Алергічний риніт та його вплив на астму (ARIA) – настанови EAACI (оновлення 2024–2025)

Алергічний риніт (АР) суттєво впливає на якість життя, а також на продуктивність праці та навчання. Протягом останніх років завдяки даним мобільної медицини (mHealth) накопичено значний обсяг доказів, що допомогло глибше зрозуміти природу АР. Ці досягнення спонукали оновити настанови «Алергічний риніт та його вплив на астму» (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA 2024-2025), схвалені Європейською академією алергології та клінічної імунології (European Academy of Allergy & Clinical Immunology, EAACI). У статті подано рекомендації ARIA 2024-2025 щодо інтраназальної терапії, яка є одним із наріжних каменів ведення пацієнтів з АР.

Експертна група з розробки настанов ARIA 2024-2025 сформулювала рекомендації відповідно до методології GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation – Система класифікації, оцінки, розробки і експертизи рекомендацій). Для обґрунтування висновків експертів використовували різні джерела даних, зокрема систематичні огляди, аналіз даних mHealth і фармаконагляду, а також опитування експертів щодо вартості лікування.

Було визначено 11 пріоритетних клінічних питань щодо інтраназальної терапії АР, на основі яких було розроблено рекомендації. Загалом, ці питання стосувалися вибору між різними класами інтраназальних засобів – передусім інтраназальними кортикостероїдами (ІнКС), інтраназальними H1-антигістамінними препаратами (ІнАГП), фіксованими комбінаціями ІнКС+ІнАГП та деконгестантами – або вибір між окремими препаратами в межах одного класу. Чотири питання раніше не розглядалися в настановах ARIA, а щодо трьох інших відбулися зміни сили або спрямованості рекомендацій. Загалом, рекомендації вказують на перевагу використання комбінації ІнАГП+ІнКС над монотерапією ІнАГП або ІнКС, а також на перевагу ІнКС над ІнАГП.

Вступ

АР – це поширене хронічне захворювання, яке суттєво погіршує якість життя, знижує продуктивність праці та навчання, а також обмежує соціальну активність [1, 2, 3-5]. Для ведення пацієнтів з АР було розроблено кілька клінічних настанов. Зокрема, робоча група «Алергійний риніт і його вплив на астму» (ARIA) у 2001 р. вперше запропонувала рекомендації щодо коморбідності АР і астми [6]. Подальші оновлення були опубліковані у 2008, 2010, 2016 та 2020 роках, що відображало появу нових терапевтичних можливостей та/або вдосконалення методології розробки. Оновлення ARIA 2010 та 2016 років було розроблені відповідно до підходу GRADE [7-10].

Подальше накопичення доказової бази спонукало до розробки оновленої версії настанов ARIA на 2024-2025 роки (ARIA 2024-2025). Зокрема, протягом останніх років дані, отримані за допомогою mHealth, дали можливість глибше зрозуміти патерни використання медикаментів і прихильності до лікування, рівень задоволеності пацієнтів терапією та вплив АР на продуктивність праці [11-13, 3].

З огляду на вищезазначене, настанови ARIA 2024-2025 були задумані як пацієнтоорієнтовані, з використанням цифрових технологій, штучного інтелекту (ШІ) і підходу GRADE [14]. Акцент на пацієнтоорієнтованості є надзвичайно важливим через значну індивідуальну варіабельність: (i) експозиції та реакції на тригери/алергени; (ii) впливу АР на повсякденне життя; (iii) цінностей і вподобань пацієнтів щодо стану здоров’я при риніті; (iv) підходів до ведення захворювання (від самостійного контролю симптомів до лікування у профільних спеціалістів).

У статті наведено перший пакет рекомендацій перегляду ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) за 2024-2025 роки, а саме – настанови щодо інтраназальної терапії АР.

Більшість питань, розглянутих у документі, стосуються застосування ІнКС, ІнАГП та фіксованих комбінацій ІнКС+ІнАГП. Цільовою аудиторією рекомендацій є фахівці галузі охорони здоров’я, які здійснюють лікування дорослих і дітей з АР, пацієнти з АР, а також представники органів управління охороною здоров’я.

