ІМУНОТРОПНІ ПРЕПАРАТИ В ЛІКУВАННІ

ВАГІТНИХ З TORCH-ІНФЕКЦІЯМИ

Актуальність проблеми TORCH-інфекцій не викликає сумнівів. З одного боку, з ними пов’язаний ризик виникнення серйозної акушерської і педіатричної патології в разі анте- і перинатального інфікування плоду, з іншого – до 30% (а за даними французьких вчених – до 75%) жінок репродуктивного віку мають антитіла до токсоплазм; від 88 до 100% дорослих інфіковано цитомегаловірусною інфекцією (CMV); майже 90% – вірусами простого герпесу (HSV); 30-60% жінок репродуктивного віку страждають на урогенітальний хламідіоз.

Потрібно диференціювати латентний перебіг TORCH-інфекцій від свіжого інфікування збудниками або реактивації патологічного процесу. За нашими попередніми даними, активація CMV-інфекції під час вагітності обтяжує її перебіг. Нехтування клінічними проявами захворювання й імунологічними ознаками реактивації, відмова від лікування збільшують ризик виникнення патології вагітності та розвитку плоду, а гіпердіагностика призводить до необґрунтованого лікування.

Дотепер не розроблено чітких рекомендацій щодо діагностики TORCH-інфекцій у вагітних і показання до спостереження та лікування.

За даними обласної патологоанатомічної служби, у 2002-2005 рр. в області із 650 зареєстрованих випадків анте-, інтра- і післянатальної загибелі дітей внутрішньоутробні TORCH-інфекції в 45,7% випадків виявилися основним або супровідним захворюванням.

Показаннями до етіотропної терапії вважали наявність клінічних (тривалий субфебрилітет, епізоди ГРВІ під час вагітності, загострення хронічних захворювань, наявність герпетичних висипань (HSV 1-2), загроза переривання вагітності, патологія плоду і/або плаценти) й імунологічних (наявність IgM (якісне визначення), високі показники IgG – перевищення в 10 разів і більше або наростання їх титру в динаміці) ознак загострення процесу, неможливість виключити первинне інфікування (епідеміологічно і за сероконверсією), а також задокументована загибель плоду від TORCH-інфекції під час попередньої вагітності. Якщо попередня вагітність закінчилася пізнім викиднем або була перервана за медичними показаннями у зв’язку з вадами розвитку плоду (наприклад гістологічно підтверджений токсоплазмоз), але у вагітної немає ознак інфікування токсоплазмами, з огляду на нестерильність імунітету при цій інфекції, існує реальна загроза свіжого зараження під час наступної вагітності і народження дитини з природженим токсоплазмозом, що обумовлює обов’язкове проведення профілактики, а за наявності показань – відповідної терапії.

Противірусні препарати, багато антибіотиків під час вагітності протипоказані через їх тератогенну дію. За потреби в лікуванні вагітних з TORCH-інфекціями можуть бути застосовані людські специфічні імуноглобуліни, які є нормальними донорськими імуноглобулінами з підвищеним титром антитіл проти окремих збудників TORCH-інфекцій. Виробник гарантує ефективність терапії в разі початку її в перші 12 тиж вагітності. У невагітних застосування цих препаратів недоцільне через короткочасність дії і створення лише пасивного захисту.

Вивчали ефективність використання специфічних імуноглобулінів (виробництва компанії «Біофарма», Київ) – антицитомегаловірусного (63), протитоксоплазмозного (14), антихламідійного (23), проти HSV 1-2 (18) у комплексному лікуванні TORCH-інфекцій у вагітних. Курс лікування – 3-5 внутрішньом’язових ін’єкцій з інтервалом 3-5-7 днів, залежно від терміну вагітності і клінічних даних.

Препарат отримували в комплексній терапії 104 вагітних (основна група); у групу порівняння включили 157 жінок, яких лікували за загальноприйнятими методами. У більшості вагітних обох груп реєстрували інфікування двома, трьома і навіть чотирма збудниками TORCH-інфекцій.

Активну форму CMV-інфекції зареєстровано удвічі частіше в основній групі вагітних порівняно з контрольною – у 50,9 і 23,5% відповідно. У жінок, у яких виявляли IgM і яких лікували специфічними імуноглобулінами, порівняно з контрольною групою, рідше визначали багатоводдя (13,0 і 28,6%), маловоддя (4,3 і 10,7%), слабкість пологової діяльності (2,2 і 5,9%), фетоплацентарну недостатність (ФПН) – 52,2 і 60,7% відповідно. Випадки асфіксії плоду та мертвонародження, вади розвитку плоду, а також передчасне відшарування плаценти зафіксовано лише у жінок контрольної групи.

Кращі результати лікування отримано у жінок, яких було обстежено на TORCH-інфекції в І триместрі вагітності і проліковано до 20 тиж гестації. В обстежених у ІІ триместрі і тих, які отримували лікування пізніше, позитивні результати встановлено лише у кожної другої, в ІІІ триместрі лікування виявилося малоефективним.

Введення імуноглобуліну в ІІІ триместрі не компенсувало ФПН: з 12 зафіксованих її випадків у жінок з наявністю специфічних IgM в сироватці крові 3 лікували в ІІ триместрі, 9 – в ІІІ.

У жінок, які отримували специфічні імуноглобуліни під час першої вагітності, рідше відзначали багатоводдя (16,0-21,3%), ФПН (42-46,1%), не було первинної слабкості пологової діяльності (0-13,4%), рідше виникала потреба в ручному відділенні плаценти (4-7,8%); під час повторної вагітності – затримка внутрішньоутробного розвитку плоду (5,6-8,9%), прееклампсія (1,9-7,4%), гіпотрофія плоду (маса під час народження менше 3 кг – 18,9-33,3%).

