Article types:
Lecture
Бронхиальная астма и спорт
pages: 24-32
Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, которым страдает не менее 5-8% взрослого населения земного шара. При этом БА диагностируется с разной частотой в различных странах и даже среди разных популяций внутри одной страны.
| Так, распространенность БА среди спортсменов значительно превышает таковую среди населения в целом, существенно различаясь по частоте между занимающимися летними и зимними видами спорта [1, 2, 4, 5]. Данные Т. Haahtela еt al. [21] свидетельствуют о том, что если у спортсменов, которые занимаются летними видами спорта, частота БА варьирует от 3,7 до 22,8%, то среди тех, кто занимается зимними видами спорта, ее распространенность выше – от 2,8 до 54,8%. Напротив, сезонные аллергический ринит, конъюнктивит и БА чаще развиваются у спортсменов, занимающихся летними видами спорта. |
В связи с высокой распространенностью, особенностями клиники, диагностики, лечения и профилактики БА у спортсменов мы проведем анализ литературных данных по этой проблеме.
Для многих пациентов с БА физическая нагрузка является важным, а иногда и единственным фактором, вызывающим обострение заболевания. Если бронхоспазм, возникший вследствие физической нагрузки, самостоятельно купируется спустя 35-40 мин, то подобная клиническая ситуация носит название бронхиальной астмы физического напряжения (БАФН, или бронхиальной астмы физического усилия – БАФУ, или exercise-induced asthma – EIA), развитие которой особенно актуально для высококлассных спортсменов, занимающихся бегом, плаванием, лыжными, велосипедными гонками и др. [20, 36]. Наряду с этими терминами также используются и другие. Так, описан [3, 19] бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой (БВФН, или exercise-induced bronchoconstriction – EIB), который определяется как острое преходящее сужение просвета дыхательных путей, возникающее во время или, чаще, после физической нагрузки.
БАФН является одним из проявлений гиперчувствительности дыхательных путей и традиционно служит индикатором потери контроля над течением БА. Правильное лечение БАФН и профилактика развития бронхоконстрикции позволяют пациентам с БА не только хорошо переносить физические нагрузки, но и добиваться высоких результатов в различных видах спорта. Свидетельством тому служат достижения Жаклин Джойнер-Керси – олимпийской чемпионки в семиборье, Нэнси Хогшид – чемпионки Олимпийских игр 1984 г. в Лос-Анджелесе (комплексное плавание), Курта Гроте, завоевавшего олимпийскую медаль по плаванию, Грега Луганиса – четырехкратного олимпийского чемпиона по прыжкам в воду, Тома Долана – победителя в плавании на 400 м, олимпийской чемпионки Эмми Ван Дейкен (плавание). Среди спортсменов БА диагностировали также у эфиопского марафонца Хайле Гебреселассие, 26 раз улучшавшего мировые достижения, у четырехкратной чемпионки мира лыжницы Марит Бьерген, известных английских футболистов Дэвида Бекхэма, Френка Лемпарда, Пола Скоулза, олимпийской чемпионки в плавании вольным стилем на дистанции 800 м Ребекки Эдлингтон, рекордсменки мира по марафонскому бегу Поли Рэдклифф, пятикратного олимпийского чемпиона по биатлону Оле Эйнара Бьорндалена и др. [1, 2, 4, 5].
О значимости проблемы БАФН в большом спорте можно судить по данным о ее распространенности среди элитных спортсменов, о чем уже говорилось выше. Так, распространенность БА и гиперреактивности бронхов (ГРБ) среди занимающихся летними и зимними видами спорта составляет 4-23 и 3-54,8% случаев соответственно, что превышает цифры в общей популяции [19]. У 40% юных спортсменов регистрируются симптомы БВФН, у 9,4% – подтверждается диагноз БА [47]. В систематических обзорах отмечено, что от 3,7 до 22,8% элитных спортсменов страдают БА [13, 22, 23]. При этом отмечается рост распространенности БВФН. Так, если в Лос-Анджелесе в 1984 г. 11% американских участников летних Олимпийских игр имели БВФН, то в Атланте в 1996 г. их количество увеличилось до 20% [50]. Отмечено, что среди соревнующихся лыжников диагноз БА встречается значительно чаще (до 24%) по сравнению с лицами с нормальным уровнем физической активности [24]. Крайне высокие показатели БВФН и ГРБ зарегистрированы у лыжников высокого уровня (кросс по пересеченной местности) [31].
БВФН у спортсменов нередко сочетается и с назальной обструкцией [26]. Исследования последних лет, проведенные при помощи специальных вопросников и исследования функции внешнего дыхания (ФВД), продемонстрировали, что среди элитных спортсменов БА встречается чаще (12-14%), чем в общей популяции населения [6, 29, 35].
Механизмы развития БА у спортсменов
Тип физической нагрузки и атопия являются одними из основных факторов риска возникновения ГРБ [28, 39]. В основе патогенеза БАФН и БВФН лежат энергетические затраты дыхательной системы на нагревание и увлажнение воздушного потока. Вдыхание сухого холодного воздуха увеличивает вероятность развития БВФН, а теплого увлажненного – уменьшает. При вдыхании сухого воздуха происходит подсушивание и охлаждение слизистой оболочки дыхательных путей за счет избыточного испарения жидкости с ее поверхности. Вдыхание холодного воздуха усиливает охлаждение слизистой оболочки, что вызывает ее реактивную гиперемию, отек, обструкцию. Аналогичный ответ дыхательных путей происходит и при ингаляции гипотонических и гипертонических солевых растворов. Под влиянием указанных факторов происходит высвобождение клеточных медиаторов (особенно из тучных клеток) – гистамина, ЛТС4, ЛТД4, а также аденозина и др., обладающих бронхоконстрикторным эффектом. Сходные механизмы описаны и при анафилаксии, вызванной физической нагрузкой. В более редких случаях патогенетические факторы дополняются участием гастроэзофагеального рефлюкса [3, 9, 17, 19].
