Профилактика и контроль гриппа (Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) 2007 г.) Часть I

В США ежегодная эпидемия гриппа отмечается, как правило, поздней осенью и на протяжении зимы. За сезон 1990-1991 гг. зарегистрировано примерно 36 тыс. случаев смерти, вызванных гриппом, а в период с 1979 по 2001 г. – 226 тыс. госпитализаций, связанных с данным заболеванием [1, 2]. Вирусы гриппа поражают лиц любой возрастной категории [3-5], однако самый высокий уровень инфицирования наблюдается у детей.
Наибольшая частота тяжелых случаев заболевания и смертности вследствие гриппа отмечается среди пациентов старше 65 лет, детей младше 2 лет и лиц любого возраста, относящихся к группе риска (по медицинским показаниям) в отношении развития тяжелых осложнений гриппа [3, 6-8].
Вакцинация против гриппа является наиболее эффективным методом профилактики заболевания и его потенциально опасных осложнений. В первую очередь должны прививаться лица группы высокого риска осложнений гриппа и контактировавшие с ними. Противогриппозную вакцину можно вводить любому человеку старше 6 мес с целью снижения вероятности заболевания гриппом или передачи инфекции другим.
Ежегодная вакцинация против гриппа рекомендована:
• всем людям, включая детей школьного возраста, с целью снижения вероятности заболевания и инфицирования других лиц;
• всем детям в возрасте от 6 мес до 4 лет;
• всем лицам старше 50 лет;
• детям и подросткам (от 6 мес до 18 лет), длительно принимавшим аспирин и имеющим риск развития синдрома Рейе после инфицирования вирусом гриппа;
• женщинам, период беременности которых будет совпадать с сезоном гриппа;
• взрослым и детям с хроническими заболеваниями легких (в том числе бронхиальной астмой), сердечно-сосудистой системы (кроме лиц с повышенным артериальным давлением), почек, печени, гематологическими или метаболическими расстройствами (включая сахарный диабет);
• взрослым и детям с иммуносупрессией (включая лекарственную иммуносупрессию, а также вызванную вирусом иммунодефицита человека);
• взрослым и детям с состояниями, которые могут вызвать нарушения дыхательной функции, дренажной функции бронхов или могут увеличить риск аспирации (например, когнитивная дисфункция, травмы спинного мозга, эпилепсия или другие нервно-мышечные расстройства);
• проживающим в домах престарелых и учреждениях по уходу за больными с хроническими заболеваниями;
• медицинским работникам;
• здоровым лицам, находившимся в контакте с больными (включая детей), ухаживающим за детьми до 5 лет и взрослыми старше 50 лет, а также относящимся к группе повышенного риска развития осложнений заболевания и особенно тем, кто контактировал с детьми до 6 мес.
Трехвалентная инактивированная противогриппозная вакцина (TIV) может применяться начиная с 6-месячного возраста, включая лиц из группы повышенного риска. Поскольку вирусы гриппа обладают антигенной изменчивостью, люди, которым показана вакцинация, должны ежегодно прививаться вакциной, содержащей штаммы циркулирующих именно в этот период вирусов гриппа. Хотя в последние годы охват вакцинацией многих групп населения, которым показана рутинная иммунизация, расширился, он все же остается недостаточным. Поэтому следует усовершенствовать стратегию охвата вакцинацией, используя систему напоминаний и программу внутреннего режима.
Противовирусные препараты являются дополнением к вакцинации и эффективны как для лечения, так и для химиопрофилактики после контакта с вирусом гриппа.
Осельтамивир и занамивир – единственные на сегодня противовирусные препараты, рекомендованные для применения в США. Случаи развития устойчивости к осельтамивиру и занамивиру весьма редки. Амантадин или ремантадин не могут применяться для лечения или профилактики гриппа в США, пока не будет установлена чувствительность циркулирующих вирусов гриппа А к этим противовирусным препаратам.

