Article types:
View of specialist
Патогенетичні особливості перебігу позагоспітальної пневмонії у пацієнтів старших вікових груп, можливості антимікробної терапії респіраторними фторхінолонами
pages: 42-46
Серед найважливіших і невідкладних проблем, які постали перед медичною спільнотою в останні десятиріччя, виділяють проблему постаріння населення. Згідно з прогнозами ООН, до 2025 р. чисельність людей, старших 60 років, перевищить 1,5 млрд, що становитиме 15% усього населення [10]. Зазначену тенденцію спостерігають і в Україні, де п’яту частину всього населення становлять люди пенсійного віку [8]. Демографічний чинник безпосередньо або опосередковано впливає на рівень захворюваності в нашій країні.
Взаємозв’язок між старінням і розвитком захворювань є наріжним каменем сучасної медицини. Нездоланне бажання окремих пацієнтів пов’язати деякі свої недуги з віком знаходить відгук серед медичних працівників. Старіння – природний незворотний процес. Через «епідемію старіння» економіка та соціальна сфера зазнаватимуть колосального навантаження в зв’язку з необхідністю забезпечувати велику групу населення певними соціальними умовами та медичною допомогою.
Нині тривають пошуки та розробки нових методів лікування і профілактики захворювань в осіб похилого віку [23]. Для досягнення успіху в цьому напрямку потрібно застосовувати методи, що впливають на патогенетичні механізми самого процесу старіння і пов’язані з ними дисфункції серцево-судинної, бронхолегеневої, ендокринної та інших систем.
Інфекції бронхолегеневої системи, зокрема пневмонічні інфільтрати, є найпоширенішими інфекційними захворюваннями в осіб похилого віку. На сьогодні пневмонія посідає 4-5-те місце в структурі загальних причин смертності і 1-ше – серед інфекційних, частота випадків захворювання варіює від 3 до 30 на 1 тис. населення, захворюваність в Україні становить 394,0 на 100 тис. населення [2]. У групі осіб похилого та старечого віку вона більша – 22-44 випадки на 1 тис. населення [8]. У більше ніж половини випадків пневмонія має затяжний або атиповий перебіг, через що проблема позагоспітальної пневмонії (ПП) у таких пацієнтів набуває особливого медичного та соціального значення.
Діагностика ПП в осіб похилого віку утруднена, оскільки дотепер не встановлено чітких специфічних ознак, на підставі яких можна було б надійно верифікувати діагноз інфекційної запальної легеневої інфільтрації в таких хворих. Крім того, розвивається ПП на тлі інволюційних змін легеневої паренхіми, порушень вентиляції та гемоперфузії, поліморбідності [4].
Аналіз наукових літературних джерел [4, 10, 20] свідчить, що основними віковими змінами, які виникають у бронхолегеневому апараті і мають найбільше клінічне значення для формування поліморбідності та розвитку пневмонії, є:
• менш ефективне і більш напружене функціонування дихальної системи;
• порушення мукоциліарного кліренсу та дренажної функції бронхів;
• збільшення кількості залозистих і зменшення кількості війчастих клітин;
• зменшення кількості еластичних волокон і еластичності легеневої тканини;
• зниження активності сурфактанта;
• атрофія лімфоїдної тканини, зменшення загальної та місцевої імунологічної реактивності;
• зниження активності альвеолярних макрофагів і нейтрофілів;
• погіршення прохідності бронхів;
• нерівномірність легеневої вентиляції;
• зменшення васкуляризації легенів;
• збільшення раннього об’єму закриття дихальних шляхів і збільшення залишкового об’єму повітря;
• зменшення альвеолярно-капілярної поверхні;
• артеріальна гіпоксемія та гіперкапнія;
• порушення судинної реактивності в малому колі кровообігу;
• зниження реакції вентиляції на вуглекислий газ і зниження фізіологічної відповіді на гіпоксію;
• порушення кисневого забезпечення тканин;
• зниження кашльового рефлексу;
• підвищення мікробної колонізації слизових оболонок дихальних шляхів;
• обмеження рухомості та ригідність грудної клітки, що зумовлені остеохондрозом грудного відділу хребта, звапненням реберних хрящів, дегенеративно-дистрофічними процесами у реброво-хребтових з’єднаннях, атрофією і атонією довгих м’язів спини та дихальних м’язів.
