Article types:
Lecture
Хроническое легочное сердце при бронхолегочных заболеваниях: определение, механизмы патогенеза, возможности диагностики и лечения Ч.2
Стандарты терапии ЛГ
Первая степень ЛГ (компенсированное ХЛС, латентная или транзиторная ЛГ, например, при обострении ХОЗЛ):
• адекватная терапия основного заболевания позволяет достичь ликвидации признаков декомпенсации, что объясняется улучшением вентиляционной функции легких, уменьшением ЛН, улучшением диастолической функции правого желудочка, функции миокарда, поврежденного вследствие гипоксии;
• для улучшения бронхиальной проходимости показаны β2-агонисты (сальбутамол, сальметерол), холинолитики (ипратропиума бромид), метилксантины (эуфиллин, теофиллин в свечах);
• средства, улучшающие реологические свойства крови: реополиглюкин, дипиридамол, ацетилсалициловая кислота (длительными курсами), покрытая кишечно-растворимой оболочкой с минимальным риском ульцерогенного действия на слизистую оболочку кишечника, клопидогрель, тиклопидин, гепарин (с последующим назначением дезагрегантов: курантила, трентала, аспекарда); низкомолекулярные гепарины (клексан), а также непрямые антикоагулянты – варфаварин (до уменьшения протромбинового времени в 1,3-1,5 раза от исходного и под контролем МНО);
• сердечные метаболические препараты: панангин, оротат калия, рибоксин, милдронат, неотон;
• высокоселективные β1-адреноблокаторы (высокая кардиоселективность новых поколений β-адреноблокаторов максимально снизила риск бронхообструкции на фоне их приема).
Среди механизмов действия β-адреноблокаторов при хронической СН различают:
• снижение сердечной активности, способствующее контрактильному синхронизму;
• блокаду норадреналинопосредованного роста миоцитов;
• профилактику прямого повреждающего воздействия катехоламинов на кардиомиоциты;
• увеличение миокардиального пула кардиомиоцитов;
• коррекцию соотношения β1- и β2-адренорецепторов и их функции;
• уменьшение центрального симпатического выхода;
• антиаритмическое действие;
• повышение эффективности энергетических процессов в миокарде.
Вследствие отрицательного хроно- и инотропного действия этих препаратов снижается потребление миокардом кислорода, что улучшает перфузию миокарда и способствует выходу части кардиомиоцитов из состояния гибернации. Влиянием β-адреноблокаторов на интерстициальный рост кардиомиоцитов объясняют их способность останавливать ремоделирование левого желудочка и, по некоторым данным, вызывать обратное развитие ремоделирования. Замечено, что негативный эффект в виде провокации бронхоспазма обычно пропорционален степени кардиоселективности препарата. Достоверно доказано, что селективные β-адреноблокаторы не оказывают клинически значимого влияния на функцию внешнего дыхания (ФВД). Именно кардиоселективность обусловливает низкий процент побочных эффектов данной группы препаратов.
| Вместе с тем, исключительно селективных β1-адреноблокаторов не существует: селективность всегда уменьшается или даже исчезает с увеличением дозы. Поэтому применение β-адреноблокаторов при бронхообструктивной патологии всегда связано с повышенным риском ухудшения бронхиальной проходимости. В связи с этим большинство исследователей рекомендуют соблюдать следующую терапевтическую тактику: использовать только высокоселективные β1-адреноблокаторы, титровать их дозы, начиная с минимальных, не назначать препараты в период обострения основного заболевания и контролировать показатели ФВД как в начале лечения, так и в процессе его. |
Однако пациентам с БА не рекомендуется назначать и β1-селективные адреноблокаторы. Кроме того, β-адреноблокаторы не назначаются пациентам с признаками задержки жидкости в организме; в подобной ситуации необходимо лечение декомпенсации кровообращения.
