матери и ребенка Великобритании.
В изучаемых базах данных не найдено исследований, посвященных эффективности и безопасности акупунктуры, акупрессуры, медитации, натуропатии, гидротерапии, бальнеологии и западной фитотерапии в лечении АД.
Гомеопатия
Несмотря на то что гомеопатия существует более 200 лет, не было проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) по изучению ее эффективности и безопасности. В анализируемых базах данных обнаружено только два исследования, посвященных проблеме гомеопатии.
В первом обсервационном исследовании (C.M. Witt, 2005), продолжавшемся 24 мес, изучали эффективность гомеопатии у 1 130 детей, 20% из которых страдали АД (средний возраст детей – 6,7±4,1 года). Оценивались динамика заболевания у всех больных и качество жизни у детей старше 6 лет через 3, 12 и 24 мес терапии. Все исследуемые параметры к окончанию клинического испытания достоверно улучшились, но статистические данные по АД отсутствуют [22].
В исследовании серии случаев (G.R. Mohan, 2003) изучалась эффективность гомеопатии у 36 пациентов (из них – 9 детей в возрасте от 11 мес до 12 лет), которые получали индивидуальное лечение в Индийском гомеопатическом медицинском колледже в течение 1995-2001 гг. Проведена оценка отдельно для детей, страдающих только АД (6 человек; 1-я группа), и для пациентов с сочетанной патологией: АД+респираторные проявления (3 детей; 2-я группа). У 3 пациентов 1-й группы отмечено улучшение на 99% и отсутствие обострений, у 2 – улучшение на 66% и периодические обострения, у 1 пациента – негативный результат. У 2 детей 2-й группы с дерматореспираторным аллергозом отмечено отсутствие обострений и улучшение на 90 и 99% соответственно, у 1 ребенка – улучшение на 40% и зарегистрированы новые эпизоды обострения [13].
Оба исследования соответствуют ІІІ уровню доказательности, следовательно, их результаты не могут считаться достоверными.
Китайская фитотерапия
Изучению эффективности китайской фитотерапии было посвящено одно РКИ (M.P. Sheehan, 1992) [18]. У 37 детей, страдающих неэкссудативной формой АД, отмечено уменьшение эритемы на 51 и 6%, площади поражения – на 63,1 и 6,2% в основной и контрольной группах соответственно. Последующее наблюдение и лечение детей с АД методом китайской фитотерапии (M.P. Sheehan, 1994) в течение 1 года продемонстрировали, что проводимая терапия оказалась эффективной у половины детей, принявших участие в исследовании [19]. Однако с тех пор как были опубликованы результаты клинического испытания, прошло достаточно много времени, и в Кохрановском обзоре 2005 г. отмечено, что препараты, применявшиеся в РКИ 1992 г., в настоящее время не производятся [23].
В другом исследовании (К. Hon, 2004) с описанием серии случаев изучалась эффективность капсул Pentaherbs у 9 детей в возрасте 5-13,5 лет в Китае. Через 3 мес лечения у 7 детей отмечено значительное уменьшение степени тяжести по шкале SCORAD (с 60,3 дo 40,0; р=0,008), также достоверно снизились распространенность и выраженность сыпи и зуда (р<0,05 для всех симптомов) [5].
Таким образом, результаты эффективности китайской фитотерапии также соответствуют ІІІ уровню доказательности. А как обстоят дела с ее безопасностью? Ведь одна из причин приверженности китайской медицине – это стереотипное суждение о ее безопасности.
Заслуживает внимания описание следующего клинического случая (L. Perharic-Walton, 1992): развитие у 28-летней женщины двух эпизодов гепатита, осложнившихся острой печеночной недостаточностью и закончившихся летально, несмотря на пересадку печени. Женщина получала лечение по поводу АД препаратами китайской медицины, содержащими два растительных компонента – Dictamnus dasycarpus и Paeonia [15]. Именно с этими компонентами J.A. Kane (1995) и связывает развитие гепатита у двух женщин, получавших китайскую фитотерапию, однако в данном наблюдении имел место благоприятный исход: обе пациентки выздоровели [9].
