Опыт клинического применения перорального цефалоспорина ІІІ поколения Цеподема в лечении острых и хронических форм пиодермии

Лечение острых и хронических бактериальных инфекций кожи – актуальная проблема дерматологии. Нередко гнойничковые заболевания кожи принимают хроническое, рецидивирующее течение и требуют упорной продолжительной терапии, которая не всегда эффективна. В связи с этим изучение механизма действия новых антимикробных средств, несомненно, актуально и важно для практического здравоохранения.
С начала 90-х гг. прошлого столетия значительно изменился уровень антибиотикоустойчивости возбудителей пиодермии. Наиболее неблагоприятной тенденцией, сохраняющейся и в настоящее время, является повсеместное распространение метициллинрезистентных стафилококков и энтерококков, устойчивых к β-лактамам и аминогликозидам [1]. Первые сообщения о появлении штаммов S. аureus, резистентных к пенициллиназостабильным пенициллинам (MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus), появились в 1961 г. По существу, устойчивость к метициллину оказалась маркером резистентности ко всему классу β-лактамных антибиотиков. И хотя метициллин в настоящее время практически не применяется (его место занял аналогичный по свойствам препарат оксациллин), термин «метициллинрезистентность» сохранился в медицинской практике [1].
Несмотря на то что механизм устойчивости стафилококков к метициллину был расшифрован в начале 80-х гг. ХХ ст., клиническое значение метициллинрезистентности до сих пор является предметом интенсивного изучения. В этой связи значение пероральных цефалоспоринов значительно возрастает. В клинике активно используются парентеральные цефалоспорины четырех поколений:
I поколение (цефазолин): преимущественная активность в отношении грамположительных микроорганизмов;
II поколение (цефуроксим): спектр антибактериального действия – грамположительные и некоторые грамотрицательные бактерии;
III поколение (цефотаксим, цефтриаксон): преимущественная активность в отношении грамотрицательных бактерий. Некоторые представители этой подгруппы (цефтазидим, цефоперазон) воздействуют также на синегнойную палочку;
IV поколение (цефепим): спектр антимикробной активности сходный с таковым препаратов ІІІ поколения, при этом цефалоспорины IV поколения обладают более выраженной способностью противостоять гидролизу β-лактамаз грамотрицательных бактерий [2].
К ІІІ поколению пероральных цефалоспоринов относятся цефиксим, цефтибутен, цефподоксима проксетил. Пероральные препараты цефалоспоринов ІІІ поколения (ЦФ ІІІ поколения) обладают несколько более слабой, по сравнению с парентеральными, активностью в отношении стрептококков/пневмококков и стафилококков.
Цефподоксима проксетил может применяться как вариант второго антибиотика для последовательной ступенчатой терапии с цефтриаксоном, поскольку он отличается наиболее высокой антибактериальной активностью среди пероральных ЦФ ІІІ поколения.
Уровень антимикробной активности цефиксима и цефподоксима проксетила примерно одинаковый, и оба препарата по данному показателю превосходят цефтибутен. Все пероральные ЦФ ІІІ поколения имеют более длительный период полувыведения (N.B.), поэтому могут назначаться каждые 12-24 ч. Выводятся данные препараты из организма преимущественно через почки.
Область клинического применения пероральных ЦФ ІІІ поколения – нетяжелые инфекции в амбулаторной практике, вызванные чувствительными к препаратам микроорганизмами (N.B.).
Цефподоксима проксетил, с нашей точки зрения, – наиболее перспективный препарат данной группы. В доступной литературе имеются данные о его применении при лечении неосложненных инфекций кожи (фолликулитов, импетиго, рожи, фурункулеза, карбункулов и непараректальных абсцессов) [4]. Большинство заболеваний было вызвано S. aureus и S. pyogenes. Отмечалось, что, несмотря на расширение показаний к применению пероральных ЦФ ІІІ поколения при инфекциях, вызванных грамположительными и грамотрицательными патогенами, многие врачи в США не назначают их из-за гиперчувствительности у больных с аллергией к пенициллину [4]. Если уровень риска гиперчувствительности к цефалоспоринам у пациентов, имеющих в анамнезе аллергию к пенициллину, составляет до 10%, то в отношении пероральных ЦФ ІІІ поколения (цефподоксима проксетила) вероятность такой реакции – менее 1% (N.B.) благодаря его химической структуре (наличию боковой цепи) [4]. Вообще всеми своими уникальными свойствами, которые могут несколько изменяться в зависимости от абсорбции, цефподоксима проксетил обязан своей химической структуре [5].
В материалах Национального института фармацевтического образования и исследований (NIPER) (Пенджаб, Индия) содержится интересная информация: цефподоксима проксетил трансформируется в организме в цефподоксимовую кислоту и состоит из рацемической смеси R- и S-изомеров (энантиомеров), которые по-разному ведут себя в организме человека (при одинаковом значении pH желудочного и кишечного содержимого). S-изомер менее чувствителен к ферментативному метаболизму в эпителиальных клетках кишечника, чем R-изомер. Поэтому, согласно результатам, полученным in vitro и in vivo, использование S-изомера может улучшить оральную биодоступность цефподоксима проксетила. Исследования в этом направлении продолжаются [6].
Целью наших исследований было изучение клинической эффективности цефалоспоринового перорального антибиотика ІІІ поколения Цеподема (действующее вещество – цефподоксима проксетил) при лечении острых и хронических форм пиодермии.