Ефективність застосування специфічних імуноглобулінів, імовірно, пов’язана з їх здатністю знижувати вірусне навантаження.

Крім замісної терапії специфічними імуноглобулінами під час вагітності можна застосовувати неспецифічну імунокорекцію за допомогою енгістолу, хофітолу, ехінацеї.

У комплексному лікуванні TORCH-інфекцій у вагітних використовували вітчизняний препарат протефлазид (НВК «Екофарм»), який володіє противірусною активністю, стимулює синтез ендогенного інтерферону, має антиоксидантні властивості та дозволений до застосування під час вагітності. Його призначали за недостатньої ефективності попереднього застосування специфічних імуноглобулінів або разом з ними. Завдяки такому лікуванню відзначено зменшення інтенсивності герпетичних висипань або їх припинення, нормалізацію температури тіла, покращання імунологічних показників: зникнення специфічних IgM, зменшення титрів IgG, що свідчить про стихання активності патологічного процесу.

Отже, обстежувати вагітних на TORCH-інфекції необхідно якомога раніше: у І триместрі або за обтяженого акушерського анамнезу напередодні вагітності. Медикаментозна терапія показана лише за наявності ознак реактивації процесу (клінічних, імунологічних), проводити її варто дуже обережно з використанням дозволених під час вагітності препаратів, зокрема специфічного донорського імуноглобуліну та протефлазиду.

АНАЛІЗ ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА ПРАВЕЦЬ

І ЛЕТАЛЬНОСТІ ВІД ЦІЄЇ ІНФЕКЦІЇ З УРАХУВАННЯМ ОХОПЛЕННЯ ЩЕПЛЕННЯМ РІЗНИХ ГРУП НАСЕЛЕННЯ У ДНІПРОПЕТРОВСЬКІЙ ОБЛАСТІ

Правець належить до «керованих інфекцій», тобто захворюваністю на правець і летальністю від нього можна керувати завдяки щепленням.

Було вивчено захворюваність на правець і летальність від нього залежно від охоплення щепленням різних груп населення за період з 2000 по 2007 р. (див. табл.).

Загалом в Україні відзначають зниження захворюваності на правець. Цей показник за звітний період коливається від 0,07 до 0,03 на 100 тис. населення. Але при цьому спостерігають спорадичні випадки захворювання, в тому числі і в Дніпропетровській області – від 6 до 1 випадка протягом 2000-2007 рр. (відносний показник – від 0,017 до 0,03 на 100 тис. населення). Порівняно з Україною в Дніпропетровській області в окремі роки відбувається збільшення показників захворюваності. Так, у 2003 р. в області відносний показник становив 0,08, в Україні – 0,07; у 2006 р. – відповідно 0,09 і 0,05. У Дніпропетровській області летальні випадки зареєстровано у 2000, 2003, 2004 р., летальність становила від 33 до 100% у нещеплених осіб. За останні три роки летальних випадків не спостерігали.

Летальність при правцю пояснюють пізнім зверненням хворих за медичною допомогою і відповідно несвоєчасним специфічним лікуванням.

Показник охоплення вакцинацією становив від 94 до 99,9%, ревакцинацією – від 87,5 до 95,2% за звітний період (див. рисунок).

Таким чином, ураховуючи високий рівень охоплення вакцинацією, спостерігають стабільно низькі показники захворюваності на правець. Для повного усунення захворюваності на цю інфекцію потрібно і надалі дотримуватися повного охоплення населення щепленням.

У разі виникнення захворювання на правець для запобігання летальності потрібно своєчасно застосовувати специфічне лікування протиправцевою сироваткою та протиправцевим людським імуноглобуліном. Також варто застосовувати неспецифічну профілактику правця, а саме запобігання травматизму й екстрену профілактику під час поранень.

АНАЛІЗ СУЧАСНИХ ПРОЯВІВ ЕПІДЕМІЧНОГО ПРОЦЕСУ КОРУ В ПОЛТАВСЬКІЙ ОБЛАСТІ

У сучасних умовах кір залишається надзвичайно поширеним і контагіозним захворюванням, що дало підставу ВООЗ визначити елімінацію кору пріоритетним завданням в Європейському регіоні. Для реалізації цього завдання вкрай важливим є отримання повної інформації про захворюваність на кір і стан протикорового популяційного імунітету в регіонах.
Мета дослідження – провести аналіз проявів епідемічного процесу кору в Полтавській області в сучасних умовах.

Для реалізації поставленої мети провели ретроспективний аналіз захворюваності на кір та її розподілу серед вікових груп населення Полтавської області за 2001-2007 рр. Було проаналізовано стан популяційного протикорового імунітету населення та прояви інфекційного процесу кору на сучасному етапі.

За даними аналізу, в 2001-2002 рр. в Полтавській області спостерігали підвищення захворюваності на кір до 38,1 на 100 тис. населення. Найураженішою віковою групою виявилися підлітки 15-19 років, показник захворюваності серед яких становив 230,4 на 100 тис. осіб. У 2003-2005 рр. відзначали тривалий період епідемічного благополуччя. В 2004 р. рівень захворюваності становив 0,19 на 100 тис. населення, а в 2005 р. – 0,57 на 100 тис. населення. В 2004-2005 рр. випадки кору реєстрували також переважно у вікових групах 15-19 і 20-29 років.

