Харчова алергія

Нині у світі спостерігають високу частоту захворюваності на алергози з постійною тенденцією до зростання [2, 5, 8, 9, 24, 25, 43, 27, 28, 30, 33-36]. За даними різних авторів, на алергійні захворювання (АЗ) страждають 20-35% населення різних країн. Доведено, що показники поширеності АЗ, встановлені під час цілеспрямованого дослідження, насправді у 6-10 разів вищі за офіційно зареєстровані [1].
В етіологічній структурі АЗ значну частку становить харчова алергія (ХА). За різними даними, поширеність ХА – від 0,5 до 30% [1]. Таку велику амплітуду зазначеного показника пояснюють невирішеними проблемами діагностики ХА.
Близько 6-8% дітей раннього віку страждають на алергію до коров’ячого молока [3].

Етіологія та патогенез ХА
Розвиток молекулярної та біологічної імунології став вирішальним у сучасному розумінні патофізіології АЗ. Основними досягненнями імунології другої половини ХХ ст., що стали в пригоді для алергології, є такі:
• встановлення факту, що лімфоїдні клітини відповідальні за прояви гіперчутливості сповільненого типу;
• описання реагінів як гомоцитотрофічних антитіл, відповідальних за прояви гіперчутливості негайного типу;
• визначення молекулярної анатомії імуноглобулінів;
• відкриття пускового механізму вивільнення медіаторів з базофілів під впливом антигенів;
• розмежування Т- і В-лімфоцитів;
• відкриття IgЕ як попередника реагінів;
• відкриття CD4+, CD8+ й інших маркерів лімфоцитів;
• відкриття лейкотрієнів як медіаторів алергійних запалень;
• відкриття лімфокінів і цитокінів як медіаторів імунної відповіді та алергійного запалення;
• відкриття Th1- й Th2-лімфокінів, описання інтерлейкіну 4 (IL-4) та інших лімфокінів, які регулюють IgE-відповідь;
• наведення молекулярної характеристики основних алергенів (АГ), отримання рекомбінантних АГ;
• описання чинників, які регулюють IgE-відповідь;
• описання сигнальної трансдукції й внутрішньоклітинних механізмів, які призводять до вивільнення медіаторів клітинами запалення [5].

Згідно з номенклатурою ЄААКІ (Європейської академії алергології і клінічної імунології), потрібно розрізняти такі терміни, пов’язані з ХА:
• харчова гіперчутливість – змінена реакція на продукти харчування;
• ХА – змінена реакція на продукти харчування, зумовлена імунологічними механізмами; 
• ІgЕ-залежна ХА – за доведеного її ІgЕ-залежного механізму;
• неалергійна харчова гіперчутливість – усі інші змінені реакції на харчові продукти.

