Article types:
View of specialist
Папилломавирусная генитальная инфекция: современные методы диагностики и лечения
pages: 52-57
_2011.jpg)
На современном этапе папилломавирусная генитальная инфекция (ПВГИ) по распространенности занимает одно из первых мест в группе заболеваний, передающихся преимущественно половым путем [3, 13, 17, 19, 22, 23, 27, 35].
ПВГИ свойственна высокая контагиозность. Данную патологию с одинаковой частотой диагностируют как у женщин, так и у мужчин. Частота инфицирования колеблется в зависимости от возрастных и половых характеристик групп населения [36, 43]. По данным отдельных зарубежных исследователей, распространение ПВГИ составляет от 36% среди женщин в возрасте до 25 лет и до 2,8% – от 45 лет и старше [8, 9].
Причиной ПВГИ является ряд типов вируса папилломы человека (ВПЧ). Папилломавирусы принадлежат к семейству Papovaviridae (паповавирусы) – самым мелким среди всех известных вирусов, которые содержат состоящую из двух цепей ДНК. На сегодняшний день идентифицировано свыше 140 разных типов папилломавирусов [26]. Установлено, что свыше 70 типов являются возбудителями различных заболеваний человека [21].
Человек инфицируется одним или несколькими типами ВПЧ. Обычно ВПЧ передается во время полового контакта с больным или вирусоносителем через микроповреждения эпителия, когда глубина их достигает клеток базального слоя эпидермиса, к которым ВПЧ имеет высокую степень тропизма. Инфицированные клетки базального слоя становятся постоянным источником заражения других эпителиальных клеток. ВПЧ оказывает на эпителий продуктивное или трансформирующее действие.
| При продуктивном действии ВПЧ возникают доброкачественные новообразования, в частности кондиломы и папилломы слизистых оболочек и кожи, а во время трансформирующего – дисплазии тяжелой степени [6, 14, 24].
|
В многочисленных молекулярных и эпидемиологических исследованиях последних десятилетий было установлено, что цервикальное заражение некоторыми типами ВПЧ является предвестником цервикальных новообразований [33, 37]. Важность медицинского и медико-социального значения проблем, связанных с ПВГИ, подтверждает присуждение Нобелевской премии 2008 г. в области медицины и физиологии немецкому ученому Гаральду цур Гаузену за открытие основного значения ВПЧ в возникновении рака шейки матки.
Биология ВПЧ и патогенез ПВГИ остаются недостаточно изученными. Считают, что для активации ВПЧ нужна целая система связей, построенных на взаимодействии факторов внешней среды и хозяина. Важная роль принадлежит клеточным, иммунным и гормональным особенностям организма, а также другим сопутствующим этиологическим агентам и факторам [34].
Доказано, что система интерферона (ИФН) обеспечивает неспецифическую противовирусную защиту организма [4]. Анализ результатов многочисленных исследований последних десятилетий показывает, что ПВГИ развивается на фоне изменений в системе ИФН. В частности, у больных с ПВГИ установлено существенное снижение их продукции [39]. Следует отметить, что до настоящего времени механизм непосредственного влияния ИФН на ВПЧ изучен не полностью. Отдельные исследователи предположили, что ИФН оказывает антипролиферативный эффект на трансформированные клетки хозяина [39]. Другие авторы [31] выявили в крови женщин, инфицированных ВПЧ, активацию экспрессии генов ИФН ВПЧ, что способствовало повышению уровня ИФН. Наиболее активировали систему ИФН типы ВПЧ высокого онкогенного риска.
В клинической практике общепринятым является деление ПВГИ на клиническую, субклиническую и латентную формы [14, 41, 42]. Клиническая форма ПВГИ характеризуется образованием генитальных кондилом, а субклиническая – определяется по результатам цитологических и кольпоскопических исследований или на основании характерной гистологической картины. Определение ДНК ВПЧ при отсутствии клинических и морфологических признаков инфекции указывает на латентную ПВГИ [32].
Локальные методы лечения ПВГИ направлены на удаление разных типов остроконечных кондилом и атопически измененного эпителия. С этой целью в зависимости от локализации используют разные виды химических коагулянтов и цитостатиков, а также физиохирургические методы: крио-, електро-, лазеротерапию и хирургическое удаление [1, 3, 11, 12, 17, 20, 33].
