Аллергический ринит: проблемы классификации (исторический экскурс)

Ринит – одно из самых распространенных заболеваний среди всех возрастных групп населения. Однако, несмотря на длительную историю изучения насморка, которая началась еще во времена Гиппократа, считавшего, что выделения из носа нельзя останавливать, так как они являются слизью, оттекающей из полости черепа, многие вопросы этой проблемы остаются нерешенными. Это относится не только к лечению, но и к классификации ринитов (Ю.М. Овчинников, 1997). Создать универсальную классификацию ринита – задача весьма непростая. Классификация должна четко определять характер и распространенность поражения, достаточно полно характеризовать заболевание для правильной статистической обработки результатов научных исследований и ежегодного учета заболеваемости. Диагноз, установленный на основании классификации, должен быть достоверным обоснованием для выработки плана лечения (Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2006). Для того чтобы с одинаковых позиций обсуждать какую-либо проблему и сравнивать результаты лечения, специалисты из разных стран должны говорить на одном языке и оперировать приемлемыми для всех понятиями и терминами. Это объясняет создание международных согласительных комиссий и разработку единых определений и классификаций бронхиальной астмы, хронического бронхита, головной боли и т. д. Ту же цель ставила перед собой и консенсусная группа, работающая в течение последнего десятилетия над проблемой определения и классификации ринитов. Разработанный этой группой консенсус обобщает современные познания в данной области.
Мы бы хотели коротко рассмотреть исторические корни и существовавшие классификации, в том числе предложенные основоположниками отечественной ринологии и их последователями.
В античной литературе не найдено достоверных описаний аллергического ринита (АР), хотя, например, полипы носа, которые часто сопутствуют этому заболеванию, упоминаются еще в папирусах Древнего Египта. Это объясняется неправильными представлениями и предрассудками того времени. Так, например, Гиппократ (IV-III в. до н. э.) считал, что в основе различных заболеваний человека лежит гуморальная дискразия – нарушение равновесия между жидкими средами организма: кровью, желчью и флегмой (слизью). Мозг рассматривался как орган – депо флегмы, а все выделения из носа, объединяемые единым названием coryza, считались вредным избытком слизи, оттекающим прямым путем из полости черепа. Аналогичных взглядов придерживался и знаменитый римский врач Гален (131-210 гг. н. э.), который для обозначения различных выделений из носа использовал термин «катар» (от catarrhea – стекаю). Л. Силич (1890) утверждает, однако, что во времена Галена врачи все же различали нервный насморк и «насморк от запаха роз». Однако своеобразное представление о генезе насморка еще в течение многих столетий тормозило становление дифференцированного подхода к различным заболеваниям полости носа.
Отдельные казуистические описания заболеваний, весьма близко напоминающих АР, в то время оставались без должного внимания. С.С. Преображенский (1913) писал, что еще в 1565 г. некто Botallus утверждал, что знает людей, у которых запах некоторых цветов вызывает зуд в носу, приступообразное чиханье и головную боль.
Переворот в вопросе о генезе различных заболеваний полости носа произвели анатомические исследования Schneider (1660), показавшего, что ситовидная пластинка непроницаема для содержимого полости черепа, а выделения из носа являются всецело продуктом деятельности его слизистой оболочки. С того времени увеличивается количество наблюдений над больными с приступообразным насморком. К 1761 г. Morgagni собрал уже 16 аналогичных описаний, присоединив к ним свое собственное наблюдение больного, у которого то и дело из носа выделялась жидкость, «прозрачная, как вода из источника». В 1819 г. Bostok обратил внимание Лондонского медицинского общества на историю своего заболевания приступообразным насморком, отличавшегося строго сезонным характером. Он дал точное описание этого состояния, ошибочно считая его причиной летнюю жару. Вскоре Cloquet (1824) объединил различные формы приступообразного насморка под названием «ринорея» (rhinorrhea), а Anglada (1837) выделил ринорею из группы воспалительных заболеваний – «ринитов», считая, что в основе этого страдания лежат чисто неврогенные расстройства секреторной деятельности слизистой оболочки.
В 1859 г. доктор П. Фебус, выступая на страницах Московской медицинской газеты, обратил внимание врачей на случаи «сезонного катара», выявленные им среди жителей России. До этого родиной подобных заболеваний считались Англия и Германия. Автор указывал на семейное предрасположение к этому заболеванию. По его мнению, оно связано с вдыханием пыльцы растений.