Эндотелин, продуцируемый клетками бронхиального эпителия и эндотелия, также может усиливать ответ дыхательных путей на физическую нагрузку за счет увеличения тонуса гладких мышц и повышения проницаемости микроциркуляторного русла. Другие потенциально активные стимулы включают каскад цитокинов, участвующих в острой фазе ответа. Обсуждается также роль оксида азота (пока доказательств его участия недостаточно) и вазоактивного интестинального пептида, который может играть протективную роль при БВФН [39]. Главной причиной высвобождения медиаторов при изменении осмолярности может быть изменение ионных взаимодействий в клетке. Так, повышение концентрации ионов хлора на люминальной (обращенной в просвет) поверхности бронхиального эпителия является стимулом для высвобождения медиаторов. Увеличение внеклеточной осмолярности способствует притоку в клетку ионов натрия и хлора. Пассивно идущий за хлором внутрь клетки кальций активирует фосфолипазу клеточной мембраны, в частности 2 типа, что усиливает продукцию лейкотриенов и увеличивает выход из клетки других медиаторов [8].
Возникновение ГРБ – весьма сложный патофизиологический процесс. У всех спортсменов существует ряд общих факторов риска [11]:
• индуцированное физической нагрузкой учащенное дыхание (гиперпноэ) и обусловленное им более интенсивное действие аэроаллергенов, пылевых частиц и газов;
• индуцированное физической нагрузкой обезвоживание (дегидратационный стресс), связанное с необходимостью кондиционирования больших объемов холодного и сухого воздуха;
• индуцированная физической нагрузкой иммуносупрессия и обусловленная этим большая чувствительность к инфекциям дыхательного тракта.
Действительно, наличие обструкции дыхательных путей может нарушать эффективный вентиляционный ответ на физическую нагрузку вследствие динамической гипервентиляции. У здоровых людей во время нагрузки может возникать бронходилатация. Данный эффект может возникать и у больных, у которых в состоянии покоя имеет место бронхоконстрикция. Одновременно у части пациентов с нормальными показателями ФВД в состоянии покоя может возникать бронхоконстрикция после короткой субмаксимальной физической нагрузки или во время нее, если она носит длительный характер. Патофизиологические механизмы БВФН сопровождаются присутствием в бронхах клеток воспаления во время нагрузки. Кроме того, физическая нагрузка может инициировать воспаление бронхов, вызывая тем самым ГРБ у спортсменов [11, 28, 39].
| Для велосипедистов и бегунов основными триггерами БА являются аэроаллергены, а для пловцов, конькобежцев и фигуристов – различные химические и физические раздражители и газы. Результаты бронхоскопии у лыжников свидетельствуют о том, что причиной повреждения бронхов может быть обезвоживание слизистой оболочки вследствие экссудации плазмы в просвет бронхов для восстановления жидкостного баланса слизистой оболочки. |
При многократном повторении этого эффекта происходит повышение чувствительности гладкой мускулатуры бронхов к лейкотриенам и простагландинам. В связи с этим у занимающихся зимними видами спорта возможно развитие неспецифической ГРБ, а у спортсменов-атопиков может возникать сенсибилизация гладкой мускулатуры и развиваться аллерген-специфическая ГРБ [11, 39]. Неспецифическую ГРБ у спортсменов не всегда следует считать БА, о чем свидетельствует неэффективность терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) или антагонистами лейкотриенов. Более эффективной у этих спортсменов оказалась элиминация таких факторов, как хлор в воде и воздухе плавательных бассейнов, взвешенные в воздухе частицы и диоксид углерода в воздухе хоккейных площадок [28, 33, 51].
Существуют факторы риска ГРБ, общие для всех спортсменов и специфичные для определенного вида спорта. Так, основным фактором риска для лыжников может быть гипервентиляция сухим холодным воздухом, а для велосипедистов – дорожная пыль. Как и марафонцы, велосипедисты подвергаются воздействию разнообразных аэроаллергенов. На пловцов воздействует газообразный хлор, а на конькобежцев и фигуристов – озон и оксиды азота. Все это накладывает отпечаток на частоту развития ГРБ у занимающихся определенными видами спорта. Так, частота ГРБ среди лыжников выше (54,8%), чем у хоккеистов (35%), хотя клинически БА подтвердилась только у 19% из числа последних [28, 33]. Распространенность ГРБ среди пловцов (36%) выше, чем среди спортсменов скоростных и силовых видов спорта (18%), а также бегунов на длинные дистанции (9%) [11].
Физическая нагрузка и вдыхание холодного воздуха могут вызывать транзиторную ГРБ и у спортсменов, и у больных с БА, не занимающихся спортом. Интенсивно тренирующиеся спортсмены в течение всего года подвергаются многократным и выраженным воздействиям холодного воздуха, особенно в зимнее время, а также многих ингаляционных раздражителей и аллергенов. БА чаще встречается у испытывающих длительные физические нагрузки спортсменов, например лыжников (14-55%), пловцов (13-44%) и бегунов на длинные дистанции (15-24%), хотя нередко диагностируется и у лиц, подвергающихся скоростным и силовым нагрузкам, в частности у хоккеистов (15-19%) и легкоатлетов (16%) [21, 51].
Сухой воздух представляет собой осмотический стресс для слизистой оболочки дыхательных путей, вызывающий ее обезвоживание, сморщивание и отшелушивание эпителиальных клеток [39]. Гипервентиляция при физической нагрузке, особенно в летнее время, увеличивает аллергенную нагрузку и тем самым риск развития сенсибилизации к аэроаллергенам. В состоянии покоя пыльцевые аллергены (диаметром более 10 мкм) обычно задерживаются в носу и могут вызывать аллергический ринит. При гипервентиляции, когда человек переходит от носового дыхания к дыханию через рот, увеличивается количество аллергенов, попадающих в нижние дыхательные пути. У многих пациентов с ринитом имеет место ГРБ на метахолин или гистамин [25, 39], что указывает на высокий риск развития БА у таких лиц в дальнейшем. Так, среди участников Олимпийских и Параолимпийских игр в Сиднее (2000 г.) в 29-56% случаев имел место сезонный или круглогодичный ринит либо риноконъюнктивит [33, 39].