В последнее десятилетие опубликовано значительное количество научных работ относительно использования неспецифического фактора защиты – ИФН для лечения пациентов с ПВГИ [5, 10, 15-17, 25, 29, 38]. При кондиломах ИФН используют в виде аппликаций, свечей или внутрикондиломно [5].
| Вместе с тем авторы [30], с учетом анализа результатов эффективности местного применения ИФН у пациентов с генитальными кондиломами, пришли к выводу, что такая терапия не полностью элиминирует латентный вирус в прилегающих тканях.
|
В последнее десятилетие активизировались научные исследования, направленные на разработку вакцин против ВПЧ [28, 40]. Предложена вакцина против ВПЧ на основании неструктурных белков этого вируса. Нейтрализация ее антителами, продуцирующимися Т- и В-клетками иммунной системы организма при введении антигена, приводит к угнетению репликации ВПЧ. В то же время выявлена низкая иммуногенность этой вакцины [28, 33, 40].
На фармацевтическом рынке Украины появился новый противовирусный препарат системного (внутривенного) применения – панавир, который повышает неспецифическую резистентность организма к различным инфекциям, способствует индукции ИФН и торможению репликации вирусов в инфицированных клетках [2, 7].
Большинство современных методов лечения при ПВГИ направлены на удаление первичного очага и морфологических маркеров инфекции, в частности кондилом и дисплазии многослойного плоского эпителия. Соответствующие местные терапевтические действия не останавливают экспрессию вируса в прилегающих тканях, а также не обеспечивают элиминацию ВПЧ.
Литературные данные свидетельствуют, что патогенез ПВГИ изучен недостаточно. В частности, не определены механизмы длительного рецидивирующего течения ПВГИ, а также основных факторов формирования иммунодефицитных состояний в организме людей, инфицированных ВПЧ. Не полностью изучено влияние течения ПВГИ на систему ИФН, клеточного и гуморального иммунитета, недостаточно изучены особенности форм течения ПВГИ в зависимости от инфицирования типами ВПЧ разной степени онкогенного риска.
Углубленное исследование распространенности и спектра клинических проявлений ПВГИ, а также патогенетических механизмов длительной персистенции ВПЧ в организме будет способствовать разработке усовершенствованных комбинированных подходов к лечению, в частности с использованием новых противовирусных средств. Кроме того, усовершенствования требуют терапевтические и профилактические меры, направленные на предупреждение клинических рецидивов и распространения ПВГИ, а также на уменьшение образования злокачественных неоплазий генитальной локализации, ассоциированных с ВПЧ.
Цель проводимого исследования – повышение уровня диагностики и эффективности лечения пациентов с ПВГИ с учетом современных данных об этиологии, патогенезе и особенностях течения данной инфекции.
Материалы и методы исследования
Комплексное клинико-лабораторное и иммунологическое обследование проведено у 107 женщин с подтвержденным диагнозом ПВГИ. Включение пациенток в исследуемую группу определялось рядом критериев: визуализируемые клинические проявления, указывающие на инфицированность ВПЧ; положительный результат верификации ДНК ВПЧ методом ПЦР с определением типа вируса.
Для углубленного исследования эпидемиологической, этиологической, патогенетической и клинической характеристик ПВГИ, а также ее вирусно-бактериальных ассоциаций предложена комплексная программа обследования больных. В первую очередь пациентки должны были ответить на вопросы анонимной анкеты. Это дало возможность определить некоторые эпидемиологически значимые факторы распространения ПВГИ и особенности ее течения. Кроме того, анкета содержала также вопросы относительно уровня осведомленности больных о возможных путях передачи ВПЧ, а также средствах и методах предыдущего лечения и профилактики распространения инфекции.
Комплексное обследование пациентов включало общеклинические, лабораторные (цитологические, иммунологические, молекулярно-генетические), инструментальные (уретроскопия, кольпоскопия) исследования. Выполнен также спектр лабораторных исследований на наличие возбудителей других инфекций, передающихся преимущественно половым путем.
Окончательный диагноз устанавливали на основании данных анамнеза, клинических проявлений и результатов комплексных лабораторных исследований: иммуноферментного анализа (ИФА), прямой и непрямой иммунофлуоресценции (ПИФ; РНИФ) и ПЦР.
Результаты исследования и их обсуждение
На протяжении 2007-2009 гг. было комплексно обследовано и пролечено 107 женщин в возрасте 18-49 лет с подтвержденным диагнозом ПВГИ. Преобладали лица молодого возраста, в частности от 18 до 35 лет (85,4%).
