Современные возможности использования контурной пластики в эстетической медицине

Untitled

В настоящее время существует множество эффективных методик и препаратов для коррекции возрастных изменений кожи, а также устранения эстетических дефектов после перенесенных заболеваний и травм. В эстетической медицине применяют пилинги и шлифовки, радиоволновой лифтинг, фракционный термолиз, лазерное омоложение, инъекционные методы, плазмотерапию и малую хирургию.

Инъекционные непостоянные материалы для контурной пластики мягких тканей отличаются хорошей переносимостью и могут безопасно применяться практически у всех пациентов, которые обращаются с целью коррекции контуров лица.

Первым инъекционным имплантатом была аутологичная жировая ткань. Несмотря на то что она используется для контурной пластики с конца XIX в., в настоящее время методики ее введения существенно изменились, усовершенствовались, и аутологичная трансплантация жировой ткани вновь обрела популярность. Жировая ткань полностью восполняет объем на любых участках лица: применяется для коррекции носогубных складок, «линий марионеток», впадин на щеках, а также пластической коррекции губ. Однако в связи с большой вязкостью и объемом жира, его не используют для коррекции «гусиных лапок» и постакне. Этот метод не вызывает аллергических реакций, поскольку для трансплантации используется собственная ткань пациента. Обычно аутологичные жировые клетки вводят постепенно (за 4–8 процедур).

Преимущество введения в мягкие ткани аутологичных жировых клеток заключается в том, что пациенты выглядят естественно помолодевшими, нет эффекта натянутого лица, как после хирургической пластики.

Недостатком данного метода является то, что не всегда есть возможность набрать необходимое количество жира у пациента.

После указанных процедур возможно развитие отеков, кровоподтеков в течение 2 нед, образование асептических жировых кист, поствоспалительной пигментации. Возможны также и более тяжелые осложнения: формирование абсцесса, нарушение мозгового кровообращения, слепота.

Противопоказания к проведению пересадки аутологичной жировой ткани:

• выраженное фотоповреждение кожи (после микролипосакции в местах взятия жира остается неровность кожи вследствие солнечного эластоза);
• недостаток жировой ткани;
• тяжелые заболевания внутренних органов;
• острые инфекционные заболевания;
• нарушения свертываемости крови [3, 6, 10].

Инъекционный коллаген широко используется в эстетической медицине для контурной пластики различных дефектов кожного профиля (морщин, складок), а также для моделирования губ, скул, подбородка и особенно эффективен в лечении гипотрофических и атрофических постакне – рубцов. Инъекции коллагена можно рассматривать как этиопатогенетическую терапию возрастных изменений. Доказаны миграция фибробластов в зону введения коллагеновых имплантатов, повышение их синтетической активности. Это проявляется увеличением количества вновь синтезированного собственного коллагена и гликозаминогликанов.

Различные препараты инъекционного коллагена отличаются его происхождением, характером обработки, процентным содержанием. Одним из первых препаратов коллагена был бычий коллаген. В настоящее время используют препараты из кожи телят (Аtelocollagen, Zyderm I, Zyderm II, Zyplast, Endoplast-50, ArteFill, коллост) (рис. 1–6). В состав данных препаратов в 95% входит коллаген 1 типа. Как правило, эти препараты достаточно вязкие, поэтому их рекомендуют вводить в сосочковый слой дермы до побеления кожи. Некоторые препараты (Zyderm I, Zyderm II) вводят с гиперкоррекцией, так как в их состав входит физиологический раствор, который впоследствии рассасывается. Высокая степень очистки, слабая иммуногенность обусловливает безопасность применения препаратов бычьего коллагена в эстетической медицине.

Недавно стали использовать препараты на основе гомологичного человеческого коллагена, введение которых не требует постановки кожных проб. Такой коллаген получают путем синтеза культуры фибробластов (Isolagen Therapy, CosmoDerm, CosmoPlast, Alloderm), а также из трупных тканей (Cymetra, Dermalogen).