В ряде работ [21, 51] отмечена статистически значимая связь между ГРБ и атопией. Так, среди бегунов высокого класса наличие симптомов БА тесно коррелировало с сенсибилизацией к аэроаллергенам [39]. При обследовании финских пловцов распространенность атопии в начале установлена в 56% случаев, а к концу 5-летнего наблюдения – 69% в отличие от спортсменов, прекративших активные тренировки (46% случаев – без изменений). Кроме того, среди активно тренирующихся пловцов распространенность ГРБ в ответ на гистамин составила 44% в начале наблюдения и 50% – в конце, тогда как у спортсменов, прекративших активные тренировки, данный показатель уменьшился с 31 до 12% (p<0,05). При этом ГРБ сопровождалась признаками воспаления бронхов, увеличением содержания в мокроте лимфоцитов и эозинофилов [33, 39]. Напротив, у лыжников отмечена низкая распространенность атопии [33, 39, 51], поскольку у них вероятность вдыхания большого количества аэроаллергенов ниже, чем у тех, кто занимается летними видами спорта.
Одним из общих факторов риска для профессиональных спортсменов является повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям, что нередко приводит к транзиторному увеличению у них частоты ГРБ во время тренировок или сразу же после соревнований в отличие от лиц контрольной группы [21, 38, 51].
| Предполагается, что сильная физическая нагрузка вызывает состояние иммуносупрессии, наиболее выраженной в ближайшие часы (от 3 до 72 ч после тяжелой нагрузки). |
При лабораторном иммунологическом обследовании таких пациентов выявляются нарушения показателей различных звеньев иммунной системы:
• снижение Т-клеточного иммунного ответа (включая сниженный пролиферативный ответ на лектины);
• реакции гиперчувствительности замедленного типа;
• снижение фагоцитарной активности макрофагов, нейтрофилов и оксидантный «взрыв» в этих клетках;
• снижение активности NK-клеток, а также гуморального иммунного ответа [27, 39].
Несмотря на то что механизм упомянутых выше иммунных нарушений не совсем ясен, ряд авторов полагают, что это свидетельствует об иммунном ответе на повторные клинические или субклинические инфекции, что подтверждается длительным (до 6 нед и более) усилением ГРБ в ответ на гистамин [39].
Критерии диагностики БА и ГРБ у спортсменов
Диагноз БАФН должен быть основан на данных анамнеза, клинического обследования, исследовании ФВД, выявлении обратимости обструкции дыхательных путей и проведении провокационных тестов с физической нагрузкой с такими препаратами, как гистамин, метахолин, бронходилататоры. Протоколы провокационных тестов, в том числе и для педиатрической практики, стандартизированы и опубликованы [12, 15, 16, 46].
Естественно, важным условием для выявления БАФН у спортсменов является наличие не только бронхоспазма, но и других объективных критериев. Для правильной формулировки диагноза и проведения дифференциальной диагностики БАФН необходима комплексная оценка истории заболевания, результатов клинического обследования и адекватных лабораторных и функциональных тестов.
| В рекомендациях, основанных на принципах доказательной медицины, указывается, что «необходимым условием для установления диагноза является указание на наличие повторяющихся симптомов бронхиальной обструкции, таких как чувство тяжести в грудной клетке, свистящее дыхание и хрипы, которые провоцируются различными стимулами, и в частности физической нагрузкой. Лабораторные (инструментальные) тесты без сопоставления с клиническими данными не являются достаточным основанием для установления диагноза БАФН. Сообщение о таких симптомах должно быть верифицировано с помощью тестов обратимости бронхиальной обструкции, выявления бронхоспазма под влиянием физической нагрузки или подтверждено любыми другими (прямыми и непрямыми) методами, позволяющими выявлять бронхиальную гиперреактивность» [18, 46]. |
Установлено, что у большинства пациентов с БА под влиянием физической нагрузки развивается типичная клиническая картина с ощущением тяжести в грудной клетке, появлением свистящего дыхания, одышки и кашля. Симптомы возникают, как правило, в конце физической нагрузки и могут прогрессировать после ее завершения. Максимальная выраженность симптомов наблюдается через 8-15 мин после завершения физической нагрузки, в течение 1 ч симптомы самостоятельно исчезают. В последующие 4 ч может наблюдаться рефрактерный период, в течение которого физические упражнения вызывают менее выраженную бронхоконстрикцию. Полагают, что формирование рефрактерного периода может быть связано с высвобождением простагландинов (PGE), оказывающих частичное протективное действие [30, 48]. Симптомы БА у спортсменов обычно бывают нетяжелыми и обратимыми, поскольку могут исчезать после прекращения интенсивных тренировок [33, 39].
