Актуальні питання ко-інфекції ВІЛ/туберкульозу в Україні, зокрема на Буковині

Актуальною проблемою сучасності як у світі, так і в Україні залишається епідемічна ситуація з ВІЛ-інфекції/СНІДу. Україна посіла перше місце в Європі за темпами поширення ВІЛ/СНІДу. Динаміка реєстрації нових випадків ВІЛ-інфікування в Україні за останні 10 років зросла на 146,9%, або у 2,5 разу (з 17,5 на 100 тис. населення у 1999 р. до 43,2 на 100 тис. у 2009 р.). Захворюваність на СНІД збільшилася на 246,4%, або в 3,5 разу (з 2,8 на 100 тис. населення у 2002 р. до 9,7 на 100 тис. у 2009 р.). Аналогічною є і тенденція показника смертності, який у хворих на СНІД збільшився на 229,4%, або у 3,3 разу (з 1,7 на 100 тис. населення у 2002 р. до 5,6 на 100 тис. у 2009 р.) [7, 10, 11].

У Чернівецькій області, як і в Україні загалом, досягнуто стабілізації епідемічної ситуації щодо туберкульозу (ТБ), ознакою чого є позитивна динаміка зниження показників захворюваності та смертності (рис. 1). Однак на тлі стабілізації та поліпшення епідемічної ситуації щодо звичайного ТБ через поширення епідемії ВІЛ/СНІДу і нагромадження систематичних помилок у реалізації Загальнодержавної програми протидії захворюванню у 2007–2011 рр. набувають надзвичайної актуальності дві проблеми:

• збільшення захворюваності та смертності від ко-інфекції туберкульозу і ВІЛ/СНІДу;
• поширення мультирезистентного туберкульозу (МРТ), у тому числі з розширеною резистентністю, що призводить до зниження якості і підвищення вартості лікування і, як наслідок, збільшення показника смертності [2, 6].

Ситуація ускладнюється ще й поширенням ВІЛ-інфекції, що часто супроводжується ТБ, спричиненим резистентними МБТ [1, 5]. При цьому, якщо частота виявлення первинної лікарської стійкості штамів М. tuberculosis серед хворих з імунодефіцитом така сама, як і серед ВІЛ-негативних хворих (7–8%), то набуту (вторинну) стійкість реєструють значно частіше: 69% носіїв ВІЛ-інфекції, хворих на ТБ, виділяють стійкі штами МБТ [3, 8].

Від моменту виявлення першого випадку ВІЛ-інфекції у 1987 р. і до квітня 2011 р. включно у Чернівецькій області офіційно зареєстровано 894 випадки ВІЛ-інфекції (в Україні – 186 928), у тому числі 130 випадків захворювання на СНІД (в Україні – 39 319), 101 випадок смерті від захворювань, зумовлених СНІДом (в Україні – 21 794), а також 146 дітей, які народилися від ВІЛ-інфікованих жінок (в Україні – 29 764).

Ситуація із захворюваністю на ВІЛ-інфекцію в області залишається складною, хоча за останні два роки зазначено зниження кількості вперше зареєстрованих випадків (рис. 2).

Кількість хворих на СНІД в області та в Україні збільшувалася до 2006 р. Завдяки впровадженню широкомасштабної антиретровірусної терапії (АРТ) уперше у 2007–2009 рр. зареєстровано незначне зменшення кількості хворих на СНІД. І хоча протягом останніх років кількість осіб, у яких діагностовано СНІД, реєструють приблизно на одному рівні (в показниках на 100 тис. населення – 0,2; 0,4; 0,8), СНІД залишається серйозним викликом практичній медицині.

За останні дев’ять років значно зросла захворюваність на активний ТБ у поєднанні з ВІЛ-інфекцією [1, 3, 8].

ВІЛ-інфекція – хвороба, що розвивається внаслідок тривалої персистенції ВІЛ у лімфоцитах, макрофагах і клітинах нервової тканини і характеризується повільним прогресуванням імунної дисфункції.

СНІД – кінцева стадія ВІЛ-інфекції, перебігає з ураженням імунної і нервової систем і виявляється розвитком тяжких бактеріальних, вірусних, паразитарних ускладнень і/або злоякісних новоутворень, що стають причиною летального кінця.