У 2006 р. в області, як і в Україні в цілому, зареєстровано найзначніше підвищення захворюваності на кір за останні 10 років. Показник захворюваності досяг 96,29 на 100 тис. населення (по Україні – 90,71). Найураженішими групами виявилися: діти до 1 року життя (3% від усіх захворілих, захворюваність становила 380,8 на 100 тис.), підлітки 15-19 років (27%, захворюваність – 369,4 на 100 тис.) та особи 20-29 років (40%, захворюваність – 299,2 на 100 тис.). Випадки кору реєстрували в усіх містах і районах області. Найвищий рівень захворюваності зафіксовано в Лохвицькому районі (517,35 на 100 тис. населення), де спостерігали спалахи кору серед населення та в навчальних закладах. В окремих районах області зареєстровано групові захворювання на кір у шкільних колективах. У 2007 р. випадків кору в області не спостерігали.

За результатами дослідження напруженості протикорового імунітету встановлено тенденцію до зниження популяційного протикорового імунітету. Так, у 2006 р. серонегативними виявилися 49,5% обстежених. Серед них переважали особи 15-19 та 20-29 років (55,7 і 13% відповідно). У 2007 р. після підвищення захворюваності на кір у 2006 р. частка серонегативних осіб зменшилася в 2 рази, однак визначалася на досить високому рівні – 25,8% зі збереженням значної питомої ваги осіб з титрами антитіл, нижчими від захисного, серед осіб молодого віку (15-29 років) і новонароджених (35 і 11% відповідно).

Перебіг інфекційного процесу кору, за даними аналізу історій хвороб осіб, які перебували на лікуванні в Полтавській обласній клінічній інфекційній лікарні в 2006 р., підтвердив визначені групи ризику: серед госпіталізованих переважали особи 15-19 і 20-29 років. Даних про щеплення не було у 10% підлітків, щеплених без ревакцинації було 5,8%. Серед осіб 20-29 років більше половини (52%) також не мали даних про вакцинацію, а 18% були взагалі не щепленими. У більшості (70%) осіб спостерігали перебіг хвороби середнього ступеня тяжкості, легкий – значно рідше (6 і 24% відповідно). Ускладнений перебіг кору мав місце у 21% хворих. Серед ускладнень переважали ураження нижніх дихальних шляхів (19,5%) і нервової системи (0,6%). Зафіксовано 2 (0,13%) летальні випадки через коровий менінгоенцефаліт.

За даними лабораторних обстежень на протикорові IgМ осіб з клініко-епідеміологічним діагнозом «Кір», діагноз підтверджено лише в 5% випадків. Низька кількість збігу клінічного діагнозу з лабораторним потребує подальшого клініко-епідеміологічного аналізу.

Таким чином, проведений аналіз показав, що групами ризику щодо ураженості кором у Полтавській області є діти до 1 року життя, підлітки й особи молодого віку. Недостатня кількість даних щодо щеплення проти кору серед захворілих підлітків і дорослих потребує розробки бази даних про проведення щеплень на державному рівні. Низький рівень популяційного протикорового імунітету та тяжкий перебіг захворювання з ускладненнями, небезпечними для життя, обумовлюють необхідність проведення додаткової ревакцинації осіб віком від 15 до 29 років.

ОСОБЛИВОСТІ ХІМІОПРОФІЛАКТИКИ

ТРОПІЧНОЇ МАЛЯРІЇ

Найтяжчою формою малярії є тропічна, що спричинює 98% усіх летальних випадків. За даними ВООЗ, щороку у світі (переважно у країнах Африки та Південно-Східної Азії) від тропічної малярії гинуть від 1 до 2 млн людей, навіть у країнах Європи летальність становить 0,49-0,37%  випадків (В.П. Сергєєв і співавт., 2004).

Розширення міжнародних відносин, туризм, участь українських військовослужбовців у миротворчих місіях ООН сприяє завозу тропічної малярії в нашу країну та зростанню захворюваності на неї серед українських громадян під час перебування в ендемічних зонах.

Профілактичне застосування протималярійних препаратів рекомендують усім особам, які виїжджають в ендемічні осередки. У разі від’їзду в ендемічні регіони потрібно з’ясувати рівень небезпеки зараження. При цьому варто враховувати декілька чинників (К.І. Бодня, 2003):

• рівень ендемії в осередку і пору року (сезон дощів, сухий сезон);

• можливість швидкого дослідження крові на малярію;

• умови проживання та вид діяльності в зоні ризику;

• тривалість перебування в зоні ризику;

• показники, що характеризують стан здоров’я осіб, які підлягають хіміопрофілактиці.

Нині для хіміопрофілактики малярії найчастіше використовують фансидар і мефлохін (лоріам). Фансидар рекомендують застосовувати щотижня по 1 таблетці, а мефлохін – 1 раз на тиждень по 250 мг. Вживання препаратів розпочинають за 2 тиж до від’їзду, продовжують увесь термін перебування і закінчують через 4 тиж після повернення з ендемічного регіону. Фансидар рекомендують призначати членам льотних екіпажів, особам, які керують польотами, водіям автотранспортних засобів. Мефлохін (враховуючи його кардіотоксичну дію) призначають іншим категоріям військовослужбовців.

Ми провели ретроспективний (3 роки) аналіз 45 історій хвороб пацієнтів із тропічною малярією середнього ступеня тяжкості. В усіх випадках діагноз було підтверджено виявленням у мазках крові Рl. falciparum. Усі пацієнти були військовослужбовцями, що виконували миротворчу місію в Ліберії (Західна Африка).