При наличии симптомов бронхообструкции следует в максимально короткие сроки провести оценку ФВД. В качестве основного показателя ФВД следует использовать объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и его изменения в ответ на тот или иной стимул.
| Согласно критериям Европейского респираторного общества и Американского торакального общества, положительной реакцией на физическую нагрузку считается снижение ОФВ1 на 10% и более, поскольку такое уменьшение ОФВ1 уже служит фактором, способным ухудшать спортивные результаты [7]. |
Изменение объемной скорости потока в средней части экспираторного маневра между 25 и 75% форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ; FEF25-75) после физической нагрузки не используют для количественной оценки БВФН, поскольку результаты измерения этого параметра зависят от неизмененной величины ЖЕЛ. Кроме того, установлено, что показатель ОФВ после выдоха 50% ФЖЕЛ (FEF50) недостаточно чувствителен для выявления БВФН у спортсменов высокого класса [7]. Тем не менее, низкие экспираторные показатели в средней части кривой «поток–объем» теоретически могут ухудшать спортивные достижения вследствие ограничения дыхательного объема, особенно при неизменном резервном объеме в конце выдоха.
| В последние годы предложено увеличить показатель разницы ОФВ1 до и после физической нагрузки (8-минутная езда на велосипеде или бег) до 12%, что, вероятно, улучшает диагностику БВФН у спортсменов [7]. |
Оценку степени ГРБ при использовании провокационных тестов с фармацевтическими средствами (метахолин, гистамин и/или бронходилататоры) широко применяют при обследовании пациентов с подозрением на БА. Однако для того чтобы использовать снижение ОФВ1 на 12% в ответ на ингаляцию метахолина в качестве параметра разделения нормы и патологии, необходимо провести повторный анализ многих исследований, с тем чтобы установить, какая доза или концентрация метахолина обладает такой же специфичностью для выявления БА, как и другие провокационные тесты. Необходимость такого анализа обусловлена тем, что ОФВ1 снижается при провокационном тесте с гистамином и у здоровых людей, но у них кривая снижения ОФВ1 имеет плато, которое может появляться гораздо позже после снижения ОФВ1 на 12% [7, 25]. Quanjer et al. [43] также предложили считать положительным ответом на ингаляцию бронходилататора увеличение показателя ОФВ1 на 12% и более от должного, поскольку эта величина приемлема для спортсменов, у многих из которых исходный показатель ОФВ1 может быть в пределах нормы [7, 25]. Необходимо подчеркнуть, что данная рекомендация согласуется с положениями нового совместного Руководства Американского торакального и Европейского респираторного обществ [7, 25, 43].
Если спортсмену с БАФН или симптомами, позволяющими предполагать БА, назначена терапия, то следует обязательно проводить оценку ее результатов. При недостаточном эффекте лечения нужно модифицировать его объем или пересмотреть диагноз. Спортсмены должны получать терапию лекарственными препаратами в минимальных дозах, обеспечивающих контроль симптомов заболевания.
| При участии спортсменов в международных соревнованиях в оргкомитет должны быть представлены документы, подтверждающие диагноз БА и необходимость использования соответствующих фармацевтических препаратов (медицинская карта с историей заболевания и результаты инструментальных тестов). При этом инструментальные тесты должны отражать наличие БАФН, обратимости обструкции дыхательных путей под действием агонистов β2-адренорецепторов (АВА) и ГРБ на прямые или непрямые стимулы. |
Требования Медицинской комиссии Международного олимпийского комитета (МК МОК) по подтверждению диагноза БА у соревнующихся спортсменов включают:
• детальное исследование функции легких с подтверждением ГРБ в тесте с метахолином;
• наличие БВФН;
• индуцированную гипервентиляцией бронхоконстрикцию;
• значимое увеличение показателей функции легких после ингаляции АВА.
Таким образом, МК МОК требует полного обследования спортсменов с использованием тестов как с физической нагрузкой, так и бронхопровокационных. Однако для выполнения этих инструкций необходимо создание дорогой системы и наличие обученного персонала для различных спортивных состязаний, что не всегда возможно. Проблематична также постановка громоздкого провокационного теста с определенной концентраций метахолина. Известно, что спортсмены с умеренно выраженной БА имеют очень низкие пороги чувствительности к метахолину и другим подобным стимулам, в связи с чем при их постановке совершенно не исключена гиподиагностика БА. Следовательно, ни один из предложенных МК МОК тестов не является патогномоничным для диагностики БА, поэтому диагноз заболевания по-прежнему часто остается клиническим. Согласно инструкции МОК, доказательства БВФН должны быть получены у всех спортсменов, независимо от предшествующей терапии. С учетом этого многие спортсмены с БА перед тестированием прекращают использование ИГКС и бронходилататоров, что обусловливает высокий риск потери контроля над заболеванием и его дальнейшее прогрессирование.
Все это привело к тому, что члены Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI Interest Group on Allergy, Asthma and Sports – IGAAS) вместе с Европейским респираторным обществом (European Respiratory Society – ERS) подготовили новые документы (position paper), основанные на принципах доказательной медицины, пo диагностике БВФН и подтверждению диагноза БА у спортсменов: «Recognising and diagnosing exercise-related hypersensitivity in Sports», «Recognising and diagnosing exercise related asthma» [12, 18].
| В представленных рекомендациях при проведении бронхопровокационных тестов снижение показателя ОФВ1 на 10% и более после физической нагрузки следует рассматривать как индикатор БВФН у спортсменов. Об обратимости бронхиальной обструкции после ингаляции бронходилататоров можно судить по увеличению ОФВ1 на 12% и более по сравнению с исходным значением. О наличии ГРБ у спортсменов, получавших ИГКС в течение 3 мес и более, свидетельствует снижение ОФВ1 на 20% от исходного уровня при концентрации метахолина (РС20) 16 мг/мл; у спортсменов, не получавших такую терапию, – РС20 <4 мг/мл. Другие методы определения ГРБ (холодный воздух, эукапнический гипервентиляционный тест, ингаляция гиперосмолярного аэрозоля) должны констатировать снижение ОФВ1 на 10% от базального уровня [12, 18, 44]. |
Однако следует отметить, что тесты, рекомендованные инструкциями МОК, все же недостаточно чувствительны для того, чтобы регистрировать субклиническую бронхиальную обструкцию у спортсменов с ринитом. Так, в Рекомендациях ARIA представлены серьезные доказательства того, что больные с ринитом имеют субклиническую бронхиальную обструкцию, и, следовательно, спортсмены с ринитом требуют тщательного обследования на наличие возможной БА.
