Разновидности диффузных алопеций, тактика их ведения

Одной из сложных и актуальных проблем дерматологии является диффузное выпадение волос. Огорчает то обстоятельство, что сплошь и рядом врачи относят к этой категории заболеваний придатков кожи все формы данной патологии, не различая их, и нередко клинический диагноз звучит как «диффузное выпадение волос», а это, согласитесь, означает в общих чертах процесс выпадения, но никак не его природу c учетом дифференциально-диагностических критериев. Наконец, зарекомендовавшее себя в последние десятилетия название одной из клинических форм диффузного выпадения волос, такое как «андрогенетическая алопеция» (АА), по неясной причине используется не по назначению в других случаях диффузного поредения волос. Весьма поверхностное представление о различных формах диффузных алопеций, сложности дифференциальной диагностики с заболеваниями стержня волоса самым непосредственным образом обусловливают ошибочную тактику ведения больных с тем или иным заболеванием волос.
Физиологическая смена волос проявляется ежедневным диффузным их выпадением. Физиология волос заключается в том, что они выпадают в норме ежедневно, а состояние оволосения определяется ростом и сменой волос и обусловлено ритмичностью этих процессов. Следует подчеркнуть, что каждый волос имеет независимый от окружающих волос цикл роста. Процесс роста и смены волос состоит из трех стадий:
• анаген (фаза роста волоса);
• катаген (переходная фаза – отхождение волоса от волосяного сосочка);
• телоген (фаза покоя).
Собственно сам период роста называется стадией анагена. На нормальной волосистой части головы, где большинство волос являются длинными и толстыми, продолжительность анагена колеблется от 3 до 7 лет, имея индивидуальные отличия. Чем дольше период анагена, тем длиннее волосы, которые у женщин могут достигать 1-1,5 м и более. У пожилых людей цикличность смены волос начинает существенно отличаться от таковой у молодых. В пожилом возрасте к физиологической смене волос присоединяются явления фолликулярного гиперкератоза, атрофические и дегенеративные изменения в стенке фолликулов и луковице волоса, уменьшается количество волос, снижается пигментообразовательная функция клеток луковицы волоса. Старческое облысение у мужчин преимущественно начинает развиваться с верхних боковых частей головы, прилегающих ко лбу, а у женщин – облысение является диффузным и никогда не приводит к образованию лысины. Старческий гипотрихоз начинает проявляться преимущественно в возрасте 55-65 лет.
Среди гипотрихозов основное место принадлежит различным диффузным алопециям. Диффузное поредение волос включает такие формы:
• острое и хроническое телогеновое облысение;
• анагеновая алопеция;
• АА.

Телогеновое облысение

Термин «телогеновое облысение» означает выпадение неизмененных волос при преждевременном переходе волосяного фолликула из стадии анагена в стадию телогена. Если на трихограмме обнаруживается, что достаточно большое количество волосяных фолликулов преждевременно переходит в фазу катагена, то обязательно через 2-3 мес наступает чрезмерное выпадение волос. На некоторое время оволосение становится редким и удерживается таковым до устранения патологических факторов. Телогеновое облысение иногда называют симптоматическим, поскольку часто причиной его возникновения являются лихорадка, стресс, гормональные кризы, прием ряда лекарственных препаратов, недоедание, влияние токсических веществ. Постинфекционный гипотрихоз может возникнуть после гриппа, малярии, дифтерии, дизентерии, скарлатины, тифов и других инфекций. Алопеция вследствие острого инфекционного заболевания развивается спустя 8-10 нед после тяжелого приступа лихорадки, потом приостанавливается. Такой гипотрихоз носит временный характер, рост волос восстанавливается, и, как правило, наступает полное выздоровление. Телогеновое облысение достаточно часто развивается после родов или тяжелого заболевания, может продолжаться несколько месяцев и завершается полным выздоровлением после устранения причины.
Хроническое телогеновое облысение чаще всего развивается в результате регулярного приема различных препаратов.