Также используют свиной коллаген, который получают путем синтеза из сухожилий свиней, свиной кожи (Evolence, Permacol). При синтезе коллагена из него удаляют иммуногенный телопептид. Свиной коллаген более близок к человеческому, менее иммуногенен, чем бычий; развития аллергических реакций на препарат не наблюдалось. Косметический эффект сохраняется от 3 до 6 мес (иногда даже до 12 мес, в зависимости от места введения). Данные препараты способны активировать свертывающую систему крови, в связи с чем при их применении не образуются кровоподтеки.

Высокоэффективно использование препаратов коллагена для коррекции рубцов (постакне, стрий, атрофических рубцов). Вначале необходимо сделать «подсекание» рубца иглой, а затем ввести препарат.

Коррекция стрий проводится в зависимости от давности патологического процесса. Лечение можно начинать, когда стрии только формируются и имеют красноватый или лиловый цвет. Используют следующую методику введения препаратов коллагена: 3–4 сеанса 1 раз в 2 нед, затем поддерживающие сеансы 1 раз в 1,5 мес; всего на курс – 8–10 процедур. Если приходится иметь дело со сформировавшимися стриями, то используют те же препараты, однако необходимо проведение большего количества сеансов. Процедура терапии охватывает как непосредственно сами стрии, так и область вокруг них. Глубина введения препарата – 4 мм. При наличии у пациента стрий, ширина которых превышает 5 мм, вне зависимости от давности их существования инъекции проводят только по их контуру в течение 3 сеансов. В последующем тактика ведения таких пациентов не отличается от тактики коррекции всех стрий. Предпочтительная техника введения препарата – тоннельная, так как она максимально стимулирует восстановительные процессы в организме таким образом, что в месте вмешательства начинают синтезироваться собственные коллагеновые волокна (см. рис. 3–6).

Использование инъекционных имплантатов на основе гиалуроновой кислоты стало настоящим прорывом в эстетической медицине. Ее получают с помощью биотехнологических методов из куриных гребней или бактерий.

Гиалуроновая кислота – полисахарид, состоящий из чередующихся остатков D-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-D-глюкозамина, содержится в соединительной ткани во внеклеточном матриксе, в стекловидном теле глаза, синовиальной жидкости и других тканях. Ее химическое строение одинаково во всех организмах, поэтому гиалуроновая кислота не обладает иммуногенностью. Применение препаратов гиалуроновой кислоты не требует проведения кожных аллергопроб.

В эстетической медицине используют полимерные производные гиалуроновой кислоты, содержащие поперечные сшивки и обладающие большой стабильностью. Такая гиалуроновая кислота может связывать значительное количество воды и выполнять функции гидратации кожи, обеспечивая ее эластичность и упругость.

Действие гиалуроновой кислоты продолжается в среднем в течение 8 мес, однако в носогубных складках может ослабевать уже через 6 мес. Инъекционные материалы (Restylane, Hylaform, Juvederm, Teosyal, Pluryal, Esthelis, Regenyal Idea и др.) используют для моделирования скул, бровей и подбородка, коррекции носогубных складок, «линий марионеток», морщин на губах, постакне-рубцов, морщин в области надпереносья, для заполнения носослезной и нососкуловой борозд [3, 8]. Применяют различные техники: линейную (тоннельную), точечных инъекций, веерную, технику «решетки» (рис. 10–13).

Противопоказания к введению препаратов на основе гиалуроновой кислоты:

• беременность и период лактации;
• возраст до 18 лет;
• гиперчувствительность к компонентам препарата;
• аутоиммунные нарушения;
• кожная инфекция или отек кожи;
• предрасположенность к развитию гипертрофических рубцов;
• прием препаратов, снижающих свертываемость крови;
• имплантация для увеличения объема молочных желез, имплантация в мышцы, кости, сухожилия, кровеносные сосуды.

Состояния, при которых не показано введение препаратов на основе гиалуроновой кислоты:

• динамические морщины;
• выраженные морщины лица;
• глубокие рубцы, стрии и растянувшиеся послеоперационные рубцы;
• фотоповреждение губ.

Побочные эффекты после введения препаратов гиалуроновой кислоты: эритема, припухлость, отек, гематомы, зуд и болезненность в месте введения. Однако возможны более тяжелые осложнения: аллергические реакции (включая отек Квинке), формирование гранулем; эмболия артерий и вен, некроз в месте инъекции, варикозное расширение вен губ; голубоватые пятна на коже и красной кайме губ; липоатрофия лица, реактивация герпетической инфекции [3, 16, 17].