Робота над ARIA 2024-2025 здійснюється за підтримки EAACI.

Питання, розглянуті в настановax

У ході перегляду ARIA 2024-2025 члени експертної групи шляхом голосування відібрали 42 «пріоритетні питання» щодо ведення пацієнтів з АР [15]. Серед них 11 питань стосувалися виключно методів інтраназальної терапії АР, і саме їх розглянуто в цій публікації. Повний перелік питань наведено в таблиці 1 разом із відповідними рекомендаціями та стислим обґрунтуванням (резюме) до кожної з них.

Таблиця 1. Рекомендації ARIA 2024–2025 з пріоритетних питань щодо інтраназального лікування АР

Як користуватися цими настановами

Настанови ARIA 2024-2025 не мають на меті нав’язати країнам єдиний стандарт медичної допомоги. Вони слугують підґрунтям для прийняття раціональних, поінформованих рішень, тому їх не треба сприймати як догматичні приписи. Рекомендації стосуються типових пацієнтів і не можуть врахувати всі індивідуальні особливості. Відтак, клініцистам треба адаптувати свою практику з урахуванням клінічної картини пацієнта та специфіки місцевих умов, а також приймати рішення на засадах спільного прийняття рішень.

Для кожного питання, відповідно до методології GRADE, ми сформулювали «сильну» або «умовну» рекомендацію. Статус рекомендації («сильна» чи «умовна») відображає ступінь упевненості експертної групи в тому, що її дотримання забезпечить кращий результат для пацієнтів та інших зацікавлених сторін (Панель 1).

Формулювання рекомендацій відображає їхню силу: фраза «ми рекомендуємо» відповідає сильній рекомендації, а «ми пропонуємо» – умовній.

У кожній рекомендації надано інформацію про ступінь достовірності доказів щодо різних клінічних наслідків (якість усієї сукупності доказів з урахуванням як бажаних, так і небажаних ефектів; див. Панель 1). Важливо зазначити, що, підсумовуючи результати щодо користі й ризиків («ефективність і безпека»), ми часто повідомляємо про ймовірність того, що різниця між методами втручання є значущою (тобто відповідні величини ефекту є достатньо великими, щоб вважатися клінічно значущими; ­Панель 1).

Рекомендації та узагальнення результатів

У таблиці 1 наведено перелік рекомендацій для кожного з пріоритетних питань. Спочатку наведено питання, яких не було в переглядах ARIA 2010/2016, далі – ті, для яких змінилася сила або спрямованість рекомендацій, і наприкінці – решта питань.

Варто зауважити, що ми не посилаємося в кожному питанні на цінності та вподобання пацієнтів, оскільки результати щодо них є однаковими для всіх пунктів. Зокрема, було встановлено, що пацієнти зазвичай:

• цінують ефективність втручання вище за його безпеку;
• вважають назальні симптоми такими, що найбільше впливають на їхній стан.

У таблиці 2 наведено оцінку величини ефекту та достовірність доказів для кожного клінічного наслідку щодо кожного питання.

Таблиця 2. Оцінка величини ефекту та ДД для кожного результату за пріоритетними питаннями порівняння втручання з компаратором

Висновки

Інтраназальні лікарські засоби, зокрема ІнКС, ІнАГП та комбінація ІнАГП+ІнКС, становлять основу лікування АР. У переглядіARIA 2024-2025 сформульовано рекомендації щодо 11 питань, які стосуються інтраназальної терапії АР. Загалом, ми пропонуємо віддавати перевагу комбінації ІнАГП+ІнКС перед монотерапією ІнАГП або ІнКС, а також використовувати ІнКС замість ІнАГП. Проте, приймаючи рішення щодо лікування АР, необхідно враховувати клінічну варіабельність захворювання, цінності та вподобання пацієнтів, а також доступність варіантів терапії.