В литературе описано 6 случаев гепатотоксичности (L. Perharic, 1995) [14], 1 – кардиомиопатии (J.E. Ferguson, 1997) [4] и 2 случая почечной недостаточности (G.M. Lord, 1999) [11], ассоциированных с применением китайской фитотерапии при лечении АД. В 1999 г. была выделена aristolochic acid из Aristolochia manshuriensis (другое название – Mutong), которая явилась причиной почечной недостаточности у двух женщин, получавших длительное лечение по поводу АД. Данное вещество – частый ингредиент китайской фитотерапии, содержащийся также в Akebia и Clematis. После публикации данных клинических наблюдений в Великобритании были запрещены препараты, содержащие Aristolochia.
Общепризнано наличие большого количества фальсифицированных препаратов китайской фитотерапии. J.R. Hughes (1994) сообщает, что при исследовании кремов китайского производства, которые использовались с положительным клиническим эффектом двумя детьми, в одном было обнаружено 0,75 г дексаметазона, а в другом – сильный топический глюкокортикостероид (ТГКС) [6]. При исследовании 11 китайских «фитокремов», полученных от госпитализированных детей, в 8 выявлено содержание дексаметазона в дозе от 64 до 1 500 мг/г (в среднем – 456 мг/г). Причем все эти крема были рекомендованы для нанесения в том числе и на чувствительные участки кожи, и инструкция по применению не содержала информации о наличии гормонов [10]. В традиционных фитокремах, произведенных в странах Африки и Азии (таких как Wau Wau и Abido), при химическом анализе также были выявлены сильные ТГКС.
В исследовании H.M. Ramsay (2003) был изучен химический состав 24 «фитокремов» (7 – с наклейкой, 17 – без обозначений), полученных от 19 детей в возрасте 0,69-7,98 года, которые поступили в детскую дерматологическую клинику Бирмингема. Крема были произведены в Индии, Китае, Пакистане, Танзании и фитоклиниках, расположенных в Великобритании. В 7 кремах с наклейкой содержался clobetasol propionate. 13 из 17 кремов без обозначения содержали ГКС: clobetasol propionate (4), clobetasol propionate и hydrocortisone (1), betamethasone valerate (2), clobetasone butyrate (3), hydrocortisone (1) и недифференцированный ГКС (1). Во всех случаях пациенты не были предупреждены о содержании гормонов в препаратах [16].
Случаи фальсификации настолько распространены, что Агентство по контролю качества медицинской продукции Великобритании (MHRA – Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) в 2002 г. сделало заявление о наличии проблемы фальсификации китайских фитокремов [12]. В январе 2005 г. MHRA сообщило, что начиная с 2002 г. проанализировано 17 случаев, вызывающих подозрение в отношении нелегального применения ГКС. В 7 из них было подтверждено применение гормонов. И это в старой доброй Англии! Можно с уверенностью утверждать, что в Украине подобных фальсификаций намного больше.
Гипнотерапия
Эффективность гипнотерапии при АД изучена в одном РКИ и двух когортных исследованиях. В РКИ (B. Sokel, 1993) приняли участие 44 ребенка в возрасте 5-15 лет с неконтролируемым течением АД. Дети были рандомизированы в зависимости от получаемой терапии в три группы: релаксация с гипнотерапией, релаксация по механизму обратной биологической связи и беседы с психологом без обучения специальным техникам. Занятия проводились по 30 мин на 2-й, 3-й, 5-й и 8-й неделе исследования. Эффективность терапии оценивали через 20 нед. Анализировались данные 31 пациента. В группах детей, проходивших курсы релаксации, отмечено значительное снижение тяжести АД (р=0,046) и уменьшение лихенификации (р=0,02). У детей, участвующих в беседах с психологом, улучшения не отмечено [20].
В когортном исследовании (E.K. Derrick, 1994) 11 детей в возрасте 5-12 лет со стабильным течением АД были обучены технике самогипноза в целях релаксации, уменьшения зуда и дискомфорта. Оценка эффективности мероприятий через 18 нед не выявила статистически значимого уменьшения тяжести заболевания [3].