Предпочтение следует отдавать таким высокоселективным β-блокаторам: бисопрололу фумарату, небивололу, карведилолу. Так, бисопролола фумарат в дозах 10 и 20 мг не вызывает ухудшения бронхиальной проходимости. Опыт применения высокоселективного β1-блокатора небиволола у больных с ХОЗЛ, осложнившимся НК, показал его положительное влияние на гемодинамику в малом круге кровообращения (Воейкова Л.С. и соавт., 2008). Начальная суточная доза препарата составляла 1,25 мг с последующим ее увеличением до 2,5-5 мг. Результатом лечения (после 30 дней) было увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение диастолической функции миокарда правого желудочка. Через 3 мес авторы отмечали улучшение допплер-ЭхоКГ-показателей насосной функции правого желудочка. Известно также, что небиволол стимулирует синтез NO эндотелием сосудов.
Вторая степень ЛГ (декомпенсированное ХЛС, манифестная ЛГ – давление в легочной артерии 75-100 мм рт. ст.)
Показана адекватная терапия основного заболевания с жестким контролем качества базисной терапии (у большинства больных с ХЛС это ХОЗЛ, БА), которая у этой категории больных, как правило, остается до сих пор недостаточной: ингаляционные глюкокортикостероиды, β2-агонисты, антихолинергические препараты больные применяют бессистемно, а иногда не принимают вовсе. В связи с этим у большинства лиц с декомпенсированным ХЛС при вышеуказанной патологии имеется резерв для улучшения легочной вентиляции: при правильно назначенной терапии даже небольшое (на 2-3%) увеличение показателей бронхиальной проходимости дает значимый клинический эффект.
У большинства пациентов с декомпенсированным ХЛС отмечается эритроцитоз со сгущением крови, нарушением микроциркуляции в легких, вплоть до развития капилляростаза. В связи с этим показана инфузионная терапия с целью гемодилюции и снижения вязкости крови.
Гемодилюционный эффект обеспечивается с помощью сорбитола и ксилитола (содержат комплекс электролитов) за счет повышения осмолярности крови и активного привлечения в сосудистое русло жидкости из тканей (при этом происходит активная дегидратация тканей с диуретическим эффектом, корригируется кислотно-щелочное равновесие крови в случаях ацидоза и дезагрегантный эффект).
В литературе существуют данные о положительном влиянии реосорбилакта при БА (Кузнецова Л.В. и соавт., 2009). Так, на фоне базисной терапии с применением реосорбилакта авторы наблюдали положительный эффект лечения у 85,0±5,3% больных (n=150) и увеличение длительности клинической ремиссии на 21,8% (наблюдение в течение 12 мес), ремиссия до 6 мес сохранялась у 34,5±6,2% исследуемых. Отмечено позитивное влияние и на иммунный статус пациентов с БА: тенденцию к повышению числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности, нормализацию иммунорегуляторного индекса, снижение уровня общего IgE и аллерген-специфических IgE, повышение уровня IgG и В-лимфоцитов. Авторы пришли к выводу, что реосорбилакт показан больным с ХОЗЛ и БА с целью восстановления не только микроциркуляции, но и улучшения иммунного статуса, к тому же его применение позволяет уменьшить дозу салуретиков. В случаях повышения гематокрита более 55% показан дозированный отбор крови (старый термин – кровопускание) по 50 мл перед вливанием инфузионного препарата ежедневно в течение 7-10 дней.
Поскольку у больных с гиперкапнией происходит снижение чувствительности центральных хеморецепторов к углекислому газу и уменьшение глубины дыхания с постепенным выключением из объема вентиляции резервных зон легких и увеличением доли мертвого пространства в минутном объеме дыхания, становится необходимым снижение напряжения СО2 в крови. Это возможно с помощью стимуляции легочной вентиляции. С этой целью назначается прогестерон – 2,5% раствор по 1 мл в/м 1 раз в сутки в течение 2-3 нед. Практически через неделю после начала лечения прогестероном наблюдается уменьшение степени гиперкапнии, гипоксемии и дыхательного ацидоза. Максимальный эффект препарата отмечается к концу 2-й недели лечения (наблюдается достоверное увеличение глубины дыхания).