Характеристика изучаемого препарата
Препарат Цеподем (действующее вещество – цефподоксима проксетил) производится компанией RANBAXY (Индия) и представляет собой пероральный цефалоспориновый антибиотик ІІІ поколения широкого спектра действия. Для него характерен более длительный (по сравнению с препаратами I-II поколения) период полувыведения, что позволяет применять его каждые 12-24 ч.
Выпускается препарат в таблетках, покрытых пленочной оболочкой, в дозировках по 100 и 200 мг № 10. Бактерицидное действие Цеподема обусловлено угнетением синтеза бактериальной стенки микроорганизмов. Препарат активен в отношении грамположительных микроорганизмов (больше в отношении стрептококков (++), чем стафилококков (+/-), а также в отношении грамотрицательных микроорганизмов (гонококков (++), H. influenzae (++), E. coli, P. mirabilis, Klebsiella spp. (++). Препарат имеет следующие фармакокинетические характеристики: максимальная концентрация в крови – 2,5 мг/л, абсолютная биодоступность – 50%, связь с белками плазмы крови – 40%, период полувыведения – 2,4 ч, основной путь элиминации – через почки, интервал применения – 12 ч (N.B.).
Показаниями к применению Цеподема являются: инфекции ЛОР-органов, включая острое воспаление среднего уха, синусит, тонзиллит, фарингит; инфекции нижних дыхательных путей, включая острую внегоспитальную пневмонию; неосложненные инфекции мочевыводящих путей, включая неосложненную острую гонорею; инфекции кожи, включая инфицированные язвы, раны, импетиго, абсцессы, флегмоны, пиодермию; другие инфекции, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами.
Цеподем противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к цефалоспоринам, беременным, женщинам, кормящим грудью, детям до 6 лет.
Препарат не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и работать со сложными механизмами.
Поскольку Цеподем выводится преимущественно почками, у пациентов с почечной дисфункцией (клиренс креатинина – меньше 40 мл/мин) интервал между приемами препарата следует увеличить до 24 ч. Корректировки доз для пациентов с печеночной недостаточностью не требуется.

Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 34 пациента (20 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 19 до 57 лет (в среднем 34 года), которые наблюдались и лечились амбулаторно. Продолжительность заболевания составляла в среднем 7 дней. В результате опроса пациентов были установлены следующие предрасполагающие к развитию заболеваний факторы: сахарный диабет – у 3 человек, гипо- и анацидный гастрит – у 12, наличие фокальной инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, хронический ринит) – у 14 пациентов, длительные переохлаждения – у 7, наличие микротравм – у 2, осложнение после чесотки – у 4, осложнение после маммоэктомии (лимфостаз и лимфедема) – у 4 больных. По нозологическим формам заболевания распределялись следующим образом: фурункулез – у 12 пациентов, карбункул – у 7, шанкроформная пиодермия – у 1, стрептококковое импетиго – у 3, стрепто-стафилококковое вульгарное импетиго – у 4, рожистое воспаление – у 7 человек.
Все пациенты (кроме перенесших маммоэктомию) получали комплексную терапию в соответствии с диагнозом: неспецифическую иммунотерапию (аутогемотерапия, пирогенал, декарис, витамины), физиотерапию (светолечение, ультразвук), ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, вобензим).
Кроме того, всем больным была назначена антибиотикотерапия – Цеподем в дозе 400 мг (2 таблетки) 2 раза в день (9.00 и 21.00) после еды в течение 10 дней (у пациентов с сахарным диабетом лечение было продолжено до 14 дней). Таблетки запивали небольшим количеством жидкости. Все пациенты принимали препарат впервые в жизни. В результате проведенного предварительного опроса было выяснено, что аллергических реакций на пенициллин в анамнезе ни у одного из исследуемых не было. 17 (50%) пациентов в прошлом получали цефтриаксон отечественного производства внутримышечно. Все они отмечали резкую болезненность при инъекциях, если вместе с физраствором для разведения не применялся новокаин и лидокаин, т. е. имели свой «негативный опыт». Таким образом, Цеподем как пероральная форма ЦФ ІІІ поколения в гораздо большей степени, по сравнению с парентеральными формами, отвечает требованиям комплаенса [3]. Различные режимы приема препарата имеют первоочередное значение для больных, чаще других «забывающих» своевременно принять следующую дозу, – лиц пожилого возраста и пациентов, принимающих лечение «без отрыва от производства».

Результаты исследования и их обсуждение
У 28 (82,3%) пациентов наблюдалось значительное улучшение в первые 3 сут приема антибиотика с последующим закреплением клинического эффекта и выздоровлением на 10-е сутки терапии. У 3 (8,8%) пациентов с сахарным диабетом улучшение наступило к 5-7-м суткам, а выздоровление – на 14-е сутки терапии. Таким образом, у 31 (91,17%) больного удалось достичь полного выздоровления. Двум (5,88%) пациентам в ходе терапии поменяли антибиотик, из-за того что не был достигнут ожидаемый клинический результат. В связи с отъездом одного (2,95%) пациента нам не удалось проследить клинические результаты его лечения. Из побочных эффектов следует отметить ощущение дискомфорта со стороны пищеварительного тракта (метеоризм, отрыжка), которое возникло у 5 (14,7%) пациентов и не препятствовало дальнейшему лечению.
Побочные явления и осложнения оценивали на основании жалоб больных во время визитов к врачу. При исследовании не было зарегистрировано ни одного случая индивидуальной непереносимости препарата и аллергических реакций на антибиотик.

Выводы
1. Применение перорального цефалоспорина ІІІ поколения Цеподема (цефподоксима проксетила) при лечении острых и хронических форм пиодермии вполне обосновано. Клиническая эффективность лечения составила 91,17%.
2. При применении Цеподема (цефподоксима проксетила) в среднетерапевтических дозах побочные явления наблюдаются редко.
3. Препарат проявил высокую комплаентность по сравнению с инъекционными формами других цефалоспоринов при амбулаторном лечении неосложненных инфекций кожи.
4. Доступная цена и удобство применения Цеподема позволяют рекомендовать его для широкого использования в медицинской практике.

Литература
1. Сидоренко С.В. Антибактериальная терапия: кризис «жанра» или свет в конце тоннеля? // Русский медицинский журнал. 2003. – Т. 11, № 18.
2. Суворова М.П., Яковлев С.В. Современное значение пероральных цефалоспоринов // Инфекции и антимикробная терапия. – 2002. – Т. 4, № 4.
3. Коган Б.Г., Верба Е.А., Глоба А.И. Опыт клинического применения Цифрана ОД в комплексном лечении больных с хроническим неспецифическим простатитом // Здоровье мужчины. – 2004. – № 2 (9). – С. 141-144.
4. Rosen T. Update on treating uncomplicated skin and skin structure infections. J Drugs Dermatol. 2005; 4 (Suppl 6): 9-14.
5. Aleksich M., Ilich M., Kapetanovich V. Adsorptive properties of cefpodoxime proxetil as a tool for a new method of its determination in urine. J Pharm Biomed Anal. 2004; 36(4): 899-903.
6. Kakumanu V.K., Arora V., Bansal A.K. Investigation on physicochemical and biological differences of cefpodoxime proxetil enantiomers. Eur J Pharm Biopharm. 2006; 64 (2): 255-9.