В 1873 г. Blakley выделил сезонную форму ринореи под названием «сенной насморк». Возможности возникновения несезонной ринореи вследствие попадания в дыхательные пути других раздражающих веществ в то время еще не придавалось значения, хотя уже задолго до этого была известна перинная (пуховая) и ипекакуанная астма.
Работы Claude Bernard о так называемых вазомоторах – нервных волокнах, вызывающих сосудосуживающий эффект, побудили Herzog (1882) высказать мнение о ринорее как о местном неврозе, обусловленном особо возбудимым состоянием сосудодвигательных нервов. Им был предложен и соответствующий термин – «вазомоторный ринит» (ВР) (rhinitis vazomotoria). В 1889 г. исследованиями С.Ф. Штейна выделено несколько форм сосудисто-вегетативных расстройств полости носа. В то же время Л. Силич (1890), не отрицая роли нервной системы в развитии симптомов ВР, все же высказывал мнение, что причиной возбуждения и энергичной деятельности вазомоторных нервов полости носа может быть повышенная чувствительность их к пуху, пыли, измельченной ипекакуане, наперстянке, запахам некоторых цветов и др. Подобные явления он вполне справедливо сравнивал с идиосинкразией к землянике или ракам, наблюдаемой у отдельных людей.
Развитие учения Pirquet (1906) об аллергии как об извращенной реактивности организма, возникающей по отношению к животному или растительному белку, положило начало систематическим исследованиям ринологов в этом направлении. Так, С.С. Преображенский (1913) объяснял развитие носового невроза попаданием в дыхательные пути таких безобидных веществ, как пыльца розы или фиалки, шерсть животных, пыль и т. п. В подтверждение своего взгляда на роль нервной системы в развитии сенного насморка, автор сообщал о больной, у которой приступ заболевания возник после того, как она увидела картину с изображением ржаного поля. Вскоре Mignon (1916) сообщил о неожиданно хорошем результате специфической десенсибилизации больного ринопатией, не переносившего запах лошадиного пота. Непрерывно увеличивающееся количество сообщений аналогичного характера дало возможность Freeman (1925) прийти к выводу об аллергической природе ВР. В.Ф. Ундриц (1926) все же считал, что следует различать неаллергическую и аллергическую формы этого заболевания.
До последнего времени оториноларингологи широко использовали классическую классификацию ринитов, разработанную в начале прошлого столетия основоположниками ринологии (В.И. Воячек, 1929; Я.А. Гальперин, 1927; К.А. Орлеанский, 1936; А.М. Пучковский, 1916; Б.С. Преображенский, 1941; Н.П. Симановский, 1916; М.Ф. Цытович, 1922) и выделявшую катаральную, гипертрофическую и атрофические формы, а также острый и хронический ринит. Б.С. Преображенский (1941) при описании хронического ринита выделил простой насморк и гипертрофический, чем подчеркнул их отличие. А.Х. Миньковский (1949) расценивал простой насморк как первую стадию гипертрофического ринита. Позже возникла необходимость выделить вазомоторную форму ринита. И.М. Хаютин (1934), Б.Х. Ибрагимов, С.М. Береговая (1953), М.П. Ефремова (1956), F. Westcott (1947) употребляли термин «вазомоторный ринит» при описании состояния, проявляющегося приступообразным чиханьем, выделением из носа обильного количества водянисто-слизистого секрета и заложенностью.
