Article types:
Actual topic
Паразитарная крапивница
pages: 11-19
Паразитарные заболевания широко распространены среди населения всех стран и в 99% случаев обусловлены инвазией гельминтов [1, 5, 6-10, 14]. В настоящее время в результате гельминтоносительства большую значимость приобретает факт сенсибилизации людей к гельминтам с последующими клиническими проявлениями паразитарной крапивницы (ПК). Клинико-лабораторная диагностика ее этиологии весьма затруднительна, в связи с этим больные, как правило, не получают своевременного этиотропного лечения, и заболевание приобретает затяжное течение. По данным Л.И. Холтобиной (2006) и других авторов, ежегодно регистрируется около 300-400 тыс. лиц, пораженных гельминтами, из них 80% составляют дети [5, 15, 26]. Максимальная зараженность детей приходится на возраст 9-10 лет. По данным мировой статистики, нематодозы встречаются у мальчиков чаще, чем у девочек.
Наиболее частым источником заражения гельминтами является почва. Так, обсемененность почвы яйцами токсокар в населенных пунктах (особенно в местах выгула собак) достигает 57-60% [5]. Существует мнение, что тесный контакт с домашними кошками и собаками увеличивает риск паразитарной инвазии. Важное значение имеют изменения современных эпидемиологических особенностей гельминтных инвазий под влиянием, с одной стороны, низкого уровня благосостояния населения, а с другой – повышенной миграции людей в зарубежные страны как с целью поиска работы, так и на отдых. В связи с этим возрос риск неконтролируемого инфицирования населения тропическими гельминтами (угрица кишечная (Strongyloidosis stercoralis), власоглав и др.). Мощные миграционные процессы также создают условия для ежегодного завоза из эндемичных очагов таких биогельминтозов, как описторхоз, дифиллоботриоз, фасциолез, что способствует росту инфицированности населения суперурбанизированных регионов Украины [1, 2, 17].
В настоящее время выделены ведущие факторы в сенсибилизации населения к гельминтам:
• паразитарное загрязнение внешней среды (воды, почвы, воздуха);
• контакт с домашними животными;
• гельминтоносительство;
• большая техногенная нагрузка на иммунную систему агрессивными поллютантами, особенно в промышленных регионах (загрязнение воздуха токсинами, химическими веществами, табачным дымом и др.);
• наследственная атопия;
• хронические заболевания пищевого канала с изменением микрофлоры кишечника;
• современное унифицированное питание, роль которого в развитии сенсибилизации не исключается.
Крапивница является полиэтиологическим заболеванием, в основе патогенеза которого могут быть как истинно аллергические иммунологические процессы, так и псевдоаллергические, т. е. не связанные с воздействием определенного аллергена [25]. Клинические проявления острой крапивницы при гельминтоносительстве могут быть как эпизодом в жизни ребенка или взрослого, так и иметь хроническое непрерывно рецидивирующее течение. ПК чаще возникает у больных на фоне уже существующего ранее аллергического заболевания (АЗ), например, при сенсибилизации к пищевой, пылевой, эпидермальной группе аллергенов, пыльце растений, лекарственным веществам и т. д. Патогенетические механизмы взаимоотношений сенсибилизации к гельминтам и другим экзоаллергенам довольно сложные и в полной мере остаются неизученными. Трудности в диагностике и лечении ПК обусловлены полиморбидностью как клинической особенностью современных больных.
| Существуют данные, свидетельствующие о том, что на фоне гельминтозов тяжелее протекает любая соматическая патология.
|
Торпидность течения хронической крапивницы у детей, в подростковом возрасте и у взрослых часто обусловлена недиагностированной гельминтной инвазией.
| По мнению некоторых российских исследователей, паразитарные инвазии способствуют хронизации крапивницы любой другой этиологии, с развитием в последующем паразитарной болезни (ПБ) – болезненных симптомов в результате жизнедеятельности гельминтов или простейших в организме человека (хозяина).
|
Клинические симптомы ПБ регистрируют:
• в период заражения (первичной инвазии);
• в период суперинвазии;
• при высокой интенсивности инвазии (при попадании в организм большого количества особей гельминтов).
Иммунопатогенез сенсибилизации организма при паразитарной инвазии
К настоящему времени известно многогранное влияние гельминтов на организм человека, и возникающие при этом клинические проявления связаны далеко не с тем органом, где локализуются паразиты.
| Так, гельминтоносительство сопровождается нарушением белкового, жирового, углеводного обмена, уменьшением содержания в организме витаминов, микроэлементов, фолиевой кислоты, снижением синтеза коллагена, инсулиноподобного фактора роста, увеличением фактора некроза опухоли-альфа и т. д.
|
С точки зрения иммунопатогенеза, при паразитарной инвазии выделены 2 классических механизма: сенсибилизация организма антигенами гельминтов и иммуносупрессия, которая способствует снижению неспецифической резистентности организма, что ведет к частым и затяжным простудным заболеваниям, снижению эффекта от вакцинации, к большей возможности инфицирования возбудителем туберкулеза и т. д. Сенсибилизирующими свойствами обладают не только антигены паразита, но и продукты их метаболизма и распада.
