скрыть меню
Разделы: Обзор

Пневмония у пациентов пожилого возраста: диагностика и лечение

В.Н. Зеленый, Черниговский гериатрический пансионат

Болезни старости ослабляют нашу привязанность к жизни,
по мере того как мы приближаемся к смерти.

Дж. Свифт

Инфекции нижних дыхательных путей – наиболее часто встречающиеся инфекционные заболевания человека. Среди них особое место занимает пневмония, которая все еще остается актуальной медико-социальной проблемой, особенно у пациентов пожилого возраста. В настоящее время пневмония занимает 4-5-е место в структуре общих причин смертности после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологической патологии и ХОЗЛ, и 1-е – среди инфекционных болезней [2]. В Украине в 2005 г., по данным официальной статистики, заболеваемость пневмонией у взрослых составила 4,26 на 1 тыс. населения, смертность – 13,5 на 100 тыс. населения, то есть около 3,2% [14]. В 30% случаев пневмония имеет затяжной характер, а в 20% – атипичное течение [29]. 
Риск развития пневмонии значительно повышается с возрастом. В связи с увеличением продолжительности жизни проблема пневмонии в пожилом и старческом возрасте приобретает особое медицинское и социальное значение. Распространенность внебольничной пневмонии среди данного контингента в России составляет 17,4%, а в США – 20-40%. В США ежегодная заболеваемость внебольничной пневмонией у таких пациентов, находящихся в домашних условиях, составляет 20-40 случаев на 1 тыс. человек, среди пациентов гериатрических учреждений – 60-115 на 1 тыс., а частота госпитальных пневмоний – 250 случаев на 1 тыс. человек [2].
Приблизительно у 50% пациентов пожилого возраста пневмония приводит к летальному исходу, она занимает четвертое место среди причин смертности у больных старше 65 лет [1]. Смертность от госпитальной пневмонии у данной категории больных достигает 30-80% [2].
Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается на фоне анатомически измененной легочной паренхимы, нарушений вентиляции и гемоперфузии [25].
Существуют факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии у больных пожилого и старческого возраста [1]:
• сердечная недостаточность;
• ХОЗЛ;
• заболевания центральной нервной системы (сосудистые, атрофические);
• онкологические заболевания;
• сахарный диабет;
• инфекции мочевыводящих путей;
• медикаментозная терапия, снижающая иммунный ответ (глюкокортикостероиды, цитостатики, антациды, Н2-блокаторы);
• гиподинамия, вследствие чего создаются «местные условия» для развития инфекции;
• частое пребывание в стационаре.
Все эти факторы являются взаимно отягощающими и приводят к развитию осложнений и декомпенсации.
Актуальной проблемой современной медицины является полиморбидность – наличие двух или более сопутствующих заболеваний, особенно у лиц старшего возраста. Взаимное влияние заболеваний, инволютивные процессы естественного старения, побочное действие медикаментозной терапии меняют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, снижают качество жизни пациентов, ограничивают или усложняют лечебно-диагностический поиск [11]. У 80-90% больных пожилого возраста наиболее часто выявляют болезни органов кровообращения, ХОЗЛ, неврологические сосудистые заболевания, сахарный диабет, хроническую почечную недостаточность, заболевания печени [26]. Поэтому следует учитывать, что в пожилом возрасте течение многих заболеваний может быть атипичным: скрытым, малосимптомным.
Клинические особенности пневмонии у пациентов пожилого возраста [1]:
• малая физикальная симптоматика, нередко отсутствие локальных клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления;
• неоднозначная трактовка выявляемых хрипов, которые могут выслушиваться в нижних отделах легких у пожилых людей и без наличия пневмонии, как проявление феномена закрытия дыхательных путей; участков притупления (трудно отличить пневмонию от ателектаза);
• частое отсутствие острого начала, болевого синдрома;
• частые нарушения со стороны центральной нервной системы (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация), наступающие остро и не коррелирующие со степенью гипоксии (могут быть первыми клиническими проявлениями пневмонии и нередко расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения);
• одышка, не объясняемая другими причинами (сердечной недостаточностью, анемией и др.);
• изолированная лихорадка без признаков локального легочного воспаления (у 75% больных температура выше 37 оС);
• ухудшение общего состояния, снижение физической активности, внезапная и не всегда объяснимая утрата навыков самообслуживания;
• необъяснимые падения, часто предшествующие появлению признаков пневмонии (не всегда ясно, является ли падение одним из проявлений пневмонии или она развивается уже после него);
• обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний (усиление или появление признаков сердечной декомпенсации, нарушений ритма сердца, декомпенсации сахарного диабета, признаки дыхательной недостаточности и др.). Нередко указанная симптоматика выступает в клинической картине на первый план;
• длительное рассасывание легочного инфильтрата (до нескольких месяцев).
Основными осложнениями пневмонии являются [14]:
• плевральный выпот;
• эмпиема плевры;
• деструкция/абсцесс легочной ткани;
• острый респираторный дистресс-синдром;
• острая дыхательная недостаточность;
• инфекционно-токсический шок;
• сепсис;
• перикардит, миокардит.
Следует помнить, что именно осложнения, в основном прогрессирующая дыхательная недостаточность, заканчивающаяся фатальной сердечно-сосудистой катастрофой, являются непосредственной причиной смерти у больных пневмонией (Л.Г. Дуков, 1988).
Наиболее важными, в том числе и с точки зрения планирования антибактериальной терапии, являются гнойно-деструктивные осложнения. Они развиваются преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, а также при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, хронический алкоголизм и др. Излюбленная локализация нагноительных процесов – задненаружные сегменты обоих легких: ІІ сегмент верхней доли и ІV – нижней. Трудно поддаются распознаванию случаи стертого течения нагноительных процессов, которые наблюдаются приблизительно у каждого третьего больного с абсцедированием [31].
Большое значение для определения тактики лечения и прогноза у пациентов пожилого и старческого возраста имеет выявление факторов риска.
Для объективной оценки тяжести течения и прогноза пневмонии применяется балльная оценка факторов риска летального исхода (The Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT); табл. 1). 
Cоответственно суммарной балльной оценке прогностических критериев определяют риск летального исхода при пневмонии (табл. 2).
У пациентов пожилого возраста с пневмонией выявляется широкий спектр возбудителей. Удельный вес различных микроорганизмов в развитии пневмонии у пожилых представлен в табл. 3 [1, 2].
Cвоевременная диагностика и адекватная терапия пневмонии являются актуальной проблемой клинической медицины.
Лечение пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей и сложностей. Это связано с тем, что с возрастом изменяется фармакокинетика лекарственных средств, что может привести к изменению фармакодинамических эффектов. Установлено, что старение сопровождается значительными изменениями на всех уровнях жизнедеятельности организма: молекулярно-генетическом (первичные изменения в регуляторных звеньях генетического аппарата с последующими нарушениями в структурных генах, снижение биосинтеза белков), клеточном (изменения структуры и функции клеточных мембран), органном (нарушения функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхания, пищеварения и др.). Все это влияет как на терапевтический эффект лекарственных средств, так и на частоту возникновения побочных реакций у пациентов пожилого возраста [10]. В то же время возникающая вследствие полиморбидности полипрагмазия является причиной резкого повышения частоты системных побочных эффектов лекарственных средств. При этом риск развития побочных реакций у пациентов пожилого возраста в 5-7 раз выше чем у молодых, и таких больных в 2-3 раза чаще госпитализируют по поводу побочных реакций лекарственных средств, чем пациентов молодого и среднего возраста [17].
Основой лечения пневмонии является адекватная и, что особенно важно для лиц пожилого возраста, своевременно начатая антибактериальная терапия. Эффективность лечения в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата.
При лечении пневмонии у пожилых необходимо руководствоваться прежде всего приказом МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г. и данными табл. 4.
При выборе антибиотика для лечения пневмонии у пациентов старших возрастных групп следует учитывать фармакокинетику препарата, возрастные изменения которой могут существенно модифицировать режимы лечения [2] (табл. 5).
Также следует учитывать возможные побочные эффекты антибактериальных препаратов их взаимодействие с другими лекарственными средствами. Поэтому по мере возможности предпочтение необходимо отдавать монотерапии. Важное значение имеет также путь введения антибиотиков.
В гериатрической практике пероральное назначение антибактериальных препаратов имеет ряд преимуществ: оно безопаснее, проще и дешевле [38]. Предпочтение следует отдавать лекарственным средствам с различными формами введения с использованием режима ступенчатой терапии.

Таким образом, успех лечения пневмонии у пациентов пожилого возраста зависит от эффективности проводимой антибактериальной терапии, оптимизации способов введения препаратов, профилактики осложнений заболевания и сопутствующей патологии, возможных побочных эффектов, своевременного начала и длительности терапии. 

