Нейрогенний сечовий міхур і його запальні ускладнення в дітей

Нейрогенний сечовий міхур (НСМ) у дітей – це хворобливий стан, в основі якого лежать функціональні порушення накопичувальної та евакуаторної здатності сечового міхура (СМ). Серед зазначених порушень переважають дві клінічні форми: гіперрефлексія та гіпорефлексія стінки СМ.

Порушення функції СМ не лише спричинює нетримання сечі та розлади сечовипускання, а і призводить до появи та тривалого перебігу запального процесу нирок і СМ – пієлонефриту та циститу. Доволі часто лікарі, не маючи даних про функціональний стан СМ, помилково вважають цистит основною причиною нетримання сечі та розладів сечовипускання. Тоді лікування зводиться до застосування протимікробних препаратів, які не впливають на справжній чинник запалення, а лише зменшують гостроту запалення. Таке лікування має короткостроковий ефект: після відміни протимікробних препаратів прояви хвороби відновлюються або навіть посилюються.

Патогенетичною основою НСМ є затримка або нерівномірний розвиток системи нервової регуляції СМ.
Акт сечовипускання є складним процесом взаємодії анатомічних структур нижніх сечових шляхів. Їх координація здійснюється за допомогою центральної та периферичної нервової системи.
Схематично механізм сечовипускання може бути зображений таким чином. Сеча утримується в СМ доти, поки різниця між тиском у «зоні утримування» та внутрішньоміхуровим тиском залишається вищою від нуля. Збільшення напруження стінки СМ під час його наповнення сечею до фізіологічного об’єму є важливим стимулом для здійснення початку сечовипускання. Після подачі «вольового наказу» про початок сечовипускання цей процес відбувається за допомогою рефлекторних механізмів. Через кілька секунд після початку скорочення м’яза, що виштовхує сечу, відкривається шийка СМ і в початкову частину сечівника надходить сеча.
У немовлят віком до 6-8 міс сечовипускання здійснюється мимовільно і є рефлекторним актом.
У віці від 8 міс до 1,5 року в рефлекторний ланцюг залучаються підкіркові центри головного мозку, а з набуттям дитиною певних навичок – умовнорефлекторні центри кіркової речовини головного мозку.
У віці 4 років більшість дітей здатні контролювати сечовипускання. Вольовий контроль органів сечовипускання вважають повним, якщо дитина навчилася випускати сечу навіть за незначного наповнення СМ. Формування складної нервово-м’язової системи регулювання органів сечовипускання повністю завершується у віці 12-13 років.
Оскільки в процесі росту дитини змінюються форми та механізми нервово-м’язових взаємозв’язків анатомічних структур нижніх сечових шляхів, оцінювати стан органів сечовипускання можна лише з урахуванням вікових показників сечовипускання (див. таблицю).

Види розладів сечовипускання та нетримання сечі
Енурез – мимовільне сечовипускання під час сну. Цей патологічний стан спостерігають у 1-18% дітей різних вікових груп. Фахівці вважають, що основними причинами мимовільного сечовипускання уві сні є такі: запізнення функціонального дозрівання центральної нервової системи, порушення зміни фаз сну, що ускладнює перехід від сонного гальмування до пробудження.

Згідно із сучасними уявленнями, мимовільне сечовипускання під час сну в дітей віком до 3 років є фізіологічним явищем. Якщо в 3 роки згаданий недолік не зникає, це повинно зумовити занепокоєння батьків і лікаря. Сечовипускання уві сні в чотирирічному віці треба вважати патологічним. Таку дитину треба негайно всебічно обстежити, встановити причину енурезу та призначити відповідне лікування.