Антигены гельминтов подразделяют на два вида:
• экзогенные секреты и экскреты, которые продуцируются в процессе жизнедеятельности гельминта, особенно в личиночной и половозрелой стадии;
• эндогенные, или «соматические», антигены, которые находятся в наружном слое кутикулы или во внутренних органах и органеллах паразита, сенсибилизируя организм продуктами распада после его гибели.
В целом, гельминт представляет собой конгломерат антигенов (до 70 фракций). Сильными сенсибилизирующими свойствами обладают продукты жизнедеятельности личинок, особенно в процессе гибели последних.
Этапы развития механизма иммунологической защиты организма человека при паразитарном инфицировании:
• 1 этап – снижение неспецифических факторов резистентности и барьерной функции кишечника в результате инвазии паразита в слизистую оболочку кишечника и повреждения ее целостности;
• 2 этап – активация фагоцитоза: поглощение и переваривание в фагоцитах происходит не полностью в силу больших размеров паразитов, элиминация этого деструктивного паразитарного материала происходит одновременно с выделением цитостатических и цитолитических гранул фагоцитарной клетки (в том числе высокоактивных форм кислорода и галогенопроизводных, что приводит к «дыхательному взрыву»). Завершает деградацию и умерщвление паразита миелопероксидаза нейтрофильных лейкоцитов (ее уровень увеличивается в 1,5-3 раза при инвазиях по сравнению с таковым у практически здоровых лиц) [6];
• 3 этап эволюционной защиты – этап сенсибилизации организма путем синтеза антител IgE и IgG4 в ответ на внедрение гельминта как антигена. IgE-антитела своими Fab-фрагментами фиксируются на поверхности личинок гельминта и одновременно Fc-фрагментом связываются с эозинофилами. Последние экскретируют токсические протеины (катионные белки, главный эозинофильный протеин), которые приводят к разрушению личинки гельминта. У больных с АЗ высокотоксичные субстанции гранул эозинофилов обусловливают десквамацию мерцательного эпителия, в первую очередь кишечника, а также эпителия бронхов при бронхиальной астме, кожных покровов при атопическом дерматите (АД), крапивнице. По этой причине увеличивается проницаемость тканей легких для различных аллергенов и токсинов, снижается метаболическая и барьерная функция, например бронхиального эпителия, что способствует быстрейшей реализации различных факторов риска бронхоспазма, аллергического воспаления слизистых оболочек кишечника, глаз, носа, а также кожных покровов. Эозинофилы обусловливают возникающий хронический процесс. Субстанции паразита, соединяясь с белками хозяина, образуют иммунный (аллергенный) комплекс, который как полноценный антиген способствует гиперпродукции специфических IgE (I тип аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу). Постоянный контакт с гельминтными аллергенами приводит к взаимодействию их с циркулирующими в крови специфическими иммуноглобулинами и последующему образованию иммунных комплексов, которые оказывают повреждающее действие на мембраны тучных клеток и базофильных лейкоцитов крови. Наибольшее количество тучных клеток содержится в коже и слизистой оболочке пищевого канала, имеются они в верхних и нижних отделах дыхательного тракта, в соединительной ткани по ходу кровеносных сосудов и нервных волокон. Эти клетки содержат гистамин, продуцируют медиаторы аллергии, нейтральные протеазы (триптазу, химазу), при дегрануляции они стимулируют активность Т-лимфоцитов. В ответ на внешние стимулы (аллергены гельминтов, их токсины) синтезируются и метаболиты арахидоновой кислоты – эйкозаноиды, которые также обеспечивают каскад реакций с выбросом лейкотриенов, обусловливающих «эпителиальный стресс» с накоплением медиаторов аллергического воспаления и последующим высвобождением их в кровеносное русло. Таким образом, аллергическое воспаление направлено, с точки зрения эволюции, на элиминацию паразита из организма. Наряду с этим механизмом патогенеза ПК доказан и другой, суть которого состоит в фиксации иммунных комплексов либо непосредственно специфических иммуноглобулинов классов G и M на поверхности гельминта, его яиц и активации системы комплемента с привлечением в очаг воспаления клеток-эффекторов поздней фазы аллергического процесса (эозинофилов, макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов; IV тип аллергических реакций). Гиперпродукция IgG обусловливает персистенцию паразитарной инвазии, а у лиц с АЗ потенцирует уже имеющуюся сенсибилизацию организма;
• 4 этап – этап воздействия медиаторов аллергии на органы и ткани с клинической симптоматикой аллергических реакций: крапивницы, отека кожи и слизистых оболочек (отек Квинке), бронхоспазма, аллергического ринита с гиперсекрецией слизи и др.