Способы контроля гриппа
Наиболее эффективной стратегией снижения частоты осложнений гриппа является ежегодная вакцинация. Рекомендуется проведение рутинной вакцинации лицам группы высокого риска осложнений гриппа, однако, как отмечено выше, охват этого контингента все еще остается низким.
Вакцинация некоторых групп населения (например детей и медперсонала), которые являются источниками передачи вируса гриппа, может обеспечить дополнительную защиту лицам с высоким риском развития осложнений и уменьшить их тяжесть. Противовирусные препараты, применяемые для химиопрофилактики или лечения гриппа, дополняют действие вакцины, но не могут заменить ежегодную вакцинацию.
Меры нефармакологического воздействия (например частое мытье рук и «респираторная гигиена») могут снизить частоту респираторных заболеваний [9], однако еще недостаточно изучена их способность уменьшать передачу вируса гриппа. Кроме того, пока еще не установлена эффективность в отношении снижения уровня бытовой заболеваемости респираторными инфекциями во время сезонных эпидемий гриппа таких мероприятий, как отмена занятий в школах, избегание больших скоплений людей, использование масок [10, 11].

Экономичность вакцинации против гриппа
Вакцинация против гриппа может снизить затраты на лечение и уменьшить количество дней нетрудоспособности населения в связи с заболеванием. Проведенные в США исследования эффективности вакцинации против гриппа у лиц старше 65 лет продемонстрировали значительное уменьшение количества случаев госпитализации и смерти, а также снижение социальных и экономических затрат на лечение [12-14]. Исследования, проведенные среди взрослого населения моложе 65 лет, показали, что вакцинация может снизить как прямые медицинские затраты на лечение, так и косвенные, уменьшая количество дней нетрудоспособности работающего населения [15-20]. Вакцинация против гриппа также уменьшает частоту обращения за медицинской помощью на 13-44%, количество дней нетрудоспособности – на 18-45%, частоту снижения работоспособности – на 18-28% и применение антибиотиков для лечения заболеваний, осложняющих грипп, – на 25% [15, 21-23].
По данным проведенного анализа, при высоком уровне заболеваемости гриппом и высокой эффективности противогриппозной вакцины экономия составила приблизительно 4 500 долларов США в каждом случае заболевания среди здоровых лиц в возрасте 18-64 лет и экономию в 60 долларов США на одного вакцинированного человека в обычный сезон [16]. В ходе анализа экономической эффективности вакцинации против гриппа в отношении снижения трудоспособности установлено, что средняя ежегодная экономия на одного вакцинированного человека составила 13,66 долларов США [24].
Исследования экономичности вакцинирования взрослых в возрасте 50-64 лет или детей в возрасте 6 мес-4 лет ограничены и, как правило, показывают более высокие расходы для здоровых групп населения [14, 25-28].
По результатам исследования эффективности инактивированной вакцины, которое включало лиц всех возрастных групп, показатель затрат и результатов улучшался с увеличением возраста пациентов, а также у лиц с хроническими заболеваниями [14]. Среди лиц старше 65 лет вакцинация привела к чистой экономии на фоне удовлетворительного показателя качества жизни и ее продолжительности, оцененным с помощью индекса QALY (Quality-adjusted life years – индекс оценки состояния здоровья со значениями от 0 до 1, где 0 – смерть, а 1 – абсолютное здоровье).
В другом исследовании показано, что экономичность вакцинации против гриппа лиц в возрасте 50-64 лет составляет 28 тыс. долларов США и среди лиц старше 65 лет – 980 долларов США (в ценах 2000 г.) [29].
Анализы затрат показали значительное увеличение расходов при заболеваемости гриппом детей. По результатам исследования 727 детей в одном медицинском центре в 2000-2004 гг., средние расходы на госпитализацию в связи с осложнениями, вызванными гриппом, составляли 13 159 долларов (39 792 долларов США для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, и 7 030 долларов США для пациентов, находившихся на обычном стационарном лечении) [30]. Вакцинация детей с хроническими заболеваниями, у которых риск развития осложнений гриппа выше, более эффективна, чем вакцинации всех детей [31].