Учитывая важное значение социологических исследований для разработки профилактических мер, направленных на уменьшение распространенности инфекций, передающихся половым путем, было проведено анонимное анкетирование. С учетом его данных определены группы повышенного риска в отношении распространения инфекции. Согласно семейному статусу, обследованные больные с ПВГИ распределились следующим образом: замужние – 35 (32,7%), незамужние – 51 (47,3%), разведенные – 21 (20%). Активную половую жизнь с 15 лет начали вести 43,8% пациенток, с 17 лет – 52,3%, с 20 лет – 3,9%. О наличии одного полового партнера в течение последнего года указали 4 (3,5%) женщины, от 2 до 5 – 74 (69,3%), от 5 и более – 29 (27,2%). Эти данные показывают, что раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, беспорядочные половые отношения являются ведущими факторами риска инфицирования ВПЧ.
По результатам визуального обследования, у 48 (45%) из 107 пациенток с ВПЧ диагностирована клиническая форма течения ПВГИ. Клиническая картина у 41 женщины характеризовалась наличием типичных остроконечных кондилом с экзофитным ростом, локализующихся на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, в частности в области входа во влагалище, малых и больших половых губ, а также в области заднего прохода. У 7 пациенток наблюдались комбинации типичных остроконечных кондилом с разновидностями, в частности кератотическими или папулезными бородавками, локализующимися на больших половых губах. У других 59 (55%) обследованных во время осмотра наружных половых органов не было выявлено клинических признаков ПВГИ.
Для полноценной оценки объективных симптомов ПВГИ все 107 женщин подлежали обследованию в гинекологических зеркалах. Экзофитные кондиломы (папилломы) на шейке матки диагностированы у 26 из 48 женщин с остроконечными кондиломами на наружных половых органах.
Нормальная кольпоскопическая картина зарегистрирована у 26 (24%) обследованных. У 81 (76%) пациентки при проведении кольпоскопии диагностированы доброкачественные изменения слизистой оболочки шейки матки, которые в 52% случаев характеризовались эктопией, 63% – цервицитом, 6,2% – эндометриозом, 2,9% – рубцовой дистрофией. Путем цитологического и гистологического исследования материала, взятого у 81 (76%) женщины из области кондиломатозных высыпаний (экзофитные или эндофитные папилломы) на шейке матки или стенке влагалища, выявили вакуолизацию цитоплазмы клеток (койлоцитоз). Кроме того, у 15 (14%) пациенток цитологическая картина в материале из области кондилом на шейке матки характеризовалась цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени.
С учетом результатов комплексного клинико-визуального, кольпоскопического, цитологического и гистологического исследования клиническая форма течения ПВГИ была диагностирована у 48 (45%), субклиническая – у 33 (31%), латентная – у 26 (24%) пациенток.
Учитывая преобладание полового пути передачи ПВГИ, это заболевание довольно часто ассоциируется с другими урогенитальными инфекциями. По результатам комплексного лабораторного обследования, у 56 (52,3%) пациенток диагностировано ассоциированное инфицирование ВПЧ и Chlamydia trachomatis. У 24% женщин выявлено только папиллома-хламидиозное инфицирование, а у 76% – кроме C. trachomatis выявлен ряд других микробных ассоциантов, в частности Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, грибы рода Candida, Trichomonas vaginalis. Грибы рода Candida в комбинации с возбудителями других урогенитальных инфекций выявлены у 37 (34,3%) женщин с ПВГИ, вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) диагностирован у 10 (8,9%) обследованных, а смешанное папиллома-трихомонадное и папиллома-гонококковое инфицирование – у 9 (8,3%) и 4 (3%) больных соответственно.
Такой довольно высокий уровень поражения ВПЧ в ассоциации с возбудителями других урогенитальных инфекций расширяет представления относительно патогенеза ПВГИ, в частности влияния этих сопутствующих инфекционных факторов на активацию экспрессии генитальных типов ВПЧ и развитие манифестных форм (клиническая, субклиническая) течения заболевания.
Комплексное лабораторное обследование больных с ПВГИ на наличие сопутствующих урогенитальных инфекций является важным для разработки тактики этапного, индивидуализированного лечения этих пациенток.
