Хронический синусит

Хронический синусит (ХС) – инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс околоносовых пазух и персистирующее на протяжении 12 нед и более.
Согласно данным современной литературы, ХС практически всегда ассоциируется с патологическим процессом полости носа и проявляется симптомами ринита, а значит, правильнее будет называть вышеописанное состояние хроническим риносинуситом (ХРС).
Диагноз ХРС устанавливают на основании результатов риноскопии, подтверждающих наличие воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа, а также непосредственно признаков РС.
Согласно последним мультидисциплинарным консенсусам по ХРС, для данного заболевания характерно наличие следующих симптомов:
• слизисто-гнойное отделяемое из носа;
• затрудненное носовое дыхание;
• боль/ощущение давления в области лица, иногда его отек.
Этиология и патогенез
Предрасполагающими факторами развития ХРС являются:
• персистирующие инфекции (включая биопленки – коллективные сообщества микроорганизмов, покрывающие поверхность слизистых оболочек, остеомиелит и др.);
• аллергические и другие иммуноопосредованные заболевания;
• особенности строения верхних дыхательных путей;
• воздействие суперантигенов;
• грибковые колонизации, вызывающие и поддерживающие эозинофильное воспаление;
• метаболические нарушения, например гиперчувствительность к аспирину.
Все эти факторы могут играть важную роль в нарушении внутренней мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки полости носа. Изменяется дренажная функция мерцательного эпителия, а также качество назального секрета, что приводит к застойным явлениям, изменению кислотности секрета: снижению уровня рH и «газообмена» в синусах, т. е. уменьшению содержания кислорода и повышению уровня углекислого газа. Такие изменения являются благоприятными условиями для бактериального роста, что усугубляет воспалительный процесс.
При рассмотрении причин развития ХРС необходимо также учитывать:
• неблагоприятное воздействие на реснитчатый эпителий полости носа какого-либо патологического процесса или токсического агента;
• возможное отличие спектра бактериальных возбудителей при переходе патологического процесса в хроническую форму от такового в остром периоде заболевания. Наиболее частыми патогенами являются Staphylococcus aureus, коагулазонегативные Staphylococcus spp., анаэробы и грамотрицательные бактерии;
• возможное участие в развитии и прогрессировании ХРС гастроэзофагеального рефлюкса, которое на сегодняшний день продолжает изучаться.
Эпидемиология
Заболеваемость ХРС в США составляет 146 случаев на 1 тыс. населения, или около 30 млн случаев заболевания среди взрослого населения ежегодно. Таким образом, ХРС является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. Уровень заболеваемости ХРС с каждым годом возрастает. Количество обращений за медицинской помощью по поводу данной патологии в США составляет около 18-22 млн случаев ежегодно, а прямые затраты на лечение – 3,4-5 биллионов долларов в год.
Заболеваемость РС наиболее распространена среди детского населения, так как именно у данной категории пациентов встречаются как острые, так и хронические формы заболевания вирусной или бактериальной этиологии.

Синуситы не являются жизнеугрожающей патологией и характеризуются благоприятным течением, однако могут встречаться серьезные осложнения заболевания вследствие анатомической близости глазных орбит и других областей полости черепа:
• около 75% инфекций глазных орбит являются осложнениями синуситов;
• инфекционные внутричерепные осложнения синуситов встречаются не часто – 3,7-10% случаев.
Клинические признаки
При установлении диагноза ХРС чрезвычайно важно тщательно собрать анамнез, детализировав при этом следующие данные:
• наличие «больших» симптомов, таких как:
    • слизисто-гнойное отделяемое из носа;
    • ринорея;
    • затруднение носового дыхания;
    • гиперемия, болезненность при пальпации и отек лица;
    • гипосмия, аносмия;
• наличие «малых» симптомов:
    • головная боль;
    • чувство давления и боли в ушах;
    • неприятный запах изо рта (халитоз);
    • зубная боль;
    • лихорадка;
    • кашель;
    • слабость, повышенная утомляемость;
• продолжительность симптомов;
• наличие обострений и факторов, облегчающих состояние;
• наличие в анамнезе оперативных вмешательств на околоносовых пазухах;
• терапия, применяемая ранее и в настоящий момент и ее эффективность;
• наличие сопутствующих заболеваний, таких как бронхиальная астма, иммунодефициты, а также отягощенный аллергологический анамнез.