Питання інтраназального лікування вже було розглянуто в попередніх виданнях настанов ARIA. На панелі 2 та в таблиці 3 наведено порівняння рекомендацій щодо інтраназальної терапії АР у версії ARIA 2024-2025 порівняно з ARIA 2010/2016. Загалом чотири питання були вперше опрацьовані саме в ARIA 2024-2025, у тому числі порівняння окремих препаратів ІнКС та окремих комбінацій ІнАГП+ІнКС. Щодо решти питань у трьох випадках змінилися сила та/або спрямованість рекомендацій. Наприклад, на відміну від настанов ARIA 2016 року зараз ми пропонуємо використовувати комбінацію ІнАГП+ІнКС замість монотерапії ІнКС (зокрема, в пацієнтів із вираженішими симптомами).

Таблиця 3. Порівняльний аналіз рекомендацій щодо інтраназальної терапії АР згідно з настановами ARIA 2024-2025 і ARIA 2010/2016

Ці зміни відображають не лише накопичення більшого обсягу доказів із рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), а й оцінку даних з інших джерел, таких як дані мобільних додатків (mHealth) та результати опитування експертів ARIA. Урахування цих джерел було критично важливим для отримання інформації за такими критеріями, як прийнятність утручань і необхідні ресурси, що робить настанови більш пацієнтоорієнтованими. Крім того, оскільки ці дані відображають інформацію з різних країн (додаток MASK-air доступний у 30 країнах, а в опитуванні взяли участь експерти з понад 40 країн), їх врахування дає можливість легше адаптувати ARIA 2024-2025 до різних локальних умов.

Попри нові докази, які увійшли до протоколів ARIA 2024-2025, усе ще залишаються певні прогалини в знаннях, що потребують подальших досліджень. Бракує РКД, присвячених специфічним підгрупам пацієнтів, зокрема особам із легким перебігом захворювання, пацієнтам із супутньою астмою чи кон’юнктивітом, представникам етнічних меншин, людям літнього віку та – за деякими результатами – дітям. Крім того, не було вивчено відмінності в ефективності терапії залежно від статі. Також бракує досліджень «витрати–корисність» для порівняння різних методів лікування АР, а щодо деяких питань нам не вдалося провести або залучити жодне дослідження, в якому б оцінювали економічну ефективність. Зрештою, недостатньо даних про вплив методів лікування АР на екологію планети (відсутні дослідження оцінки життєвого циклу таких препаратів), що завадило цьому критерію стати вирішальним у більшості рекомендацій.

На відміну від попередніх настанов ARIA ми вирішили не надавати окремих рекомендацій для сезонного і цілорічного АР. Це рішення ґрунтується на: (і) результатах нещодавніх досліджень, які вказують на вищу відносну значущість тяжкості перебігу над тривалістю хвороби; та (іі) тому факти, що наші систематичні огляди та метааналізи зазвичай демонстрували узгодженість результатів у пацієнтів із САР і ЦАР. Проте, оскільки ДД для САР і ЦАР часто різнилася, у деяких рекомендаціях ці відмінності було підкреслено. Необхідно зазначити, що використовували терміни «цілорічний» або «сезонний» АР, оскільки в більшості РКД не застосовувалася класифікація ARIA (яка визначає АР як «персистуючий» або «інтермітуючий»).

Пропоновані рекомендації передбачають правильне використання інтраназальних засобів, бо неналежне їх застосування може знижувати ефективність і спричиняти проблеми з безпекою. Окрім того, не вивчали відмінності в тривалості лікування. Майбутні перегляди настанов ARIA 2024–2025 присвячиватимуться питанню, чи мусять пацієнти приймати препарати постійно чи за потреби.

На завершення у звіті було проведено порівняльний аналіз інтраназальних засобів для терапії АР. Рекомендації розроблені згідно з методологією GRADE та ґрунтуються на доказах із різних джерел, зокрема на систематичних оглядах РКД, даних мобільної медицини (mHealth) і результатах опитування експертів.

За матеріалами B. Sousa-Pinto, J. Bousquet, R. José Vieira et al. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)-EAACI Guidelines – 2024-2025 Revision: PartI – Guidelines on Intranasal Treatments, Allergy, 2025; 0:1-23.

Переклад Дарини Павленко

Повну версію дивіться: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.70131