У обследованных с различными формами течения ПВГИ методом ПЦР идентифицированы генитальные типы ВПЧ с учетом степени их онкогенного риска. Проведено также сравнение особенностей течения ПВГИ с учетом инфицирования типами ВПЧ низкой (типы 6, 11), высокой и средней степени (типы 16, 18, 31, 33, 35) онкогенного риска. Клиническая форма течения ПВГИ при ВПЧ низкой степени онкогенного риска наблюдалась у 27 больных, высокой и средней – у 21 пациентки. Субклиническая форма течения инфекции при поражении ВПЧ низкого онкогенного риска выявлена у 8 женщин, высокой степени онкогенности – у 25 больных. Латентная форма ПВГИ при ВПЧ низкого онкогенного риска диагностирована у 2 обследованных, высокого и среднего – у 24 пациенток. Преобладание в структуре субклинической и латентной форм ПВГИ поражения типами ВПЧ высокой и средней степени онкогенного риска свидетельствует о неблагоприятном прогнозе относительно развития предраковых и раковых заболеваний.
Состояние системы иммунитета у обследованных с разными формами ПВГИ, в частности с учетом инфицирования типами ВПЧ разной степени онкогенности, а также сопутствующих урогенитальных инфекций, оценивали в соответствии со следующими показателями: ИФН-статус (продукция ИФН-α и -β in vitro в ответ на адекватную индукцию, уровень сывороточного ИФН); функциональная активность клеток фагоцитарной системы (моноциты, нейтрофилы периферической крови); изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета; уровень продукции фактора некроза опухоли (ФНО).
У женщин с различными формами течения ПВГИ выявлено нарушение показателей клеточного и гуморального иммунитета. Так, в периферической крови пациенток с клинической, латентной и субклинической формами ПВГИ снижался уровень CD3+DR+-Т-лимфоцитов, а перераспределение CD4+- и CD8+-клеток вызывало снижение иммунорегуляторного индекса. В сыворотке крови больных с ПВГИ обнаруживали сниженный уровень IgG и повышенный показатель циркулирующих иммунных комплексов.
Доказано, что существенным фактором длительного течения и развития продуктивных клинических проявлений ПВГИ является супрессия системы ИФН. У пациенток с разными формами течения ПВГИ установлено подавление продукции ИФН-α и -γ клетками периферической крови и снижение содержания сывороточного ИФН. Степень этих нарушений была самой высокой при субклинической форме ПВГИ, являющейся прогностически неблагоприятной относительно онкогенной трансформации. Угнетение интерфероногенеза при ПВГИ сопровождалось нарушением показателей клеточного фактора иммунитета, в частности уменьшением уровня CD4+-, CD3+DR+-Т-лимфоцитов, NK-клеток.
Установлено, что при ПВГИ нарушаются факторы неспецифической резистентности организма больных. В частности, у женщин с ПВГИ регистрировали повышение кислородозависимой бактерицидности нейтрофилов и поглощающей активности моноцитов, что сопровождалось угнетением функционального резерва системы фагоцитоза. Установлено также, что вследствие активации фагоцитов у больных с ПВГИ повышается продукция лейкоцитарного ФНО на фоне снижения функционального резерва клеток-продуцентов этого цитокина. Такие иммунологические сдвиги необходимо учитывать во время разработки тактики комплексной терапии.
Большинство лечебных мероприятий при ПВГИ направлены на удаление химическими или физическими методами пораженных вследствие инфицирования ВПЧ участков кожи и слизистых оболочек. Но эти мероприятия не предусматривают системного противовирусного действия на механизмы репликации ВПЧ, что обусловливает рецидивы заболевания.
На первом этапе, согласно предложенной схеме, женщинам с ВПЧ рекомендовано выявление и лечение сопутствующих урогенитальных инфекций. Целесообразно также проведение кольпоскопического и цитологического исследования, а также определение иммунного статуса организма пациента.