Харчова непереносимість може бути пов’язана з:
• імунологічними механізмами (справжня ХА);
• гістаміноліберуючими та іншими властивостями деяких харчових продуктів;
• дефіцитом певних ферментів травного тракту;
• психогенними чинниками.
Наприклад, неалергійну харчову гіперчутливість за рахунок вазодилатації може спричинити алкоголь. Подібну ситуацію можна спостерігати за надмірного надходження в організм тираміну (міститься в пивних дріжджах, ферментованих сирах, маринованих оселедцях).
Харчовими АГ можуть бути рослинні та тваринні продукти білкового походження (кава, какао, шоколад, молоко, мед, горіхи, риба, ікра, гриби, яйця, м’ясо, морква, томати, цитрусові, суниця, молоко, манна крупа, зернові, бобові). Жири, вуглеводи, мікроелементи частіше спричинюють хибноалергійні реакції [1-3, 6]. З продуктів харчування найвираженіші алергенні властивості має коров’яче молоко, особливо за підвищення його жирності та відсоткового вмісту білка. У структурі ХА важливе місце посідає реакція на яйця, що визначається білком, до складу якого входять, принаймні, чотири АГ: овальбумін, овомукоїд, кональбумін, лізоцим. Найчастіше спостерігають алергію до курячих яєць. Вираженою алергізувальною активністю характеризуються численні антигени, що містяться в рибі. Більшість з них є термостабільними, через що алергійні реакції (АР) розвиваються як на сиру, так і на варену чи смажену рибу. Рідше виникають АР на м’ясо, що пояснюють денатурацією його білків під час термічного оброблення. Близько 40 АГ виділено з білків пшеничного борошна (альбумін, глобулін, гліадин). Алергія до фруктів найчастіше виявляється у вигляді непереносимості якогось одного виду плодів, однак може бути і полівалентною [1-3].
До продуктів з великим вмістом гістаміну та його лібераторів відносять арахіс, шоколад, шпинат, суницю, полуницю, томати, маринований оселедець, свіжоморожену рибу, м’ясо дикої качки та інші види м’яса, шинку, ковбасу «Салямі» та сирокопчені ковбаси, консерви, пивні дріжджі, кислу капусту, ферментовані сири, майонез, оцет, вино, шампанське.
Серед харчових добавок, консервантів, емульгаторів, стабілізаторів також є низка речовин, які здатні спричинити АР. Наприклад, Е320, 321 зумовлюють висипання, Е104, 214-216, 219, 282 – контактний дерматит, Е102, 110, 122, 123, 129, 131, 132, 154, 155, 200, 210-214, 217, 218, 221-227, 235, 416 – кропив’янку, Е110, 122, 123, 221 – набряк Квінке, Е102, 131, 132 – свербіж.
Провідну роль у механізмах розвитку ХА відіграють IgE-опосередковані, тобто атопічні, реакції [3]. У розвитку атопічної форми ХА не виключають роль IgG4-опосередкованих реакцій [3]. Виявляють ранню та пізню фази АР (атопічних). Рання фаза пов’язана з виділенням активованими опасистими клітинами й базофілами переформованих медіаторів, передусім гістаміну, що спричинює гострі прояви алергії, в тому числі підвищення проникності слизової оболонки кишківнику, що сприяє подальшому наростанню рівня сенсибілізації. Алергійне запалення, що визначає патофізіологічну суть пізньої фази, пов’язане з виділенням опасистими клітинами, макрофагами, Т-лімфоцитами, еозинофілами прозапальних цитокінів і ліпідних медіаторів. У патогенезі ХА велике значення має клітинний компонент імунної системи травного тракту, що представлений розміщеними у власній пластинці В-лімфоцитами та Т-хелперами міжепітеліально – В-лімфоцитами із супресорною та цитотоксичною активністю, рідше макрофагами, гранулоцитами [3]. Імунокомплексні АР у разі алергії до білків коров’ячого молока мають патогенетичне значення в розвитку васкулітів, виразкового коліту, гломерулонефриту [3].
Існує також взаємозв’язок між дисбіотичними порушеннями кишківнику й розвитком ХА. Сенсибілізувальний вплив на організм притаманний не лише патогенним мікроорганізмам, а і сапрофітам в разі змінення реактивності організму, зниження захисних сил, спадкової схильності. Антигени деяких мікроорганізмів й кишкових паразитів виявляють ад’ювантну дію на IgE-залежні імунні реакції, зокрема спричинені харчовими АГ [3]. Мікробні токсини сприяють гіперпродукції IgE та посилюють готовність організму хворого до гіперергічної реакції на антигенне навантаження.
Хронічні захворювання травного тракту та порушення нормального мікробіоценозу кишківнику також є важливими чинниками, що сприяють сенсибілізації та реалізації алергійного запалення шкіри та слизових оболонок.
Провідними чинниками розвитку важких форм алергодерматозів є спадкова схильність до алергії (HLA B12, HLA B15, імунорегуляторні гени 11q, 12-q13; гени активації Т-лімфоцитів – 14q 11.2), високий рівень загального IgE в крові, внутрішньоутробна сенсибілізація до різних АГ [3], захворювання матері, медикаментозна терапія під час вагітності і надмірне споживання високоалергенних продуктів.