Кроме сенсибилизирующего действия антигены гельминтов участвуют в формировании псевдоаллергических реакций при непосредственном повреждении кишечной стенки паразитом и участии его в нарушении процессов кишечного пищеварения. Немаловажное значение имеют и токсоиды – яды, образующиеся как результат жизнедеятельности паразита; при всасывании их в кровь поражаются нервные и мышечные ткани. Именно токсикоаллергическим действием многие авторы объясняют симптомы повышения температуры, бронхоспазма, артралгий, невротических расстройств, зуда кожи и т. д. [5, 7, 26].
Кроме сенсибилизации в процессе эволюции у паразитов сформировался механизм ослабления иммунитета хозяина с целью выживания в его организме, т. е. механизм иммуносупрессии. Паразиты, приспосабливаясь в организме, могут воспроизводить молекулярную структуру белков хозяина себе подобной (феномен молекулярной мимикрии), часто вызывают сдвиги в соотношениях иммунокомпетентных клеток в направлении, благоприятном для их выживания. Некоторые виды гельминтов используют цитокины хозяина в качестве ростовых факторов. Эти методы противодействия иммунной системе хозяина объясняют способность гельминтов не подвергаться иммунным повреждениям со стороны человека и выживать в его организме, что приводит к клинической хронизации инвазии.
| Особенностью иммунного ответа при гельминтозах является его слабая специфичность вследствие различной структуры паразитарных антигенов.
|
Иммунным ответом на антигены гельминта является в первую очередь выброс в кровеносное русло эозинофилов, которые составляют основную массу инфильтрата вокруг гельминта и выделяют вещества с протеолитической активностью, не только к паразитам, но и к собственным тканям, вызывая воспалительную реакцию. Процесс контролируется сенсибилизированными Т-лимфоцитами. Особенно это характерно в период миграции личинок, когда эозинофилы прибывают в очаг воспаления, сама же личинка при этом окружена макрофагами, нейтрофилами, гистиоцитами, эпителиоидными клетками, т. е. формируется гранулема, в центре которой образуется зона распада – некроз. Следует отметить, что в каждой стадии жизненного цикла многих паразитов изменяется их обмен веществ, с ростом и дифференциацией паразита появляются все новые и новые антигены, особенно в личиночной стадии [4, 6, 9]. Таким образом, иммунный ответ организма на антигены паразитов сводится либо к сенсибилизации, т. е. гиперергической реакции, либо к угнетению иммунитета со снижением общей неспецифической резистентности организма человека.
| Именно многообразие иммунопатологических механизмов при гельминтной инвазии объясняет неспособность иммунной системы человека к должному противопаразитарному ответу, и становится понятной хронизация как паразитарной инвазии, так и аллергического процесса, особенно у лиц, уже страдающих АЗ либо предрасположенных к атопии.
|
Клинические особенности ПК
На основании собственных клинических наблюдений (n=149) мы выделили типичные синдромы при паразитарной инвазии:
• аллергический;
• гастроинтестинальный;
• астеновегетативный;
• сочетанный.
Что касается этиологии паразитоза у наблюдаемых нами больных, то характерным было сочетание нескольких видов гельминтов у одного пациента: от 2 до 5-6 одновременно (например, аскаридоз с энтеробиозом, чаще у детей, стронгилоидоз и описторхоз, трихостронгилез, трихоцефалез, фасциолез, тениаринхоз, тениоз, гименолепидоз, причем в различных сочетаниях). Возраст больных – от 2 до 60 лет.
Аллергический синдром
Ведущими симптомами этого синдрома были интенсивный зуд кожных покровов, который беспокоил больных чаще в ночное и утреннее время, усиливался после приема сладкой пищи (особенно у детей), а также высыпания на различных участках кожи.