Второй этап предусматривает системную противовирусную, иммунокоррегирующую и местную терапию или наблюдение за больными, что осуществляется дифференцированно, с учетом результатов комплексного обследования.
| Показаниями к назначению терапии являются клиническая и субклиническая формы ПВГИ, а также латентная форма инфекции при условии поражения типами ВПЧ среднего и высокого онкогенного риска. Показанием к наблюдению является латентная форма ПВГИ при поражении типами ВПЧ низкого онкогенного риска. Таким пациенткам один раз в год необходимо проводить лабораторные исследования методом ПЦР на наличие ВПЧ, а также кольпоскопическое и цитологическое исследования. |
Третий этап ведения больных с различными формами ПВГИ предусматривает диспансерное наблюдение и обследование через один год. Обследование пациенток на этапе диспансеризации предусматривает исследование на ВПЧ методом ПЦР, а также кольпоскопическое и цитологическое исследования.
| Всем женщинам с ПВГИ при микстинфекционных поражениях мочеполового канала перед проведением системного и местного противопапилломавирусного лечения антибактериальные препараты для элиминации выявленных ассоциаций микробных агентов назначают индивидуально в каждом конкретном случае.
|
На современном этапе важным в терапии ПВГИ является применение новых лекарственных препаратов с сильным специфическим противовирусным эффектом. К таким препаратам относят панавир производства ООО «Мосхимфармпрепараты» имени Н.А. Семашко (Россия). В Украине препарат зарегистрирован в форме раствора (в ампулах) и геля.
Механизм действия панавира заключается в конкурентном связывании рецепторов на мембране клеток, с которыми взаимодействуют вирусы при проникновении в клетку. В организме человека этот препарат повышает продукцию оксида азота, способного инактивировать вирусы. Доказано также, что панавир обладает неспецифическими иммуномодулирующими свойствами. Он эффективен в отношении ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Препарат повышает неспецифическую резистентность организма к различным инфекциям и может индуцировать ИФН.
Всем 48 обследованным женщинам с клинической формой ПВГИ было рекомендовано лечение по разработанной нами усовершенствованной схеме комбинированной терапии. Согласие было получено от 32 пациенток. В соответствии с инструкцией, раствор препарата панавир вводили по 5 мл внутривенно по схеме: первые три инъекции – с интервалом в 48 ч, другие две – с интервалом в 72 ч. Параллельно на остроконечные кондиломы накладывали прицельные аппликации с препаратом подофиллотоксин (кондилин), который является производным подофиллина (экстракт смолы из корня мандрагоры), или препаратом кератолитического действия колломак (раствор, содержащий 20% салициловой кислоты и 5% молочной кислоты). Аппликации накладывали 1 раз в неделю в течение 4 нед. Кроме того, пациенткам рекомендовали смазывать кондиломы препаратом панавир (гель) 2 раза в сутки на протяжении 4 нед.
Шестнадцати женщинам с клинической формой ПВГИ, которые отказались от системной противовирусной терапии панавиром, проводили традиционное локальное лечение, направленное на удаление остроконечных кондилом: смазывали кондиломы 1 раз в неделю подофиллотоксином в течение 6-8 нед.
Тридцати трем обследованным пациенткам, у которых была диагностирована субклиническая форма ПВГИ, и 26 женщинам с латентной формой инфекции также рекомендовали системную специфическую противовирусную терапию панавиром. Целесообразность специфического противовирусного лечения обосновывали тем, что у большинства обследованных с субклинической и латентной формами ПВГИ выявлено инфицирование типами ВПЧ высокого риска онкогенности. На системное противовирусное лечение согласились 28 женщин с субклинической формой ПВГИ и 9 – с латентной. 22 пациенткам с субклинической и латентной формами ПВГИ, отказавшимся от курса системной противовирусной терапии панавиром, было рекомендовано дальнейшее консультативное обследование и наблюдение у акушера-гинеколога.
Первое контрольное обследование 32 пациенток с клинической формой ПВГИ, которым была назначена противовирусная и местная комбинированная терапия, проводили через 30-40 дней после завершения курса лечения. В эти сроки также проводили контрольное комплексное обследование 28 женщин с субклинической формой и 9 больных с латентной формой ПВГИ.
У 32 пациенток с ранее диагностированной клинической формой ПВГИ, которые получали комбинированную терапию, зарегистрирован полный регресс остроконечных кондилом. Контрольное лабораторное исследование материала из цервикального канала и стенок влагалища с применением ПЦР, взятого у 27 (84%) женщин, не выявило ВПЧ. У 5 (16%) женщин из этой группы наблюдения по результатам ПЦР обнаружен ВПЧ. Таким пациенткам был рекомендован повторный курс системной специфической противовирусной терапии препаратом панавир. Кроме того, с учетом возможности реинфицирования, перед проведением второго курса системной противовирусной терапии женщинам рекомендовали временно прекратить половую жизнь, а также привлечь к обследованию на предмет ВПЧ своих постоянных половых партнеров.