Клініка ХА
Клінічні прояви ХА надзвичайно полівалентні й включають такі клінічні синдроми [1-4, 7, 12-14, 28, 30-32, 34]:
• орофарингеальні симптоми (Lessof’s syndrome) – швидке виникнення висипань та локального ангіоневротичного набряку губ, хейліту, гінгівіту, глоситу, стоматиту;
• гастроінтестинальні симптоми (18-40%): біль у животі, діарея, нудота, блювання, метеоризм, абдомінальна чутливість, пальпаторна болючість. Гастроінтестинальні синдроми при ХА особливо виражені у дітей раннього віку [3];
• шкірні симптоми (50%): кропив’янка, екзема, набряк Квінке (фото 1, 2). Шкірні синдроми ХА часто пов’язані з вживанням яєць, риби, полуниці, малини, горіхів. Для кропив’янки при ХА характерна рецидивна форма. А в дітей шкільного та дошкільного віку харчова сенсибілізація нерідко є причиною хронічних або часто рецидивних захворювань травного тракту – стоматиту, гастриту, ентериту, коліту або їх комбінації [3, 6];
• респіраторні симптоми (3-7%): від проявів риніту до клініки бронхіальної астми (БА; сухий кашель, свистяче дихання, ядуха). ХА може бути причиною виникнення рецидивних стенозів гортані, загострень БА [3];
• неврологічна симптоматика: головний біль, порушення сну, дратівливість;
• анафілактична шокова реакція (0,5-1,5%; найчастіше розвивається під час споживання риби, морепродуктів, горіхів);
• нефротичний синдром (1-4%).
ХА обтяжує перебіг патологічних процесів травного тракту та інших органів [3].

Нині для діагностики ХА використовують дві харчові панелі специфічних ІgE:
• Панель № 1: гречка, арахіс, какао, сир (голандський), скумбрія, томати, картопля, тунець, тріска, лосось, свинина, курятина, телятина, суміш цитрусових, дріжджова випічка, пшенична мука, рис, ячмінна мука, часник, цибуля.
• Панель № 2: лісові горіхи, арахіс, волоські горіхи, мигдаль, молоко, білок курячого яйця, жовток курячого яйця, казеїн, картопля, селера, морква, томати, тріска, креветки, персики, яблука, соя, пшенична мука, кунжут/сезам, житнє борошно.

Доведено, що тривалий перебіг АЗ нерідко ускладнюється вторинними імунодефіцитними порушеннями. Клінічними проявами таких порушень при АЗ є хронічна рецидивна бактеріальна, грибкова та вірусна інфекції респіраторних органів, шкіри, слизових оболонок [7, 9]. Особливості імунних показників у хворих на АЗ, ускладнені вторинними імунодефіцитними порушеннями, характеризуються зниженням функціональної активності нейтрофілів, Т-лімфоцитопенією, переважно за CD4+-популяцією, зниженням рівня IgA, IgG. Також виявляють підвищені титри антитіл до персистувальних вірусів (цитомегаловірус, вірус простого герпесу 1 й 2 типу) [7, 23, 29, 36].