В связи с развитием учения об аллергии и появившейся возможностью определять повышенную чувствительность организма к тому или иному веществу путем различного рода проб, наметилась тенденция все BP относить к группе аллергических заболеваний, что послужило основанием для возникновения такого названия, как АР (С.E. Benjamins, 1933; G. Kammerer, 1936; H.P. Harkins, 1956). Со временем стало понятно, что нельзя все случаи ВР расценивать как аллергическую патологию. В.Ф. Ундриц (1936), Б.С. Преображенский (1957), Л.Б. Дайняк (1966), L. Knox (1949), E. Brunn (1955), L. Leseo (1958) разделяли ВР на аллергическую и неаллергическую формы. Л.Б. Дайняк (1966; 1987) предложила неаллергическую форму ВР называть нейровегетативной, считая что в основе подобного ринита лежит изменение возбудимости подкорковых центров или других центральных и периферических отделов вегетативной нервной системы. Объединение совершенно разных по этиологии заболеваний в одну форму ВР автор мотивировала тем, что «явления аллергии и нарушения нервной системы зачастую настолько тесно переплетаются, что в клинике очень трудно бывает дифференцировать, где – аллергия, а где – неврологические нарушения другой этиологии». При таком подходе практический врач не стремился к детальному сбору анамнеза и проведению обследования в полном объеме, а ограничивался фиксацией в истории болезни ни о чем не говорящего диагноза (М.С. Плужников, В.В. Дискаленко, 1995; А.С. Лопатин, 1997). Отсутствие самостоятельной формы АР привело, по мнению О.Г. Чучалина (1985), к тому, что вовсе не регистрировались такие аллергические заболевания (АЗ), как поллиноз, АР, тем самым скрывалось истинное распространение АЗ.
По классификации Л.Б. Дайняк, обе формы ВР могут быть гиперсекреторными, вазодилататорными и комбинированными. Эту классификацию поддерживали В.С. Мошкевич (1976), А.Ф. Мамедов (1991), Г.З. Пискунов с соавт. (1991), А.Г. Шантуров, Е.В. Носуля (1995), A. Cantani и соавт. (1987). Д.И. Тарасов (1989) к нейровегетативной и аллергической формам ВР предлагал добавить третью – смешанную.
А.Г. Лихачев, И.И. Гольдман (1967) считали целесообразным различать в клинической практике острые и хронические АЗ носа, а сенную лихорадку рассматривать как аллергический насморк с сезонным течением (поллиноз). На основании данных о том, что при АР в патологический процесс вовлекаются и околоносовые пазухи, упомянутые авторы считают целесообразным назвать заболевание хронической аллергической ринопатией.
Другая большая группа клиницистов (Д.И. Заболотный, 1976; К.Д. Миразизов с соавт., 1981; С.В. Рязанцев, Н.Н. Вишняков, 1984; Ю.В. Минин, Е.Ф. Горбачевская, 1989; С.Г. Каценельсон, 1989; G. Amobite, 1984; H.B. Vogt, 1989) считает АР самостоятельным заболеванием, только по клиническим признакам сходным с нейровегетативным, но существенно отличающимся по этиологии, патогенезу и морфологическим изменениям слизистой оболочки носа. Объединение различных заболеваний в один диагноз приводит к назначению неправильного, непатогенетического, малоэффективного лечения.
Наиболее детальная классификация АР предложена В.Д. Миразизовым и соавт. (1981), в которой выделены инфекционно-аллергическая и атопическая (неинфекционно-аллергическая) формы заболевания. По мнению авторов, инфекционно-аллергическая форма наиболее часто развивается после таких заболеваний, как грипп, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, при которых имеет место сенсибилизация организма больного к антигенным детерминантам бактерий, вирусов, грибов. Атопическая форма ринита может развиваться у людей с повышенной чувствительностью к пыльце растений, пищевым, бытовым и химическим АГ. Предлагаемые формы АР отличаются друг от друга не только этиологическим признаком, но и патогенезом.
В клиническом течении АР авторы классификации различают периоды обострения и ремиссии. Клинической особенностью инфекционно-аллергической формы являются круглогодичное течение, редко наблюдаемые ремиссии. При атопической форме заболевания обострение наступает в основном летом или в весенне-осенний период. При пыльцевой аллергии заболевание носит сезонный характер, а несезонный чаще наблюдается при сенсибилизации бытовыми, эпидермальными, химическими и другими АГ. Существенным в этой классификации является стадийность в клиническом течении заболевания, проявляющаяся в характере изменений слизистой оболочки полости носа: отечная, гиперпластическая и полипозная. Более подробно и многопланово стадийность АР описал Б.С. Преображенский (1969), выделив шесть стадий: пароксизмальную, катаральную, вазодилатационную, отечную, гиперпластическую и полипозную, т. е. осуществил попытку в стадийности объединить клинические и морфологические проявления. Но все ранее названные авторы едины в том, что заканчивается АР формированием полипоза носа. В этом с ними согласны В.Е. Остапкович, О.В. Кудинова (1978), С.В. Рязанцев и др.