В другом исследовании (A.C. Stewart, 1995) 20 детей в возрасте 2-15 лет с тяжелым резистентным АД подверглись терапии с применением техники гипноза. У всех больных, за исключением одного пациента, отмечено немедленное уменьшение тяжести заболевания, сохраняющееся на протяжении всего курса лечения. Через 18 мес после завершения терапии пациентам были разосланы опросники. Ответы получены от 12 респондентов: 10 детей отметили положительный эффект от применения гипноза, проявившийся в уменьшении зуда, расчесов, улучшении сна; 7 пациентов констатировали улучшение настроения [21].

Массаж
В одном РКИ (L. Schachner, 1998) изучалась эффективность массажа у 20 детей в возрасте 2-8 лет, страдающих АД. Дети получали стандартную терапию, которая в основной группе была дополнена двадцатиминутным массажем с эмолиентами в течение 1 мес. Родители детей, получавших массаж, отметили снижение беспокойства, уменьшение выраженности всех симптомов АД (регистрировались общая оценка тяжести дерматита, гиперемия, лихенификация, экскориации и зуд). В контрольной группе отмечено только снижение тяжести АД [17].
Ароматерапия
При оценке эффективности ароматерапии в РКИ (C. Anderson, 2000) 16 детей были рандомизированы в две группы: пациенты 1-й группы получали массаж с аромамаслами, 2-й – с маслом без ароматических веществ. Массаж проводил врач 1 раз в неделю и родители ежедневно в течение 8 нед. При оценке эффективности терапии учитывали динамику таких показателей, как дневное беспокойство, нарушение ночного сна, общая динамика состояния. Анализ результатов продемонстрировал достоверное улучшение течения АД в обеих группах с отсутствием достоверной разницы между ними [2].

Мед, воск, оливковое масло
Эффективность применения меда при АД изучена в одном слепом контролируемом исследовании (N.S. Al-Waili, 2003) с участием 21 ребенка в возрасте 5-16 лет со среднетяжелой и тяжелой формой АД. Десять детей не получали терапии до включения в исследование (1-я группа), и 11 пациентов применяли наружно бетаметазон (2-я группа). Дети 1-й группы получали наружную терапию вазелином на правой половине тела и смесью меда, воска и оливкового масла – на левой. Дети 2-й группы продолжили терапию бетаметазоном 0,1% в разведении 1:1 с вазелином на правой стороне тела и в разведении с медовой смесью – на левой. Все пациенты получали лечение в течение 6 нед. Через 2 нед терапии улучшение в течении АД отмечено у 80 и 45% детей 1-й и 2-й групп соответственно. Применение смеси с медом позволило за 4 нед на 75% уменьшить использование ТГКС [1].

Выводы
Для повышения эффективности традиционной терапии АД могут быть использованы массаж с эмолиентами и гипнотерапия. Эффективность других методов альтернативной медицины в соответствии с принципами доказательной медицины не доказана. Также больные должны быть информированы о побочных эффектах китайской фитотерапии.
Литература
1. Al-Waili N.S. Topical application of natural honey, beeswax and olive oil mixture for atopic dermatitis or psoriasis: partially controlled, single-blinded study // Complementary Therapies in Medicine. – 2003. – Vol. 11 (4). – P. 226-234.
2. Anderson C. Evaluation of massage with essential oils on childhood atopic eczema // Phytotherapy Research. – 2000. – Vol. 14 (6). – P. 452-456.
3. Derrick E.K., Karle H., Darley C.R. The use of self-hypnosis and guided imagery techniques in the management of childhood eczema // Journal of Dermatological Treatment. – 1994. – Vol. 5 (2). – P. 83-84.
4. Ferguson J.E., Chalmers R.J., Rowlands D.J. Reversible dilated cardiomyopathy following treatment of atopic eczema with Chinese herbal medicine // British Journal of Dermatology. – 1997. – Vol. 136 (4). – P. 592-593.