Инъекционные имплантаты с гранулами полиметилметакрилата (Artecoll, ArteFill) стали использовать в эстетической медицине сравнительно недавно [1, 3]. Гранулы полиметилметакрилата сохраняются в коже и приводят к разрастанию соединительной ткани. Препараты состоят из суспензии микросфер полиметилметакрилата в растворе коллагена и 0,3% растворе лидокаина. После введения коллаген рассасывается, а гранулы полиметилметакрилата остаются в мягких тканях, стимулируют синтез эндогенного коллагена и фиброз.

Проводят 2–3 инъекции в течение нескольких недель или месяцев. Препараты вводят в самые верхние слои подкожной жировой клетчатки (не вводят в тонкую кожу, губы, внутрикожно, внутримышечно) постепенно и без гиперкоррекции, результат оценивают через 3 мес. Перед применением препарата необходимо дважды провести кожные аллергопробы (так как в состав входит бычий коллаген).

После введения имплантатов с гранулами полиметилметакрилата возможны следующие осложнения:

• развитие гранулем;
• образование папул;
• возникновение неровностей поверхности кожи.

Для того чтобы избежать развития вышеуказанных осложнений, необходимо вводить препараты по частям, медленно, с большим интервалом между инъекциями.

В последнее время создан инъекционный материал на основе биосинтезированного гидроксиапатита кальция, предназначенный для увеличения объема мягких тканей, стимуляции регенерации и коррекции различных косметических дефектов. Введенные в ткань частицы указанного препарата образуют клеточный каркас и активируют синтез собственного коллагена. Гидраксиапатит является основной неорганической составляющей костной ткани. В эстетической медицине используют биосинтезированный гидроксиапатит кальция, идентичный входящему в состав зубов и костей человека. Препарат Radiesse не содержит белковые примеси, в связи с чем гипоаллергенен и не требует предварительного тестирования на переносимость.

Косметический эффект заметен через 6–8 нед после введения и сохраняется на протяжении 6–9 мес. Препарат вводят без гиперкоррекции, очень точно, так как его основа замещается клетками. Гидроксиапатит не рекомендуют использовать для введения в губы в связи с возможностью образования неровной поверхности.

Побочным эффектом введения гидроксиапатита кальция является образование узлов на слизистой оболочке рта при коррекции радиальных морщин вокруг рта. Нередко возникают преходящая эритема, отек, мелкие кровоизлияния.

Применение силикона в качестве имплантата (Sili- kon-1000, SilSkin) нередко приводит к образованию воспалительных узлов, гранулем, также возможно его инфицирование, отторжение и вытеснение из тканей, миграция препарата и другие реакции на силикон как инородное тело [3, 6, 12]. Перспективным является микрокапельный метод введения силикона, особенно при обширных и глубоких дефектах кожи.

При применении техники серийных микрокапельных инъекций препарат вводят в подкожно-жировую клетчатку с интервалом 2–5 мм под углом, без гиперкоррекции. Промежуток между инъекциями вначале составляет 1 мес, а затем – 2–6 мес.

Новый инъекционный имплантат на основе карбоксиметилцеллюлозы и полиэтиленоксида (Laresse) представляет собой высокомолекулярный полисахарид, сходный по действию с перекрестно сшитой гиалуроновой кислотой. Препарат безопасен и эффективен при использовании для коррекции носогубных складок. Инъекционный имплантат на основе карбоксиметилцеллюлозы и полиэтиленоксида более гомогенный, чем гиалуроновая кислота, не вызывает раздражения кожи.

Возможные побочные эффекты: покраснение, отек, кровоизлияние, уплотнение в месте инъекции [3].

Также применяют инъекционные синтетические имплантаты (Bio-Alcamid, Bioniblue) для эффективной коррекции дефектов мягких тканей лица, особенно при ВИЧ-ассоциированной липодистрофии. Косметический эффект заметен сразу и сохраняется от 7 до 18 мес. Введение препаратов не требует проведения кожных аллергологических проб. Несмотря на то что доказана эффективность и безопасность данных препаратов, возможны следующие побочные эффекты: образование твердых узлов, боль, стойкое покраснение и повреждение тканей в месте инъекции [3, 6, 8].

