Article types:
View of specialist
Дисбактеріоз кишківника у дітей: проблемні питання, сучасні методи діагностики
pages: 29-32
.jpg)
Серед багатьох найбільш обговорюваних питань у сучасній педіатрії чільне місце посідає проблема дисбактеріозу кишківника. Це зумовлено, по-перше, значним поширенням дисбіотичних порушень: за даними вітчизняних науковців, в Україні близько 90% дітей різного віку мають ті чи ті порушення складу нормальної мікрофлори кішківника [1].
По-друге, гостро стоїть питання класифікації дисбіотичних порушень та зарахування їх у певну таксономічну рубрику. Останніми роками в Україні та інших країнах СНД сформувалася думка, що дисбактеріоз є не самостійною нозологічною формою, а клініко-мікробіологічним станом, який завжди вторинний [2]. Також запропоновано новий термін «дисбіоз», тобто «симптомокомплекс, який формується внаслідок якісних і кількісних змін нормальної мікрофлори і зумовлює деякі клінічні реакції макроорганізму, імунні та метаболічні порушення» [3]. Варто зазначити, що іноді в науковій літературі країн СНД, в тому числі України, як синоніми понять «дисбактеріоз/дисбіоз» використовують термін «надлишковий бактеріальний ріст», що, звичайно, призводить до неправильних підходів до діагностики та лікування. Англомовний термін «надлишковий бактеріальний ріст» (small bowel overgrowth syndrome, SBBO відображує кількісну та якісну зміну складу мікрофлори тонкої кишки, що розвивається з визначених причин, тобто вміст товстої кишки потрапляє в тонку [4]. Тому не можна рутинно застосовувати цей термін для позначення порушень мікробіоценозу основних біотопів організму дитини.
В Україні зазначений клініко-біологічний стан існує, про його законність свідчить той факт, що згідно з наказом МОЗ України № 438 від 26.05.2010 р. дисбіоз кишківника внесено до рубрики К58 «Синдром подразненого кишківника» [5]. Однак дискусії з цього приводу не припиняються. Так, В.В. Василенко (2000) виявив термін «дисбактеріоз/дисбіоз» у заголовках 257 наукових робіт, опублікованих з 1966 по 2000 р., 250 з яких вийшли з-під пера вітчизняних учених [6].
Є безліч класифікацій дисбіотичних порушень. Першу класифікацію дисбактеріозу було розроблено А.Ф. Білібіним у 1967 р. Вона включала етіологічну та клінічну характеристики стану. У 1972 р. Г.Г. Кузнєцова запропонувала нову класифікацію, в якій виділила чотири стадії розвитку дисбактеріозу. І.Н. Блохіною (1979) була запропонована ще одна класифікація, яка ґрунтувалася на кількісних параметрах змін мікробіоценозу. Етіологічний підхід здійснено в 1977 р. М.В. Панчишиною та у 1983 р. – С.Ф. Олійник. Етіопатогенетична класифікація дисбактеріозу (Пінегін Б.Ф., 1987) включала характеристику флори та місць її локалізації. Автори розглядають не лише зміни кишкового мікробіоценозу, а й порушення біотопу шкіри, слизових оболонок [7]. В Україні найбільшої популярності набула уніфікована робоча класифікація дисбактеріозу кишківника Куваєвої – Ладодо (1991; табл. 1). Заслуговує на увагу і мікроекологічна класифікація, заснована на визначенні «метаболічного паспорту фекалій», що її запропоновано С.Д. Митрохіним (1998). Зазначена класифікація більшою мірою охоплює зміни при дисбактеріозі (табл. 2) [8, 9].