К стимуляторам легочной вентиляции относится альмитрина бисмесилат. Препарат воздействует преимущественно на периферические хеморецепторы и за счет улучшения паттерна дыхания уменьшает степень вентиляционно-перфузионных нарушений, снижает уровень гиперкапнии и гипоксемии.
У пациентов с гиперкинетическим типом гемодинамики и правожелудочковой недостаточностью (при резко выраженной дилатации правого желудочка) обосновано назначение периферических венулодилататоров: нитроглицерина, нитросорбида, молсидомина. Препараты этой группы уменьшают гипоксемическую вазоконстрикцию, снижают давление в легочной артерии и преднагрузку, тем самым улучшая насосную функцию сердца и уменьшая перерастяжение миокарда. С другой стороны, уменьшение венозного возврата в ряде случаев сопровождается снижением парциального давления кислорода крови, уменьшением ударного объема и фракции выброса, в связи с чем может усугубляться систоло-диастолическая гипотензия, а венозный застой на периферии может усилить отечный синдром.
Используются в терапии ХЛС и антагонисты кальция. Они обеспечивают системный вазодилатирующий эффект вследствие миотропного спазмолитического действия, снижают давление в малом круге кровообращения и общее легочное сосудистое сопротивление, улучшают бронхиальную проходимость и мукоцилиарный клиренс. Положительными эффектами этих препаратов являются также улучшение эндотелийзависимой вазодилатации, уменьшение высвобождения БАВ из тучных клеток (например при БА). Однако их применение ограничивает возможная системная артериальная гипотония, торможение легочной вазоконстрикторной реакции на гипоксию, усиление отечного синдрома, для препаратов дигидропиридинового ряда – увеличение частоты сердечных сокращений, а также их проаритмогенное действие. Антагонисты кальция можно назначать при значениях сердечного индекса более 2,1 л/мин/м2 и/или венозной сатурации кислородом более 63% и/или давлении в правом предсердии менее 10 мм рт. ст., а также при положительной острой медикаментозной пробе с вазодилататорами (Мостовой Ю., 2005). С этой целью проводится острая проба с нифедипином: препарат назначается больному сублингвально в дозе 20 мг. Проба считается положительной в следующих случаях: при уменьшении давления в легочной артерии более 20% или при уменьшении более 20% легочного сопротивления; если сердечный выброс не снижается.
Диагностическая ценность метода – до 90% (Чазова И.Е. и соавт., 2004). После оценки эффективности пробной терапии, начиная с малых доз до максимально переносимых, возможно назначение долгосрочной терапии препаратами данной группы: нифедипином, верапамилом, дилтисаном, кордафеном, норваксом. В части случаев их применение вызывает у больных ухудшение вентиляционной функции легких. По этой причине антагонисты кальция, как и артериолодилататоры, не рекомендуются руководством GOLD (2008) для лечения ХЛС (при ХОЗЛ) в связи с возможностью увеличения степени гипоксии.
Показаны также сердечные метаболические препараты (см. выше).
Полифункциональное влияние на механизмы патогенеза НК при заболеваниях легких оказывают омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты. Применение данных препаратов возможно и при ХЛС, учитывая их антиагрегантное, противовоспалительное, бронхо- и вазодилатирующее действие. Эффект достигается по мере накопления препаратов в мембранах клеток.
Третья-четвертая степень ЛГ (стойкая ЛГ – более 100 мм рт. ст., декомпенсированное ХЛС)
В этой стадии болезни рекомендуются:
• средства, используемые при II степени ЛГ;
• мочегонные средства показаны при отечном синдроме, то есть при наличии клинических проявлений НК. Однако нужно помнить, что отечный синдром у пациентов с ХЛС часто развивается на фоне повышения гематокрита, то есть сгущения крови. Диуретики уменьшают диастолическое перенаполнение сердца, улучшают сократительную способность за счет уменьшения дилатации правого желудочка. Их доза определяется индивидуально, так как у больных с тяжелой ЛН и повышенным гематокритом (при эритроцитозе) возможно ухудшение реологических свойств крови с увеличением риска микротромбообразования, а также возможны резкое снижение давления в легочной артерии, электролитные расстройства, ухудшение мукоцилиарного клиренса. При такой ситуации более перспективным является применение осмотических диуретиков на основе 20% раствора сорбитола (реосорбилакт) для активной дегидратации тканей, то есть обеспечивается и диуретическое, гемодилюционное действие.