Ургентне (невідкладне) нетримання сечі – це несвідома втрата сечі, пов’язана із сильним бажанням її випустити. Як правило, тривалість першого сильного (імперативного) позиву до сечовипускання коливається в межах 10-15 с. Такі позиви виникають унаслідок несвідомих і неконтрольованих скорочень м’яза, що виштовхує сечу. При цьому відбувається раптове підвищення внутрішньоміхурового тиску, і якщо він перевищує тиск всередині сечівника в ділянці сфінктера, дитина не може за допомогою сили волі підвищити тиск у середині сечівника, що призводить до часткового випускання сечі.
Нетримання сечі від напруження, чи так зване стресове нетримання, – це мимовільне випускання сечі через сечівник у разі напруження фізичних сил: у відповідь на підвищення внутрішньочеревного тиску, що виникає під час кашлю, сміху, стрибання чи піднімання вантажу та ін. Такий різновид нетримання сечі досить часто спричинює недостатність сфінктера сечівника функціонального чи органічного походження.
Частим сечовипусканням (полакіурією) вважають таке сечовипускання, за якого інтервал між актами сечовипускання становить 1-2 год. При цьому обов’язково зменшується ємність СМ порівняно з віковими нормативними показниками. Наказові (імперативні) позиви до сечовипускання часто спостерігають разом зі збільшенням кількості сечовипускань. Вони характеризуються періодичним виникненням сильного бажання спорожнити СМ та зменшенням проміжків часу (від 2 до 20 с) між виникненням позивів до сечовипускання та спорожненням СМ.
Існують характерні пози для подолання позиву до сечовипускання: стискання промежини за допомогою схрещування ніг, присідання з натисканням п’ятою на промежину, нахиляння тулуба вперед (змінюється кут між сечовим міхуром і «ділянкою утримання» сечівника), натискання руками на зовнішні статеві органи (хлопчики стискають руками головку статевого члена). Зазначені пози (або дії) діти набувають довільно. Вони можуть бути об’єктивним показником існування порушень функції органів сечовипускання у дітей.
Термін «рідкі сечовипускання» означає, що кількість сечовипускань (великими порціями сечі – 350-500 мл) на добу не перевищує 3-4.

Клінічні варіанти НСМ
Під терміном «функціональні порушення уродинаміки нижніх сечових шляхів» розуміють патологічні стани, за яких настає розлад сечовипускання, але органічних змін, які могли б його зумовити, не помічено. Основними причинами виникнення функціональних порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів у дітей є відставання чи диспропорція розвитку систем регуляції органів сечовипускання.
Енурез чи ургентне нетримання сечі частіше спостерігають при гіперрефлекторному неадаптованому СМ, для якого характерна підвищена скоротлива активність м’яза, що виштовхує сечу. За таких умов механізм виникнення ургентного нетримання сечі та мимовільного сечовипускання уві сні бачиться так. Через підвищену скоротливість стінки СМ протягом одного циклу наповнення його сечею відбуваються багаторазові мимовільні скорочення м’яза, що виштовхує сечу. Це призводить до раптового підвищення (на 10-15 мм рт. ст.) внутрішньоміхурового тиску.
З точки зору гідродинаміки, часті сечовипускання й імперативне нетримання сечі в умовах підвищеної скоротливої активності м’яза, що виштовхує сечу, треба розглядати як прояв декомпресії СМ – механізм, який захищає сечові шляхи від занадто високого тиску в них. Під час сну виключена свідомість, і вольовий контроль функції сфінктера сечівника стає неможливим. Це призводить до того, що під час кожного мимовільного скорочення м’яза, що виштовхує сечу, настає сечовипускання невеликими порціями, тобто проявляється енурез.
При гіпорефлекторному СМ основною ознакою порушення функції нижніх сечових шляхів є зниження збудливості (гіпорефлексія) нервово-м’язових структур його стінки. Це призводить до перерозтягнення його великою (400-500 мл) кількістю сечі та зниження скоротливої здатності органа. На відміну від гіперрефлекторного, при гіпорефлекторному СМ порушується його евакуаційна функція.
Крім нетримання сечі та розладів сечовипускання 6-8% дітей при обох формах НСМ скаржаться на біль у животі, а також у ділянці зовнішніх статевих органів. Цей біль не пов’язаний з актом сечовипускання, він виникає раптово і є нетривалим. У деяких випадках біль настільки інтенсивний, що батьки фіксують увагу лікаря саме на больовому синдромі, а не на нетриманні сечі та розладах сечовипускання. Цей біль спричинюють спастичні скорочення стінки СМ та сфінктера сечівника, а також порушення евакуації сечі за тривалих і частих неконтрольованих скорочень СМ чи, навпаки, в разі його перенаповнення сечею через зниження його тонусу.