Необходимо тщательно обследовать область головы и шеи пациента:
• проведение передней риноскопии с применением расширителя для носовой полости в целях оценки состояния слизистой оболочки носа, его отделяемого и исключения полипов либо других образований или предрасполагающих к ХРС факторов: искривления носовой перегородки, гипертрофии слизистой оболочки и др. Риноскопию следует проводить до и после применения назальных деконгестантов;
• обследование уха на наличие жидкости в среднем ухе, что может быть причиной патологического процесса в носоглотке;
• исключение шейной лимфаденопатии;
• обследование черепно-мозговых нервов для исключения злокачественных новообразований пазух носа и неврологической патологии;
• пальпация зон проекции пазух для определения болезненности и отека;
• обследование полости рта и носоглотки для оценки состояния зубов, целостности неба и исключения постназального затекания;
• офтальмологическое обследование для исключения распространения патологического процесса в область глазниц и оценки состояния глазных мышц;
• обследование гортани для исключения другой патологии верхних дыхательных путей, а также гортанно-глоточного рефлюкса;
• обследование легких необходимо при наличии патологии со стороны нижних дыхательных путей.
Диагностика
Рентгенодиагностика
Рентгенологическое исследование, как правило, не достаточно информативно при ХРС. Рентгенография околоносовых пазух может иметь диагностическую ценность лишь при диагностике острого гайморита и/или фронтита.
Стандартом диагностики синуситов является неконтрастная компьютерная томография (КТ), позволяющая визуализировать анатомические детали и патологические изменения. Метод обеспечивает срезы толщиной 2,5-3 мм в осевой и фронтальной плоскостях околоносовых пазух.
КТ с контрастированием обычно рекомендуют при острых вариантах инфекции с признаками распространения процесса через пазухи в глазные орбиты и/или полость черепа.
У пациентов с оперативными вмешательствами на околоносовых пазухах в анамнезе протоколы проводимых ранее КТ-сканирований могут быть полезны хирургу для уточнения тактики и объема повторной операции.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) рекомендована при подозрении на опухоли околоносовых пазух или вовлечение в патологический процесс глазных орбит и полости черепа.
В клинических исследованиях часто используют шкалу Ланда – Маккея (Lund-Mackay scale), которая отражает рентгенологические, но не клинические изменения при синуситах. Результаты по данной шкале оценивают в зависимости от рентгенологической картины верхнечелюстных, этмоидальных, сфеноидальных и фронтальных пазух для левой и правой половин лица в отдельности:
• 0 баллов – нет патологических изменений;
• 1 балл – частичное затемнение;
• 2 балла – тотальное затемнение.
Система оценки поражения остеомеатального комплекса такая же. Таким образом, сумма баллов может варьировать от 0 до 24.
Лабораторная диагностика
Мазки-отпечатки со слизистой оболочки носовой полости и культуральное исследование при наличии показаний могут помочь в выборе антибактериального препарата.
При подозрении на аллергическую этиологию ХРС важную роль в диагностике может играть радиоаллергосорбентный тест (RAST) или кожные пробы с аллергенами.
Детям с полипозом носа и ХРС для исключения муковисцидоза рекомендовано определение хлоридов пота.
Для оценки функционального состояния цилиарного эпителия полости носа при подозрении на мукоцилиарную дисфункцию проводят щеточную биопсию (браш-биопсию).
Определение уровня общего IgE используют для исключения сенсибилизации к грибковым аллергенам при подозрении на грибковую этиологию синуситов.