Варто зазначити, що серед тих, які захворіли на тропічну малярію, 10 (22%) осіб регулярно вживали фансидар за рекомендованою схемою. 3 (6%) військовослужбовця для профілактики малярії застосовували мефлохін. Інші 32 (72%) пацієнти зазначені препарати вживали нерегулярно або не застосовували їх взагалі.

Основною причиною відмови від хіміопрофілактики малярії було негативне ставлення (внаслідок антипропаганди) до самого факту застосування медичних препаратів. Але у 9 (28%) осіб на тлі вживання мефлохіну розвинулися загальна слабість, порушення сну, запаморочення, нудота, порушення координації, серцебиття, головний біль, на ЕКГ спостерігали ознаки синусової брадикардії. Під час застосування фансидару побічні ефекти (нудота, відчуття переповнення шлунка, головний біль) зафіксовано лише в 1 (3%) військовослужбовця.

Таким чином, хіміопрофілактика малярії має ґрунтуватися на таких засадах:

• індивідуальний підбір препаратів (враховуючи професійну діяльність, стан здоров’я та ін.);

• врахування регіонарної чутливості Рl. falciparum до препарату;

• жорстке дотримання розроблених схем хіміопрофілактики;

• проведення обов’язкового лабораторного й інструментального обстеження в разі розвитку побічних ефектів.

ПЕРСПЕКТИВИ ВИКОРИСТАННЯ МЕТОДІВ ЦІЛЕСПРЯМОВАНОЇ ІМУНОКОРЕКЦІЇ В ГЕПАТОЛОГІЇ

Актуальною проблемою сучасної медицини є вдосконалення діагностики та тактики терапії при таких небезпечних станах, як цироз печінки та печінкова недостатність. Незважаючи на значні успіхи в терапії цих захворювань, медикаментозне лікування цирозу печінки, як і раніше, залишається складним і нерідко нездійсненним завданням. Єдиним ефективним методом у цьому разі залишається трансплантація печінки. Однак такий підхід обмежений дефіцитом донорських органів, а також можливістю їх повторного інфікування вірусом у хворих на хронічний вірусний гепатит. Тому використання стовбурових клітин для стимуляції регенерації печінки та лікування печінково-клітинної недостатності можна розглядати як можливий еквівалент органної трансплантації, що дає змогу підвищити якість життя хворих і дочекатися трансплантації органа.

Нині триває копітка науково-дослідницька робота з вивчення стовбурових клітин. Їх активно впроваджують у клінічну практику. Постійно у світовій літературі з’являються нові дані про ефективність терапії стовбуровими клітинами при тій чи іншій патології. Дотепер сформульовано понад 70 показань до застосування стовбурових клітин кордової крові. Найефективнішим є їх застосування в онкології та гематології, також їх використовують при автоімунних захворюваннях, патології обміну речовин, імунодефіцитних станах, кардіо- і нейродистрофічних порушеннях.

Проводять пошуки щодо застосування стовбурових клітин у лікуванні неврологічних захворювань, травм периферичної та центральної нервової системи, патології підшлункової залози, для відновлення сітківки ока, слухового нерва тощо.

У пропонованому повідомленні ми хочемо розповісти про наші перші кроки в галузі клінічного використання стовбурових клітин у лікуванні патології печінки вірусної етіології.

Під час дослідження використовували діагностичний алгоритм, який дає змогу прогнозувати перебіг захворювання та здійснювати вибір тактики лікування з урахуванням спрямованої корекції метаболізму й імунореактивності.

У дослідження було включено 21 хворого (14 чоловіків і 7 жінок) у віці 42-61 року, який перебував на лікуванні в клініці Інституту загальної і невідкладної хірургії АМНУ та в клініці кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти. На підставі клінічного, лабораторно-інструментального та гістологічного досліджень у всіх пацієнтів встановлено цироз печінки. Причиною цирозу в 71,4% хворих були хронічні вірусні гепатити В, С або мікст-гепатит В+С, у 28,6% – гепатити змішаної етіології (вірусний+токсичний).

Оцінку ефективності застосування гемопоетичних клітин-попередників кордової крові проводили на підставі показників неспецифічної резистентності та гуморальних реакцій.

Дослідження показників неспецифічної резистентності показало, що застосування трансфузії гемопоетичних стовбурових клітин (ГСК) кордової крові призводило до стимуляції адгезії й ендоцитозу фагоцитуючих гранулоцитарних нейтрофілів у хворих на цироз печінки. Диференційовані маркери CD у таких пацієнтів до лікування були змінені в бік збільшення субпопуляції CD8+ Т-лімфоцитів і значного зниження CD4+ Т-хелперів. У разі трансплантації стовбурових клітин кордової крові рівень CD4+-лімфоцитів або не змінювався взагалі, або підвищувався незначно. Рівень CD8+-супресорів після трансфузії був у межах норми, крім того відзначали підвищення субпопуляції CD3+ Т-лімфоцитів.

Трансфузія ГСК кордової крові призводила до нормалізації ІgА і ІgМ, позитивного зниження концентрації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). Константа у переважної більшості пацієнтів була в діапазоні нормальних значень, що свідчило про зниження патогенності ЦІК.

 Верифіковані нами зміни імунологічних параметрів корелювали зі значним поліпшенням клінічних проявів хвороби. Так, через 1, 3, 6, 9 і 12 міс у пацієнтів спостерігали зниження або відсутність вираженості астеновегетативного синдрому, асциту, анемічного та тромбоцитопенічного синдромів, поліпшення білково-синтетичної функції печінки, зниження цитолізу, нормалізацію аналізу сечі (зникнення ацетону й уробіліну), що в цілому свідчило про зменшення вираженості печінково-клітинної недостатності.