Ускладнення НСМ
Згідно з даними нашої клініки, НСМ ускладнюється пієлонефритом у 58%, циститом – у 67%, їх поєднанням – у 35% випадків.
Основним видом ускладнень є інфекційно-запальний процес нирок і СМ. Він є вторинним, тобто для його виникнення необхідні певні сприятливі умови, оскільки в нормі слизова оболонка сечових шляхів, особливо СМ, має стійкість до розвитку мікробів, що сричинюють запалення.
Порушення функції СМ негативно позначається на функції верхніх сечових шляхів (сечоводу, ниркової миски, чашечок) і нирок. Це відбувається через підвищення внутрішнього тиску в сечових шляхах і, в свою чергу, призводить до застою сечі, порушення кровопостачання та нервової регуляції стінки сечових шляхів і нирок, що і знижує їх захисні протимікробні властивості. Саме ці порушення за хронічного застою сечі є тими сприятливими умовами, за яких розвивається запальний процес.
У дівчаток з НСМ зовнішні статеві органи постійно подразнюються сечею, що сприяє розмноженню мікробів і виникненню запального процесу – вульвовагініту. В таких випадках мікрофлора потрапляє в СМ переважно висхідним шляхом. Цьому сприяють короткий сечівник у дівчаток, близьке розташування піхви, заднього проходу та зовнішнього отвору сечівника, турбулентний потік інфікованої сечі.
Пізнє виявлення та несвоєчасне лікування хронічного циститу у дітей призводить до рубцевих змін і деформації отвору сечоводів і всього замикального апарату міхурово-сечовідного отвору з формуванням міхурово-сечовідного рефлюксу, тобто часткового зворотного закидання сечі із СМ у сечовід та нирку. Постійний рефлюкс зумовлює підвищення внутрішньопорожнинного тиску, розширення сечоводів і ниркових мисок та зниження їх скоротливої здатності. Це сприяє інфікуванню тканини нирки мікробами та розвитку запального процесу в нирці – пієлонефриту.

Діагностика
Для вибору відповідного патогенетичного лікування НСМ та його ускладнень обов’язковою умовою є діагностика його клінічних варіантів, які потребують різних підходів до лікування.
Для уможливлення попередньої діагностики імперативної форми нетримання сечі під час первинного поліклінічного огляду хворої дитини пропонується тест, який полягає в реєстрації спонтанних сечовипускань упродовж однієї доби. Батьки записують точний час кожного спонтанного сечовипускання (коли дитина проситься помочитися без нагадування) і об’єм виділеної сечі під час кожного сечовипускання. Результати вимірювань заносять у табличку.
За наявності імперативного нетримання сечі вказують такі результати вимірювань: короткі (від 30 хв до 1,5-2 год) проміжки між сечовипусканнями та сечовипускання малими (30-50 і 80-100 мл) об’ємами сечі. Реєстрацію добових спонтанних сечовипускань здійснюють за звичайного режиму вживання рідини.
Часті (більше 10 разів) сечовипускання протягом доби через невеликі (30 хв–2 год) проміжки часу свідчать про підвищену скоротливу здатність (гіперрефлексію) СМ. Виникнення окремих сечовипускань малими об’ємами сечі на тлі нормального добового ритму спонтанних сечовиділень вказує на наявність початкової стадії захворювання. Рідкі (2-4 рази) сечовипускання великими (350-450 мл) кількостями сечі є ознакою зниження скоротливої здатності СМ, його гіперрефлексії.
За допомогою цих проб можна в домашніх або поліклінічних умовах слідкувати за ступенем нормалізації органів сечовипускання в процесі лікування.
Проте для остаточного встановлення виду порушень функції СМ необхідно провести повний комплекс обстежень, який передбачає:
1) деталізацію клінічних симптомів (встановлення виду розладів сечовипускання та нетримання сечі, біль у животі, «безпричинна» гіпертермія та ін.);
2) ультразвукове дослідження нирок і сечових шляхів, визначення діагностичного тесту, цистографію, цистоскопію;
3) проведення спеціальних уродинамічних досліджень (цистотонометрії, електроміографії).