При объективном осмотре обращало на себя внимание разнообразие высыпаний: от уртикарных до папулезных, герпетиформных – и полиморфных пятен, причем имело место одновременное наличие на коже всех указанных элементов. Уртикарные высыпания чаще были генерализованными, вплоть до сочетания с отеком Квинке лица, пищевода, языка, мягкого неба, гортани, ладоней, мошонки, стоп. В дневное время провоцирующими факторами для возникновения симптомов крапивницы могли быть: контакт с водой во время купания, дождя, холод, пребывание на солнце, механическое воздействие на кожные покровы, употребление в пищу газированных напитков, продуктов с высоким содержанием углеводов (чаще конфет), т. е. очевидной была провокация патологического процесса рядом неспецифических раздражителей – феномен псевдоаллергии (см. рисунок). Сопутствующими симптомами были признаки бронхоспазма в виде сухого приступообразного кашля, приступы затрудненного дыхания или кратковременного удушья, особенно по утрам, продолжительностью до нескольких часов, самопроизвольно исчезающие. Иногда регистрировали бронхоспазм, который выявлялся при аускультации легких (скрытый бронхоспазм). Сочетание крапивницы и бронхоспазма мы наблюдали у 25% больных. О сенсибилизации также свидетельствовали эпизоды ринореи, зуд в носоглотке, периодическая заложенность носа, осиплость голоса, также чаще в утренние часы. У одной пациентки наряду с кожными проявлениями отмечались артралгии с субфебрилитетом, которые исчезли после дегельминтизации.
У детей, страдающих АД, отмечали обострение основных симптомов, особенно зуда кожи, с присоединением крапивницы, а также заложенности носа. Сочетание АД и отека Квинке наблюдали у 9% больных. Следует также отметить, что при сборе аллергологического анамнеза у пациентов не было отмечено четкого контакта с экзоаллергенами, за исключением лиц с ранее подтвержденной сенсибилизацией к пылевым, пыльцевым, эпидермальным, пищевым аллергенам и пациентов, у которых симптомы сопутствующего вида аллергии почти всегда усиливались. У трети больных выявляли отягощенную наследственность по атопии. У всех пациентов до подтверждения диагноза гельминтоза наблюдали кратковременный или неполный эффект противоаллергической терапии, которая включала также применение глюкокортикостероидов (ГКС). У детей, страдающих АД, в результате интоксикации отмечалось очаговое выпадение волос, преимущественно в теменной и височной областях, иногда присоединялась стафило- или стрептодермия. В случаях энтеробиоза (чаще у детей младшего возраста) характерным был перианальный зуд, у девочек – зуд в области половых органов (вульвиты, вульвовагиниты). При сочетании гельминтоза и АД часто наблюдали симптомы периорального дерматита, вторичную пиогенную инфекцию, хейлит. Тяжесть состояния больных определялась степенью выраженности кожных проявлений, интоксикационного синдрома.
 |
Гастроинтестинальный синдром
Гастроинтестинальный синдром характерен для хронической фазы гельминтоза (например при аскаридозе, энтеробиозе) и формируется за счет кумулятивного эффекта. Этот синдром характеризовался неспецифичностью симптоматики, а именно наличием диспептических расстройств с тошнотой, рвотой, отсутствием или снижением аппетита (особенно у детей), что приводило к избирательному употреблению сладкой пищи, приему пищи в ночное время при появлении чувства голода, возникновению болевых ощущений в подложечной и околопупочной области живота без иррадиации, склонности к послаблению стула или запорам. При инвазии гельминтами гепатобилиарной системы (например описторхисами) характерными были жалобы, типичные для дискинезии желчевыводящих путей, чувство тяжести в правом подреберье, горечь во рту, чередование послаблений стула с запорами, что исследователи объясняют развитием хронического пролиферативного холангита и каналикулита поджелудочной железы с последующим развитием фиброза этих органов, вплоть до калькулезного холецистита и холангиокарциномы [8, 11].
При объективном исследовании больных отмечали наличие высыпаний на коже, различных и по виду, и по времени возникновения, сопровождающихся зудом, вздутие живота (метеоризм), болезненность при его пальпации, особенно в точке желчного пузыря, иногда гепатомегалию (чаще у детей). Пациенты также отмечали симптомы непереносимости жирной пищи и некоторых пищевых продуктов, чаще гистаминсодержащих и гистаминолибераторов, что изначально считали непосредственной причиной крапивницы. У части больных отмечался довольно выраженный болевой синдром с клиникой острого холецистита, острого аппендицита и др. В хирургической практике часты случаи обнаружения аскарид в аппендиксе, общем желчном протоке. В целом, симптоматика со стороны пищеварительного тракта при паразитозах характеризуется неспецифичностью, имитирует другие заболевания, протекает торпидно с хроническим латентным течением и по сути является маской паразитарного заболевания.