Таким чином, отримані нами дані свідчать про суттєву імунотропну дію, активацію метаболічних систем, стимуляцію процесів регенерації після проведення трансфузії кріоконсервованих клітин кордової крові у хворих на цироз печінки. Подальші дослідження в цьому напрямку дадуть змогу розробити ефективніші протоколи застосування стовбурових клітин у комплексному лікуванні цирозу печінки і визначити чіткі показання та протипоказання до їх клінічного використання.

ОЦІНКА РІВНЯ ЦИТОКІНІВ ЦЕРЕБРОСПІНАЛЬНОЇ РІДИНИ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ МЕНІНГІТ

Гострий менінгіт (ГМ) бактеріальної та вірусної етіології посідає чільне місце в структурі нейроінфекцій через тяжкий перебіг і часті залишкові явища. Запалення в цереброспінальній рідині (ЦСР) вважають основним проявом ГМ. Молекулярною основою реакції організму у відповідь на запалення є вироблення цитокінів. Останнім часом велику увагу приділяють вивченню реакції гліальних клітин на інфекційний патоген з розвитком дисбалансу цитокінів, локальної (на рівні ЦНС) запальної реакції, що призводить до ушкодження нейронів і гематоенцефалічного бар’єра.
Метою роботи було дослідження цитокінового профілю ЦСР (IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α) у пацієнтів з ГМ різної етіології.

Обстежено 54 пацієнта з ГМ, яких було екстрено госпіталізовано в обласну клінічну інфекційну лікарню м. Харків. Хворих було розподілено на 2 групи: 28 осіб із гнійним менінгітом (1-ша група) й 26 – із серозним (2-га група). У хворих на гнійний бактеріальний менінгіт (ГБМ) було встановлено менінгококову, стафілококову, пневмококову етіологію захворювання. У хворих на серозний вірусний менінгіт (СВМ) виявлено герпесвірусні збудники (HSV 1-2, CMV, EBV, HHV-6). Діагноз верифікували на підставі клініко-лікворологічних, бактеріологічних, серологічних і молекулярно-генетичних досліджень. Бактеріальну етіологію недиференційованих ГБМ було підтверджено, а СВМ виключено за допомогою SLP-тесту (silkworm larvae plasma), заснованого на каскаді реакцій у гемолімфі личинок шовковичного шовкопряда.

Вік хворих коливався від 17 до 65 років, переважали особи, молодші 40 років. Концентрацію IL визначали в ЦСР за допомогою твердофазного імуноферментного методу з використанням комерційних тест-систем «Протеїновий контур», Санкт-Петербург, Росія.

Зразки ЦСР відбирали в об’ємі 0,5 мл у гострий період захворювання (під час госпіталізації) і в період одужання (10-14-й день спостереження). Під час проведення спинномозкової пункції використовували одноразові пункційні голки та пробірки типу «Еппендорф». У контрольну групу включили 11 осіб з інтактною ЦСР.

У результаті дослідження у хворих з ГБМ було встановлено наявність значущих відмінностей в гострому періоді і періоді одужання для IL-1, IL-2, IL-10, TNF-α, а у хворих з СВМ – для IL-1, IL-2, TNF-α. Рівень IL у групах порівняння був достовірно вищим від контрольних показників упродовж усього захворювання. Концентрація IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, TNF-α в ЦСР у хворих 1-ї групи була достовірно вищою (p<0,05), ніж у пацієнтів 2-ї групи, як під час госпіталізації, так і в період ранньої реконвалесценції.

Таким чином, при ГМ бактеріальної та вірусної етіології відзначають підвищену концентрацію як прозапальних (IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α), так і протизапальних (IL-4, IL-10) цитокінів. Ці зміни є необхідною умовою для захисту від інфекційного патогена і в той самий час спрямовані на захист ЦНС від локальної ушкоджувальної дії високих концентрацій прозапальних цитокінів. Визначення інтерлейкінів IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, TNF-α в ЦСР є перспективним напрямком у диференційній діагностиці ГБМ і СВМ.

СИНДРОМ ВРОДЖЕНОЇ КРАСНУХИ:

СТАН ПРОБЛЕМИ

На розширеному засіданні АМН України 3-4 липня 2007 р. президент АМН України, академік АМН України, проф. О.Ф. Возіанов наголосив: «Сьогодні можна говорити про те, що нація поступово втрачає своє здоров’я. Зростає відсоток безплідності у жінок, залишаються високими смертність немовлят, захворюваність дітей шкільного віку, дорослого населення, що пов’язано із серцево-судинною патологією, злоякісними пухлинами, цукровим діабетом, інфекційними хворобами, які призводять до ранньої інвалідності та передчасної смерті».

Суттєвий вплив на формування патології мають захворюваність на краснуху та розвиток синдрому вродженої краснухи (СВК).

Краснуха належить до найпоширеніших інфекційних захворювань у світі. До 1969 р., коли впровадили вакцинацію проти краснухи, вона була поширеною на всіх континентах. Незначні епідемії спостерігали кожні 6-9 років, масштабніші – через 10-30 років (1935, 1943 та 1964 р.). На початку 60-х рр. XX ст. в Європі зареєстровано значну епідемію краснухи, яка в 1964 р. досягла США. Наслідки цієї епідемії були згубними: 12,5 млн випадків захворювання, 11 тис. випадків невиношування вагітності та мертвонародження, крім того 20 тис. дітей народилися із СВК.

Одним із завдань Європейської регіональної програми ВООЗ «Здоров’я-21» є зниження до 2010 р. частоти СВК до показника менше 0,01 на 1 тис. живих новонароджених.