В последние годы растет интерес к естественным инъекционным методикам, таким как аутологичная трансплантация жировой ткани и сравнительно новый метод эстетической медицины – плазмотерапия. В эстетической медицине получила применение аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP – platelet rich plasma).

Она относится к числу наиболее востребованных эстетических процедур в ведущих клиниках Японии, Великобритании, Испании, других стран Европы, в том числе Украины [2, 4, 5, 7, 9, 13, 14].

Процедура удобна и для пациента, и для врача, проводится амбулаторно и занимает менее часа. Для получения PRP из вены пациента берется около 15 мл крови и помещается в систему центрифугирования, где происходит отделение эритроцитов, лейкоцитов и избытка плазмы. В результате концентрация тромбоцитов в плазме увеличивается в 4–5 раз по сравнению с их количеством в исходном материале, взятом у пациента. Кроме того, в плазме находятся стволовые клетки, которые впоследствии, в процессе созревания, трансформируются в нужные организму клетки, в первую очередь – новые клетки сосудов и кожи.

Обогащенная плазма вводится внутрикожно в область лица, шеи, декольте и рук. Миллионы тромбоцитов, доставленных в кожу, активируются и, вступив в реакцию с фибрином, выстраивают в коже «каркас» из биологически активных фибриновых цепей (в этом состоит существенное отличие биоактивной плазмы от синтетических гелей – наполнителей морщин).

Кроме того, тромбоциты способствуют запуску факторов роста и привлечению в область микротравмы дополнительного числа стволовых клеток из депо. Факторы роста в свою очередь стимулируют выработку нового коллагена. Что касается стволовых клеток, то часть из них превращается в фибробласты, а часть – дает жизнь новым сосудам и жировым клеткам, придающим коже необходимый объем и тургор [2, 4, 5, 7, 9-11, 14].

Образованный в коже «каркас» со временем заполняется новыми коллагеновыми волокнами, межклеточным матриксом и вновь образовавшимися мелкими кровеносными сосудами. Этот процесс приводит к активизации местного иммунитета, физиологической ревитализации и улучшению структуры кожи – ее естественному омоложению [15, 19, 20, 22-24]. Использование обогащенной тромбоцитами плазмы при трансплантации жировой ткани ускоряет образование кровеносных сосудов, способствует активной организации трансплантата и его интеграции в окружающие ткани [15, 18-26].

Омоложение кожи по технологии SmartPReP включает 2–3 сеанса с интервалом в 1,5–2 мес. Эта методика может сочетаться с другими косметологическими процедурами. SmartPReP-терапия признана абсолютно безопасным, эффективным, гипоаллергенным методом эстетической медицины [15, 18, 21, 22].

Показания к плазмотерапии:

• возрастные изменения кожи – фотостарение, мелкие мимические морщины;
• снижение эластических свойств кожи – тонуса кожи, профилактика опущения мягких тканей лица;
• растяжки – вследствие изменения объемов тела, послеродовые, после лактации (на коже молочных желез);
• аллергические реакции при проведении традиционной мезотерапии;
• акне;
• вспомогательный метод после проведения пластической коррекции хирургическим путем или после лазеротерапии (рис. 14, 15).

Противопоказания к проведению плазмотерапии:

• температурная реакция;
• обострение хронической соматической патологии;
• герпетическая инфекция в стадии обострения;
• местные воспалительные состояния;
• заболевания крови.

Осложнения после процедуры: кровоподтеки, гематомы, болезненность в местах инъекции [2, 4, 14].

Процедура омоложения кожи с помощью контурной пластики становится все более популярной в эстетической медицине. Для ее проведения косметологи, дерматологи, хирурги используют огромный спектр современных инъекционных имплантатов – как биодеградируемых, так и и частично резорбируемых. Качество большинства используемых имплантатов достаточно высокое, и их применение безопасно. Однако обилие филлеров с разным механизмом и продолжительностью действия на мягкие ткани требует от врача знания их состава и свойств. Правильный выбор инъекционного имплантата позволит свести к минимуму риск нежелательных последствий, осложнений и достигнуть хорошего косметического эффекта.

Список литературы находится в редакции