В ряде случаев возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики БАФН с дисфункцией голосовых связок, индуцированным плаванием легочным отеком, индуцированной нагрузкой артериальной гипоксемией и другими астмаподобными симптомами у спортсменов [1, 2, 4].
Рекомендации по ведению пациентов с БАФН
Рекомендации по ведению пациентов с БАФН предусматривают проведение элиминационных и общих мероприятий, образовательных программ, адекватной фармакотерапии и поощрение занятий спортом.
Общие мероприятия предполагают обеспечение рационального режима физической активности, поскольку тренировки и адекватное повышение температуры и влажности воздуха окружающей среды снижают частоту и тяжесть БВФН. Полезным может быть вдыхание теплого воздуха в течение завершающих 10 мин тренировки; при холодной погоде рекомендуется дышать через прикрытые шарфом рот и нос; по возможности, проводить занятия в теплом помещении с достаточной влажностью; использовать разрешенные к применению у спортсменов лекарственные препараты для оптимального контроля БА. Крупные соревнования должны проводиться таким образом, чтобы имелась возможность осуществления глобальных стратегий, направленных на уменьшение в окружающей среде уровня ирритантов, например, мелких частиц и диоксида азота в ледовых дворцах для хоккея с шайбой или паров хлора в плавательных бассейнах. Спортсменам, занятым зимними видами спорта, могут помочь специальные устройства, улучшающие теплообмен воздушных масс, а при занятиях спортом летом можно использовать специальные маски, препятствующие проникновению аллергенов [11].
Современная фармакотерапия БАФН включает препараты для базисного лечения БА и препараты, направленные на предупреждение бронхоконстрикции. АВА традиционно остаются наиболее широко используемыми препаратами, предотвращающими БВФН. В последние годы показано, что для профилактики БВФН могут назначаться не только короткодействующие, но и пролонгированные АВА [20]. Хотя и существует определенная озабоченность по поводу частого использования ингаляционных АВА участниками соревнований, вряд ли это может влиять на спортивные результаты, поскольку не продемонстрирован какой-либо эффект в отношении изменения физической работоспособности у здоровых атлетов после ингаляции АВА, в частности формотерола [14].
Ряд нижеприведенных исследований показал положительный эффект ингаляционных форм ABA в профилактике развития БВФН. В большинстве исследований защитный эффект короткодействующих ABA удавалось выявлять в течение 3 ч после ингаляции [30], но спустя 4 ч после ингаляции он уже не отличался от эффекта плацебо. Формотерол (ABA пролонгированного действия) в течение 2 ч после ингаляции обеспечивал такую же защиту от БВФН, как и сальбутамол, но в отличие от последнего сохранял свое протективное действие спустя 4 ч после ингаляции [30]. Anderson et al., Larsson et al. [7, 30] показали, что сальбутамол (АВА короткого действия) и сальметерол (пролонгированный АВА) через 30 мин после их ингаляции обеспечивали одинаковый профилактический эффект при БВФН. Вместе с тем, через 2,5, 4,5 и 6,5 ч после ингаляции эффект сальметерола по-прежнему был сильнее, чем у плацебо, тогда как действие сальбутамола не превосходило эффект плацебо [30]. В ряде других исследований показано, что способность сальметерола предупреждать развитие БВФН снижалась при его длительном применении. Так, Simons et al. [45] у 14 молодых пациентов с БА выявили более слабый бронхолитический эффект препарата после 4 нед лечения, чем его действие в 1-й день терапии. Nelson et al. [37] также продемонстрировали более слабый эффект сальметерола после 4 нед лечения по сравнению с таковым после 7 и 14 дней терапии. При этом снижение защитного эффекта сальметерола было обусловлено преимущественно уменьшением продолжительности его действия, тогда как его выраженность через 1 ч после ингаляции препарата оставалась неизменной.
| Таким образом, профилактический эффект ABA при БВФН является хорошо выраженным, если физическая нагрузка происходит через 2-3 ч после ингаляции короткодействующих ABA или же спустя более продолжительное время после ингаляции одной дозы ABA пролонгированного действия. Непрерывное применение последних снижает продолжительность их действия при БВФН. |
Менее эффективными для профилактики БВФН оказались метилксантины и антихолинергические препараты (ипратропия бромид). Так, пероральный аминофиллин в дозах, обеспечивающих его концентрацию в плазме 10-20 мкг/мл, вызвал у 9 пациентов с БА уменьшение более чем на 50% постнагрузочного ОФВ1 [51]. В исследовании, проведенном Laursen et al. [32], внутривенное введение теофиллина (5 мг/кг) уменьшило постнагрузочное снижение ОФВ1 на 50%, тогда как энпрофиллин (5 мг/кг) не продемонстрировал заметного защитного эффекта [30, 32]. В большинстве исследований антихолинергические средства не обеспечивали какую-либо защиту от развития БВФН [30]. Так, в 2 исследованиях сравнивали увеличение показателя постнагрузочной бронхиальной резистентности после ингаляции антихолинергического средства и плацебо. При этом Taytard et al. обнаружили увеличение указанного показателя на 109% после ингаляции окситропия бромида (0,3 мг) и на 266% – в группе плацебо [3]. Magnussen et al. [34] продемонстрировали, что после ингаляции ипратропия бромида (0,08 мг) бронхиальная резистентность увеличилась на 173%, а после ингаляции плацебо – на 231%.