Діагностика ХА
Діагностика ХА включає збір скарг, анамнезу, ведення харчового щоденника, проведення загального аналізу крові, біохімічного дослідження крові, копрологічного дослідження (з визначенням окремих ферментів, дисбіозу, гельмінтів), ультразвукового дослідження внутрішніх органів, фіброгастродуоденоскопії, шкірного алерготестування (встановлення причинного харчового АГ), визначення рівня загального ІgЕ, проведення аналізу на наявність специфічного ІgЕ на певні харчові АГ (найточніший метод) [1-3, 5, 12-15, 30-35, 37], провокаційних проб з ендоскопічною реєстрацією їх результатів, визначення рівня цитокінів, зокрема IЛ-4, γ-інтерферону (γ-ІФН). Є дані про інформативність реакції бласттрансформації В-лімфоцитів, спонтанну та стимульовану АГ [31].
Імунологічні методи дослідження проводять in vivo і in vitro. Серед методів, які проводять in vivo, виділяють шкірні та провокаційні алергійні діагностичні проби, in vitro – лабораторні методи діагностики. Шкірні проби ґрунтуються на виявленні специфічної сенсибілізації організму шляхом введення АГ через шкіру й оцінюванні характеру запальної реакції, що розвивається. Для цього використовують аплікаційні, скарифікаційні внутрішньошкірні (прик-тести) методики.
Непрямі показники IgE-залежної алергії – це еозинофілія в периферичній крові та вмісті пухирів. Для діагностики ХА необхідно визначати рівень сироваткового IgE як загального, так і специфічного щодо тих або інших АГ. Не менш ніж у 90% дітей з ХА відмічають підвищення рівня загального IgE.
Під час морфологічного дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка та тонкої кишки у хворих з гастроінтестинальними проявами ХА виявляють еозинофільну інфільтрацію, значне збільшення кількості дегранульованих і недегранульованих опасистих клітин, зниження активності травних ферментів [15]. При алергійному гастриті у дітей відмічають зниження секреції шлункового соку.
У разі підтвердження клініко-анамнестичними даними позитивних результатів шкірних проб з АГ й лабораторних діагностичних методів (виявлення специфічних IgE-антитіл у сироватці крові до харчових АГ методами радіоалергосорбентного тестування (РАСТ) чи імуноферментного аналізу (ІФА) встановлюють діагноз сформованої харчової сенсибілізації. Позитивний результат провокаційної проби з навантаженням (виникнення симптомів алергії після введення в раціон раніше виключеного підозрюваного продукту) в період ремісії захворювання є доказом причинної значущості продукту, що тестується, у розвитку ХА [3].
Диференційну діагностику ХА слід проводити з гельмінтозами, ферментопатіями, лактозною недостатністю, муковісцидозом, целіакією, запальними захворюваннями травного тракту, неспецифічним виразковим колітом, психогенною непереносимістю продуктів. У пацієнтів зі справжньою атопією відзначають позитивні шкірні проби з АГ, підвищення рівня загального IgE, наявність специфічного IgE, збільшення вмісту ІЛ-4 й зниження γ-ІФН. Згадані показники у пацієнтів із псевдоатопією не відрізняються від таких у здорових осіб (див. таблицю) [15, 38].

Лікування ХА
Лікування ХА включає корекцію харчування й проведення фармакотерапії, спрямованої на усунення проявів захворювання та запобігання їх виникненню в майбутньому [3]. Основним терапевтичним заходом при ХА є елімінаційна дієта.
Фармакотерапія ХА передбачає застосування:
• антигістамінних препаратів per os у гострому періоді та тривало з профілактичною метою протягом кількох місяців; у разі генералізованої форми антигістамінні препарати застосовують парентерально (внутрішньом’язово чи внутрішньовенно);
• глюкокортикоїдів парентерально (за неефективності антигістамінних засобів);
• пероральних кромонів;
• стабілізаторів клітинних мембран;
• ентеросорбентів.
Окрім того, призначають лікування супутньої патології печінки, травного тракту, кишківнику (антигельмінтні, протигрибкові, ферментні, жовчогінні препарати, еубіотики, санація вогнищ хронічної інфекції) та проводять профілактику поліпрагмазії [1-3, 12-14, 21, 27-28, 30, 32, 34-37].
Усі антигістамінні препарати розподіляють на три покоління: до препаратів І покоління відносять димедрол, діазолін, супрастин, перитол, фенкарол, тавегіл, піпольфен; ІІ – лоратидин (кларитин), астемізол (гісманал), цетиризин (зиртек), азеластин (алергодил), терфенадин (трексил); ІІІ – фексофенадин (телфаст) та дезлоратидин (еріус). Препарати ІІ та ІІІ покоління мають ширший спектр протиалергійної дії. Можливе застосовування гістаміноблокаторів І покоління (супрастину, тавегілу) короткими курсами [21, 44].
Для купірування алергійного запалення слизових оболонок і шкіри застосовують топічну протизапальну терапію [20-22, 26].
Згідно зі стандартами, у хворих на ХА з БА чи алергійним ринітом можуть бути використані кромони, інгаляційні форми глюкокортикостероїдів [14, 32].
Дієтотерапія ХА передбачає напівголодну паузу протягом 2-3 днів, призначення гіпоалергенної елімінаційної дієти після встановлення причинного АГ, дітям на грудному вигодовуванні – материнського молока, а якщо такого немає – гіпоалергенних адаптованих молочних сумішей [1-3, 12-14, 21, 27-28, 30, 32, 34-37].
Під час дієтотерапії ХА доцільно не лише проводити елімінаційні заходи щодо продукту, який спричинює алергію, а і виключити облігатні харчові АГ, а також гістамінолібератори.
Зниження ефективності стандартної базисної терапії і наявність клінічних і лабораторних ознак вторинних імунодефіцитних порушень у хворих з АЗ обумовили проблему розроблення принципів призначення імунокорекції. Зокрема, нині проводять дослідження ефективності Th-імуномодуляторів [5, 8]. Серед зареєстрованих в Україні Th-імуномодуляторів для лікування вторинних імунодефіцитних порушень у хворих з ХА може бути застосований синтетичний гексапептид – імунофан, оскільки доведено, що цей препарат не виявляє суттєвого впливу на продукцію IgE, що важливо для пацієнтів зі скомпрометованим алергійним анамнезом [17-19].