Нейровегетативный синдром
Нейровегетативный синдром регистрировали у 82% больных. Преобладали невротические расстройства в виде повышенной раздражительности (особенно у детей), нарушений сна в виде бессонницы вследствие ночного зуда кожи или сонливости в дневное время суток, неустойчивого настроения (у 72% пациентов). У 42% исследуемых имел место астенический синдромокомплекс: повышенная утомляемость, быстрая истощаемость при выполнении умственной работы; у детей ухудшалась успеваемость, снижалась память на текущие события, ухудшался аппетит. Вегетативная дисфункция наблюдалась у 75% пациентов: нестабильность артериального давления, гипергидроз, признаки механической крапивницы, мраморность кожных покровов, пароксизмы в виде панических атак, мигренозных цефалгий, липотимических состояний [18]. Характерным для паразитарно-аллергического синдрома является начало клинических проявлений, часто именно с неврологической симптоматикой, позднее присоединяются симптомы, свидетельствующие о нарушении функции органов пищеварения. Поскольку аллергический синдром может возникнуть в любой стадии ПБ, появляются особые трудности в своевременной диагностике причин истинного патологического процесса.
| Практически у всех больных с ПК наблюдаются признаки того или иного синдрома различной степени выраженности.
|
Алгоритм диагностики ПК
• Аллергологический анамнез.
• Эпидемиологический анамнез.
• Клинико-инструментальные методы.
• Биорезонансная компьютерная диагностика (как скрининг).
• Паразитологические методы.
• Иммунодиагностика.
• Серологические реакции.
Аллергологический анамнез позволяет осуществить поиск спектра «виновных» экзоаллергенов и при их исключении нацелить врача на диагностику гельминтоносительства. Отсутствие у больного отягощенного анамнеза по атопии может свидетельствовать в пользу гельминтной этиологии крапивницы. Эпиданамнез поможет врачу наметить способы профилактики гельминтоза, т. е. прервать пути заражения больного. ПК может быть клиническим проявлением и острой и хронической стадии гельминтоза. Так, при личиночной стадии (в острой фазе) аскаридоза может наблюдаться крапивница с отеком Квинке, возможен бронхоспазм. В стадии созревания гельминта в половозрелую особь и при хроническом течении гельминтоза (в силу способности паразитов к адаптации в организме человека посредством выделения иммуносупрессивных веществ) аллергические реакции, как правило, не наблюдаются. Они возникают в случаях повторного (нового) контакта с антигенами паразита: личиночными (при реинвазии), экскреторными и секреторными антигенами гельминтов (как продуктами их жизнедеятельности), соматическими антигенами при спонтанной гибели паразита [26]. Известно, что для личиночной фазы развития гельминта характерна прежде всего эозинофилия периферической крови [1, 13, 15]. В этой стадии также образуются антитела к антигенам паразита, вначале IgM, а затем IgG, титр которых можно определить с помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА). Достоверность метода зависит от стадии развития жизненного цикла гельминтов, их количества. ИФА обладает высокой чувствительностью и специфичностью – до 90%. Этот метод считается ведущим в диагностике токсокароза, диагностическим является титр 1:800, титры 1:200 – 1:400 характерны для токсокароносительства, либо для токсокароза глаз и центральной нервной системы [5, 6].
| Паразитологическая диагностика в этой стадии гельминтоза невозможна. Таким образом, в личиночной стадии диагностика заключается в выявлении специфических антител к антигенам с использованием ИФА и повышенного уровня эозинофилов в периферической крови.
|
В стадии созревания гельминта в половозрелую особь методом ИФА возможно выявление специфических IgE к антигенам паразита, в меньшей степени – IgA и IgG. В хронической стадии, т. е. при гельминтоносительстве, применяли метод копроовоскопии для выявления личинок, цист, яиц гельминта, при энтеробиозе – метод липкой ленты. При описторхозе диагностическую ценность представляет исследование дуоденального содержимого, желчи. В случаях отрицательных результатов клинико-лабораторных исследований мы использовали метод биорезонансной компьютерной диагностики органов брюшной полости и других органов (по показаниям), основанной на определении частоты колебаний предметов и живых существ, по которым их идентифицируют, в том числе и различные виды паразитов. Метод предложен сотрудниками Харьковской медицинской академии [20]. Результаты этого скринингового метода помогали нам в идентификации вида паразита, регистрации нарушений в органах пищеварения (особенно гепатопанкреатической зоны), наличия или отсутствия дисбиоза кишечника и др.
Информативными остаются также и серологические методы: реакция неспецифической гемагглютинации с антигеном (РНГА; например при аскаридозе), реакция агглютинации латекса (РАЛ), реакция связывания комплемента (РСК), реакции иммунофлуоресценции (РИФ).
Поскольку основная патология при гельминтозах развивается в пищевом канале, в диагностике помогают и рутинные лабораторные методы: функциональные пробы печени (например, при описторхозе отмечали билирубинемию, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы), в анализах крови регистрировали лейкоцитоз, эозинофилию, умеренное повышение СОЭ (как признаки токсикоаллергического синдрома). Из инструментальных методов для диагностики патологии пищеварительной системы применялись и были информативными УЗИ органов брюшной полости, дуоденальное зондирование с исследованием желчи, компьютерная томография, эндоскопия и др.