Не выявлен ВПЧ в материале из цервикального канала и стенок влагалища у 25 (89%) из 28 женщин с субклинической формой ПВГИ, а также у 7 (78%) из 9 пациенток с латентной формой. Цитологическое и кольпоскопическое контрольное обследование у всех 28 пациенток с ранее диагностированной субклинической формой ПВГИ не продемонстрировало клинических проявлений и цитологических признаков, свойственных этой форме инфекции. 3 больным с субклинической формой ПВГИ и 2 пациенткам с латентной формой инфекции, у которых по результатам лабораторного исследования (метод ПЦР) через месяц после завершения системной противовирусной терапии не была достигнута элиминация ВПЧ, рекомендован повторный курс лечения.
Также проведено клинико-лабораторное контрольное обследование после традиционной местной терапии у 16 пациенток с клинической формой ПВГИ через 30-40 дней по завершении курса. Необходимо отметить, что у 14 из 16 обследованных этой группы наблюдения достигнут полный регресс остроконечных кондилом, а у 2 – существенный регресс. В месте с тем во время контрольного лабораторного исследования (метод ПЦР) в материале из цервикального канала всех 16 женщин этой группы выявлен ВПЧ.
| Анализ результатов лабораторных исследований указывает на то, что локальная деструкция очагов клинических и субклинических проявлений ПВГИ существующими химическими и физическими методами дает возможность вылечить только тот участок эпителия, где манифестировала инфекция, а в прилегающих тканях ВПЧ сохраняется в персистирующем состоянии, что является источником дальнейшего рецидивирования инфекции. |
По результатам клинических и лабораторных исследований через 6 мес и через 1 год, у женщин с ранее установленной клинической, субклинической и латентной формами ПВГИ после завершения курса этапной специфической терапии препаратом панавир не зарегистрирован рецидив остроконечных кондилом. Кроме того, при лабораторном исследовании методом ПЦР у всех пациенток через 6 мес и через 1 год после курса терапии ВПЧ не выявлен, что указывает на достижение этиологического излечения.
В то же время у 7 из 16 женщин с ранее диагностированной клинической формой ПВГИ, которым была проведена лишь локальная деструкция остроконечных кондилом подофиллотоксином или препаратом кератолитического действия, содержащим салициловую и молочную кислоту, через 6 мес был зарегистрирован рецидив. Кроме того, у всех 16 пациенток этой группы наблюдения в материале из цервикального канала и слизистой оболочки влагалища выявлен ВПЧ.
Анализ результатов иммунологических исследований демонстрирует, что достижение клинического и этиологического излечения у больных с различными формами течения ПВГИ вследствие проведения комбинированной системной и местной противовирусной терапии сопровождалось нормализацией показателей иммунореактивности организма. В частности, после курса системной противовирусной терапии препаратом панавир у пациентов повышалась α-интерфероногенная активность лейкоцитов и отмечалась тенденция к повышению продукции ИФН-γ. Кроме того, увеличивалось содержание сывороточного ИФН с последующим уменьшением его до показателей в контрольной группе через месяц после завершения комбинированного курса системной и местной противовирусной терапии. В периферической крови пациенток после курса системной противовирусной терапии панавиром нормализовалось относительное количество СD4+- и CD8+-Т-лимфоцитов и величина индекса соотношения CD4/CD8, а через месяц после завершения комбинированной, системной и местной противовирусной терапии регистрировалось повышение содержания NK-клеток. Параллельно с достижением клинического и этиологического излечения больных с ПВГИ регистрировали повышение фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов периферической крови и эффекторного потенциала в системе фагоцитоза. Существенными прогностическими показателями, указывающими на эффективность противовирусного действия препарата панавир, являются установленная у пациенток с ПВГИ после курса лечения нормализация уровня CD4+-лимфоцитов, NK-клеток, кислородозависимой бактерицидной активности клеток фагоцитарной системы по показателям спонтанного и ЛПС-стимулированного НСТ-тестов, а также уменьшение в периферической крови уровня циркулирующих иммунных комплексов.
Таким образом, для практического здравоохранения разработан усовершенствованный, патогенетически обоснованный метод лечения ПВГИ с учетом особенностей и форм течения болезни. С целью достижения этиологического и клинического излечения больных с различными формами ПВГИ предложена системная противовирусная терапия, а также индивидуализированная местная противовирусная терапия в комбинации с химиотерапевтической деструкцией клинических проявлений инфекции.