Трансиллюминация (диафаноскопия) не используется в диагностике ХРС и имеет значение лишь в экспериментальных исследованиях.
Данные гистологических исследований при ХРС
При биопсии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух обнаруживают утолщение базальной мембраны эпителия, измененный железистый аппарат слизистой оболочки полости носа, гиперплазию бокаловидных клеток, мононуклеарную инфильтрацию и субэпителиальный отек. При острой форме заболевания инфильтрация, как правило, представлена нейтрофилами, хронической – эозинофилами. Плоскоклеточную метаплазию обнаруживают редко.
Дифференциальная диагностика
Для установления диагноза ХРС следует провести дифференциальную диагностику со следующими состояниями:
• аллергическим грибковым синуситом;
• аллергическим ринитом;
• муковисцидозом;
• инородными телами верхних дыхательных путей;
• ювенильной назофарингеальной ангиофибромой;
• назофарингеальной карциномой;
• злокачественными новообразованиями околоносовых пазух;
• доброкачественными новообразованиями верхних дыхательных путей;
• вазомоторным ринитом;
• назальными полипами, папилломами.
Лечение
Существуют консервативные и хирургические способы лечения ХРС, основной целью которых является восстановление нормальной проходимости верхних дыхательных путей и профилактика бактериальных осложнений, а выбор того или иного метода зависит от причины, тяжести, распространенности патологического процесса и др.
Консервативная терапия
Основной целью консервативного лечения, в частности фармакотерапии, является уменьшение выраженности симптомов, профилактика возможных осложнений, снижение уровня заболеваемости ХРС.
Для профилактики развития или устранения уже развившейся вторичной бактериальной инфекции при ХРС применяют антибактериальные препараты, преимущественно в таблетированных формах. При выборе конкретного антибиотика необходимо учитывать:
• результаты культурального исследования, если таковое уместно и/или проводилось;
• оценку факторов риска развития антибиотикорезистентности;
• аллергологический анамнез, особенно при выборе пенициллинов;
• риск развития возможных побочных эффектов;
• стоимость препарата;
• другие факторы (дозировку, кратность приема), которые могут повлиять на комплаенс.
Представители нового поколения макролидов – азитромицин и кларитромицин, которые способны создавать высокий уровень концентрации в слизистых оболочках верхних дыхательных путей – являются незаменимыми в лечении ХРС, особенно при непереносимости пенициллинов. К тому же, как свидетельствуют данные современных исследований, новые макролиды обладают противовоспалительными свойствами.
По-прежнему актуальными в лечении ХРС остаются амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины II поколения. Однако к ранним представителям II поколения цефалоспоринов наблюдается устойчивость Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. В этом случае можно применять цефиксим и цефалоспорины III поколения, но они недостаточно активны в отношении Streptococcus pneumoniae.
В целях устранения отека тканей, восстановления проходимости верхних дыхательных путей и адекватного дренирования применяют деконгестанты короткими курсами. Представители данной группы препаратов существуют в двух формах – топической и пероральной.
К топическим деконгестантам относятся 0,5% раствор фенилэфрина и 0,5% раствор оксиметазолина, которые обеспечивают практически мгновенное устранение отека слизистой оболочки и облегчение общего состояния. Данные препараты нельзя использовать более 3-5 дней подряд вследствие риска развития толерантности, медикаментозного ринита и синдрома отмены.
Пероральные деконгестанты системного действия применяют, когда сосудосуживающий эффект необходим более 3 дней. Представителями данной группы являются фенилпропаноламин (не применяется в США) и псевдоэфедрин, применение которого предпочтительнее. Пероральные деконгестанты – агонисты адренергических рецепторов сосудов слизистой оболочки дыхательных путей – вызывают их сужение, уменьшают гиперемию тканей, отек и заложенность носа, улучшают проходимость носовых путей. Теоретически данные препараты могут влиять на слизистую оболочку остеомеатального комплекса, где топические деконгестанты недостаточно эффективны.