Уровни охвата вакцинацией
Необходимо проведение непрерывного мониторинга охвата вакцинацией в случае задержки поставок и нехватки вакцины, внесения изменений в рекомендации по вакцинации против гриппа и в целевые группы вакцинации, компенсации вакцин и иммунизации, а также других факторов, влияющих на охват иммунизацией взрослых и детей. Национальные задачи по здравоохранению на 2010 г. включают в себя достижение 90% уровня охвата вакцинацией против гриппа лиц старше 65 лет, которые проживают в домах престарелых [32, 33], однако необходимы новые стратегии для выполнения поставленных задач [34, 35]. Наивысшим приоритетом в расширении использования противогриппозной вакцины является повышение охвата вакцинацией людей, в том числе детей, с высоким риском осложнений гриппа, лиц до 65 лет.
По предварительным данным Национального анкетирования по вопросам здоровья (NHIS), приблизительный охват вакцинацией против гриппа во втором квартале 2006 г. среди лиц 60-64 лет и старше 65 лет составлял 32 и 66% соответственно [36]. По сравнению с результатами 2005 г., данный показатель увеличился [36].
За 1989-1999 гг. уровень вакцинации против гриппа среди лиц старше 65 лет возрос с 33 до 66% [37, 38], превысив целевое значение в 60%, определенное программой «Healthy People 2000» [34].
Возможные причины роста уровня вакцинации против гриппа среди лиц старше 65 лет:
1) большая готовность практикующих врачей к профилактическим медицинским услугам;
2) увеличение уровня вакцинации медиками и др.;
3) наличие новой информации об эффективности, экономичности и безопасности противогриппозной вакцины;
4) введение в 1993 г. компенсации вакцинации против гриппа в рамках федеральной программы «Медикэр» [13, 15, 39-42].
Однако, начиная с 1997 г., рост вакцинации против гриппа среди пожилых людей значительно снизился, и уровень охвата без дефицита вакцины с 1997 г. варьировал от 63 до 66%.
В 2004 г. уровень охвата вакцинацией взрослых с высоким риском осложнений гриппа в возрасте 18-49 лет и 50-64 лет составил 26 и 46% соответственно, т. е. был намного ниже целевого значения в 60%, установленного программами «Healthy People 2000» и «Healthy People 2010» [32, 33]. В 2005 г. охват вакцинацией лиц этих групп снизился до 18 и 34% соответственно. Уменьшение данного показателя, скорее всего, вызвано дефицитом вакцины во время эпидемии.
Во многих случаях просто упускают возможность вакцинации людей с риском осложнений гриппа, например, во время госпитализации по другим причинам. Исследование госпитализированных больных в рамках программы «Медикэр» показало, что только 31,6% были вакцинированы до госпитализации, 1,9% – во время госпитализации и 10,6% – после госпитализации [43], а 55% всех посещений педиатра за последний год исследования были оценены как упущенная возможность вакцинации [44]. Исследование 7 063 детей в возрасте 6-23 мес, проведенное в Нью-Йорке (США) в 2001-2005 гг., показало, что охват 2-дозовой вакцинацией возрос с 1,6 до 23,7%. Соблюдение соответствующих инструкций в медицинских учреждениях повышает уровень вакцинации среди госпитализированных больных [45]. Согласно одному из исследований, весомым аргументом в пользу вакцинации послужило сообщение пациенту о том, что он принадлежит к группе высокого риска осложнений гриппа. С другой стороны, многие лица не знали о том, что они входят в группу риска, которой рекомендована обязательная вакцинация против гриппа [46].

Література
1. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA 2003;289:179-86.
2. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Influenza-associated hospitalizations in the United States. JAMA 2004;292:1333–40.