Фази дисбіотичних
розладів |
Показники |
|
Перша фаза
(латентна) |
Зниження на 1-2 порядки концентрації біфідобактерій і лактобацил, а також поява до 20% лактозонегативних варіантів E. coli |
|
Друга фаза (пускова) |
Концентрація біфідобактерій нижче 107/г; зменшена кількість або знижена біохімічна активність лактобацил, зокрема їх кислотоутворювальна функція; збільшення концентрації лактозонегативних і/або цитратасимілювальних варіантів кишкових паличок; поява у фекаліях окремих видів умовно-патогенної флори (S. аureus – близько 105/г; Candida albicans – близько 104/г; P. vulgaris або P. mirabilis – близько 105/г та ін.) |
|
Третя фаза (фаза
агресії аеробної мікрофлори) |
Подальше зниження концентрації біфідобактерій та лактобацил, а також їхніх захисних властивостей. Активний приріст аеробного компоненту біоценозу,
з переважанням варіантів з ознаками агресії (гемолітична, плазмокоагулювальна, капсулоутворювальна здатність та ін.). Концентрація умовно-патогенних мікроорганізмів у фекаліях досягає 107/г. Виражені кишкові дисфункції |
|
Четверта фаза
(фаза асоціативного дисбіозу) |
Масивне розмноження умовно-патогенних мікроорганізмів та їхніх асоціацій
з частим висіванням ентеропатогенних варіантів. Значні функціональні розлади травного тракту, що призводять до патологічних змін в інших органах і системах |
Ступінь тяжкості |
Показники |
|
І ступінь |
Збільшена або зменшена загальна кількість кишкових паличок. Кількість біфідобактерій та лактобацил не змінена. Зміни в метаболічному паспорті стосуються лише пулу летких жирних кислот (ЛЖК), загальна кількість яких може бути зменшена чи збільшена порівняно зі здоровими особами. Уміст скатолу знижений, вміст фенілоцтової кислоти та метиламіну підвищений. Відмічають зміни питомої ваги оцтової кислоти в профілі ЛЖК |
|
ІІ ступінь |
Незначно знижена кількість біфідобактерій та лактобацил. Спостерігають кількісні та якісні зміни кишкових паличок. Зниження екскреції фенольних сполук: п-крезолу, індолу, скатолу. Кількість фенілпропіонової кислоти на 1-2 порядки перевищує норму. Вміст індолу збільшується в 2 рази. Змінений профіль ЛЖК |
|
ІІІ ступінь |
Значне зниження кількості біфідобактерій (від 105 до 10) в поєднанні зі зниженням кількості лактобацил, значні зміни властивостей кишкової палички. Висівають умовно-патогенні мікроорганізми. У фекаліях практично відсутній скатол. Уміст фенілпропіонової кислоти різко збільшується. Різко виснажується пул ЛЖК, практично не визначається оцтова кислота |
|
IV ступінь |
Різке зниження кількості біфідобактерій та лактобацил або їх відсутність, значне зменшення кількості кишкових паличок з типовими властивостями. Зміни в метаболічному паспорті такі, як у попередній стадії, але вираженіші |
Отже, натепер є багато класифікацій дисбіотичних порушень, але жодна з них не охоплює весь спектр етіологічних, метаболічних і транслокаційних порушень мікробіоценозу основних біотопів.
Третьою, нагальною проблемою є діагностика дисбіотичних порушень, адже методи, що їх використовують, крім переваг мають і багато недоліків та не можуть забезпечувати цілісність мікробіологічної картини.
На практиці залежно від можливостей використовують такі методи лабораторної діагностики дисбактеріозу кишківника:
•класичний бактеріологічний аналіз;
•газово-рідинну хроматографію (для визначення вмісту ЛЖК);
•хроматомасспектрометрію (для визначення довголанцюгових клітинних жирних кислот);
•експрес-методи оцінки стану мікробіоценозу кишківника за протеолітичною активністю супернатантів фекалій і спектра протеаз;
•біохімічні та імунологічні дослідження;
•копрологічні дослідження.
У медичній практиці для лабораторної діагностики дисбактеріозу кишківника використовують класичний бактеріологічний аналіз. До його недоліків належать тривалість проведення, необхідність великої кількості високовартісних поживних середовищ. Варто зазначити, що в кишківнику міститься близько 395 філогенетично відокремлених груп мікроорганізмів, а якщо взяти до уваги і більш віддалені, не зовсім вивчені мікроорганізми, то можна нарахувати близько 1 500 видів [10]. Тому стає зрозумілим, що бактеріологічний аналіз не може охопити весь спектр мікроорганізмів. Бактеріологічне дослідження дає змогу виявити не більше 25-30 видів факультативних анаеробів і близько 120 видів умовно-патогенної флори за наявності низки селективних поживних середовищ [11].
Показник якості діагностичних тестів пов’язаний з кількісним визначенням таких індигенних і транзиторних мікроорганізмів: біфідобактерій, лактобацил, ешерихій, стафілококів, ентерококів, клостридій, представників родів Pseudomonas, Actinobacter, грибів роду Candida та ін.
