Стрептомицин
Фармакологические особенности:
1. Бактерицидный препарат, ингибирует синтез белка чувствительного микроорганизма, необратимо связываясь с 30S-субъединицей рибосом.

2. При пероральном приеме плохо всасывается, необходимо в/м введение для достижения адекватного уровня в сыворотке крови.

3. Хорошо распределяется в средах организма, однако плохо проникает в спинномозговую жидкость, даже у пациентов с воспалением мозговых оболочек.

4. Выводится в неизмененном виде с мочой благодаря почечной фильтрации.

5. Суточная доза для взрослых – 15 мг/кг в/м, максимальная суточная доза – 1 г.

6. Спектр действия: M. tuberculosis, M. marinum, M. kansasii.

7. Побочные реакции:

    • ототоксичность/вестибулотоксичность (VIII пара черепных нервов);

    • нефротоксичность;

    • нейромышечная блокада;

    • гиперчувствительность.

Противогрибковые препараты
Амфотерицин В
Фармакологические особенности:

1. Механизм действия: связывание со стеринами клеточной мембраны (эргостерол против холестерола*).

2. Фунгистатическое действие при приеме низких доз и фунгицидное – при приеме высоких доз.

3. Иммуностимулирующее действие на В- и Т-клетки.

4. В кислых электролитных жидкостях образует коллоидные смеси.

5. В плазме крови сохраняется только 10% биоактивности препарата:

    • при приеме 0,5-1,0 мг/кг/сут содержание в сыворотке крови составляет 1-2 мкг/мл;

    • не определяется в спинномозговой жидкости.

6. В минимальных количествах выводится почками.

7. Не удаляется при гемодиализе.

Дозы:

1. В/в введение:

    • 1,0-1,5 мг/кг/сут, суммарная доза – 2-3 г;

    • 0,5 мг/кг/сут (15-40 мг) на протяжении 10 нед;

    • 0,4 мг/кг/сут на протяжении 6 нед с последующим приемом 0,8 мг/кг/сут на протяжении 4 нед.

2. Лекарственные средства для премедикации перед введением: жаропонижающие, антигистаминные, кортикостероиды.
Побочные реакции:

1. Индивидуальная чувствительность (озноб, температура, тошнота, рвота, миалгия, головная боль).

2. Нефротоксичность (уровень клубочковой фильтрации снижается на 40%, почечная тубулярная дисфункция с гипокалиемией).

3. Супрессия костного мозга.

4. Гепатотоксичность (гистология подобна изменениям при приеме хлорпромазина).

5. Тромбофлебит.

Липосомный АмВ

1. Препараты:

    • АмВ-липидный комплекс (Абелцет);

    • АмВ-коллоидная дисперсия (Амфотек);

    • АмВ-липосомный (Амбисом).

2. Преимущества: менее токсичны, чем АмВ.

3. Недостатки: высокая стоимость.

Флюцитозин (Анкобон)
Фармакологические особенности:

1. Механизм действия:

    • метаболизируясь до 5-флюроурацила, подавляет синтез РНК;

    • метаболизируясь до фосфата флюродеоксиуридина, подавляет синтез ДНК.

2. Фунгицидное и фунгиостатическое действие.

3. Растворяется в воде, быстро и полностью всасывается.

4. Период полураспада – 3-5 ч (принимается через каждые 6 ч).

5. Плохо связывается с белками, имеет низкую молекулярную массу.

6. Хорошо проникает в спинномозговую жидкость (74% концентрации сыворотки).

7. 80-90% дозы выводится в неизмененном виде с мочой.

8. Удаляется при перитонеальном диализе и гемодиализе.

9. Существует только пероральная форма выпуска – всегда применяется в комбинации с другими противогрибковыми препаратами.
Возможные показания: криптококковый менингит, кандидоз (50% штаммов могут быть резистентными).

Дозы:

1. При нормальной функции почек – 150 мг/кг/сут перорально каждые 6 ч. Уровень в сыворотке крови – 50-75 мкг/мл (минимальная ингибирующая активность – 0,1-25 мкг/мл).

2. При почечной недостаточности продолжительность основана на клиренсе креатинина (Кк):

    • >40 Кк/мин – каждые 6 ч;

    • 20-40 Кк/мин – каждые 12 ч;

    • 10-20 Кк/мин – каждые 24 ч.

3. При гемодиализе – 20 мг/кг после каждого диализа.