ВІЛ, як і МБТ, уражує всі органи і тканини людського організму, після інфікування може тривалий час перебувати в стадії латентного мікробізму за умови детальної напруженості імунітету організму людини.

ВІЛ належить до родини ретровірусів (РНК-вірус), що уражує Т-лімфоцити-хелпери (СD4+), основна функція яких полягає в посиленні ефективності клітинного імунітету. Потрапивши всередину імуноциту, вірус примушує ферментну систему клітини синтезувати власну ДНК, тобто провірус. Генетична інформація, тепер уже у вигляді двониткової спіралі ДНК, проникає в клітинне ядро, де і перебуває аж до її загибелі. ДНК провірусу виконує функцію матриці для утворення вірусних білків і РНК для нових віріонів, що потрапляють у кров і уражують інші клітини.

З прогресуванням ВІЛ-інфекції зменшується кількість і порушується функціональна активність Т-лімфоцитів (СD4+). У кістковому мозку посилюється синтез лімфоцитів і компенсаторно активується гуморальний імунітет. Хронічні хвороби або інфекції зумовлюють виснаження компенсаторних механізмів, унаслідок чого поступово знижується кількість лімфоцитів, ще більше порушується клітинний імунітет, а з порушенням функції В-лімфоцитів змінюється і гуморальна імунна відповідь.

Наростання ураження імунної системи врешті-решт призводить до розвитку опортуністичних інфекцій. У цих умовах імунна система не може стримувати персистенцію МБТ, що і спричинює розвиток клінічних форм ТБ.

Розвиток активного ТБ у ВІЛ-інфікованих супроводжується підвищенням, а під час його лікування, навпаки, – зниженням концентрації вірусної РНК у крові. Вихід вірусу у кров зумовлений активацією лімфоцитів, що її спричинюють МБТ. Тому клінічні прояви ТБ і ВІЛ-інфекції в ранніх стадіях подібні. У ВІЛ-інфікованих захворювання на ТБ збільшує ступінь імунодефіциту, що призводить до приєднання інших опортуністичних хвороб, а саме: кандидозу стравоходу, криптококового менінгіту, пневмоцистної пневмонії, саркоми Капоші та ін.

Більшість заражених ВІЛ залишаються здоровими на вигляд й упродовж багатьох років можуть передавати вірус іншим людям. Після розвитку ознак захворювання до переходу у СНІД середня тривалість життя людини становить від 1 до 3 років. Інкубаційний період при СНІДі (від моменту зараження до появи перших ознак захворювання) коливається від 2 тиж до 3–4 років, інколи – до 6–10 років і більше. Це безпосередньо залежить від загального стану організму й імунної системи, зокрема на момент зараження.

Основні шляхи передачі ВІЛ – статевий, гемотрансфузійний і трансплацентарний. Поширення ВІЛ/СНІДу в Україні набуло епідемічного характеру. Першу хвилю інфекції зареєстровано серед споживачів ін’єкційних наркотиків, які не користувалися індивідуальними засобами для ін’єкцій, та осіб, що інфікувалися статевим шляхом під час незахищених статевих актів, особливо з кількома статевими партнерами. Друга, потенційно масова хвиля поширення ВІЛ/СНІДу формується за рахунок осіб, які не входять до основних груп ризику та інфікувалися іншими шляхами: вірус поширюється серед дітей, які народилися від інфікованих матерів, шляхом переливання крові та її компонентів від ВІЛ-інфікованих донорів, у разі використання нестерильних інструментів під час окремих медичних маніпуляцій, голкорефлексотерапії, а також виконання татуажу, манікюру, педикюру, унаслідок прихованої інфікованості ВІЛ у людей, що не обстежувалися на ВІЛ та не мають настороженості щодо інфікування оточення. Це призводить до того, що багато інфікованих не знають про свій стан і можуть бути джерелом інфікування статевих партнерів або «партнерів по шприцу» в разі ін’єкційного споживання наркотиків.

Якщо основним шляхом передачі ВІЛ в Україні до 2007 р. був виключно парентеральний, переважно через уведення наркотичних речовин ін’єкційним шляхом, то у 2008 р. уперше став переважати статевий шлях зараження. У 2009 р. частка інфікованих статевим шляхом зросла до 44%. В Україні у 2009 р. інфікування ВІЛ відбулося внаслідок статевих контактів у 43,5% випадків, внутрішньовенного введення наркотиків – в 35,8%, від ВІЛ-інфікованих матерів до дитини – в 18,9%; невизначені шляхи інфікування становили 1,8% випадків.