Однією з інволютивних ознак бронхолегеневого апарату, що поглиблюється у разі інфільтративних змін паренхіми легенів, є зниження мукоциліарного кліренсу, який забезпечує очищення трахео-бронхового дерева завдяки інтегральній діяльності війчастого епітелію та реологічним властивостям секрету бронхів [17]. Зниженню мукоциліарного кліренсу сприяють, з одного боку, зменшення кількості війчастих клітин (циліарна недостатність), а з іншого – збільшення кількості келихоподібних залозистих клітин, які продукують густий, в’язкий слиз, евакуація якого з бронхового дерева є утрудненою [14].
| У низці досліджень доведено [2, 9, 23], що зниження мукоциліарного кліренсу і його евакуаторної функції, погіршення бронхової прохідності, порушення легеневої вентиляції сприяє підвищеній адгезії мікроорганізмів до слизової оболонки бронхів і зростанню мікробної колонізації дихального тракту.
|
Вважають, що в осіб похилого віку порушення мукоциліарного кліренсу поглиблюються внаслідок вікового зниження кашльового рефлексу, особливо на тлі судинних і атрофічних (хвороба Альцгеймера) захворювань ЦНС [10]. У той самий час триваліше та частіше перебування таких осіб у лікувальних закладах, проживання їх в інтернатах також підвищує ризик мікробної колонізації дихального тракту з розвитком пневмонії [4].
Результати патологоанатомічних досліджень свідчать, що майже у чверті осіб віком 80 років і старших є ознаки обструктивної емфіземи легенів [4]. Унаслідок втрати еластичності легенів погіршується прохідність бронхів (вираженіше спадання бронхів на видиху), збільшується ранній об’єм закриття дихальних шляхів (спадання термінальних бронхіол на видиху, що в нормі забезпечує наявність певного об’єму залишкового повітря в альвеолах після видиху). Все вищезазначене призводить до збільшення залишкового об’єму повітря в альвеолах і гіперінфляції легенів. Так, з віком збільшується залишковий об’єм легенів, причому у чоловіків сильніше, ніж у жінок (відповідно на 20 і 3 мл щорічно), а величина життєвої ємності легенів з віком зменшується на 29 мл щороку (Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., 2009).
Одночасно з руйнуванням альвеол запустівають капіляри, що їх оточують, це своєю чергою зменшує альвеолярно-капілярну поверхню і призводить до зниження дифузійної здатності легенів з розвитком артеріальної гіпоксемії, що невпинно прогресує в разі пневмонії. Через порушення дифузійної здатності легенів внаслідок емфіземи не спрацьовує такий компенсаторний механізм, як підвищення вентиляції альвеол.
За результатами проведеного нами автопсійного морфологічного дослідження, для пацієнтів похилого віку характерними є ознаки центрилобулярної емфіземи легенів і констриктивного бронхіоліту (96%), що супроводжується ураженням проксимальної частини термінальних бронхіол, розширенням альвеол, експіраторних ходів, загальним підвищенням повітряності легеневої тканини, дегенерацією еластичних волокон альвеолярних стінок, запустіванням капілярів з їх редукцією та утворенням тонкостінних міхурців (рис. 1), розташованих субплеврально, що зменшує альвеолярно-капілярну поверхню і призводить до зниження дифузійної здатності легенів з розвитком артеріальної гіпоксемії, а в подальшому і гіпоксії. Діаметри альвеол в ділянках емфіземи становили 376-489 мкм. Альвеолярні ходи розширені (362-437 мкм). Товщина міжальвеолярних перетинок досягала 29,1±1,13 мкм (р<0,05) за рахунок вираженого повнокров’я та набряку. Просвіт більшості альвеол виповнений значною кількістю еритроцитів, злущеного альвеолярного епітелію, альвеолярних макрофагів, серозного вмісту.