Однако, несмотря на сходство клинических проявлений заболевания у спортсменов и пациентов с «классической» БА, между этими двумя группами существуют и различия. Так, у лыжников с БА, по сравнению с группой других больных, ослаблена реакция бронхов на аденозин, снижен уровень выдыхаемого оксида азота (NO), менее выражена эозинофилия в бронхах и уменьшено число тучных клеток [28, 30]. Кроме того, вопрос о том, отвечают ли лица со «спортивной астмой» на антиастматические препараты так же, как пациенты с «классической» БА, пока не был предметом крупных клинических исследований. Нет также четких доказательств различия в ответе на антиастматические препараты спортсменов, у которых БА возникла во время занятия спортом, и пациентов с БА, которые не занимаются спортом.
| Таким образом, отсутствует абсолютно достоверная информация о целесообразности различных подходов к лечению БВФН у спортсменов с БА и у пациентов, не занимающихся спортом. |
ИГКС в последние годы заняли ведущее место среди средств базисной терапии пациентов с БА. Влияние их на БВФН изучалось у взрослых и детей, страдающих БА. Длительность лечения ИГКС в этих исследованиях варьировала от 3 нед до 22 мес, а сами исследования проводились в основном в параллельных группах пациентов. У 18 взрослых пациентов с БА 4-недельная терапия ингаляционным бетаметазоном уменьшила частоту БВФН на 50% [30]. В 6-недельном исследовании с участием 40 взрослых пациентов с БА постнагрузочное снижение показателя ОФВ1 составило 22% после 6 нед ингаляции плацебо и лишь 7% – после ингаляции ИГКС (будесонид по 0,8 мг 2 раза в сутки) [30]. Влияние будесонида на БВФН изучали и у детей. Waalkens et al. [49] при изучении эффективности 22-месячной терапии будесонидом (0,2 мг в сутки) у 55 детей выявили снижение частоты развития БВФН на 45% при сравнении пред- и постнагрузочной реакции и на 51% – при сравнении данного ИГКС с плацебо. Jonasson et al. [30] в исследовании с участием 57 детей, страдавших БА, продемонстрировали уменьшение БВФН на 13-16% после 12 нед ингаляции будесонида (по 0,1 и 0,2 мг 1 раз в сутки и по 0,1 мг 2 раза в сутки), тогда как в группе плацебо частота БВФН снизилась всего на 4,2%. Похожие результаты были получены и при применении ингаляционного флютиказона, одна доза (1 мг) которого уменьшила БВФН примерно на 50% по сравнению с плацебо у 9 детей с астмой [30], а 6-недельная терапия данным препаратом (по 0,1 мг 2 раза в сутки и по 0,25 мг 2 раза в сутки) – на 60% в исследовании параллельных групп, в котором приняли участие 37 детей с БА [30]. Беклометазона дипропионат в низких дозах (50 или 100 мкг ежедневно) за счет улучшенной системы доставки также эффективно предупреждал развитие БВФН у детей с БАФН [42].
Влияние кромонов (кромогликат динатрия и недокромил натрия) на БВФН было предметом более 30 рандомизированных клинических исследований. Кроме того, был проведен один метаанализ и один систематический обзор результатов их применения. С помощью метаанализа, охватившего 20 исследований, было оценено влияние недокромила натрия на БВФН [30]. Среднее постнагрузочное снижение ОФВ1 (95% доверительный интервал) составило 32% (28-36%) после терапии плацебо и 16% (13-18%) – после ингаляции недокромила. Полученные данные подтвердили, что недокромил обладает выраженным протективным действием (снижение ОФВ1 уменьшилось примерно на 50%). В систематическом обзоре 8 исследований кромогликат динатрия сравнивали с недокромилом натрия [30]. Между этими двумя препаратами не было обнаружено различий в способности предупреждать развитие БВФН. Таким образом, хотя в отношении противовоспалительного действия кромоны уступают ИГКС, их применение при БВФН по-прежнему является достаточно актуальным.
В качестве перспективной альтернативы для профилактической фармакотерапии БВФН рассматривают антилейкотриеновые препараты. Так, в 3-месячном исследовании параллельных групп, в котором участвовали 110 взрослых пациентов с БА, монтелукаст по сравнению с плацебо уменьшил БВФН на 45% [30, 32]. Peroni et al. [41] показали, что одна пероральная доза монтелукаста защищала от БВФН на протяжении 12 ч (частота БВФН снизилась на 52%), тогда как у детей с БА защитный эффект отсутствовал через 2 и 24 ч после приема препарата. Прием в течение 2 дней зилеутона (по 0,6 мг 4 раза в сутки) снизил у 24 больных с БА частоту БВФН на 40%, а внутривенное введение верлукаста (160 мг) 12 больным – на 63% [30]. В целом следует отметить, что вопрос о применении антагонистов лейкотриенов при БАФН еще нуждается в дополнительном изучении.
В большинстве исследований антигистаминные препараты не защищали от БВФН. Так, в 3 исследованиях при использовании кетотифена защитный эффект препарата отсутствовал [30]. Пероральный прием цетиризина не влиял на БВФН, тогда как ингаляция этого препарата вызывала выраженный защитный эффект, то есть уменьшала по сравнению с плацебо постнагрузочное снижение ОФВ1 на 33% [30]. Baki et al. [10] показали, что лоратадин (10 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней перед нагрузочным тестом) обеспечил значимую профилактику БВФН, уменьшив на 42% постнагрузочное снижение показателя ОФВ1 у 11 детей с БА. Селективные Н2-блокаторы (циметидин и ранитидин) не влияли на БВФН [30]. Magnussen et al. [34] продемонстрировали эффект перорального азеластина, который вызвал сокращение частоты БВФН на 50% у 10 пациентов с БА. Следовательно, вопрос о применении антигистаминных препаратов при БВФН также нуждается в дополнительном изучении, хотя необходимо отметить, что данная группа препаратов при изолированной БА в последние годы не используется.