При недостаточном диуретическом эффекте возможно применение салуретиков: фуросемида, урегита, триампура, маннитола, диакарба, трифаса (торасемида).
При БА предпочтительным является назначение калийсберегающих диуретиков, так как гипокалиемия способствует развитию аритмий (особенно на фоне приема кортикостероидов).
Сердечные гликозиды могут быть применимы по показаниям и под контролем ЭКГ. Но их назначение проблематично ввиду отсутствия значительного положительного эффекта при декомпенсированном ХЛС, а также по причине быстрой гликозидной интоксикации при дисметаболической миокардиодистрофии, что может приводить к аритмиям. Подход должен быть индивидуальным. В настоящее время большинство исследователей считают их применение нецелесообразным, так как они практически не улучшают показатели гемодинамики при ХЛС. Их использование возможно лишь при острой левожелудочковой недостаточности; целесообразней применение строфантина (0,025% раствора до 1,0 мл в/в капельно 1 раз в сутки на физиологическом растворе или изотоническом растворе глюкозы), чем дигоксина, поскольку последний обладает способностью повышать давление в малом круге кровообращения. Длительность лечения определяется динамикой симптомов НК.
В терминальной стадии бронхолегочной формы ХЛС назначают бронхолитические средства в высоких дозах с использованием спейсера большого объема или небулайзера. Иногда облегчить состояние больного можно при назначении преднизолона внутрь в суточной дозе 40 мг. Седативные средства и антидепрессанты противопоказаны, так как малоэффективны и могут угнетать дыхание.
Гиперкапния – неблагоприятный прогностический признак в отношении жизни больных. Как правило, повышение напряжения СО2 в крови сопровождается развитием декомпенсации кровообращения.
Основными способами коррекции гиперкапнии являются следующие мероприятия:
• длительная малопоточная экстракорпоральная мембранная оксигенотерапия;
• электростимуляция диафрагмы;
• применение 2,5% раствора прогестерона по 1 мл в/м в течение 1-3 нед;
• гемосорбция;
• эритроцитоферез.
Длительная оксигенотерапия – метод лечения, воздействующий на одно из основных звеньев патогенеза ХЛС, а именно альвеолярную гипоксию. Гипоксемия оставляет возможность врачу назначить долговременную оксигенотерапию и шанс продлить жизнь пациенту. Основное влияние оксигенотерапии на кровообращение в малом круге при заболеваниях легких заключается в снижении легочно-сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии, улучшении функции сердца и уменьшении гематокрита. Доказано, что при длительной оксигенотерапии наблюдается обратное развитие анатомических изменений легочных сосудов, а именно уменьшение их гипертрофированного мышечного слоя. Исходя из этих механизмов, при оксигенотерапии наблюдается:
• устранение ацидоза и катехоламинемии;
• нормализация ритма сердца;
• улучшение вентиляции и механических свойств легких;
• улучшение функции печени и почек;
• исчезновение признаков возбуждения ЦНС.
|
Показания к назначению оксигенотерапии больным с ХЛС: • артериальная гипоксемия (РаО2 менее 59 мм рт. ст. или SaO2 менее 89% в покое); • умеренная гиперкапния (РаСО2 более 45 мм рт. ст.); • стойкая полицитемия (гематокрит более 55%); • тахипноэ (20-30 в 1 мин); • стабильная ЛГ при наличии симптомов декомпенсации кровообращения, аритмии, кардиалгии и энцефалопатии гипоксического характера.
|
Методика оксигенотерапии: подача увлажненного кислорода осуществляется через носовой катетер со скоростью 2-3 л/мин в покое и 4-5 л/мин – при/после физической нагрузки, что соответствует 35-40% кислородно-воздушной смеси. В ночное время подача (поток) О2 увеличивается на 1 л/мин. Терапевтический эффект от применения оксигенотерапии следует ожидать в тех случаях, когда длительность ее составляет не менее 15-18 ч в сутки. Использование периодических сеансов дыхания О2 (например по 5-10 мин 5-10 раз в день) неэффективно и неоправданно.