Литература
1. Дворецкий Л.И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты. – М.: Нюдиамед, 1995. – 44 с.
2. Джемайло В.И., Купраш Л.П., Купраш О.В. Антибиотики в лечении пневмоний у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая антибиотикотерапия. – 2005. – № 5. – С. 11-15.
3. Курило С.Н., Кужко М.М., Загаба Л.М., Закревская С.А., Гусарова А.Ю. Антибактериальная терапия обострений хронических обструктивных заболеваний легких // Клиническая антибиотикотерапия. – 2005. – № 6. – С. 9-12.
4. Тодоріко Л.Д. Вікові аспекти поліморбідності при хронічних обструктивних захворюваннях легень у поєднанні з ішемічною хворобою серця на фоні гіпотіреозу: тригерні чинники, напрямки лікування // Мистецтво лікування. – 2007. – № 6. – С. 49-53.
5. Мостовий Ю.М. Діагностика та лікування інфекційно залежних загострень при хронічних обструктивних захворюваннях легень // Здоров’я України. – 2007. – № 2 (1). – С. 14-15.
6. Вікторов О.Л. Геріатрична фармакологія: чи кожен лікар уміє лікувати хворих похилого віку? // Ваше здоров’я. – 2008. – № 23. – С. 7. 
7. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у взрослых // Consilium Medicum Ukraina. – 2008. – Т. 2, № 1. – С. 21-30.
8. Фещенко Ю., Дзюблик А., Капитан Г. Пневмонии у взрослых: антибактериальная терапия // Doctor. – 2004. – № 2. – С. 17-21.
9. Юдіна Л.В., Сундучкова С.А., Снєжко В.І., Гончар Є.Є. Антибактеріальна терапія позалікарняної пневмонії на догоспітальному етапі: помилки та їх наслідки // Клиническая антибиотикотерапия. – 2005. – № 6. – С. 44-48. 
10. Вікторов О.П. Геріатрична фармакологія – справа тонка. Як лікувати людей похилого віку // Ваше здоров’я. – 2008. – № 24. – С. 50. 
11. Лабезник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consilium medicum. – 2005. – Т. 7, № 12. – С. 993-996.
12. Березняков И.Г. Инфекции и антибиотики. – Х.: Константа, 2004. – 447 с.
13. Мавродий В.Н., Смоляной А.П., Крыжановский Ю.Н. Пневмонии, современная коррекция // Методические рекомендации для врачей. – Одесса, 2006. – 30 с.
14. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». – К., 2007. – 146 с.
15. Сахарчук И.И., Ильницкий Р.И. Воспалительные заболевания легких и плевры: дифференциальная диагностика и лечение. – К.: Книга плюс, 2006. – 295 с.
16. Кривенок В.І. Особливості обстеження хворих похилого віку у практиці сімейного лікаря // Нова медицина. – 2005. – № 6 (23). – С. 12-14.
17. Викторов А.П., Мальцев В.И., Матвеева Е.В., Логвина И.А. Побочное действие лекарств в пожилом и старческом возрасте // Раціональна фармакотерапія. – 2007. – № 3 (04). – С. 42-55.
18. Козлов Р.С. Инфекции дыхательных путей и антибактериальная терапия: что нужно помнить каждому врачу? // Здоров’я України. – 2007. – № 1 (158). – С. 40-41.
19. Козачок М.И., Селюк Л.О. Клінічна пульмонологія. – К., 2005. – 435 с.
20. Козачок Н.Н., Селюк М.Н., Бычкова С.А. Актуальные вопросы лечения пневмонии // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2007. – № 5 (10). – С. 39-47.
21. Купраш Л.П. Особливості фармакодинаміки і фармакокінетики ліків у людей похилого та старечого віку // Журнал практичного лікаря. – 2003. – № 4. – С. 44-47.
22. Денисюк В.И., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. – Вінниця, 2007.
23. Компендиум (Лекарственные препараты, 2006) / Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. – К.: МОРИОН, 2006.
24. Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В., Зупанец И.А., Хоменко В.И. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. Справочное пособие для врачей и фармацевтов. – Х.: Мегаполис, 2002. – 782 с.
25. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике. – К.: Здоров’я, 1993.
26. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. – М., 2007. – 354 с.
27. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство для врачей. – М.: Универсум Паблишинг, 1997. – 530 с.
28. Безруков В.В., Купраш Л.П., Петриненко А.Ю., Снігур Л.Б., Гріненко Ю.О., Гударенко С.О. Особливості захворюваності та споживання ліків пацієнтами похилого та старечого віку // Журнал практичного лікаря. – 2003. – № 4. – С. 2-7.
29. Асаулюк И.К., Байрак М.П. Пневмонии: Практическое руководство. – К.: Варта, 2000. – 487 с.
30. Стаднюк Л.А., Чайківська В.В. Старіння населення – проблема всієї планети // Нова медицина. – 2005. – № 6 (23). – С. 4-5.
31. Дуков Л.Г., Борохов А.И. Диагностические и лечебно-тактические ошибки в пульмонологии. – М.: Медицина, 1988. – 270 с.
32. Сахарчук И.И., Ильницкий Р.И, Дудка П.Ф. Воспалительные заболевания бронхов: дифференциальная диагностика и лечение. – К.: Книга плюс, 2005.
33. Ященко Б.П. Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания у лиц пожилого и старческого возраста. – К.: Здоров’я, 1979. – 224 с.
34. Парсонз П.Э. Секреты пульмонологии: Пер. с англ. П.Э. Парсонз, Джон Э. Хеффнер. – М.: МГД пресс-информ, 2004. – 648 с.
35. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Диагностика болезней органов дыхания. – М.: Медицинская литература, 2005. – 447 с.
36. Довідник лікаря. Пульмонолог – фтизіатр. Раціональна діагностика та фармакотерапія захворювань органів дихання / За ред. Ю.І. Фещенка, Л.А. Яшиної. – К., 2007. – 430 с.
37. Дзюблик О.Я., Сухін Р.Є. Мухін О.О. та ін. Ефективність та безпечність антибактеріальної терапії хворих на негоспітальну пневмонію з тяжким перебігом // Укр. пульмонолог. журн. – 2005. – № 1 (47). – С. 21-23.
38. Токар А.В., Джемайло В.І., Турченко Л.В. та ін. Довідник для медичних сестер. – К., 2002.
39. Юдина Л.В. Тактика ведения пациентов с внебольничной пневмонией: учимся на чужих ошибках // Здоров’я України. – 2007. – № 2/1 (додатковий). – С. 19.
40. Gleason P., Meehan T., Fine J. et al. Взаимосвязь между стартовой антимикробной терапией и клиническими исходами пневмонии у госпитализированных пациентов пожилого возраста // Здоров’я України. – 2007. – № 2/1. – С. 22.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2008 Год