 Побочные реакции:

1. Гастроинтестинальные (6%): тошнота, рвота, понос, боль в животе, перфорация.

2. Подавление функции костного мозга (5%): тромбоцитопения и лейкопения.

3. Гепатотоксичность (5%): повышение уровня сывороточных ферментов.

Кетоконазол (Низорал)
Фармакологические особенности:

1. Механизм действия: взаимодействует с клеточной мембраной посредством синтеза стерина.

2. Метаболизируется в печени и выводится с желчью.

3. Низкий уровень в спинномозговой жидкости.

4. Широко распределяется: в высоких концентрациях определяется в тканях, в незначительном количестве – в спинномозговой жидкости.

Дозы: 200-800 мг однократно или дважды в день перорально.
Возможные показания:

    • кандидоз;

    • гистоплазмоз;

    • кокцидиоидомикоз;

    • паракокцидиоидомикоз;

    • хромомикоз.
Побочные реакции: тошнота, рвота, кратковременное повышение печеночных ферментов в сыворотке крови, гепатит.

Флюконазол (Дифлюкан)
Фармакологические особенности:

1. Механизм действия: подобен кетоконазолу, но флюконазол менее токсичен.

2. Хорошо всасывается, период полураспада – 25 ч.

3. 75% выводится в неизмененном виде почками.

4. Уровень в сыворотке и спинномозговой жидкости – 60-80%.

Дозы: 100-200 мг ежедневно; 400-800 мг при тяжелых инфекциях.
Возможные показания:

    • криптококкоз;

    • кандидоз.
Побочные реакции:

    • повышение функциональных печеночных проб;

    • гастроинтестинальные симптомы средней степени.

Итраконазол (Споранокс)
Фармакологические особенности:

1. Механизм действия: подавляет синтез провитамина D₂ в клеточной мембране грибов (подобно другим).

2. Растворим в жирах, хорошо всасывается при пероральном приеме, период полураспада – 15-24 ч, 99% связывается с белками.

3. Хорошо распределяется, в высоких дозах определяется в тканях, в незначительных концентрациях – в спинномозговой жидкости.

4. Полностью метаболизируется в печени, выводится с калом.

Дозы: 200-400 мг в день, не изменяются при почечной недостаточности.
Возможные показания:

    • гистоплазмоз;

    • бластомикоз;

    • кокцидиоидомикоз;

    • паракокцидиоидомикоз;

    • споротрихоз;

    • аспергиллез.
Побочные реакции:

1. Гастроинтестинальные (тошнота, дискомфорт в животе, понос).

2. Головная боль, головокружение.

3. Зуд.

4. Кардиотоксичность.

5. Застойная сердечная недостаточность.

6. Незначительное повышение печеночных функциональных проб.
Взаимодействия с другими лекарственными средствами: сложные.

Вориконазол (Вифенд)
Фармакологические особенности:

1. Механизм действия: действующее вещество – триазол – ингибирует синтез клеточной мембраны грибов.

2. Широко используются в/в и пероральные формы выпуска.

3. Низкая активность в отношении ризопод, криптококка.

4. Спектр действия: Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Candida.

Дозы: 6 мг/кг каждые 12 ч в течение 2 дней, затем 4 мг/кг каждые 12 ч.
Побочные реакции:

1. Зрительные нарушения у 30% пациентов.

2. Сыпь.

3. Токсические поражения печени.
Лекарственные взаимодействия: с кумадином, рифампицином, циклоспорином, такролимусом.

Позаконазол (Ноксафил)
Фармакологические особенности:

1. Механизм действия сходен с таковым других триазолов.

2. Существует только в пероральной форме; применяется во время еды или с пищевыми добавками.

3. Спектр действия: Candida, Aspergillus, Zygomycetes.

 Дозы: 200 мг (5 мл) 3 раза в день.
Побочные реакции:

1. Гепатотоксичность.

2. Нефротоксичность.

3. Гастроинтестинальные реакции (тошнота, рвота, боли в животе).

4. Удлинение интервала Q-T.

5. Недостаточность надпочечников.
Взаимодействия с другими лекарственными средствами: сложные.

Миконазол (используется редко)
Фармакологические особенности:

1. Механизм действия: взаимодействие с клеточной мембраной грибов.

2. Разрушается в печени.

3. Низкий уровень или вообще не определяется в спинномозговой жидкости.

Дозы: 400-1200 мг каждые 8 ч, наименьшая дозировка – 200 мл/ч. Продолжительность лечения определяется индивидуально (3-12 нед).
Токсичность всегда связана с приемом:

1. Температура, озноб, тошнота, зуд, флебит.