Для уточнения патогенеза ПК определяли содержание общего IgE в сыворотке крови, чтобы дифференцировать либо истинный ее характер (I тип аллергических реакций), либо псевдоаллергический. Из лабораторных показателей диагностически важными для аллергического синдрома были повышение в сыворотке крови общего IgE (в наших исследованиях от 192 до 968 МЕ/мл и более), увеличение числа эозинофилов в периферической крови (оно было умеренным: от 6 до 20%).
С целью выявления иммунной недостаточности у пациентов через 1-2 мес после обострения крапивницы проводили исследование иммунного статуса. В иммунограммах отмечалась умеренная Т-лимфопения, уменьшение числа Т-хелперов со снижением иммунорегуляторного индекса ниже 1,5, снижение в сыворотке крови уровней IgA, IgG, что свидетельствовало об иммуносупрессии. Указанные изменения наблюдались у часто болеющих простудными заболеваниями и у лиц с сопутствующей патологией, т. е. регистрировалась вторичная иммунная недостаточность.
Лечение крапивницы, обусловленной гельминтоносительством
Опыт клинического наблюдения за пациентами с данной патологией позволил определить основные этапы оказания медицинской помощи:
• купирование острого периода крапивницы;
• лечение крапивницы на фоне паразитарной инвазии:
• диетический и питьевой режим;
• специфическая химиотерапия;
• эфферентная терапия;
• гипосенсибилизирующая терапия;
• коррекция дисбиоза кишечника, нарушенной функции печени и желчевыводящих путей;
• иммунотропная терапия;
• профилактика гельминтоносительства.
Купирование острого периода ПК
Неотложные мероприятия проводили на фоне гипоаллергенной диеты, т. е. исключали из рациона питания гистаминсодержащие продукты и гистаминолибераторы. К таковым относятся рыба, томаты, клубника, сыр, сосиски, яичный белок, шоколад, ветчина, красное вино, ананасы, стручковые растения (горох, фасоль, перец), орехи, баклажаны, мясные бульоны, кислая капуста, зерновые, специи. В тяжелых случаях возможно голодание в течение 2-3 дней с соблюдением питьевого режима. Обязательной должна быть эфферентная терапия: от энтеросорбции до плазмафереза (в тяжелых случаях).
При легком течении крапивницы наряду с диетой и приемом энтеросорбента достаточно назначения антигистаминных препаратов (АГП): дезлоратадина, цетиризина, семпрекса, фенкарола и др. Мы отдавали предпочтение высокоселективному блокатору Н1-рецепторов, содержащему только активный левовращающий изомер цетиризина. Начало лечебного эффекта отмечалось уже через 3-4 ч и сохранялось в течение суток. Особенностью фармакологического действия левоцетиризина является его способность к проникновению и накоплению в коже, что отличает этот препарат от других АГП. Дозировка 5 мг (для взрослых) соответствует 10 мг цетиризина, при этом он обладает более высоким уровнем безопасности. Назначали препарат детям в возрасте от 2 до 6 лет в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки, взрослым и детям от 6 лет – 5 мг независимо от приема пищи. В промежутке от 3 до 5-7 дней удавалось купировать симптомы крапивницы в амбулаторных условиях. Противопоказанием к назначению препарата считается повышенная чувствительность к левоцетиризину, цетиризину или его предшественнику – гидразину и/или другому компоненту препарата. За весь период курации больных побочных реакций не наблюдалось.
При средней тяжести и тяжелом течении крапивницы показано парентеральное введение АГП: 2-4 мл 0,1% тавегила, или 2-4 мл 2,5% супрастина, или 2-4 мл 1% димедрола. Дозы препаратов для детей рассчитывали в соответствии с возрастом и массой тела. Назначение АГП было противопоказано при низком артериальном давлении у ребенка или взрослого. При ПК средней тяжести относительно назначения ГКС (парентерально или перорально) рекомендуется сдерживающая тактика, так как эти препараты усиливают иммуносупрессию, уже вызванную гельминтами. Анализ клинических наблюдений за больными, получавшими ГКС на протяжении 2-3 нед, а иногда с применением пролонгированных препаратов (дипроспана) в других лечебных учреждениях, т. е. до диагностики паразитоза, продемонстрировал малый и кратковременный эффект такой терапии, более того, крапивница приобретала рецидивирующий характер. Этот факт мы использовали для дифференциальной диагностики ПК. В случаях, когда состояние больного остается тяжелым, показано введение ГКС внутримышечно или внутривенно струйно, а затем капельно (по 20-30 капель в 1 мин): разовая доза – 1-3 мг/кг в перерасчете на преднизолон. При уртикарной крапивнице обязательно назначение фуросемида в течение 2-3 дней. При сочетании крапивницы с отеком Квинке должна проводиться более интенсивная дегидратация: назначение лазикса, или маннитола, или этакриновой кислоты. При низком артериальном давлении необходимы вазопрессоры. В случаях недостаточного клинического эффекта проводимой терапии больным показан плазмаферез.