Гістологічно в тканині легенів померлих від пневмонії на тлі ХОЗЛ виявляють зміни в бронхах, паренхіматозних відділах легенів і судинній системі. Під час аналізу досліджуваного матеріалу встановлено, що патологічні зміни виникають в епітеліальному шарі та підслизовій основі. Ці зміни практично однакові, проте дещо відрізняються за інтенсивністю та поширеністю і залежать від стадії захворювання. Як видно з рис. 2, 3, стінка великих бронхів деформована, стовщена за рахунок розростання сполучної тканини підслизового шару, гіперплазії та гіпертрофії залоз бронхів (діаметр вірогідно збільшується в 2-3 рази, а об’єм, відповідно до стадії ХОЗЛ, у 8-27 разів). М’язовий шар атрофічний, слизова оболонка бронхів повнокровна, набрякла. Спостерігають ділянки келихоподібно-клітинної гіперплазії епітелію, базально-клітинної проліферації, різних варіантів бронхіальної інтраепітеліальної неоплазії (BIN), ангіоматозу власної пластинки слизової оболонки та підслизового шару (рис. 4). Просвіт частини бронхів виповнений пластами десквамованого бронхового епітелію, макрофагами, нейтрофільними лейкоцитами.
Киснева недостатність в осіб похилого віку має складний патогенез. Згідно з результатами численних досліджень, в таких пацієнтів, з одного боку, знижується кисневе забезпечення тканин унаслідок змін дихальної та серцево-судинної систем, а з іншого – порушується використання кисню, який надходить в тканини, тобто поєднуються елементи гіпоксичної, циркуляторної та тканинної гіпоксії [10]. Ця обставина має велике значення для геріатричної практики, оскільки обґрунтовує призначення пацієнтам похилого та старечого віку поряд із засобами, що покращують кисневе забезпечення тканин, препаратів, які стимулюють тканинне дихання, для усунення гіпоксичних порушень. Доведено, що внаслідок послаблення рефлексу Герінга – Бейєра порушується реципрокна взаємодія між експіраторними та інспіраторними нейронами, а це зумовлює збільшення частоти дихальних аритмій [10]. Унаслідок цього гіпоксія, що виникає у разі ПП, не завжди може супроводжуватися адекватним збільшенням частоти й об’єму вентиляції [2]. Цей факт потрібно враховувати під час клінічної оцінки стану пацієнта похилого віку з ПП для адекватного визначення ступеня дихальної недостатності. Також висловлюють припущення, що в похилому віці у відповідь на гіпоксію розвивається компенсаторна реакція: посилюється віддача кисню гемоглобіном у капілярах тканин [9].
Таким чином, несприятливі вікові зміни структури та загальної ємності легенів, збільшення дихального мертвого простору, порушення прохідності бронхів, зростання їх опору, зменшення еластичності легенів, нерівномірність вентиляції сприяють прогресуванню гіпоксії та зниженню інтенсивності системних метаболічних процесів при ПП.
Значно ускладнює діагностичний процес при пневмонії соціально-психологічна дезадаптація осіб похилого віку, проявами якої є тривожні стани, депресії, іпохондричний синдром, ажитація, порушення когнітивних функцій тощо [4].
Характерними для ПП в осіб похилого та старечого віку є атиповість клінічних проявів захворювання, що часто супроводжуються загостренням або декомпенсацією супутньої патології.