У липні 2010 р. ВООЗ переглянула клінічну класифікацію стадій ВІЛ-інфекції у дорослих і підлітків. Зазначено, що легеневий ТБ перенесено до IV стадії (СНІД), унаслідок чого очікують зростання показників захворюваності та смертності від СНІДу [4, 11].

За оцінкою ВООЗ, у світі щороку виявляють близько 9 млн випадків захворювання на ТБ, і майже 10% з них – у ВІЛ-інфікованих. Частота виявлення ТБ серед хворих на СНІД в Європі становить 5–15%, а в країнах, що розвиваються, – 30–50% [8].

В Україні спостерігають найвищий серед європейських країн рівень поширення ВІЛ-інфекції та негативну тенденцію до зростання темпів поширення ТБ/ВІЛ/СНІДу, особливо серед осіб працездатного віку. Якщо у 2000 р. захворюваність на ВІЛ/СНІД-асоційований ТБ в Україні становила 0,2 на 100 тис. населення (103 особи), то у 2009 р. – 7,4 на 100 тис. (2 902 особи), тобто зросла у 37 разів. В окремих регіонах України цей показник перевищує загальнодержавний в 1,9–3,2 разу.

ТБ як найпоширеніше опортуністичне захворювання при ВІЛ-інфекції став основною причиною обтяження перебігу хвороби і смертності у хворих на СНІД. ВІЛ-інфекція підвищує ризик активного ТБ, і, навпаки, ТБ несприятливо впливає на перебіг ВІЛ-інфекції. Динаміка захворюваності на СНІД та смертності від нього у Чернівецькій області має негативні тенденції (рис. 3).

Серед СНІД-індикаторних захворювань, які взято під нагляд, протягом 2009 р. в Україні в осіб з уперше встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції, незалежно від стадії інфікування (2 182 особи), перше місце посідав ТБ – 63,4% (1 383 особи), із них: легеневий ТБ – 74,3% (1 028 осіб), позалегеневий – 29,7% (355 осіб).

Поєднання двох нозологій – ТБ і ВІЛ/СНІДу – має злоякісний характер з комбінованим ураженням внутрішніх органів і систем, зокрема з розвитком гострого двобічного дисемінованого ТБ легенів (рис. 4) і ТБ внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, міліарного ТБ печінки, нирок, селезінки. Часто приєднується виразково-некротичний ТБ кишок і ексудативно-некротичні зміни лімфатичних вузлів черевної порожнини.

Причинами негативного прогнозу при поєднанні ТБ і ВІЛ-інфекції є туберкульозна інтоксикація (генералізоване мікобактеріальне ураження), легенево-серцева декомпенсація, мозкова кома (при ураженні ЦНС), рідше – смертельна легенева, шлункова, кишкова кровотеча.

Поширення ВІЛ-інфекції внесло радикальні зміни в епідемію ТБ:

• у ВІЛ-позитивних пацієнтів як реактивація, так і вторинний ТБ розвиваються частіше, ніж у ВІЛ-негативних;
• ризик розвитку ТБ значно зростає вже в перший рік після сероконверсії до ВІЛ. Слід зазначити, що ТБ може розвиватися в будь-якій стадії, за будь-якої кількості СD4+-лімфоцитів;
• поєднання ТБ і ВІЛ-інфекції характеризується розмаїттям клінічних проявів (легеневих і позалегеневих) з тенденцією до генералізації специфічного процесу;
• нерідко симптоми ТБ, асоційованого з ВІЛ-інфекцією, неспецифічні, тому діагностика ТБ у ВІЛ-інфікованих, особливо в стадії вторинних захворювань, утруднена;
• поєднана патологія має атиповий перебіг. В осіб із ко-інфекцією ВІЛ/ТБ частіше виявляють інфільтративні, дисеміновані та позалегеневі форми ТБ;
• у хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ переважають тяжкі дисеміновані процеси в легенях з масивним бактеріовиділенням;
• подібна клінічна симптоматика цих двох захворювань створює певні перешкоди для своєчасної діагностики ТБ і ВІЛ/СНІДу;
• у пізніх стадіях ВІЛ-інфекції ТБ у 60–70% випадків має позалегеневу локалізацію з тенденцією до генералізації специфічного процесу, що ще більше утруднює діагностику;
• морфо-функціональні зміни, що розвиваються в організмі хворих на активний ТБ і ВІЛ/СНІД, супроводжуються появою клінічної симптоматики, характерної для інших захворювань бактеріального або вірусного походження;
• рентгенологічними особливостями ТБ у ВІЛ-позитивних і хворих на СНІД є атипова середньо- та нижньочасткова локалізація в передніх сегментах і відносно невисока частота розпаду легеневої тканини, що може бути причиною хибної діагностики пневмонії та інших опортуністичних респіраторних інфекцій і пізньої діагностики ТБ (рис. 5, 6);
• на тлі ВІЛ-інфекції ТБ легенів ускладнюється ексудативним плевритом, гепатитом, кандидозом, поліневритом, енцефалопатією, токсичною ниркою, хіміорезистентністю;
• більшу частину хворих виявляють пасивним шляхом через недостатнє охоплення цього контингенту профілактичною ФГОГК, що зумовлено організаційними труднощами, пов’язаними з їхнім соціальним статусом (безробітні).