3. Monto AS, Kioumehr F. The Tecumseh study of respiratory illness. IX. Occurrence of influenza in the community, 1966-1971. Am J Epidemiol 1975; 102:553-63.
4. Glezen WP, Couch RB. Interpandemic influenza in the Houston area, 1974-76. N Engl J Med 1978;298:587-92.
5. Glezen WP, Greenberg SB, Atmar RL, Piedra PA, Couch RB. Impact of respiratory virus infections on persons with chronic underlying conditions. JAMA 2000;283:499-505.
6. Barker WH. Excess pneumonia and influenza associated hospitalization during influenza epidemics in the United States, 1970-78. Am J Public Health 1986;76:761-5.
7. Barker WH, Mullooly JP. Impact of epidemic type A influenza in a defined adult population. Am J Epidemiol 1980;112:798-811.
8. Glezen WP. Serious morbidity and mortality associated with influenza epidemics. Epidemiol Rev 1982;4:25-44.
9. Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR, et al. Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:225-33.
10. Inglesby TV, Nuzzo JB, O'Toole T, Henderson DA. Disease mitigation measures in the control of pandemic influenza. Biosecur Bioterror 2006;4:366-75.
11. Bell DM, World Health Organization Writing Group. Nonpharmaceutical interventions for pandemic influenza, national and community measures. Emerg Infect Dis 2006; 12:88-94.
12. Nichol KL, Wuorenma J, von Sternberg T. Benefits of influenza vaccination for low-, intermediate-, and high-risk senior citizens. Arch Intern Med 1998;158:1769-76.
13. Mullooly JP, Bennett MD, Hornbrook MC, et al. Influenza vaccination programs for elderly persons: cost-effectiveness in a health maintenance organization. Ann Intern Med 1994;121:947-52.
14. Riddiough MA, Sisk JE, Bell JC. Influenza vaccination. JAMA 1983; 249:3189-95.
15. Bridges CB, Thompson WW, Meltzer MI, et al. Effectiveness and cost-benefit of influenza vaccination of healthy working adults: a randomized controlled trial. JAMA 2000;284:1655-63. 
16. Demicheli V, Rivetti D, Deeks JJ, Jefferson TO. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3:CD001269.
17. Campbell DS, Rumley MH. Cost-effectiveness of the influenza vaccine in a healthy, working-age population. J Occup Environ Med 1997;39:408-14.
18. Demicheli V, Jefferson T, Rivetti D, Deeks J. Prevention and early treatment of influenza in healthy adults. Vaccine 2000;18:957-1030.
19. Smith JW, Pollard R. Vaccination against influenza: a five-year study in the Post Office. J Hyg (Lond) 1979;83:157-70.
20. Mixeu MA, Vespa GN, Forleo-Neto E, et al. Impact of influenza vaccination on civilian aircrew illness and absenteeism. Aviat Space Environ Med 2002;73:876-80.
21. Nichol KL, Lind A, Margolis KL, et al. The effectiveness of vaccination against influenza in healthy, working adults. N Engl J Med 1995;333:889-93.
22. Nichol KL, Mallon KP, Mendelman PM. Cost benefit of influenza vaccination in healthy, working adults: an economic analysis based on the results of a clinical trial of trivalent live attenuated influenza virus vaccine. Vaccine 2003;21:2207-17.
23. Nichol KL, Mendelman P. Influence of clinical case definitions with differing levels of sensitivity and specificity on estimates of the relative and absolute health benefits of influenza vaccination among healthy working adults and implications for economic analyses. Virus Res 2004;103:3-8.
24. Nichol KL. Cost-benefit analysis of a strategy to vaccinate healthy working adults against influenza. Arch Intern Med 2001;161:749—59.
25. Cohen GM, Nettleman MD. Economic impact of influenza vaccination in preschool children. Pediatrics 2000;106:973-6.
26. White T, Lavoie S, Nettleman MD. Potential cost savings attributable to influenza vaccination of school-aged children. Pediatrics 1999; 103:e73.