В ряде исследований продемонстрировано, что ингаляции фуросемида, гепарина или PGE2 также могут оказывать защитное действие при БВФН [19, 26]. Большое количество работ было посвящено изучению способности блокаторов кальциевых каналов предупреждать развитие БВФН. Почти во всех исследованиях была показана эта способность блокаторов кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем, фелодипин). Так, влияние нифедипина оценивали после сублингвального применения препарата [30]. Было установлено, что по сравнению с плацебо он уменьшает постнагрузочное снижение показателя ОФВ1 на 25-100%. В двух исследованиях, проведенных Patel et al. [40], ингаляционный верапамил уменьшал БВФН на 50-65%, однако, по результатам более позднего исследования, подобный эффект верапамила уже отсутствовал. Дилтиазем обеспечивал умеренный, хотя и статистически значимый протективный эффект, а фелодипин уменьшал постнагрузочное снижение показателя ОФВ1 на 50% [30]. Ингаляция фуросемида при БА у взрослых и детей способствовала уменьшению постнагрузочной бронхоконстрикции, которую оценивали по снижению показателя ОФВ1 на 45-60% [30]. Однако в целом, вышеуказанные препараты не обладают достаточной доказательной базой, и для того чтобы рекомендовать их к широкому применению при БАФН, следует сравнить их эффективность с эффективностью АВА.
Особое значение для фармакотерапии БА у спортсменов имеет проблема возможности или невозможности применения тех или иных лекарственных препаратов, поскольку от этого может зависеть их карьера в профессиональном спорте. На сайтах различных национальных центров по использованию лекарственных средств в спорте (например Australian Sports Drug Medical Advisory Committee – ASDMAC) указывается перечень препаратов, которые разрешены или запрещены к применению у спортсменов.
Препараты, разрешенные к использованию при БА и аллергическом рините:
• ингаляционные формы АВА, ипратропия бромид;
• кромоны (кромогликат динатрия и недокромил натрия);
• топические (ингаляционные и назальные) ГКС;
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов (аколат, сингуляр);
• метилксантины;
• антигистаминные препараты.
| К препаратам, применение которых возможно по специальному разрешению (после предварительного рассмотрения заявления), относятся ингаляционные АВА. В случае использования данных препаратов спортсменами, участвующими в международных соревнованиях, разрешение на их применение получают во Всемирном антидопинговом агентстве – World Anti-doping Agency (WADA) по специальной форме до начала соревнований. По специальному заключению МК МОК с 1993 г. разрешено применение ABA короткого действия (сальбутамол и тербуталин) у атлетов с БА после обоснования врачом-пульмонологом необходимости их приема, а с 1996 г. и 2000 г. – ABA пролонгированного действия (сальметерол и формотерол соответственно). АВА и их комбинации с ИГКС (серетид, симбикорт) не запрещены к применению у спортсменов, но на их использование должно быть получено специальное разрешение. Это означает, что их можно употреблять, но необходимые документы должны быть в досье спортсмена до проведения допинг-тестирования. |
В августе 2004 г. список АВА, разрешенных к применению, был дополнен, и в настоящее время он выглядит следующим образом:
• сальбутамол;
• сальбутамол/ипратропия бромид (комбивент);
• тербуталин (бриканил);
• сальметерол;
• формотерол.
Для всех перечисленных АВА должна быть заполнена форма Международного стандарта для исключений в медицинских целях (МСДИ), а также требуется письменное уведомление от пульмонолога или лечащего врача команды. Форма МСДИ – документ, подтверждающий использование спортсменом ингаляционного препарата, наличие которого необходимо до начала проведения допинг-тестирования.
| Всем спортсменам необходимо выполнять процедуры, утвержденные МК МОК и международными ассоциациями спортивных федераций, при подаче заявки с просьбой разрешить прием по медицинским показаниям запрещенного правилами вещества в связи с предстоящими спортивными соревнованиями. Например, в правилах ИААФ (Международная ассоциация легкоатлетических Федераций) всем обращающимся по медицинским показаниям с такой просьбой впервые и всем, кто обращается с повторной просьбой в связи с тем, что срок имеющегося разрешения истек, даются указания и перечень необходимых документов. Согласно правилам ИААФ, выданные разрешения на применение запрещенных лекарственных препаратов действуют в течение 1 года и по истечении этого срока должны быть возобновлены. Если произошла замена лекарственного средства, необходимо сделать новую заявку для получения разрешения на его применение. Спортсмены, которые не обратились с просьбой о предоставлении им разрешения на прием лекарственных препаратов, как исключение из правил, или не возобновили свою просьбу и продолжают выступать, не имея разрешения на прием медикаментов в качестве исключения, рискуют получить положительный результат на наличие запрещенных химических веществ и подвергнуться санкциям за допинговое нарушение в соответствии с правилами ИААФ. |
Препараты, запрещенные к использованию спортсменами, страдающими БА (перечень представлен на сайте WADA: www.wada-ama.org):
• системные ГКС для перорального и парентерального применения;
• АВА для перорального и парентерального применения (http://www.olympic.org/uk /organisation/ commissions/ medical/index_uk.asp).
Указанные рекомендации касаются также популярных безрецептурных препаратов, часто применяющихся при ОРВИ и нередко являющихся причиной дисквалификации спортсменов, поскольку многие из них содержат запрещенные в спорте субстанции (эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и пр.).
Профилактика БА и БВФН у спортсменов
Первичная профилактика БА и БВФН должна быть направлена на меры по максимально возможному исключению или сведению к минимуму контакта с аллергенами (прежде всего с ингаляционными, инфекционными и пищевыми) и прочими триггерами БА (внешние воздушные поллютанты – компоненты табачного дыма, диоксид серы, оксид азота и озон; поллютанты жилых помещений – моноксид углерода, оксид и диоксид азота, а также другие разновидности летучих органических соединений), нормализации функции иммунной системы, на что обращалось внимание при разборе возможных механизмов развития заболевания у спортсменов [25, 48].