Противоотечным действием также обладают назальные глюкокортикостероиды, которые рекомендованы при ХРС аллергической этиологии при отсутствии данных о вторичном бактериальном инфицировании. В комплексном лечении аллергических ХРС применяют современные антигистаминные препараты, а при наличии показаний и сенсибилизации – иммунотерапию причинно-значимыми аллергенами.
При наличии сопутствующей бронхиальной астмы могут быть эффективны ингибиторы лейкотриенов.
В последнее время в литературе появились данные об эффективности топических противогрибковых препаратов в лечении ХРС грибковой этиологии, однако результаты такой терапии еще достаточно противоречивы.
Отказ от курения имеет огромное значение в успехе лечения ХРС как при консервативном, так и при хирургическом методе, поскольку табачный дым повреждает слизистую оболочку верхних дыхательных путей, в частности реснитчатый эпителий, что приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта.
Эффективным считается применение так называемого назального душа для профилактики вторичного инфицирования, особенно после оперативных вмешательств.
При отсутствии противопоказаний можно проводить паровые ингаляции, которые увлажняют воспаленную, часто пересушенную слизистую оболочку, способствуют разжижению секрета и смягчению корок.
Промывание полости носа гипотоническим раствором может способствовать лучшему дренированию пазух и уменьшению отека слизистой оболочки.
Хирургические методы
Хирургическое лечение ХРС, как правило, является дополнением к консервативной терапии при недостаточной эффективности последней и/или наличии прямых показаний к оперативному вмешательству, например анатомической обструкции.
Целью хирургического лечения является восстановление нормальной проходимости полости носа, воздушности пазух, уменьшение отека и нормализация работы локального мукоцилиарного аппарата.
Традиционный инвазивный метод лечения ХРС – пункция верхнечелюстной пазухи. Хотя многие отоларингологи в США все реже применяют данную пункцию вследствие ее травматичности для пациента и наличия других методов дренирования пазухи, она по-прежнему широко распространена.
В последнее время все чаще как для диагностики, так и для лечения используют эндоскопические методы: эндоскопическое расширение костного канала пазухи, открывающегося в полость носа, и дренирование содержимого пазухи, вакуумная синус-эвакуация, или промывание. Кроме того, эндоскопические методы позволяют более точно проводить культуральный метод исследования эвакуированного из пазухи содержимого. По данным литературы, специфичность такого исследования при эндоскопической эвакуации составляет 90,5%, а чувствительность – 80,9%.
Осложнения
Наиболее частым осложнением ХРС является обострение, начало которого часто проходит незамеченным и сопровождается быстрым присоединением вторичной инфекции.
У детей персистенция инфекции в носоглотке может быть причиной аденоидита, также у таких пациентов высок риск развития гнойного среднего отита. Кроме того, ХРС у детей может осложняться дакриоциститом и ларингитом.
Осложнениями ХРС, связанными с инфицированием глазных орбит, являются пресептальный целлюлит, субпериостальный абсцесс, орбитальный целлюлит, орбитальный абсцесс, тромбоз кавернозной пазухи.
К внутричерепным осложнениям ХРС относят менингит, эпидуральные абсцессы, субдуральные абсцессы, а также абсцессы головного мозга. Нередкими осложнениями являются остеомиелиты и образование кист.
Прогноз
При своевременной диагностике и лечении прогноз ХРС благоприятен. В случае отсутствия осложнений и других показаний к госпитализации лечение ХРС проводят амбулаторно.

Список литературы находится в редакции

Реферативный обзор статьи Seth M Brown,
 Marvin Peter Fried, Babak Sadoughi, Dennis Poe
«Sinusitis, Chronic, Medical Treatment»
по материалам «eMedicine» (Aug 4, 2008)
подготовила Анна Артюх