Критерием эффективности оксигенотерапии является повышение РаО2 больше 60 мм рт. ст. в покое и SaO2 более 90% и предупреждение его снижения во время физической нагрузки ниже 55 мм рт. ст. Оптимальным результатом оксигенотерапии считается достижение РаО2 в пределах 60-65 мм рт. ст. и SaO2 – в пределах 90-95%. Эффективность длительной оксигенотерапии у больных с выраженной гипоксемией заключается в уменьшении одышки, увеличении толерантности к физической нагрузке, снижении уровня гематокрита, улучшении функции дыхательных мышц, что подтверждается большим количеством научных исследований. В значительной части случаев оксигенотерапия – единственный способ продлить жизнь больного.
Что касается других методов лечения ХЛС, вопрос эффективности ингаляционного применения NO на сегодняшний день является достаточно спорным. Использование простагландинов Е-1 и простациклина, по данным ряда работ, приводит к снижению ЛГ, антипролиферативному, антиагрегационному и вазодилатирующему эффектам. Однако их применение ограничено необходимостью длительной внутривенной инфузии препарата (что обусловлено коротким периодом полувыведения). Опыта назначения антагонистов рецепторов эндотелина-1 (бозентана) при ХЛС пока недостаточно для рекомендаций их применения в клинической практике. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (как основы базисного лечения больных с СН) при бронхолегочной форме ХЛС считается необоснованным.
Особый риск для больных с ХЛС представляет полет на самолете, так как на высоте 5-8 км существует опасность резкого снижения содержания О2 в крови. Если у пациента ОФВ1 менее 25% от должного, а содержание О2 менее 93-90%, то есть отмечается гиперкапния, следует воздержаться от полетов или запастись цилиндром с кислородом на время полета.
Прогноз при ХЛС
Больные с декомпенсированным ХЛС нетрудоспособны. Медицинская помощь оказывается в условиях пульмонологического стационара. Неблагоприятными прогностическими факторами у пациентов с легочной артериальной гипертензией относительно возникновения острой СН считаются инфекции и значительное снижение АД (как предиктор фатального исхода).
Профилактика развития ХЛС:
• постоянный прием базисной терапии по основному бронхолегочному заболеванию;
• отказ от курения;
• противогриппозная вакцинация, применение иммуномодуляторов – 1-2 раза в год;
• специальных рекомендаций по режиму отдыха нет.
Реабилитация больных с ХЛС
Основной целью реабилитации больных с ХЛС является поддержание пациента как можно дольше на как можно более высоком уровне независимого функционирования.
Основными реабилитационными мероприятиями являются:
• физические упражнения с целью адаптации больных к ежедневным физическим нагрузкам;
• тренировка дыхательных мышц (дыхательные упражнения, массаж, электростимуляция мышц грудной клетки);
• освоение техники релаксации;
• образование пациентов по вопросам течения основного заболевания и его базового лечения (с акцентом на необходимость прекращения курения и проведения плановой профилактики);
• поддержание активного образа жизни на возможном для пациента уровне;
• советы по рациональному питанию;
• эмоциональная поддержка больных и членов их семей;
• правильное (адекватное) и своевременное лечение обострений бронхолегочного заболевания.
Таким образом, комплексное терапевтическое воздействие на все звенья патогенеза ХЛС при бронхолегочной его форме позволяет максимально эффективно уменьшить клинические проявления этого осложнения, замедлить его прогрессирование и улучшить качество и прогноз жизни пациентов с данной патологией.
Список литературы находится в редакции