2. Анафилактический шок и аритмия.

3. Анемия и гипонатриемия.

Каспофунгин (Канцидас)
Фармакологические особенности:

1. Относится к новому классу эхинокандинов.

2. Механизм действия: подавляет β-D-глюкан в клеточной мембране грибов.

3. Спектр действия: Candida, Aspergillus.

4. Низкая активность в отношении криптококков.

Дозы: 70 мг/сут в первый день, затем 50 мг ежедневно (35 мг ежедневно при нарушениях печени).
Побочные реакции: редко.
Лекарственные взаимодействия: с циклоспорином.

Микафунгин (Микамин)
Спектр активности: такой же как у каспофунгина.

Дозы: 150 мг в/в ежедневно.
Побочные реакции:

1. Анафилактические реакции.

2. Гепатотоксичность.

3. Почечная недостаточность.

Анидулафунгин (Эраксис)
Спектр активности: Candida, Aspergillus.

Дозы: 200 мг в/в в первый день введения, затем 100 мг ежедневно.
Побочные реакции: гепатотоксичность.

Нитазоксадин (Алиния)
Спектр активности: Cryptosporidium parvum – у иммунокомпетентных пациентов; Giardia lamblia (intestinalis), Clostridium difficile; вирус гепатита С, 4-й генотип.

Дозы: 500 мг перорально каждые 12 ч.

Побочные реакции:

1. Гастроинтестинальные реакции (боли в животе, диарея).

2. Головная боль.

Противовирусные препараты
1. Препараты для лечения герпетической инфекции:

    • Ацикловир

    • Фамцикловир (Фамвир)

    • Валцикловир (Вальтрекс)

    • Пенцикловир (Денавир)
2. Препараты для лечения цитомегаловирусной инфекции:

    • Ганцикловир

    • Фосфоноформат (Фоскарент, Фоскарнет)

    • Цидофовир (Вистид)

    • Валганцикловир
3. Препараты для лечения гриппа А:

    • Амантадин

    • Ремантадин

    • Осельтамивир

    • Занамивир
4. Другие препараты:

    • Видарабин (Арабинозида аденин)

    • Трифлуротимидин (глазной)

    • Рибавирин

    • Интерферон альфа

    • Идоксиридин (глазной)

    • Метисазон

Препараты для лечения ВИЧ-инфекции
1. Ингибиторы обратной транскриптазы (дидеоксинуклеозиды):

    • Зидовудин (Азидотимидин, AZT) – Ретровир

    • Диданозин (Дидеоксинозин, Видекс)

    • Зальцитабин (Дидеоксицидин) – Хивид (отсутствует на рынке с февраля 2006 г.)

    • Ставудин (Дидеоксидидегидротиамид-d 4T) – Зерит

    • Ламивудин: 3ТС (Эпивир)

    • Тенофовир (Виреад)

    • Абакавир (Зиаген)

    • Эмтрицитабин (Эмтрива)
2. Ингибиторы обратной транскриптазы (ненуклеозиды):

    • Невирапин (Вирамун)

    • Делавиридин (Рескриптор)

    • Эфавиренц (Сустива)

    • Этравирин (в стадии изучения)
3. Ингибиторы протеазы:

    • Сангвинар (Инвираз, Фортоваз)

    • Ритонавир (Норвир)

    • Индинавир (Криксиван)

    • Нельфинавир (Вирасепт)

    • Ампренавир (Агенеразе)

    • Лопинавир/Ритонавир (Калетра)

    • Атазанавир (Рейатаз)

    • Фозампренавир (Лексива)

    • Типранавир (Аптивус)

    • Дарунавир (Презиста)
4. Ингибиторы синтеза:

    • Энфувиртид (Т-20, ENF, Fuzeon)
5. Ингибиторы CCR5 хемокин-рецептора:

    • Маравикос (Селзентри)
6. Ингибиторы HIV-интегразы:

    • Ралтегравир (Изентресс)

ВИЧ-ассоциированные инфекции:
терапевтические рекомендации
Бактериальные инфекции
1. M. tuberculosis:
Лечение:

Препараты первого ряда:

    • Изониазид – 300 мг/сут;

    • Рифампицин – 600 мг/сут;

    • Этамбутол – 15 мг/кг/сут;

    • Пиразинамид – 20-30 мг/кг/сут.