Під час аналізу клінічної симптоматики в пацієнтів похилого та старечого віку з пневмонією, що розвинулась як ускладнення грипу в період епідемії 2009 р. в Чернівецькій області, в значної частини хворих (68%) встановлено респіраторні симптоми (кашель, задишка, біль у грудній клітці), підвищення температури тіла. Варто зазначити, що в кожного четвертого хворого, старшого 65 років, при ПП не було гарячки, у 9% випадків спостерігали пропасницю. У клінічній картині переважали зниження працездатності (98%), загальна слабість (76%), біль у грудній клітці (27%), нудота (24%), анорексія (45%), інтелектуально-мнестичні розлади (21%), біль у животі (17%), нудота (12%). У третині випадків пневмонія дебютувала симптомами декомпенсації супутніх захворювань (у більшості хворих прогресувала серцева недостатність). Так, найчастіше пневмонія поєднувалася із загостренням хронічного обструктивного захворювання легенів (43%), ішемічною хворобою серця (48%), серцевою недостатністю (27%), декомпенсацією цукрового діабету (21%).
| Симптоматика з боку ЦНС (загальмованість, неадекватність поведінки, потьмарення свідомості), що зазвичай у таких хворих розцінюють як прояв судинного або атрофічного процесу, в 30% випадків була клінічним дебютом ПП, тоді як фізикальних симптомів майже не виникало, особливо у хворих зі зневодненням.
|
Інформація, що її отримано під час фізичного обстеження хворих на ПП, залежала від низки чинників, зокрема від тяжкості перебігу захворювання, поширеності пневмонічної інфільтрації, наявності та характеру супутніх захворювань.
Для об’єктивної оцінки тяжкості перебігу пневмоній і прогнозу в частини пацієнтів похилого віку застосовували бальну оцінку чинників ризику летального наслідку – шкалу PORT (Patients Outcome Research Team), що передбачала визначення низки клінічних і лабораторних параметрів, які можна було застосувати не в усіх пацієнтів [23]. Прогностична шкала CURB-65 є більш перспективною у вирішенні питання прогнозу перебігу ПП у пацієнтів похилого віку, оскільки вона ґрунтується на виділенні кількох груп несприятливих чинників ризику летального наслідку, що не потребують великого обсягу складних діагностичних процедур. Основними з них є: порушення свідомості, частота дихання більше 30 за 1 хв, артеріальна гіпотензія, азот сечовини понад 7 мкмоль/л; додатковими – двобічна або мультилобарна пневмонічна інфільтрація, гіпоксемія (сатурація – <90% або РаО2<60 мм рт. ст.).
Класичні об’єктивні ознаки пневмонії, а саме вкорочення перкуторного тону над ураженою ділянкою легенів, спостерігали в 63% пацієнтів похилого віку, у 14% – локально вислуховували бронхове дихання, у 48% – фокус дрібнопухирцевих хрипів або крепітацію, у 7% випадків спостерігали такі явища, як посилення бронхофонії та голосового тремтіння. Майже в 27% пацієнтів похилого та старечого віку не було типових клінічних проявів пневмонії. У 91,7% випадків клінічні ознаки захворювання було підтверджено рентгенологічно (вогнищево-інфільтративні зміни в легенях).
У пацієнтів похилого та старечого віку пневмонію спричинює широкий спектр збудників. У разі нетяжкого перебігу ПП у більшості (63%) випадків домінував S. рneumoniae. Середнього ступеня тяжкості та тяжкий перебіг ПП спричинювала в основному грамнегативна флора.
Діагноз «пневмонія» є показанням до негайного призначення антибіотикотерапії. Лікування ПП в осіб похилого та старечого віку має низку особливостей. До них зокрема належить зміна фармакокінетики та фармакодинаміки лікарських засобів, що призводить до змін терапевтичних ефектів і зростання частоти побічних реакцій.
|
Призначення антимікробної терапії при ПП в осіб старших вікових груп ґрунтується на базових принципах наказу МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р., що враховує тип захворювання і характер збудника [6]. З огляду на високу резистентність пневмокока, особливо в осіб похилого віку, до β-лактамів і макролідів (основні групи препаратів, які використовують для лікування респіраторних інфекцій) застосування нових респіраторних фторхінолонів (РФХ) є перспективним і клінічно високоефективним навіть в якості монотерапії, що є особливо важливим за умови поліморбідності та необхідності призначення інших лікарських засобів, оскільки знижує ризик не лише побічних реакцій, а і небажаної лікарської взаємодії, а вплив препарату на тривалість інтервалу Q-T (за даними ЕКГ) не має клінічного значення [3, 24].