Тактика лікування нейрогенного гіперрефлекторного (спастичного) СМ полягає в:
1) застосуванні препарату дриптан;
2) стимуляції тканинного дихання (парентеральне введення рибофлавіну монокліатиду);
3) застосуванні регіонального тепла (аплікації парафіну або озокериту на надлобкову ділянку);
4) електростимуляції м’язів промежини або анального сфінктера.
Тривалість загального лікування визначається терміном, коли настає нормалізація функції СМ, згідно з показниками зазначених тестів та інших методів обстеження.

Тактика лікування гіпорефлекторного (гіпотонічного) СМ включає одночасно такі складові:
1) перманентну (постійну) катетеризацію СМ 3-5 разів на добу або встановлення пункційної надлобкової цистостоми з подальшим цілодобовим перетисканням і розтисканням дренажної трубки кожні 3-5 год. Такі процедури дають змогу: а) запобігти перерозтягненню атонічного СМ і зменшити внутрішньоміхуровий тиск, що сприяє поліпшенню функціонального стану стінки СМ, верхніх сечових шляхів і нирок; б) не допускати афункціонування СМ, його зморщування. Тривалість зазначених процедур становить від 10 міс до 1,5-2 років;
2) застосування препарату медіаторної дії убретиду;
3) електростимуляцію 10-12 сегментів спинного мозку.

Коли порушення функції СМ супроводжується пієлонефритом і циститом, додатково призначають протимікробні препарати. При цьому враховують локалізацію запалення та чутливість мікробів, що містяться в сечі, до лікарських засобів.
У комплексному лікуванні запальних ускладнень НСМ важливе місце посідають препарати рослинного походження. Найефективнішим з них є Канефрон Н фірми «Біонорика» (Німеччина).
Завдяки своїм складовим препарат справляє спазмолітичну, діуретичну, вазодилататорну, протизапальну й антибактеріальну дію. Саме завдяки зазначеному комплексу властивостей Канефрон Н виявляє позитивний вплив на перебіг дисфункції СМ та запальний процес в нирках і СМ за умови порушеної уродинаміки. Канефрон Н є альтернативою антибактеріальним і спазмолітичним препаратам хімічного походження в дітей віком до одного року, у яких має місце фізіологічна гіперрефлексія СМ, що часто ускладнюється пієлонефритом і потребує тривалого (6-10 міс) лікування.

Висновки
1. Діти з проявами нетримання сечі та розладами сечовипускання потребують спеціального дослідження функціонального стану СМ на предмет визначення наявності НСМ та його клінічного варіанта.
2. У дітей переважають два клінічні варіанти НСМ: гіперрефлексія чи гіпорефлексія, лікування яких принципово відрізняється.
3. Обстеження хворих дітей потрібно проводити в такій послідовності: УЗД з визначенням ємності СМ і наявності залишкової сечі, реєстрація добового сечовипускання, цистотонометрія, цистоскопія.
4. Лікування НСМ та його запальних ускладнень потрібно здійснювати одночасно в двох напрямках: використання препаратів і методів, які нормалізують функцію СМ (медіатори, регіонарне тепло, електростимуляція), та антибактеріальних засобів, зокрема фітопрепарату Канефрон Н. Лікування повинне тривати 6 міс–2 роки. Критерієм його успішності є стабільна нормалізація функціонального стану СМ.
5. З огляду на необхідність тривалого лікування НСМ ефективним додатковим заходом є використання фітопрепарату Канефрон Н, який справляє спазмолітичну дію на стінку СМ і має протизапальні властивості.