СВК встановлюють лише у 15-25% новонароджених від матерів, які перехворіли на краснуху під час вагітності. В процесі подальшого спостереження за ними тяжку вроджену патологію спостерігали у 85-90% випадків.

За оцінками спеціалістів, в країнах, які розвиваються, кожного року реєструють понад 100 тис. випадків СВК. За розрахунками кількість випадків вродженої краснухи становить 0,13% від загальної кількості захворювань на цю інфекцію.

В Україні в офіційній статистичній звітності повністю відсутня інформація про стан захворюваності на СВК, що унеможливлює визначення ролі збудника краснухи в соматичній патології, а також його впливу як на перебіг вагітності, так і на формування вроджених вад у новонароджених.

На сьогодні основним засобом профілактики СВК є вакцинопрофілактика краснухи.

В Україні для запобігання поширенню краснухи та виникненню випадків СВК у 1996 р. щеплення проти краснухи вперше було введено в календар планових щеплень (наказ МОЗ №14 від 25.01.96 р.). Але через нестабільну економічну ситуацію імунізацію практично не проводили, лише 2 572 особи було вакциновано у 1998 р. в м. Київ.

Але з кожним роком збільшувався показник охоплення щепленням цільових груп населення. Так, уже в 2002 р. вакциновано 86,1% дітей до 2 років, 60,2% дітей 6 років та 49,1% 15-річних дівчат. У 2003-2005 рр., згідно зі звітами МОЗ України, охоплення вакцинацією становило 86,1-99,3%.

У 2003 р. охоплення щепленням дітей віком до 2 років досягло рекомендованого ВООЗ рівня, перевищивши 96%, у цей самий час ревакциновано 91,7% дітей 6-річного та 68,3% дівчат 15-річного віку.

Проте зазначений у статистичних звітах рівень вакцинації не дає повного уявлення про захищеність від краснухи відповідних груп населення.

З огляду на це метою роботи було визначення напруженості специфічного до збудника краснухи імунітету серед жінок і вагітних різних вікових груп.

Встановлено, що:

• із загальної кількості усіх обстежених жінок (91 особа) у 4 (4,4%) осіб виявлено в крові низькоавідні антитіла класу G або антитіла класу M, що свідчить про перенесене захворювання протягом 3 попередніх місяців перед обстеженням;

• на ранніх строках вагітності (до 15 тиж) перехворіло 3 (3,2%) особи (за результатами серологічного тестування);

• вагітні 1980 р. народження і старші мали недостатній рівень захищеності проти краснухи (25% з них не мали антитіл проти цієї інфекції). Це є наслідком того, що в 1996 р. їм уже виповнилося 16 років, і вони не отримали відповідних щеплень проти краснухи.

ДОСВІД ПРОВЕДЕННЯ СПЕЦИФІЧНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ГЕПАТИТУ В

HBV-інфекція – складна та невирішена медико-соціальна проблема, один з основних чинників формування хронічного гепатиту та гепатоцелюлярної карциноми. Україна належить до регіонів з помірною поширеністю вірусу гепатиту В. Напруженість епідемічного процесу при вірусних гепатитах (ВГ) прямо залежить від кількості носіїв маркерів цієї інфекції.

За даними Вінницької обласної станції переливання крові, починаючи з 2002 р. щороку в 3% донорів (переважно віком від 20 до 39 років) виявляють HBsAg вірусу гепатиту В. Чинний зв’язок цирозу печінки з інфікуванням гепатотропними вірусами становить 75% за збереження провідної ролі у виникненні патології печінки вірусу гепатиту В. За останні 10 років в області вдвічі збільшилася поширеність цирозу печінки та первинна захворюваність населення на цю патологію (в 1996 р. поширеність цирозу печінки становила 56,0 на 10 тис. населення, в 2006 р. – 128,0). Все це і обумовило потребу здійснення програми специфічної профілактики гепатиту В.

Розпочата кампанія вакцинації проти гепатиту В новонароджених і частково медичних працівників, за якою від 2002 р. було щеплено 68 692 новонароджених і дітей до 1 року життя і 16 035 медичних працівників, стала одним із чинників зниження захворюваності на гострий гепатит В як в області (з 8,2 на 100 тис. населення у 2002 р. до 3,3 – в 2007 р.), так і в м. Вінниця (з 17,8 до 7,2 на 100 тис. населення відповідно). Однак вакцинацією було охоплено лише 61,12% новонароджених, до того ж останнім часом відбувається зменшення кількості щеплених унаслідок недостатньої кількості вакцин і відмови батьків від вакцинації дітей.

Епідемічний процес характеризується постійним формуванням «нових» джерел інфекції за рахунок передачі збудників від матерів-носіїв до їх дітей. На жаль, останніми роками кількість обстежених вагітних на маркери ВГ в області зменшилася. Виявлення вагітних з маркерами активної реплікації окрім діагностичних зусиль потребує проведення активно-пасивної профілактики із застосуванням специфічного імуноглобуліну, яким до останнього часу медичні заклади України не були забезпечені.

За літературними даними, появу маркерів HBV-інфекції спостерігали протягом року у 7-8% членів родин хворих на ВГВ. Тому одним із завдань кабінету щеплень, який було відкрито в 2001 р. у міському гепатологічному центрі, було проведення вакцинації цих груп населення за кошти населення. Протягом терміну його діяльності за кошти населення вакциновано 617 осіб: 86 під час профогляду, 115 медичних працівників, 93 особи, що перебували в контакті з хворими на ВГВ та хронічний гепатит С, і 82 дитини. Вакцинацію проводили вакциною Engerix B. Жодної реакції на щеплення не зафіксовано.