При АА у женщин отмечается фронтопариетальное облысение, миниатюризация волос. Кроме того, больные с хронической телогеновой алопецией отмечают стойкое и значительное выпадение волос с волнообразным течением на протяжении нескольких лет.
Лечение телогеновой алопеции
Прежде всего при лечении телогеновой алопеции следует при подробном опросе больного выяснить возможные факторы, послужившие причиной ее возникновения. Следовательно, самое основное в ведении таких пациентов, по возможности, – отмена медикаментов (или их замена, если прием таковых необходим согласно назначениям врача-интерниста), которые могли быть причиной выпадения волос, планирование полноценного питания, назначение гепатопротекторов. Оправданным будет применение препаратов, содержащих цинк, серу, так как известно, что их дефицит при некоторых заболеваниях сопровождается облысением.

Анагеновая алопеция

Анагеновая алопеция самым непосредственным образом связана с воздействием химических веществ на цикл волосяного фолликула. Химические факторы могут угнетать митотическую активность в сосочке волоса, что приводит к истончению его стержня. Он становится ломким или вовсе не формируется. Таким образом, через несколько дней после попадания в организм химического фактора или лекарственного препарата происходит выпадение дистрофических волос. Прежде всего выпадают волосы в стадии анагена, и, следовательно, фаза катагена наступает преждевременно. Вслед за этим происходит выпадение волос в фазе телогена из всех фолликулов.
Анагеновая алопеция может быть признаком разнообразных интоксикаций (отравление солями тяжелых металлов, прием таких медикаментов, как антикоагулянты, цитостатики, бораты, тиреостатические и понижающие уровень холестерина препараты, гипервитаминоз А). Эти вещества угнетают митоз клеток волосяного сосочка. Анагеновое хроническое облысение может быть спровоцировано гипотиреоидизмом, дефицитом железа и цинка, почечной и печеночной недостаточностью, расстройствами питания и различными системными заболеваниями.

При незначительном потягивании в руках остаются большие пучки волос, и выдергивание их неощущается пациентом. При этом пушковые и щетинистые волосы сохраняются. Признаками отравления таллием могут быть тошнота, рвота, слабость, атаксия, тремор. Но преимущественно наблюдается алопеция, утомляемость, боли в ногах. Очень характерно, что при воздействии малых доз таллия алопеция может быть единственным симптомом отравления. Такую же диффузную алопецию могут вызывать бораты. Выпадение волос возникает также при отравлении ртутью и висмутом. Однако эти отравления сопровождаются полиневритами, поражением почек, печени, центральной нервной системы, а диффузная алопеция наступает позже указанных симптомов. При установлении диагноза обращают внимание на особенности течения (скорость выпадения) и клиники (выпадение только длинных волос) при интоксикационном анагеновом облысении. В волосах тяжелые металлы накапливаются через значительный промежуток времени – 3-16 нед.
Лечение анагеновой алопеции
При лечении анагеновой алопеции существенное значение имеет детоксикационная терапия: унитиол, метионин. Кроме того, в план терапии включают препараты кальция, гепатопротекторы, препараты цинка.

Андрогенетическая алопеция

Уже к пубертатному периоду проявляется чувствительность волос к андрогенам. Волосы гипертрофируются, появляются новые аксилярные и лобковые волосы, а у мужчин увеличивается количество волос на груди и спине, они становятся жестче. Такие волосы называют андрогензависимыми. В норме следующая за анагеном фаза катагена длится 2-3 нед, а фаза телогена – приблизительно 100 дней, при этом метаболически фаза телогена неактивна. На волосистой части головы расположено приблизительно 100 тыс. волос. На протяжении отдельного промежутка времени 5-20% волос находятся в стадии телогена, 80-95% – анагена, а 1% – катагена. Следовательно, ежедневно выпадает 50-100 волос.
Среди гипотрихозов заметное место занимает АА, которую называли преждевременной, поскольку она может проявляться в возрасте 20-25 лет и ранее.