Важливим у геріатричній практиці є також спосіб введення антибактеріального препарату. Безпечнішим, простішим і дешевшим є пероральне застосування антимікробного засобу, а одно- або дворазове вживання забезпечує кращий комплаєнс. Перевагу також потрібно надавати тим лікарським засобам, які мають різні форми випуску і дають можливість застосовувати ступінчасту схему терапії. Цим вимогам відповідають сучасні РФХ [1, 15, 22].
Останні консенсусні документи Американського терапевтичного товариства інфекційних захворювань і Американського торакального товариства з лікування ПП рекомендують РФХ як антибіотики першого ряду для лікування госпіталізованих пацієнтів з хронічними захворюваннями серця, легенів, нирок, а також цукровим діабетом, онкопатологією, алкоголізмом, аспленією в разі застосування імуносупресантів та антимікробних препаратів упродовж останніх 3 міс [2, 20]. |
Нові РФХ характеризуються вищою активністю щодо грампозитивних мікроорганізмів (S. pneumoniae), атипових збудників (M. pneumoniae, C. рneumoniae, L. рneumophila), а також успадкували високу ефективність класичних ФХ щодо H. influenzae і M. catarrhalis [5, 11]. Одним з представників РФХ є левофлоксацин (ЛФ). Перевагою застосування ЛФ у пацієнтів похилого віку з ПП є його 100% біодоступність і відсутність залежності вживання від споживання їжі [12, 21]. Внутрішньовенне введення препарату зі збільшенням дози до 1 000 мг/добу забезпечує підвищення ефективності терапії і знижує ризик розвитку побічних ефектів. Препарат має тривалий період напіввиведення, що дає змогу призначати його 1 раз на добу. Кумуляція в разі застосування такої дози невисока – <5%. Препарат має незначний ступінь зв’язування з білками (24-38%), добре проникає в тканини, зокрема в легеневу, де створює концентрації, що набагато перевищують мінімальні пригнічувальні для більшості патогенів. Високі концентрації ЛФ у клітинах макроорганізму мають важливе значення для лікування інфекцій з внутрішньоклітинною локалізацією збудника [7, 24]. ЛФ має клінічно значущий дозозалежний постантибіотичний ефект як щодо грампозитивних, так і грамнегативних мікроорганізмів [13, 16].
ЛФ активний відносно більшості патогенних мікроорганізмів, зокрема відносно стійких і полірезистентних штамів, механізм його дії полягає в гальмуванні топоізомерази ІІ або ДНК-гірази, а також топоізомерази ІV – ферментів, які відповідають за реплікацію, транскрипцію і рекомбінацію ДНК мікробної клітини [12, 19].
Під час лікування пацієнтів з ПП важливим є те, що ЛФ високоефективний щодо чутливих і резистентних до ампіциліну штамів H. influenzaе, а також відносно штамів M. catarrhalis як з β-лактамазною активністю, так і без неї [18].
Загальна ефективність лікування пацієнтів похилого та старечого віку з ПП середнього ступеня тяжкості та тяжкого перебігу РФХ, зокрема ЛФ у дозі 500 мг/добу, становить 91,2%. Середня тривалість антимікробної терапії – 9,4±2,1 дня. Позитивна клінічна динаміка супроводжується достовірним поліпшенням показників клінічного аналізу крові (вірогідно зменшувався лейкоцитоз, знижувалася ШОЕ). На 15-17-й день рентгенологічно було підтверджено зникнення інфільтративних явищ у легенях у 67,8% пацієнтів. Частота побічних реакцій (різні варіанти диспептичного синдрому) була невисокою (4,1%).
Таким чином, застосування РФХ (ЛФ) у середньотерапевтичних дозах у ступінчатій схемі антибіотикотерапії при ПП у пацієнтів похилого та старечого віку на тлі поліморбідності є ефективним і безпечним.
Список літератури – в редакції
_1_2011.jpg){kind=link}
_2_2011.jpg){kind=link}
_3_2011.jpg){kind=link}
_4_2011.jpg){kind=link}