27. Dayan GH, Nguyen VH, Debbag R, et al. Cost-effectiveness of influenza vaccination in high-risk children in Argentina. Vaccine 2001;19:4204-13.
28. Luce BR, Zangwill KM, Palmer CS, et al. Cost-effectiveness analysis of an intranasal influenza vaccine for the prevention of influenza in healthy children. Pediatrics 2001;108:E24.
29. Maciosek MV, Solberg LI, Coffield AB, et al. Influenza vaccination health impact and cost-effectiveness among adults aged 50 to 64 and 65 and older. Am J Prev Med 2006;31:72-9.
30. Keren R, Zaoutis TE, Saddlemire S, et al. Direct medical costs of influenza-related hospitalizations in children. Pediatr 2006; 118:1321-7.
31. Meltzer MI, Neuzil KM, Griffin MR, Fukuda K. An economic analysis of annual influenza vaccination of children. Vaccine. 2005;23:1004-14.
32. US Department of Health and Human Services. Healthy people 2010 2nd ed. With understanding and improving health and objectives for improving health (2 vols.). Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2000.
33. US Department of Health and Human Services. Healthy people 2000: national health promotion and disease prevention objectives—full report, with commentary. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, Public Health Service; 1991.
34. CDC. Improving influenza, pneumococcal polysaccharide, and hepatitis В vaccination coverage among adults aged <65 years at high risk: a report on recommendations of the Task Force on Community Preventive Services. MMWR 2005;54(No. RR-5).
35. Ndiaye SM, Hopkins DP, Shefer AM, et al. Interventions to improve influenza, pneumococcal polysaccharide, and hepatitis B vaccination coverage among high-risk adults: a systematic review. Am J Prev Med 2005;28(5 Suppl):248-79.
36. CDC. Early release of selected estimates based on data from the January-June 2006 National Health Interview Survey. Hyattsville, MD: US Department of Health and Human Services, CDC, National Center for Health Statistics; 2006. Available at http://www. cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/200612_04.pdf.
37. CDC. National Health Interview Survey-2002. Hyattsville, MD: US Department of Health and Human Services, CDC, National Center for Health Statistics; 2002. Available at http://www.cdc.gov/ nchs/about/major/nhis/quest_data_related_1997_fo rward.htm.
38. CDC. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55(No. RR-10].
39. Patriarca PA, Weber JA, Parker RA, et al. Efficacy of influenza vaccine in nursing homes. Reduction in illness and complications during an influenza A (H3N2) epidemic. JAMA 1985;253:1136-9.
40. Arden NH, PA Patriarcha, Kendal AP. Experiences in the use and efficacy of inactivated influenza vaccine in nursing homes. In: Kendal AP, Patriarca PA, eds. Options for the control of influenza. New York, NY: Alan R. Liss, Inc.; 1986.
41. CDC. Implementation of the Medicare influenza vaccination benefit-United States, 1993. MMWR 1994;43:771-3.
42. Singleton JA, Greby SM, Wooten KG, et al. Influenza, pneumococcal, and tetanus toxoid vaccination of adults—United States, 1993-1997. In: Surveillance Summaries, September 22,2000. MMWR 2000; 49(No. SS-9):39-62.
43. Bratzler DW, Houck PM, Jiang H, et al. Failure to vaccinate Medicare inpatients: a missed opportunity. Arch Intern Med 2002; 162:2349-56.
44. Varani JR, Irigoyen M, Chen S, Chimkin F. Influenza vaccine coverage and missed opportunities among inner-city children aged 6 to 23 months: 2000-2005. Pediatr 2007; 119:580-6.
45. Fedson DS, Houck P, Bratzler D. Hospital-based influenza and pneumococcal vaccination: Sutton's Law applied to prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:692-9.
46. Brewer NT, Hallman WK. Subjective and objective risk as predictors of influenza vaccination during the vaccine shortage of 2004-2005. Clin Infect Dis 2006;43:1379-86.