Перспективним є застосування в якості препарату екстреної профілактики ВГВ вітчизняного імуноглобуліну гепатоімуну, який нещодавно з’явився на нашому ринку, особливо перед проведенням операцій, гемотрансфузій, гемодіалізу та у народжених від HBsAg- та HBеAg-позитивних матерів.

Однак потрібно наголосити, що таким шляхом неможливо суттєво вплинути на активність епідемічного процесу, значно знизити захворюваність на гострий ВГВ у популяції та формування хронічного ВГВ, цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми. Цього можна досягти лише завдяки 100% вакцинації новонароджених, дітей першого року життя та підлітків. Альтернативи специфічній профілактиці НBV-інфекції немає.

ЗМІНИ ПОКАЗНИКІВ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ

У ХВОРИХ НА ГРИП А, В, АДЕНОВІРУСНУ ІНФЕКЦІЮ ТА ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ НЕВСТАНОВЛЕНОЇ ЕТІОЛОГІЇ ПІД ВПЛИВОМ

РІЗНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ

Вивчено ефективність аерозольної інтерферонотерапії у військовослужбовців строкової служби віком від 18 до 22 років, хворих на: грип А – 194 (20,1%), грип В – 184 (19,1%), аденовірусну інфекцію (АІ) – 196 (20,3%), респіраторно-синцитіальну інфекцію (РСІ) – 178 (18,5%) та гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) невстановленої етіології – 212 (22,0%). Усі особи, що брали участь у дослідженні, перебували на стаціонарному лікуванні в інфекційному відділенні базового військового госпіталю м. Чернівці. Під час встановлення діагнозу грипу та інших ГРВІ враховували характерні клініко-епідеміологічні дані та результати лабораторних методів дослідження (серологічного й імунолюмінесцентного). Більшість хворих було госпіталізовано на 1-2-й день захворювання. Пацієнтів кожної етіологічної групи було розподілено на сім підгруп:

• пацієнти 1-ї (контрольної) підгрупи отримували традиційну терапію (ТТ), що включала дезінтоксикаційні, нестероїдні протизапальні, муколітичні, антигістамінні засоби та вітаміни;

• хворі 2-ї підгрупи отримували ТТ та інгаляції лаферону в дозі 200 тис. МО (Л-200);

• досліджувані 3-ї підгрупи – ТТ, інгаляції лаферону в дозі 500 тис. МО (Л-500);

• пацієнти 4-ї підгрупи – ТТ, інгаляції лаферону в дозі 1 млн МО (Л-1 млн);

• хворі 5-ї підгрупи – ТТ, протефлазид усередину по 10 крапель на грудочці цукру 3 рази на добу протягом 10 діб;

• досліджувані 6-ї підгрупи – ТТ, Л-500 і протефлазид за вказаною схемою;

• пацієнти 7-ї підгрупи – ТТ, Л-500 у поєднанні з НВЧ-терапією по 1 сеансу на день тривалістю 10 хв протягом 5 діб перебування в стаціонарі.

Важливим аспектом дослідження було досягнення репрезентативності підгруп на підставі практично однакового вихідного (на момент початку терапії) рівня досліджуваних показників клітинного імунітету.

Застосування ТТ у хворих на грип А супроводжувалося збільшенням у крові кількості лейкоцитів (Лк) на 20,59% (р<0,001), при цьому суттєвих змін абсолютної та відносної кількості лімфоцитів (Лф) та CD3+, СD4+, CD8+ не спостерігали (р>0,05).

У хворих на грип В вірогідно збільшилася кількість Лк – на 15,73% (р<0,01), абсолютна кількість Лф – на 29,55% (р<0,01), незначно зросли відносний вміст CD3+ (на 4,06%) і CD8+ (на 7,62%).

У пацієнтів з АІ ТТ не супроводжувалася значними відхиленнями вмісту Лк, відносної кількості Лф, СD4+, CD8+, абсолютної та відносної кількості CD3+ (р>0,05). Разом з тим, спостерігали підвищення абсолютної кількості CD8+ – на 15,40% (р<0,001).

Застосування ТТ у хворих на ГРВІ невстановленої етіології супроводжувалося збільшенням абсолютної кількості CD3+ і СD4+ (відповідно на 19,90 і 27,27%, р<0,05) і незначним зростанням відносної кількості субпопуляцій CD3+ і CD8+ (відповідно на 3,07 і 3,91%, р>0,05). Спостерігали тенденцію до збільшення у крові кількості Лф, відносної кількості СD4+ та співвідношення СD4+/CD8+.

Використання Л-200 в комплексній терапії хворих на грип А характеризувалося зростанням більшості досліджуваних показників клітинного імунітету. Так, кількість Лк у крові підвищилася на 16,03% (р<0,01), абсолютна кількість Лф – більше ніж у 2 рази, їх відносна кількість – на 10,67% (р<0,05). Аналогічно збільшувалася відносна кількість CD3+ – на 17,50% (р<0,05). На 108,8% (р<0,05) зросла абсолютна кількість СD4+, їх відносна кількість – на 18,06%. Підвищилася також кількість CD8+, абсолютна кількість – на 40,00%, відносна – на 20,47%. Зазначені зміни були достовірними (р<0,001). Неістотними виявилися відхилення абсолютної кількості CD3+. Спостерігали також підвищення співвідношення СD4+/CD8+ на 38,00% (р<0,001).