Именно такое определение патологии появилось в настоящее время, при этом категорически отметается предыдущая трактовка данного вида алопеции как заболевания, связанного с высоким уровнем циркулирующих в крови андрогенов. АА обусловлена аутосомно-доминантным геном с различной пенетрантностью, хотя возможен и полигенный тип наследования. Генетически передается не выпадение волос как таковое, а повышенная чувствительность волосяных фолликулов лобно-теменной зоны к мужским половым гормонам; действие генов реализуется только лишь под их влиянием, при этом повышение уровня гормонов в крови необязательно.
АА в современном определении – это прогрессирующее облысение, вызванное действием андрогенов на волосяной фолликул у лиц с наследственной предрасположенностью. В наибольшем количестве в семенниках секретируется тестостерон, затем андростендиол и дегидроэпиандростерон. Образование эстрадиола в организме мужчин происходит в тканях-мишенях (подкожная жировая клетчатка) в результате реакции ароматизации под влиянием фолликулинстимулирующего гормона – ароматазы. Уровень тестостерона у мужчин с АА разной степени выраженности практически не превышает возрастные нормы. Ведущая роль в развитии АА у мужчин принадлежит активности тестостерона и его взаимодействию с рецепторным аппаратом волосяной луковицы. Более 98% поступающего в кровь тестостерона связывается со специфическим белком – тестостерон-эстрадиолсвязывающим глобулином. В связанном состоянии тестостерон теряет свою активность и продолжает циркулировать в периферической крови, а затем метаболизируется в печени и выводится через почки. При этом существенную роль играют не абсолютные показатели мужских и женских половых гормонов, а коэффициент их соотношения. Эстрогены повышают выработку данного белка, андрогены – подавляют. Печень является почти единственным местом синтеза тестостерон-эстрадиолсвязывающего глобулина, поэтому ее следует рассматривать как уникальный модулятор ряда системных эффектов половых стероидов. В регуляции синтеза рецепторов половых стероидов активная роль принадлежит самим гормонам. Поэтому изменения содержания гормонов в крови приводят к нарушению продукции рецепторов. Андрогенчувствительные элементы расположены в волосяном фолликуле, сальной железе, эпидермисе, дерме, потовых железах.
АА является следствием дисбаланса между фазами цикла. Таким образом, АА представляет собой индуцированное андрогенами облысение центрально-теменной области волосистой части головы у больных с генетической предрасположенностью между пубертатным периодом и старостью. Диагноз АА базируется на клинической картине и отягощенном семейном анамнезе.
Дигидротестостерон, образующийся в кератиноцитах волосяного фолликула из тестостерона под влиянием фермента 5-α-редуктазы, в тканях-мишенях активирует сальные железы, но угнетает метаболизм в волосяных фолликулах. 5-α-редуктаза более активна в анагеновой фазе, чем в телогеновой. В настоящее время доказано наличие двух изоформ данного фермента, которые кодируются разными генами. Первый – это так называемый кожный тип. Он выявлен в эпидермальных и фолликулярных кератиноцитах, себоцитах, а также в печени. Другой тип фермента содержится главным образом в семенных пузырьках, эпидидимусе и предстательной железе, а также во внутреннем влагалище волосяного фолликула. Дигидроэпиандростерон действует на фазу роста волоса (анаген) таким образом, что волос преждевременно входит в фазу покоя (телоген). В волосяных луковицах содержится также ароматаза, которая является антагонистом 5-α-редуктазы.
У женщин в фолликулах фронтальной зоны волосистой части головы содержание ароматазы в несколько раз больше, чем у мужчин, чем объясняется диффузный и менее выраженный у них характер АА. Выпадение волос у женщин по типу мужской лысины наблюдалось крайне редко, но в последние годы отмечается чаще. У мужчин АА, как правило, начинается с изменения нормальной границы волос на голове и образования М-подобной границы, что сопровождается увеличением участка выпадения волос на темени. Изменения в фолликулах сначала более выражены в лобно-теменной области. Иногда у женщин потеря волос происходит по мужскому типу, но преимущественно проявляется диффузным поредением волос в лобно-теменной области. АА главным образом развивается у женщин в перименопаузальный период, стойко проявляя себя в постменопаузе. Приблизительно у 50% женщин с АА значительно снижена густота волос в теменной области.
Первые клинические признаки заболевания наблюдаются преимущественно в возрасте 25-30 лет, но в последние годы все чаще стали проявляться у 18-19-летних. Этому способствуют следующие провоцирующие факторы:
• стрессы, которые приводят к нарушению питания волосяных фолликулов;
• функциональные заболевания печени, которые влияют на синтез белка;
• воспалительные заболевания мочеполовых органов, в связи с чем нарушается соотношение мужских и женских половых гормонов;
• дисфункция пищеварительного тракта, которая приводит к дисбалансу микроэлементов, белков, витаминов и других субстанций, необходимых для процессов, происходящих в ростковой части волосяного фолликула.
Лечение АА
В последние годы для лечения АА предлагались наружная терапия миноксидилом или использование при лечении алопеции у мужчин финастерида, представляющего собой антагонист 5-α-редуктазы. Следует отметить, что патогенетический механизм воздействия миноксидила так окончательно и не выяснен; предполагают, что он улучшает микроциркуляцию в дермальном сосочке. В основном сообщается о возобновлении алопеции после отмены лечения. Ощутимым же недостатком применения финастерида, cнижающего уровень 5-α-редуктазы, является системное использование, предполагающее продолжительный прием препарата. Появились отдельные сообщения, указывающие на такие побочные эффекты финастерида, как импотенция, гинекомастия, cнижение либидо и эректильной функции. При лечении АА у женщин рекомендуют назначение гормональной антиандрогенной терапии, однако уже в настоящее время появились сообщения о таких ее осложнениях, как рак груди или нарушение коагуляции со склонностью к тромбообразованию.
Самым новым направлением в лечении АА является наружное применение комплекса «Хроностим», состоящего из двух лосьонов. Логичным обоснованием двухэтапности нанесения лосьонов является доказанность наличия суточных ритмов кожи, в особенности ее придатков.
Все биологические организмы подчиняются ритмам различной периодичности. Хронобиология кожи ставит под сомнение наличие двух видов ритма: так, к издавна известному женскому менструальному гормональному ритму и индивидуальному циклу каждого волоса (анаген, катаген, телоген) добавляются суточные ритмы. Эти ритмы играют важную роль в физиологии кожи и могут учитываться при применении активных компонентов в наиболее благоприятное время, согласно принципам хронофармакологии. Ритмичность имеет генетическое начало. Ритм, период которого составляет около 24 ч, называемый суточным, синхронизирует большинство физиологических функций.
Кожа не является исключением из общего правила, и ее функции подчиняются главным образом суточной ритмичности. Выработка кортизола, тестостерона подчиняется суточному ритму, так же как и органы-мишени для андрогенов. Показано, что суточный ритм выделения андрогенов имеет свои пики (акрофазы). Так, пик продукции тестостерона приходится на 8:00, а дигидроэпиандростерона сульфата – на 15:00. Исследования ритмичности сальной секреции показали, что как выделение кожного сала, так и активация сальных желез максимально выражены в 13:00, а пик угнетения цикла приходится на 4:00. При этом гормональные максимумы (кортизол, андрогены) наблюдаются несколькими часами раньше, чем сальный максимум.
Кроме сальной секреции многие другие кожные функции также следуют суточному ритму. Так, суточному ритму подвержена чрезкожная потеря жидкости (TEWL). Поскольку выделение андрогенов достигает своего пика в 8:00, то обоснованным следует считать нанесение препарата, ингибирующего 5-α-редуктазу и, следовательно, блокирующего превращение тестостерона в дигидроэпиандростерон, к которому чувствительны рецепторы волосяного фолликула, в утреннее время. Логичным является нанесение средства, улучшающего микроциркуляцию кожи и придатков, вечером, что будет стимулировать укрепление волоса и способствовать улучшению его трофики. Дневной лосьон содержит ингибитор 5-α-редуктазы – экстракт сабаля мелкозубчатого, который приводит к уменьшению выпадения волос и снижению продукции кожного сала. Ночной лосьон представляет собой ангиогенный активный компонент экстракта иглицы колючей. Кроме того, этот лосьон обогащен неорусцином, который не только влияет на фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF), принимающего определенное участие в росте волоса, но и повышает активность ароматазы.
Нами накоплен значительный позитивный опыт применения препарата «Хроностим» у больных с АА, что позволяет рекомендовать его с целью приостановления прогрессирующего выпадения волос. Таким образом, новым словом в лечении АА можно назвать использование средства «Хроностим», которое влияет на патогенетические механизмы этого заболевания непосредственно в коже и, что немаловажно, является наружным, а не системным препаратом.