Одна из последних классификаций ВР предложе-на Г.А. Гаджимирзаевым (1994). В ней автор пытается объединить классификацию Л.Б. Дайняк с современным делением аллергических поражений. Всего выделяют четыре формы ВР: атопическую, инфекционно-аллергическую, нейровегетативную и смешанную.
Завершая исторический экскурс, напомним, что в 1992 г. вышла в свет МКБ-10 «Международная статистическая классификация болезней и других проблем, связанных с состоянием здоровья». Этот документ рекомендован к внедрению в странах – членах ВОЗ с 1 января 1993 г., и именно он должен стать основой для учета болезненности и смертности населения Украины в ближайшие 15-20 лет. В этом объемном документе в разделе «Другие болезни верхних дыхательных путей» под кодом J30 значится «Вазомоторный и аллергический ринит». Он вынесен отдельно от хронического ринита (п. J31), потому что основным направлением классификации избрана этиология. Не думаем, что у ВР и АР общая этиология...

Сегодня в мире принята международная классификация АР – ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma initiative, 2001), согласно которой:
АР – это интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки носа и его пазух, обусловленное действием АГ, которое характеризуется такими назальными симптомами, как отек, заложенность, зуд и гиперсекреция (возможно наличие только нескольких из этих симптомов).
АР подразделяется на:
• сезонный (интермиттирующий):
1) пыльцевой;
2) грибковый;
• круглогодичный (персистирующий):
1) бытовой;
2) эпидермальный;
3) пищевой.

К сожалению, в нашей стране официально никакой классификации АР, как и ринитов, вообще не принималось.
Нет сомнения в том, что полноценное существование независимой Украины в мировом содружестве невозможно без внедрения международной классификации. И хотя мы всегда были особой страной, ищущей во всем собственные пути, в период интеграции Украины в мировое сообщество следует тщательно изучить и, возможно, внедрить международный консенсус по ринитам, суммирующий современные познания в этом вопросе.

Литература
1. Гаджимирзаев Г.А. Новые сведения о патогенезе вазомоторного ринита // Рос. ринология. – 1994. – С. 34-35.
2. Дайняк Л.Б. Вазомоторный ринит. – М.: Медицина, 1966. – 175 с.
3. Заболотный Д.И. Влияние низкомолекулярного препарата тимуса ЛСВ на способность лимфоцитов крови больных поллинозом образовывать розетки с эритроцитами барана // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 1978. – № 3. – С. 16-19.
4. Каценельсон С.Г. Разгрузочно-диагностическая терапия при аллергическом рините // В сб. тез. VІІ съезда оториноларингологов. Укр. ССР. – К., 1989. – С. 225-226.
5. Лопатин А.С. Грибковые заболевания околоносовых пазух // Рос. ринология. – 1997. – № 1. – С. 46-48.
6. Минин Ю.В., Горбачевская Е.Ф. Эффективность лечения больных инфекционно-аллергическим ринитом беклометазон дипропионатом // В сб. тез. VІІ респ. съезда оториноларингологов Укр. ССР. – К., 1989. – С. 238-239.
7. Миразизов К.Д., Мильман М.Ш., Буссель Л.Г., Адилов М.М. Современные аспекты классификации аллергических ринитов // Вестник оториноларингологии. – 1981. – № 3. –
С. 46-50.
8. Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Механизмы патогенеза воспаления органов дыхательного тракта и некоторые аспекты медикаментозной коррекции // Рос. ринология. – 1999. – № 1. – С. 10-12.
9. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. – 
2-е изд. – М.: МИА, 2006. – 560 с.
10. Плужников М.С., Дискаленко В.В. К вопросу о генезе ложных ринитов // VІІІ з’їзд оториноларигологів України. – К., 1995. – С. 81-82.
11. Рязанцев С.В. Многофакторная теория этиологии и патогенеза полипоза носа и околоносовых пазух // ЖУНГБ. – 1990. – № 6. – С. 19-22.
12. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. – М.: Медицина, 1985.
13. Шантуров А.Г., Носуля Е.В. Некоторые вопросы клинической классификации хронических неспецифических заболеваний верхних дыхательных путей // VІІІ з’їзд оториноларингологів України. – К., 1995. – С. 96-97.