Комплексное лечение ПК
Лечение ПК должно быть комплексным: наряду со специфическими препаратами необходимо проводить патогенетическую терапию. После паразитологического подтверждения гельминтной инвазии как причины крапивницы необходимо проводить лечение, направленное на элиминацию паразита (как возбудителя и эндоаллергена) из организма пациента, восстановление функции пищеварительного тракта и иммунного статуса, купирование нейровегетативного синдрома и нарушений сопутствующих органов, имеющих отношение к данной патологии.
| Однако опыт показывает, что даже при неустановленном лабораторными методами этиологическом диагнозе крапивницы, при рецидивирующем ее характере, возможно проведение эмпирической терапии антигельминтными препаратами широкого спектра действия. Основанием к назначению терапии ex juvantibus является клинико-эпидемиологическая оценка каждого конкретного случая, стойкая эозинофилия и повышенный уровень общего IgЕ. В этом случае получали 100% положительный лечебный эффект.
|
Важное значение в лечении ПК имеет соблюдение больными гипоаллергенной диеты с обязательным ограничением углеводов в пищевом рационе, рекомендациями употребления в пищу кислого питья (кефира, клюквенного или брусничного морса) и овощных блюд к мясу. Детям на время лечения рекомендуется исключать из пищевого рациона цельное молоко, заменить его соевым, ограничивать хлебобулочные, макаронные изделия и все злаковые крупы. При энтеробиозе рекомендуются продукты, которые способствуют элиминации возбудителя: морковь тертая, морковный сок по 50-100 мл, грецкие орехи (при переносимости), чеснок. Питьевой режим: рекомендуется прием жидкости и напитков не менее 1,5-2 л в сутки (вместе с жидкой пищей), причем в теплом виде.
Основным методом лечения паразитозов является специфическая химиотерапия. В последние годы синтезированы новые эффективные антигельминтные препараты, которые имеют широкий спектр действия, незначительную токсичность и хорошо переносятся больными [15, 23]. Это препараты альбендазола: вормил и альдазол. В основе механизма их действия лежат следующие процессы:
• угнетение в митохондриях гельминтов фермента фумарат-гидратазы (цикл Кребса) с последующим нарушением синтеза АТФ и угнетением усвоения гельминтом глюкозы;
• ингибирование полимеризации тубулина – белка, который нарушает структуру клеточного аппарата паразита (аппарата Гольджи);
• блокирование миграции секреторных гранул в мышечных клетках круглых червей;
• деструкция цитоплазматических микроканальцев клеток кишечного тракта гельминта.
Препараты показаны при нематодозах (аскаридозе, энтеробиозе, анкилостомозе, трихинеллезе, тениозе, описторхозе, клонорхозе), стронгилоидозе, нейроцистицеркозе, эхинококкозе, токсокарозе и др. В целом, они воздействуют на кишечные и тканевые формы взрослых паразитов, также активны в отношении яиц, личинок гельминта.
Альдазол назначается взрослым и детям с 3 лет во время еды (не разжевывая) по 400 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки. Длительность приема – до 3-5 дней. При токсокарозе доза препарата для взрослых увеличивается и составляет 400 мг 2 раза в сутки (для детей суточная доза – 10 мг/кг) в течение 10-20 дней; при нейроцистицеркозе, эхинококкозе – прием более длительный (согласно инструкции). Противопоказания для назначения препарата: повышенная чувствительность к препарату, возраст детей до 3 лет, беременность и период перед запланированной беременностью, кормление грудью, поражения сетчатки.