Отже, ВІЛ-інфекція, асоційована з ТБ легенів, діагностується несвоєчасно, вимагає тривалого лікування. На тлі ВІЛ-інфекції ТБ має тяжкий перебіг, швидко прогресує, розвивається поліорганна недостатність, що призводить до летального кінця.

Особливостями перебігу ТБ у ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД (CD4 <200 клітин в 1 мкл крові) є такі патоморфологічні зміни:

• зменшуються, а потім повністю зникають типові туберкульозні гранульоми, в яких відсутні типові клітини Пирогова–Ланхганса;
• зменшується кількість епітеліоїдних клітин, тканинна реакція проявляється переважно сирнистим некрозом з великою кількістю МБТ і слабкими ексудативно-проліферативними процесами;
• ТБ органів дихання перебігає за типом первинного: поєднання ураження паренхіми з локалізацією в передніх сегментах легенів, залучення в процес лімфатичної системи і серозних оболонок. У клінічній картині домінує інтоксикаційний синдром: тривала гарячка, втрата маси тіла, загальна слабість, пітливість. Бронхолегенево-плевральний синдром (кашель, біль у грудній клітці, кровохаркання, задишка) виражений менше. Рідше виявляють МБТ (у 30% випадків), особливо методом мікроскопії. Завдяки лікуванню (особливо у хворих на СНІД), навіть у разі неповноцінної протитуберкульозної терапії, спостерігають швидку позитивну динаміку.

Ефективність лікування ТБ у ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД, за даними багатьох авторів, значно нижча, ніж у ВІЛ-негативних хворих.

Вилікування від ТБ досягають у 20–30% пацієнтів, у значної кількості відбувається рецидив захворювання (до 20%), решта пацієнтів помирає протягом 1-3 років як від прогресування ТБ, так і від приєднання інших опортуністичних інфекцій.

Таким чином, для контролювання ко-інфекції ТБ/ВІЛ слід забезпечити:

• удосконалення методів профілактики ВІЛ-асоційованого ТБ, його ранню діагностику, суворе дотримання стандартів лікування, правил інфекційного контролю, ширше застосування АРТ;
• своєчасне діагностування випадків поєднаного захворювання шляхом посилення координації між службами та використання додаткових методів діагностики позалегеневого ТБ;
• збільшення доступності АРТ для ВІЛ-інфікованих;
• формування позитивного ставлення ВІЛ-інфікованих до АРТ;
• підвищення якості післятестового консультування для забезпечення повноцінного диспансерного спостереження за ВІЛ-інфікованими;
• підвищення якості диспансерного спостереження за ВІЛ-інфікованими та відпрацювання механізму повернення пацієнтів до диспансерного спостереження.

Висновки

Сучасний стан контролю за ТБ характеризується швидкими темпами зростання кількості хворих на ВІЛ-асоційований і хіміорезистентний ТБ, що становить серйозну соціальну та народно-господарську проблему і потребує інтегрованого підходу до її вирішення.

За умови зростання в Україні кількості хворих на ко-інфекцію існує потреба в удосконаленні методів діагностики та лікування коморбідної патології.

Список літератури – в редакції