Себорейный дерматит

Помимо патологий, непосредственно связанных с выпадением волос, чаще всего среди заболеваний волосистой части головы отмечается себорейный дерматит – хронический дерматит, проявляющийся эритемой и шелушением. Чаще болеют мужчины, заболевание проявляется после пубертатного возраста и характеризуется повышенной продукцией кожного сала. При себорейном дерматите различают:
• сухую форму (обычная перхоть) – с маленькими тонкими отрубевидными чешуйками и без признаков эритемы;
• жирную форму – с жирными чешуйками и корками на эритематозной основе.
Кроме волосистой части в процесс могут быть вовлечены и так называемые себорейные участки (брови, веки, заушные области, верхняя часть туловища). Развитию себореи способствует нарушение функции половых желез, надпочечников, щитовидной железы. Дигидротестостерон, образующийся в кератиноцитах волосяного фолликула из тестостерона под влиянием фермента 5-α-редуктазы, активирует сальные железы, но угнетает метаболизм в волосяных фолликулах. Более того, существует мнение, что себорея может являться причиной алопеции.
Следует обратить внимание на другую сторону патогенетических механизмов при себорее. Дело в том, что такие составные части кожного сала, как сквалан, олеиновая и линолевая кислоты, – сильные эпилирующие вещества, которые блокируют сульфгидрильные группы тканевых белков. В эксперименте при втирании кожного сала можно вызвать облысение у морских свинок.
В настоящее время себорейное облысение рассматривают как вариант течения АА. Не согласиться с этим нельзя, так как мы убедились, что одни и те же процессы оказывают угнетающее воздействие на смену волос и активизирующее – на функцию сальной железы. Из сказанного выше можно заключить, что при себорейном дерматите следует назначать наружные себорегулирующие препараты. Следует отметить, что в настоящее время появились шампуни, обладающие самым активным воздействием на состояние саловыделения кожи волосистой части головы. Причем эти препараты созданы с учетом конкретной разновидности нарушения продукции кожного сала при той или иной форме себорейного дерматита. Так, шампунь «Селегель» содержит 1% дисульфид селена в виде микрочастиц (противомикробное и кераторегулирующее действие), 1% ихтиол (кераторегулирующее действие). Этот шампунь показан при наличии сухих чешуек на волосистой части головы, сухих обезжиренных волосах. Шампунь «Сабаль» содержит 0,3% концентрированный экстракт плодов пальмы сабаль. Надо отметить, что плоды пальмы сабаль обладают себорегулирующим действием благодаря тому, что блокируют фермент 5-α-редуктазу. А противовоспалительное и противомикробное действие в этом шампуне обеспечивает наличие салицилата цинка.
Если нарушение состояния волосистой части головы проявляется не только повышенной жирностью волос, но и обилием жирных чешуек и наличием гиперемии, можно рекомендовать шампунь «Кертиол», содержащий 2% кертиол, обладающий противовоспалительным действием, а также препятствующий ускоренному делению клеток эпидермиса. Кроме того, наличие в шампуне 2% салициловой кислоты обеспечивает необходимый легкий кератолитический эффект.
С учетом того обстоятельства, что в настоящее время подчеркивают роль присоединения грибов к процессу повышенного салоотделения кожи волосистой части головы, в шампунь «Келюаль DS» добавлен 1,5% циклопироксоламин и 1% пиритион цинка, обладающие фунгицидным действием. Таким образом, учитывая определенную роль нарушения салоотделения при себорейном дерматите волосистой части головы, что нередко сопровождает АА, мытье головы должно осуществляться лечебными шампунями.

Литература
1. Воротеляк Е.А. Биология волосяного фолликула и подходы к стимуляции роста волоса // Вестник эстетической медицины. – 2005. – № 2. – С. 51-54.
2. Birch M.D., Messenger J.F., Messenger A.G. Hair Density, hair diameter and prevalence of female pattern hair loss // Brit. J. Dermatol. – 2001. – Vol. 144. – P. 297-304.
3. Dawber R., Van Neste D. Hair and Scalp Disorders / Martin Dunitz, UK. – 1997. – 262 p.
4. Epstein P., Cotsarelis G. The biology of hair follicles // New England Journal of Medicine. – 1999. – 341. – P. 491-497.
5. Sperling L.C. Hair and systemic disease. Dermatol. Clin. N. Am 2001; 19: 711-726.
6. Sperling L.C., Jorizzo J.L. Hair Disorders in Systemic Disease / In:Dermatological signs of internal disease. – Saunders, 2003. – P. 315-321.
7. Sperling L.C. Alopecias / In: Dermatology. – Mosby, 2008. – P. 987-1006.
8. Stenn K.S., Paus R. Control of hair follicle cycling. Physiol. Rev. 2001; 81: 449-494.
9. Wolff H. Male and female androgenetic alopecia / In: Evidence-based Dermatology. – Blackwell, 2008. – P. 513-517.