Препараты второго ряда для лечения мультирезистентной формы заболевания:

    • Этионамид – 250 мг 2-4 раза в сутки;

    • Циклосерин – 500-1000 мг/сут дробно;

    • Парааминосалицилат – 12-16 г/сут дробно;

    • Амикацин – 15 мг/кг в сутки 5 раз в неделю внутривенно (в/в) или внутримышечно (в/м);

    • Канамицин – 15 мг/кг/сут 5 раз в неделю в/м;

    • Капреомицин – 1 г/сут (максимальная доза – 20 мг/кг/сут) в/в или в/м;

    • Ципрофлоксацин – 500-750 мг 2 раза в сутки;

    • Офлоксацин – 400 мг 2 раза в сутки;

    • Клофазимин – 200-300 мг/сут;

    • Рифамбутин – 150-300 мг/сут;

    • Стрептомицин – 15 мг/кг однократно в сутки в/м.
Профилактика:

    • Изониазид – 300 мг.
2. M. avium внутриклеточная:
Лечение и поддерживающая терапия:

    • Рифампицин – 600 мг/сут;

    • Этамбутол – 15 мг/кг/сут;

    • Клофазимин – 100 мг/сут;

    • Ципрофлоксацин – 750 мг 2 раза в сутки;

    • Амикацин – 7,5-15 мг/кг/сут в/м или в/в;

    • Кларитромицин – 500 мг 2 раза в сутки;

    • Рифамбутин – 300-600 мг/сут;

    • Азитромицин – 500 мг/сут.
Профилактика:

    • Рифамбутин – 300 мг/сут;

    • Кларитромицин – 500 мг 2 раза в сутки;

    • Азитромицин – 1 200 мг еженедельно.
3. Сальмонеллезный сепсис:
Лечение:

    • Ампициллин – 12 г/сут 2-4 нед;

    • Хлорамфеникол – 2 г/сут;

    • Триметоприм-сульфаметоксазол – 10-20 мг/кг/сут;

    • Цефтриаксон – 1 г/сут;

    • Ципрофлоксацин – 750 мг 2 раза в сутки.
Поддерживающая терапия:

    • Ампициллин – 2 г/сут;

    • Ципрофлоксацин – 500 мг 2 раза в сутки;

    • Триметоприм-сульфаметоксазол – 1 таблетка 2 раза в сутки.

Вирусные инфекции
1. Простой герпес:
Лечение:

    • Ацикловир – 1-4 г/сут, 5 мг/кг каждые 8 ч в/в;

    • Фамцикловир – 125 мг 2 раза в сутки per os 5 дней (при рецидивах);

    • Валацикловир – 1 г 2 раза в сутки 10 дней (первичный эпизод);

    • Фоскарнет – 40 мг/кг 3 раза в сутки.
Поддерживающая терапия:

    • Ацикловир – 200 мг 3 раза в сутки per os;

    • Фамвир – 250 мг 2 раза в сутки;

    • Валацикловир – 500-1000 мг в сутки.
2. Herpes Zoster:
Лечение:

    • Ацикловир – 4 г/сут per os; 10 мг/кг каждые 8 ч в/в;

    • Фамцикловир – 500 мг 3 раза в сутки per os 7 дней;

    • Валацикловир – 1000 мг 2 раза в сутки per os 7 дней.
3. Цитомегаловирусная инфекция:
Лечение:

    • Ганцикловир – 5 мг/кг 2 раза в сутки в/в;

    • Фоскарнет – 60 мг/кг 3 раза в сутки в/в (90 мг/кг 2 раза в сутки в/в);

    • Цидофовир – 5 мг/кг в/в однократно в неделю с приемом per os пробенецида в течение 2 нед;

    • внутриглазной Ганцикловир;

    • Валганцикловир – 900 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня.
Поддерживающая терапия:

    • Ганцикловир – 5 мг/кг/сут в/в или 1 г per os 3 раза в сутки;

    • Фоскарнет – 90-120 мг/кг/сут в/в;

    • Цидофовир – 5 мг/кг в/в каждые 2 нед с приемом per os пробенецида;

    • Валганцикловир – 900 мг/сут.
4. Вирус полиомы: эффективное лечение отсутствует.