Під час проведення бактеріологічних досліджень виникає низка технічних труднощів, які пов’язані із взяттям необхідного для дослідження матеріалу. Для оцінки вмісту шлунка, дванадцятипалої кишки чи проксимального відділу тонкої кишки необхідно проводити гастродуоденоєюноскопію. Але така процедура складна і не завжди успішна, особливо у дітей раннього віку [7].
| Нині оцінюють переважно просвітну мікрофлору, а пристінкова мікрофлора, активніша у функціональному відношенні, дотепер лишається недоступною для оцінки через складність отримання матеріалу [12]. З огляду на це результати аналізу випорожнень є непрямими і лише частково відображають ступінь мікроекологічних порушень [13]. Крім того, досліджуваний матеріал не вивчають одразу після взяття, до початку аналізу його зберігають у холодильнику і транспортують у лабораторію, що може впливати на результат дослідження. Отже, стає зрозумілим, що рутинний бактеріологічний аналіз випорожнень для виявлення дисбактеріозу кишківника має низку недоліків (табл. 3) і не може відтворити цілісну картину мікроекологічних змін [14]. |
Назва методу |
Термін
виконання |
Переваги |
Недоліки |
Вартість (грн.) |
|
Бактеріологічний аналіз калу |
5-7 днів |
Можливість виділити чисту культуру збудника та визначити чутливість до антибіотиків |
Тривалий термін виконання, висока вартість поживних середовищ, неможливість охоплення всієї популяції мікроорганізмів, необхідність швидкого дослідження для запобігання інактивації мікрофлори. Потреба у додаткових технічних установках для визначення анаеробів |
100-120 |
|
Газорідинна хроматографія випорожнень |
30-40 хв |
Нетривалий термін виконання; відносно низька вартість; можливість повторного обстеження в динаміці; оцінка активності анаеробної мікрофлори; діагностика початкових дисбіотичних порушень |
Наявність необхідного обладнання, труднощі під час підготовки зразка |
50-80 |
|
Хроматомас- спектрометрія |
40-50 хв |
Можливість ідентифікувати 170 таксономічних груп мікроорганізмів; швидкість отримання результатів |
Висока вартість обладнання; необхідність використання розширених баз даних, труднощі під час підготовки зразка |
В Україні метод
недоступний |
|
Визначення протеолітичної активності |
18 год |
Швидке отримання результатів, неінвазивна методика, висока чутливість тесту |
Висока вартість тест-систем; складність методики; непрямий показник дисбіотичних порушень, потребує підтвердження |
250-300 |
|
Визначення ферментативної активності: амілази крові амілази сечі ліпази ентерокінази лужної фосфатази |
24 год 12 год 24 год 72 год 36 год |
Швидке отримання результатів, можливість оцінити функцію органів травного тракту |
Непрямі показники; необхідність подальшого дослідження для виключення іншої патології |
20 20 20 30 20 |
|
Копрологічне дослідження |
1-2 год |
Швидке отримання результатів; можливість оцінити функцію органів травного тракту, виявлення найпростіших |
Непрямий показник, висока вартість обстеження, суб’єктивний аналіз |
20-50 |
Останніми роками розробляють швидкі скринінгові методи діагностики дисбіотичних порушень. Але до цих методів висувають низку вимог, які ґрунтуються на поняттях «чутливість», «специфічність» та «прогностична цінність». Необхідно зважати на те, що високі показники чутливості, специфічності та прогностичної цінності не є однозначно облігатними вимогами до скринінгових тестів. Так, чутливий тест часто дає позитивний результат при захворюванні, однак інформативність його найвища в тому випадку, коли результат негативний. Специфічний тест рідко буває позитивним при відсутності захворювання, тоді як його інформативність при позитивному результаті найвища [15]. Водночас прогностична цінність діагностичного тесту, що вказує на ймовірність наявності або відсутності патологічного стану за відомого результату дослідження, залежить не лише від поширення патологічного стану, а й від чутливості та специфічності методу. Таким чином, що чутливіший тест, то вища прогностична цінність його негативного результату. І навпаки, що специфічніший тест, то вища прогностична цінність його позитивного результату.
| Отже, під час проведення скринінгових досліджень більшою мірою необхідні високочутливі тести, тоді як прогностичні та діагностичні моделі потребують високоспецифічних методів [16]. |
Повертаючись до діагностики дисбіотичних порушень, варто зазначити, що останніми роками підвищився інтерес до проведення газорідинної хроматографії з індикацією в досліджуваному матеріалі кількісного вмісту летких або коротколанцюгових жирних кислот [17]. За швидкістю отримання результатів він є скринінговим методом, що дає змогу об’єктивно оцінити стан мікробіоценозу за значного зменшення терміну дослідження та його вартості. Крім того, завдяки цьому методу вдається виявити функціональну чи органічну патологію органів травного тракту, підібрати індивідуальну схему лікування й оцінити ефективність проведеної терапії, використовуючи точні об’єктивні дані [18]. Метод у режимі реального часу дає змогу виявити інтегральну метаболічну активність мікрофлори кишківника, структурний і метаболічний дисбаланс анаеробних популяцій мікрофлори, а також загальну кількість бактеріальних метаболітів, які здатні справляти фізіологічний і патологічний вплив на організм, що дуже важливо в діагностичному і прогностичному аспекті, особливо у дітей [19]. Складність полягає у необхідності правильної підготовки зразка матеріалу для досліджень та певних навичок лікаря-лаборанта (див. табл. 3).