5. Hon K., Leung T.F., Wong Y. et al. A pentaherbs capsule as a treatment option for atopic dermatitis in children: an open-labeled case series // American Journal of Chinese Medicine. – 2004. – Vol. 32 (6). – P. 941-950.
6. Hughes J.R., Higgins E.M., Pembroke A.C. Oral dexamethasone masquerading as a Chinese herbal remedy // British Journal of Dermatology. – 1994. – Vol. 130 (2). – P. 261.
7. Hughes R., Ward D., Tobin A.M. et al. The use of alternative medicine in pediatric patients with atopic dermatitis // Pediatric Dermatology. – 2007. – Vol. 24 (2). – P. 118-120.
8. Johnston G.A., Bilbao R.M., Graham-Brown R.A. The use of complementary medicine in children with atopic dermatitis in secondary care in Leicester // British Journal of Dermatology. – 2003. – Vol. 149 (3). – P. 566-571.
9. Kane J.A., Kane S.P., Jain S. Hepatitis induced by traditioal Chinese herbs; possible toxic components // Gut. – 1995. – Vol. 36 (1). – P. 146-147.
10.  Keane F.M., Munn S.E., du Vivier A.W. et al. Analysis of Chinese herbal creams prescribed for dermatological conditions // British Medical Journal. – 1999. – Vol. 318 (7183). – P. 563-564.
11.  Lord G.M., Tagore R., Cook T. et al. Nephropathy caused by Chinese herbs in the UK // Lancet. – 1999. – Vol. 354 (9177). – P. 481-482.

12.  Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Safety of Herbal Medicinal Products. 2002.
13.  Mohan G.R., Anandhi K.S. Efficacy of homeopathic drugs in dermatitis of atopic diathesis: a clinical study // Homoeopathic Links. – 2003. – Vol. 16 (4). – P. 257-262.
14.  Perharic L., Shaw D., Leon C. et al. Possible association of liver damage with the use of Chinese herbal medicine for skin disease // Veterinary and Human Toxicology. – 1995. – Vol. 37 (6). – P. 562-566.
15.  Perharic-Walton L., Murray V. Toxicity of Chinese herbal remedies // Lancet. – 1992. – Vol. 340 (8820). – P. 673-674.
16.  Ramsay H.M., Goddard W., Gill S. et al. Herbal creams used for atopic eczema in Birmingham, UK illegally contain potent corticosteroids // Archives of Disease in Childhood. – 2003. – Vol. 88 (12). – P. 1056-1057.
17.  Schachner L., Field T., Hernandez-Reif M. et al. Atopic dermatitis symptoms decreased in children following massage therapy // Pediatric Dermatology. – 1998. – Vol. 15 (5). – P. 390-395.
18.  Sheehan M.P., Atherton D.J. A controlled trial of traditional Chinese medicinal plants in widespread non-exudative atopic eczema // British Journal of Dermatology. – 1992. – Vol. 126 (2). – P. 179-184.
19.  Sheehan M.P., Atherton D.J. One-year follow up of children treated with Chinese medicinal herbs for atopic eczema // British Journal of Dermatology. – 1994. – Vol. 130 (4). – P. 488-493.
20.  Sokel B. A comparison of hypnotherapy and biofeedback in the treatment of childhood atopic eczema // Contemporary Hypnosis. – 1993. – Vol. 10 (3). – P. 145-154.
21.  Stewart A.C., Thomas S.E. Hypnotherapy as a treatment for atopic dermatitis in adults and children // British Journal of Dermatology. – 1995. – Vol. 132 (5). – P. 778-783.
22.  Witt C.M., Ludtke R., Baur R. et al. Homeopathic medical practice: long-term results of a cohort study with 3981 patients // BMC Public Health. – 2005. – Vol. 5. – P. 115.
23.  Zhang W., Leonard T., Bath-Hextall F., Chambers C.A., Lee C., Humphreys R., Williams H.C. Chinese herbal medicine for atopic eczema // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2005.