Грибковые поражения
1. Кандидоз:
Лечение:

    • Кетоконазол – 200-400 мг/сут;

    • Флюконазол – 200-400 мг однократно, а затем 100-400 мг/сут;

    • Амфотерицин В – 0,3 мг/кг/сут в/в;

    • Абелцет – 5 мг/кг/сут в/в;

    • Каспофунгин – 70 мг после 50 мг ежедневно.
Поддерживающая терапия:

    • Кетоконазол – 200 мг/сут (редко используется в США);

    • Флюконазол – 100 мг/сут;

    • Нистатин – 500 000 ЕД для полоскания горла или 1 таблетка 5 раз в сутки;

    • Клотримазол пероральный – 10 мг 5 раз в сутки;

    • Амфотерицин пероральная суспензия – 1 мл.
2. Криптококкоз:
Лечение:

    • Амфотерицин В – 0,5-1,0 мг/кг/сут в/в;

    • Флюцитозин – 50-150 мг/кг/сут per os (уровень в плазме 50-75 мг/мл);

    • Флюконазол – 100-200 мг однократно в сутки.
Поддерживающая терапия:

    • Амфотерицин В – 1 мг/кг в неделю;

    • Флюконазол – 100-200 мг/сут.
3. Гистоплазмоз:
Лечение:

    • Амфотерицин В – 0,5-1,0 мг/кг/сут;

    • Итраконазол – 200-400 мг/сут.
Поддерживающая терапия:

    • Итраконазол – 200-400 мг/сут.
4. невмоцистоз (Pneumocystis jiroveci):
Лечение:

    • Триметоприм-сульфаметоксазол – 15-20 мг/кг в сутки в/в (расчет по триметоприму) или 2 таблетки с удвоенной дозой триметоприма-сульфаметоксазола (800/160 мг) per os;

    • Пентамидин – 4 мг/кг в сутки в/в;

    • Примахин 30 мг per os + Клиндамицин 1800-2100 мг в/в или 900-1800 per os;

    • Триметоприм – 15-20 мг/кг в сутки + дапсон 100 мг per os;

    • Триметрексат – 45 мг/кг/сут + лейковорин 80 мг per os;

    • Атокванон суспензия – 750 мг 2 раза в сутки per os в течение 21 дня;

    • Кортикостероиды – преднизолон:

        • 40 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней;

        • 40 мг однократно в сутки в течение 5 дней;

        • 20 мг однократно в сутки в комплексной терапии.
Профилактика:

    • Триметоприм-сульфаметоксазол – 1 таблетка с удвоенной дозой триметоприма-сульфаметоксазола (800/160 мг) 2 раза в сутки ежедневно или 3 раза в неделю;

    • Аэрозольный пентамидин – 300 мг в месяц;

    • Дапсон – 50 мг/сут + фолиниевая кислота;

    • Дапсон – 100 мг однократно;

    • Атокванон – 1 500 мг/сут (2 чайные ложки).

Протозойные инфекции
1. Токсоплазмоз:
Лечение:

    • Пириметамин – 100 мг/сут®; 25-50 мг/сут + сульфадиазин – 4-8 г (100 мг/кг/сут) + фолиниевая кислота – 10 мг/сут;

    • Пириметамин – 100 мг/сут®; 25-50 мг/сут + клиндамицин – 1800 мг/сут в 3-4 дозах + фолиниевая кислота – 10 мг/сут.
Поддерживающая терапия:

    • Пириметамин – 25-50 мг/сут + сульфадиазин – 2-4 г/сут + фолиниевая кислота – 10 мг/сут;

    • Пириметамин – 25-50 мг/сут + клиндамицин – 1 200 мг/сут.
2. Криптоспоридиоз:
Лечение:

    • Азитромицин (экспериментальный);

    • Паромономицин (Humatin) – 500 мг 4 раза в сутки (экспериментальный);

    • Нитазоксанидин (NTZ, Alinia) – 100-200 мг каждые 12 ч 3 суток (применяется также при жиардиазе).
3. Изоспориаз:
Лечение:

    • Триметоприм-сульфаметоксазол – 1 таблетка с удвоенной дозой триметоприма-сульфаметоксазола (800/160 мг) 4 раза в сутки.
Поддерживающая терапия:

    • Триметоприм-сульфаметоксазол – по 1 таблетке с удвоенной дозой триметоприма-сульфаметоксазола (800/160 мг) 3 дня в неделю;

    • Фансидар – 1 таблетка в неделю.
4. Микроспоридиоз:
Лечение:

    • Альбендазол – 400 мг per os 2 раза в неделю.

Примечание: *входят в формуляр Нью-Йоркского пресвитерианского госпиталя/Корнеллского медицинского центра; **примечание редакции.