Вормил выпускается в виде таблеток по 400 мг для разжевывания и в виде суспензии по 200 мг в 5 мл. Дозы приема препарата и противопоказания к его применению идентичны таковым для альдазола. Не рекомендуется принимать препараты альбендазола с жирной пищей, так как она увеличивает абсорбцию препарата в 5 раз; а также детям до 2 лет. При повторных курсах специфической терапии необходим контроль активности печеночных ферментов и лейкоцитарной формулы крови. Одновременно с приемом антигельминтных препаратов показано назначение энтеросорбентов. Энтеросорбция – метод, основанный на связывании и выведении из пищеварительной системы различных эндогенных и экзогенных метаболитов, вредных для организма [3, 24]. Из энтеросорбентов отдавали предпочтение группе углеродных и природных органических энтеросорбентов на основе пищевых волокон, гидролизного лигнина, хитина, пектинов и альгинатов (белый уголь, карбовит, сорбекс, микрокристаллическая целлюлоза, экстралакт и др.). Препараты рекомендовали принимать за 1-1,5 ч до или через такое же время после приема пищи и лекарственных средств. Длительность применения составляла 5-7 дней. Противопоказанием для назначения энтеросорбентов является наличие у пациента запоров, атонии кишечника, при необходимости рекомендуется коррекция питания. На фоне специфической химиотерапии продукты гибели гельминтов могут способствовать интоксикации организма с повтором клинических проявлений сенсибилизации, а именно крапивницы. В литературе описана реакция Яриша – Герксгеймера при проведении терапии гельминтозов [16, 28]. С целью нивелирования этого процесса показана гипосенсибилизирующая терапия, когда наряду с энтеросорбентом обязательно назначаются АГП и мембраностабилизаторы тучных клеток (кетотифен) на весь период антигельминтной терапии и еще в течение последующих 2-3 дней. После окончания специфической химиотерапии рекомендуется назначение препаратов различных групп для коррекции патологических изменений в пищеварительной системе. При нарушении кишечного микробиоценоза показана терапия, направленная на восстановление микрофлоры кишечника. Для этой цели эффективно назначение эубиотиков (бифиформ, аципол, хилак, экстралакт и др.). Длительность применения данных препаратов – до 3-4 нед и более (с контролем анализа кала на дисбиоз). При избыточном обсеменении кишечника патогенной или условно-патогенной флорой назначали кишечный антисептик нифуроксазид в течение 5 дней. При признаках нарушения функции гепатобилиарной системы и поджелудочной железы (например при описторхозе) проводили терапию холестаза и вторичной панкреатической недостаточности. Эффективным было назначение гепатопротекторов и ферментов: карсила, детоксила, артихола, гепабене, тиотриазолина, панкреатина и др.
Назначение гепатопротекторов (Карсил, Карсил Форте) обусловлено особенностями действия силибинина – основного действующего вещества перечисленных гепатопротекторов. Силибинин обладает антитоксическим, антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием. Силибинин обладает иммуномодулирующей активностью и противовоспалительным действием. В последние годы отмечена тенденция к увеличению суточных доз препарата. Необходимо отметить, что продолжительность курса лечения силибининсодержащими препаратами может составлять от 1 до 3 мес, в зависимости от тяжести заболевания.
С целью коррекции нейровегетативных расстройств у взрослых применялись нейропротекторы в сочетании с агонистами ГАМК-ергических рецепторов: ноопет – 20 мг в сутки и афабазол – 30 мг в сутки, что значительно уменьшало признаки паразитарной астенизации [18]. Иммунотропная терапия была показана пациентам, у которых нарушения в иммунном статусе сохранялись спустя 1-1,5 мес после окончания комплексной терапии. Наблюдали положительный эффект при приеме эрбисола, ликопида, тимогена, Т-активина, пчелиной пыльцы и других иммунокорректоров. Обязательным было назначение комплекса витаминов с микроэлементами в течение 3-4 нед. Контроль клинико-лабораторных и инструментальных показателей осуществляли через 6-12 мес, результаты свидетельствовали об отсутствии рецидивов крапивницы и восстановлении нарушенных функций пищеварительной системы, нейровегетативных расстройств, иммунного статуса. Однако у 7 человек (2 взрослых и 5 детей) при сохранении нарушенного иммунного статуса (чаще при игнорировании иммунотропной терапии) отмечали рецидив крапивницы, возможно на фоне повторного заражения гельминтами.
С целью профилактики последующих заражений гельминтами обязательно информировали больных и родителей о мерах профилактики, соблюдении санитарно-гигиенических навыков детьми и рекомендовали проводить профилактическую дегельминтизацию 1 раз в полгода, при наличии постоянного контакта с животными – 1 раз в квартал, причем желательно всех членов семьи.
Выводы
• Для клиники крапивницы паразитарной этиологии характерно сочетание аллергического, гастроинтестинального и нейровегетативного синдромов.
• Особенностью ПК является торпидность течения, склонность к рецидивам и резистентность к противоаллергической терапии, особенно к ГКС.
• Наличие эозинофилии в сыворотке крови и повышение уровня общего IgE у лиц, не страдающих АЗ, может свидетельствовать о гельминтной инвазии.
• У больных с АЗ гельминтоносительтво следует рассматривать и как триггерный фактор, ведущий к обострению заболевания, и как совокупность эндоаллергенов, способных дополнительно сенсибилизировать организм.
• ПК вследствие иммуносупрессивного влияния гельминтов на организм способствует хронизации патологии внутренних органов.
• Своевременная диагностика гельминтоза предопределяет его комплексное эффективное лечение, что приводит к устранению симптомов ПК.
Список литературы находится в редакции