Профілактика
Рекомендації Міжнародної асоціації з алергології та клінічної імунології та ВООЗ включають такі заходи профілактики ХА: консультування сімей групи ризику з огляду на виникнення АЗ, елімінацію АГ, грудне вигодовування, гіпоалергенні дієти, заходи, спрямовані проти тютюнокуріння, покращання стану довкілля [5, 24, 25]. Враховуючи можливу сенсибілізацію плода харчовими АГ [4], вагітним варто уникати антигенного навантаження, дбати про гігієну харчування, а жінкам з обтяженим алергійним анамнезом – проводити адекватну прегравідарну підготовку.


Література
1. Пухлик Б.М. Алергологія. – Вінниця: Нова книга, 2004. – С. 135.
2. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – 3-е изд., доп. – К.: Полиграф плюс, 2006. – 482 с.
3. Балаболкин И.И. Пищевая аллергия у детей // Аллергология. – 1999. – № 1. – С. 43-46.
4. Ахмина Н.И., Ефименко Р.Н., Охлопкова К.А., Чаусова Н.Г. Синдром Стивенса – Джонсона – тяжелая форма пищевой аллергии у новорожденного // Педиатрия. – 2004. – № 1. – С. 95-96.
5. De Weck A.L. Аллергия и клиническая иммунология в ХХІ веке. Потенциальные возможности Международной ассоциации (IAACI) и недавно созданной Всемирной организации по аллергии (WAO) // Аллергология и иммунология. – 2000. – Т. 1, № 3. – С. 5-12.
6. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Борзова Е.Ю. Крапивница // Лечащий врач. – 2003. – № 4. – С. 10-15.
7. Михеева Г.Н., Хаитов Р.М. Современные аспекты диагностики и лечения атопических заболеваний, осложненных вторичной иммунной недостаточностью // Терапевтический архив. – 1998. – № 4. – С. 54-60.
8. Лусс Л.В., Михеева Г.Н., Тузлукова Е.Б., Царев С.В. Синдром вторичной иммунной недостаточности у больных с аллергическими заболеваниями и методы ее коррекции // Лечащий врач. – 2004. – № 4. – С. 24-27.
9. Гущин И.С. Аллергенная проницаемость барьерных тканей – стратегическая проблема аллергологии // Пульмонология. – 2005. – № 3. – С. 4-13.
10. Johansson S.G.O., Hourihane J.O’B, Bousquet J. Перегляд термінології в алергології. Положення Європейської академії алергології та клінічної імунології // Медицина світу. – 2002. – С. 209-216.
11. Якобисяк М. Імунологія / Пер. з польської / За ред. В.В. Чоп’як. – Вінниця: Нова Книга, 2004. – 672 с.
12. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку (навчально-методичний посібник). – К.: Книга плюс, 2004. – 368 с.
13. Балаболкин И.И. Аллергические болезни у подростков (пособие для врачей). – М.: Этон-01, 2002. – 112 с.
14. Наказ МОЗ України № 767 від 27.12.2005 р. «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей».
15. Тотолян А.А. Иммуноглобулин Е: структура, продукция, биологические эффекты и диагностическое использование // Аллергология. – 1998. – № 2. – С. 4-7.
16. Чоп’як В.В., Толох О.С. Зміни в алергологічній номенклатурі: переваги і застереження // Медицина світу. – 2002. – С. 216-219.