Терапия пациентов с клинической формой ПВГИ предусматривает системное (внутривенное) введение нового препарата специфического противовирусного действия панавир по 5 мл по схеме: первые три инъекции – с интервалом в 48 ч, другие две – 72 ч. Параллельно назначались прицельные аппликации на остроконечные кондиломы с подофиллотоксином или препаратом кератолитического действия, содержащим салициловую и молочную кислоту (1 раз в неделю в течение 4 нед). Также больным рекомендована обработка кондилом препаратом панавир (гель) 2 раза в сутки на протяжении 4 нед.
Терапия больных с субклинической и латентной формами ПВГИ предусматривает только системное (внутривенное) введение препарата противовирусного действия панавир по 5 мл по схеме, представленной выше. Такая терапия предупреждает дальнейшее прогрессирование и возможное развитие злокачественной трансформации клинических проявлений ПВГИ, а также дает возможность достичь клинического и этиологического излечения пациентов и препятствует распространению данной инфекции.
Выводы
Определено существование взаимосвязи между формами течения ПВГИ и инфицированностью генитальными типами ВПЧ различной степени онкогенного риска. В частности, для клинической формы течения заболевания характерной была инфицированность типами ВПЧ низкого онкогенного риска, а для латентной и субклинической форм – типами ВПЧ высокого и средне-высокого онкогенного риска.
Установлены определенные отличия клинических проявлений ПВГИ при клинической форме заболевания в зависимости от инфицированности разными типами ВПЧ. Определено, что больные с клинической формой течения ПВГИ с типичными остроконечными кондиломами были инфицированы типами ВПЧ низкого онкогенного риска (типы 6, 11), а пациентки с кератотическими и папулезными кондиломами – типами ВПЧ высокого и средне-высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 31, 33, 35). Установленная взаимосвязь указывает на необходимость своевременной диагностики персистирующих генитальных типов ВПЧ, что является важным для прогнозирования риска злокачественной трансформации манифестных проявлений ПВГИ и проведения своевременного лечения.
Определено, что среди существующих на современном этапе методов диагностики ПВГИ достаточно доступным и наиболее информативным является амплификационный ДНК-метод ПЦР, который имеет диагностическое значение для подтверждения наличия клинической, субклинической и латентной (безсимптомной) форм течения ПВГИ и позволяет идентифицировать отдельные типы генитальных ВПЧ разной степени онкогенности, что имеет существенное прогностическое значение относительно возможности канцерогенного риска.
Доказано, что сопутствующими факторами, которые способствуют активации экспрессии генитальных типов ВПЧ и возникновению продуктивных форм течения ПВГИ, являются диагностированные у большинства обследованных женщин микстинфекционные поражения мочеполовых органов, обусловленные C. trachomatis, M. hominis, U. urealyticum, Gardnerella vaginalis, дрожжеподобными грибами рода Candida, ВПГ-2, T. vaginalis и рядом других инфекционных агентов. Это указывает на возможность сочетания механизма трансформации эпителиальных клеток при инфицировании ВПЧ с репликацией и персистенцией этого вируса, а также с нарушением целостности слизистых оболочек вследствие развития местных дисбиотических процессов.
Установлено, что важным фактором длительного течения и развития продуктивных клинических проявлений ПВГИ является супрессия системы ИФН: у больных с различными формами течения ПВГИ выявлено угнетение продукции ИФН-α и -γ клетками периферической крови, а также снижение уровня сывороточного ИФН. У женщин с различными формами течения ПВГИ установлено также нарушение показателей клеточного и гуморального иммунитета.
Разработан патогенетически обоснованный индивидуализированный метод комбинированной противовирусной и иммунокоррегирующей терапии ПВГИ, который предусматривает при клинической форме течения инфекции системное (внутривенное) введение препарата специфического противовирусного действия панавир с одновременным местным нанесением на остроконечные кондиломы этого же препарата в виде геля, а также проведение прицельных аппликаций на кондиломы с препаратом подофиллотоксин – производным подофиллина; при субклинической и латентной формах – только системное введение препарата панавир согласно инструкции. Применение разработанной методики лечения ПВГИ способствует нормализации измененных показателей иммунного и цитокинового статуса организма, предупреждает прогрессирование клинических проявлений инфекции и возможность развития злокачественной трансформации, а также позволяет достигать клинического и этиологического излечения больных.
Список литературы находится в редакции