Метод хроматомасспектрометрії полягає в прямому вилученні за допомогою хімічної процедури вищих жирних кислот із досліджуваного зразка і розділенні на капілярній колонці на окремі складники [20]. За допомогою цього методу можна визначити вміст 135 специфічних для мікроорганізму довголанцюгових жирних кислот, що дає інформацію про 170 таксономічних груп [21]. Оскільки склад жирних кислот контролює геном, то їх експресія може бути «візитівкою», або «фінгерпринтом», бактерій. Саме на цьому принципі заснована хемодиференціація мікроорганізмів [22]. Відомо, що різні мікроорганізми в складі ліпідів клітинної мембрани містять загалом близько 200 жирних кислот, які відрізняють їх від клітин організму людини. Кількість клітин або питому вагу клінічно значущих мікроорганізмів вираховують за концентрацією речовини-маркера, використовуючи відомі дані про вміст жирних кислот у мікробній клітині та калібровку обладнання [20]. Складність методу визначається дороговартісним технічним обладнанням, використанням розширених баз даних та необхідністю певних навичок лаборантів (див. табл. 3).
Для аналізу стану нормальної мікрофлори кишківника пропонують також біохімічні експрес-тести, засновані на визначенні протеолітичної активності вмісту товстої кишки, що дає змогу орієнтовно оцінити стан кишкового мікробіоценозу через 18 год після початку дослідження. Відомо, що збільшення кількості протеолітичних ферментів при запально-деструктивних процесах призводить до утворення низки біологічно активних сполук [23]. Крім того, деякі представники кишкового біотопу здатні самі синтезувати певні види протеаз, які розщеплюють секреторні імуноглобуліни. Метод імуноферментного аналізу дає змогу визначити кількість розщеплених імуноглобулінів у шарнірній ділянці за одиницю часу [7]. Недоліком методу є висока вартість дослідження та технічні труднощі під час виконання (див. табл. 3).
Для діагностики дисбактеріозу і порушення травної функції кишківника визначають активність ферментів у кишковому соку та фекаліях. Відомо, що в разі порушення порожнинного травлення активність ентерокінази та лужної фосфатази збільшується [24]. При вираженій атрофії слизової оболонки кишківника активність цих ферментів знижується, зменшується вміст амілази, дисахаридаз.
Для діагностики зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози й оцінки її резервних можливостей визначають вміст ферментів (ліпаза, амілаза, трипсин) в аспіраті дванадцятипалої кишки. Частіше для цього використовують непрямі методи: вивчення активності амілази, трипсину та його інгібітора в плазмі крові та сечі. Для визначення рівня всмоктування проводять тест з D-ксилозою, для дослідження проникності кишкового епітелію використовують пробу з лактулозою, визначення надмірного бактеріального росту в тонкій кишці – дихальний тест і тест з радіоактивним атомом 14С [25].
Копрологічні дослідження дають змогу схарактеризувати порушення функцій кишок. При дисбактеріозі, що супроводжується бродильною диспепсією, кількість калу значно збільшена, характер випорожнень кашкоподібний, пінистий, реакція різко кисла, в калі визначають м’язові волокна і жирні кислоти, збільшене виділення органічних кислот. Реакція на крохмаль, перетравлену, неперетравлену клітковину та йодофільну флору (часто представники роду Clostridium) різко позитивна.
При дисбактеріозах з проявами гнилісної диспепсії кількість калу збільшена, визначають гнилісний запах, рідкі випорожнення, багато м’язових волокон і сполучної тканини, різко збільшене виділення аміаку.
При дисбактеріозах, які клінічно проявляються запаленням слизової оболонки і супроводжуються закрепом, кількість калу зменшена, він фрагментований, реакція кисла, визначається слиз, багато лейкоцитів, клітин кишкового епітелію. Метод має невисоку інформативну цінність, адже констатує лише зміни функціональної здатності травного тракту, що можуть виникати під впливом низки чинників (див. табл. 3) [26].
Проаналізувавши доступні методи обстеження, можна зробити висновок, що всі вони мають ті чи ті переваги та недоліки, немає уніфікованого методу, який би був наділений високою чутливістю та прогностичною цінністю в діагностиці дисбіотичних порушень. Тому пошук нових експрес-методів діагностики дисбіотичних порушень та впровадження їх в практичну охорону здоров’я залишається дуже актуальним питанням, що потребує нагального вирішення.
Список літератури – в редакції