17. Лебедев В.В., Шелепова Т.М., Степанов О.Г. и др. Имунофан – регуляторный пептид в терапии инфекционных и неинфекционных болезней. – М., 1998. – 119 с.
18. Покровский В.И., Лебедев В.В., Шелепова Т.М. и др. Имунофан – пептидный препарат нового поколения в лечении инфекционных и онкологических заболеваний: свойства, область применения // Практ. врач. – 1998. – № 12. – С. 14-15.
19. Караулов А.В. Молекулярно-биологическое обоснование применения имунофана в клинической практике // Лечащий врач. – 2000. – № 4. – С. 46-47.
20. Коляденко В.Г., Короленко В.В. Проблема вибору топічного кортикостероїду в аспекті безпечності застосування // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2006. – № 3. – С. 61-63.
21. Смирнова Г.И. Современные технологии лечения тяжелых форм аллергодерматозов у детей // Вопросы современной педиатрии. – 2002. – Т. 1, № 3. – С. 66-72.
22. Шахтмейстер И.Я., Шимановский Н.Л. Проблемы совершенствования фармакотерапии воспалительных и аллергических дерматозов с помощью наружных лекарственных средств глюкокортикоидной природы // Вестник дерматологии и венерологии. – 1998. – № 2. – С. 27-31.
23. Detjen P.F., Patterson R., Noskin G.A. et al. Herpes simplex virus (HSV) associated with recurrent Stivens-Johnson syndrome: a management strategy. Areh. Intem. Med. – 1992. – Vol. 152. – P. 1513-1516.
24. Aдо А.Д. Экология и аллергология. – Клиническая медицина. – 1990. – № 9. – С. 3-6.
25. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. – М., 1995. – С. 219.
26. Лапшин Н.Н., Латышева Т.В. Рациональная наружная терапия аллергодерматозов.
27. Скепеян Н.А. Аллергические болезни. – 2000. – С. 194-195.
28. Рыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артамасова А.В. Аллергические заболевания. – М., 1999. – С. 187-209.
29. Азам В.В. Лечение больных многоформной экссудативной эритемой, ассоциированной с герпесвирусной инфекцией // Вестник дерматологии. – 2005. – № 3. – С. 61-63.
30. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринберг П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение: Пер. с англ. / Под ред. акад. РАМК А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. – 768 с.
31. Bemstein L., Storms W. Diagnostics tests of IgE-dependent reactions // Ann. Allergy. – 1995. – Vol. 75. – P. 554-617.
32. Иммунопатология и аллергология: стандарты диагностики и лечения (Россия). – М.: Гетар, 2001 – 96 с.
33. Пухлик Б.М. Клиническая аллергология в Украине: состояние и нерешенные проблемы // Імунологія та алергологія. – 1998. – С. 14-25.
34. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. – М.: Триада-Х, 1999. – 470 с.
35. Полик А.И., Тимошевская И.А. Разберемся с аллергией. – Ростов-на-Дону: Книга, 1996. – 368 с.
36. Туркевич Ю.Н. Патогенез и терапия аллергодерматозов. – Львов, 1990.
37. Kay A.B. Allergy and Allergic Disease. – Oxford.: Blackwell, 1997. – P. 23-25.
38. Казмірчук В.Є., Плахотна Д.В. Диференційна діагностика алергії і псевдоалергії. Тактика лікування. Метод. рек. – К., 2004. – 21 с.