Поскольку у пациентов с БВФН тяжесть бронхообструкции и ответ дыхательных путей на раздражители зависят от объема физических нагрузок и состояния окружающей среды, важное значение приобретает вторичная профилактика БА и БВФН. Интенсивные физические упражнения обусловливают повышение легочной вентиляции из-за роста метаболических реакций, что, в свою очередь, приводит к увеличению вентиляции легких, а это является ключевым моментом в патофизиологии БВФН. Поэтому БВФН достоверно зависит от объема физических нагрузок, который необходимо контролировать [48]. Реакция воздушных путей во время выполнения физических упражнений зависит от температуры и влажности воздуха. При вдыхании холодного сухого воздуха максимально нарастает обструкция дыхательных путей, и, напротив, теплый и влажный воздух минимизирует ее. Различия температуры воздуха во время и после выполнения физических упражнений играют существенную роль в тяжести обструкции, и поэтому также должны контролироваться [7, 48]. Так, для поддержания оптимальной температуры вдыхаемого воздуха спортсменам рекомендуется дышать через нос, использовать специальные маски для носа и рта или прикрывать их шарфом, особенно в холодную сухую погоду.
Снижение температуры и постепенное уменьшение интенсивности физических нагрузок (но не резкое их прекращение) также предпочтительны, так как происходит постепенное согревание вдыхаемого воздуха и, как результат, развитие сосудистой дилатации и уменьшение отека дыхательных путей, что способствует меньшей интенсивности бронхоспазма.
Интенсивность БВФН также зависит от степени бронхиальной реактивности. Так, у пациентов с персистирующей БА происходит нарастание бронхиальной реактивности, особенно после воздействия аллергенов, поллютантов и других триггеров. Поэтому для больных с персистирующей БА важной профилактической мерой является отказ от физических упражнений во время обострения БА и при ее недостаточном контроле. Вирусные инфекции также способствуют увеличению бронхиальной реактивности и, соответственно, тяжести БВФН.
Важное значение для профилактики имеет также выбор вида спорта, которым могут заниматься лица, страдающие БВФН. При этом следует отметить, что идея о существовании уникальных аспектов специфических физических упражнений не подтверждена [48]. Известно, что плавание является «астмогенным» видом спорта. Другие же виды спорта с более низкой интенсивностью и короткой длительностью физических усилий реже вызывают БВФН, что, тем не менее, не побуждает спортсменов высокого класса к смене вида спорта [48].
Безусловно, большое значение имеет и медикаментозная профилактика обострений БА и развития БВФН. При этом для спортсменов особенно важно выбрать препараты оптимального контроля над симптомами с минимальным допинговым воздействием и нежелательными эффектами. Фармакотерапия должна соответствовать правилам Всемирного антидопингового агентства (WADA).
| Профилактика развития БВФН должна осуществляться непосредственно перед выполнением физических упражнений путем использования короткодействующих ABA в дозе от 2 до 4 вдохов за 5-60 мин до нагрузки, лучше максимально близко к началу физических упражнений. Профилактический эффект длится обычно 2-3 ч. ABA пролонгированного действия также демонстрируют хорошее профилактическое действие при БВФН, но они должны быть приняты более чем за 30 мин до начала выполнения упражнений, а длительность их эффекта достигает 10-12 ч. Однако, как указывалось выше, регулярный прием пролонгированных ABA ассоциируется с уменьшением их эффективности вследствие развития тахифилаксии или толерантности [48]. |
Препараты других групп, как правило, уступают по эффективности ABA. Так, ингаляционные формы кромонов (кромолин и недокромил) демонстрируют защитный эффект при БАФН в течение 1-2 ч, если принимаются за 10-20 мин до начала физической нагрузки. Эффект после применения однократных доз монтелукаста (10 мг) и зафирлукаста (20 мг) развивается через 1 ч, их протективное действие сохраняется до 12 ч. В ряде исследований [30, 48] обнаружена равная эффективность сальметерола и антагонистов рецепторов лейкотриенов при проведении срочной профилактики БВФН. Для длительной профилактики (недели и месяцы) монтелукаст оказался более эффективным средством, чем сальметерол. Однако в настоящее время пероральные ингибиторы лейкотриенов по специфическим показаниям (БВФН) не одобрены FDA в отличие от пролонгированных ABA.
Важное значение в профилактическом лечении аллергических заболеваний имеет аллерген-специфическая иммунотерапия, эффективность и безопасность которой доказана у пациентов с аллергическим ринитом и атопической БА. Так, метаанализ 16 крупных международных рандомизированных клинических исследований, опубликованных с 1966 по 1996 г., показал, что аллерген-специфическая иммунотерапия у спортсменов, страдающих указанными аллергическими заболеваниями, имеет продолжительный эффект, но ее начало должно предшествовать интенсивным физическим нагрузкам [27, 28, 48].
Таким образом, наличие у спортсменов высокого класса симптомов БА в анамнезе не является непременным показанием к назначению ABA. Наиболее обоснованным показанием к применению ABA является увеличение ОФВ1 в ответ на ингаляцию бронходилататора или тест с физической нагрузкой, подтверждающий необходимость использования такого препарата. В качестве границы между нормой и патологией при выполнении всех тестов общепринятым является снижение показателя ОФВ1 на 10%. Наоборот, увеличение показателя ОФВ1 более 12% от исходной или прогнозируемой величины свидетельствует о положительном ответе на применение бронходилататора у спортсменов. При назначении фармакотерапии БА и БВФН у лиц, занимающихся спортом, необходимо руководствоваться рекомендациями МК МОК во избежание положительных результатов допинг-тестирования. Ингаляционные ABA обеспечивают частичную или полную (в первые 30 мин после ингаляции) защиту от БВФН. Длительная терапия ABA может сопровождаться уменьшением продолжительности их эффекта. Применение ИГКС, кромонов, метилксантинов и антилейкотриеновых препаратов обеспечивает частичную защиту от БВФН, тогда как антигистаминные и антихолинергические средства обладают слабым протективным действием. С целью профилактики БА и БВФН у спортсменов необходимо проведение образовательных программ, элиминационных мероприятий, рациональной фармакотерапии и аллерген-специфической иммунотерапии по показаниям. БА в настоящее время не является противопоказанием для профессионального занятия спортом.
Список литературы находится в редакции