Содержание выпуска 5-2, 2008

Содержание выпуска 5 (16), 2008

Содержание выпуска 3 (14), 2008

  1. Л.И. Ковальчук, Д.В. Мальцев, Т.В. Войтюк и др.

Содержание выпуска 2 (13), 2008

  1. Е.Н. Охотникова, К.В. Меллина, Е.И. Усова и др.

Содержание выпуска 1 (12), 2008

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 3-4 (124-125), 2020

  1. Д.В. Мальцев

  2. Б.М. Пухлик

  3. В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  4. A. G. Corsico, S. Leonardi, . A. Licari et al.

  5. О. С. Бильченко, Т. С. Оспанова, В. А. Савоськина, Е. А. Красовская, О. В. Веремеенко

  6. M. Levin, I.J. Ansotegui, . J. Bernstein et al.

  7. A. Bedard, X. Basagana, . J.M. Anto et al.

  8. Г. Є. Ананьїна, І. П. Висеканцев, О. С. Онасенко, Л. В. Степанюк, В. Л. Пономарьова

Содержание выпуска 2 (123), 2020

  1. И. П. Кайдашев

  2. С.В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  3. К. Ю. Гашинова

  4. С.О. Зубченко, С.Д. Юр’єв, С.Д. Юр’єв

  5. С.Д. Юр’єв

  6. А.Є. Богомолов

  7. Jean Bousqueta, Holger J. Schunemann, Akdis Togias et al.

Содержание выпуска 1 (122), 2020

  1. О. А. Ошлянська, Т. Г. Надточій, М. Ф. Денисова, Л. І. Омельченко, Л. Ф. Слєпова, Н.М. Музика, А. Г. Арцимович

  2. Ю.В. Шукліна

  3. Yu Chen, Qianyun Liu, Deyin Guo

  4. Carlo Caffarelli, Francesco Paravati, Maya El Hachem et al.

  5. M. Lauriello, P. Muzi, L. Di Rienzo et al.