Застосування в комплексній терапії хворих на грип В Л-200 супроводжувалося значнішим збільшенням кількості Лк у крові (на 15,91%; р<0,01), абсолютної та відносної кількості Лф (відповідно на 55,82 (р<0,001) і 9,22% (р<0,05), абсолютної кількості CD3+  (на 41,72%; р<0,001), відносної кількості СD4+ (на 17,73; р<0,001).

Призначення Л-200 у комплексному лікуванні хворих на АІ сприяло достовірному зростанню всіх досліджуваних показників. Так, кількість Лк у крові збільшилася на 18,39% (р<0,01), абсолютна і відносна кількість Лф – відповідно на 31,61 і 23,26% (р<0,001), CD3+ – на 126,30 (р<0,001) і 8,56% (р>0,05), СD4+ – на 62,14 і 15,75% (р<0,001), CD8+ – на 90,46 і 22,42% (р<0,001). Зазначені відхилення зумовили й зростання співвідношення СD4+/СD8+ на 34,17% (р<0,001).

Застосування Л-200 у комплексній терапії ГРВІ невстановленої етіології супроводжувалося зростанням абсолютної та відносної кількості Лф і досліджуваних субпопуляцій Т-лімфоцитів. Так, вміст Лф підвищився більше ніж на 30,0% (р<0,001), відносна кількість CD3+ – на 19,19% (р<0,05), а абсолютна – на 131,3% (р<0,001). Відносний вміст СD4+ і CD8+ відповідно збільшився на 32,46 і 43,18% (р<0,001). Їх абсолютна кількість зросла відповідно на 97,30 і 50,48% (р<0,001). Зазначені коливання субпопуляцій Т-лімфоцитів зумовили підвищення співвідношення СD4+/CD8+ на 70,73% (р<0,001).

Ще більшого зростання показників клітинного імунітету у хворих на грип А вдалося досягти після аерозольного застосування Л-500. На тлі застосування зазначеної дози лаферону кількість Лк у крові підвищилася на 30,17% (р<0,001). Абсолютна кількість Лф і CD3+ зросла більше ніж у 2 рази, СD4+ – більше ніж у 4 рази (р<0,001). Абсолютна кількість CD8+ підвищилася більше ніж у півтора рази (р<0,001). Відносна кількість досліджуваних показників теж збільшилася: Лф – на 43,88%, CD3+ – на 80,82%, СD4+ – на 66,73%, CD8+ – на 55,19% (р<0,001). Спостерігали також значне зростання співвідношення СD4+/CD8+ – більше ніж у 2,5 разу (р<0,001).

Збільшення добової дози лаферону до 500 тис. МО у комплексній терапії хворих на грип В сприяло зростанню кількості Лк на 24,10% (р<0,001). Майже вдвічі збільшилася абсолютна кількість CD3+, СD4+, CD8+ (р<0,001), їх відносна кількість зросла відповідно на 34,05, 60,76 і 54,47% (р<0,001). Значно збільшилося співвідношення СD4+/CD8+ – більше ніж у 2 рази (р<0,001).

Застосування у комплексній терапії хворих на АІ Л-500 супроводжувалося зростанням кількості Лк на 24,84%, абсолютної та відносної кількості Лф – відповідно на 57,54 і 34,59%, CD3+ – на 96,57 і 15,28%, СD4+ – на 114,8 і 17,76%, CD8+ – на 60,61 і 25,48%, співвідношення СD4+/CD8+ – на 87,86%. Усі виявлені зміни були вірогідними (р<0,001).

Ще більшого зростання показників клітинного імунітету вдалося досягти у хворих на ГРВІ невстановленої етіології після застосування в комплексній терапії Л-500. Значно зростав відносний і абсолютний вміст Лф (на 44,01 і 73,19% відповідно; р<0,001).

Абсолютний вміст CD3+, СD4+ і CD8+ збільшувався відповідно на 123,8, 107,8 і 107,5% (р<0,001), їх відносна кількість підвищувалася відповідно на 19,88, 38,30 і 61,80% (р<0,001). Все це супроводжувалося значним збільшенням співвідношення СD4+/CD8+ – на 95,81% (р<0,001).

У разі збільшення дози лаферону до 1 млн МО у хворих на грип А кількість Лк у крові зросла на 25,84% (р<0,001), абсолютна кількість Лф – на 84,22% (р<0,001). Їх відносна кількість збільшилася більше ніж у 4 рази (р<0,001). Зростала й абсолютна кількість субпопуляцій CD3+ – на 35,60%, СD4+ – на 69,44%, CD8+ – на 70,50% (р<0,001). Виявлено значне збільшення й відносного вмісту зазначених субпопуляцій Т-лімфоцитів – більше ніж у 3 рази (р<0,001). Все це сприяло істотному підвищенню більше ніж у 3 рази співвідношення СD4+/СD8+ (р<0,001).

Підвищення дози лаферону до 1 млн МО у комплексній терапії хворих на грип В супроводжувалося збільшенням майже у 2 рази абсолютних кількісних значень Лф і СD4+, CD3+ – у 1,5 разу, CD8+ – більше ніж у 2 рази (р<0,001). Так само відбувалося виражене підвищення відносних показників: Лф – на 55,71%, CD3+ – на 31,31%, СD4+ – на 71,10%, CD8+ – на 50,84% (р<0,001). Спостерігали підвищення більше ніж у 2 рази співвідношення СD4+/CD8+ (р<0,001).

У хворих на АІ після аерозольного застосування Л-1 млн як абсолютна, так і відносна кількості Лф виявилися на 40,81 і 29,00% більшими, а CD3+ – на 83,39 і 28,07% (р<0,001). Вираженішим було зростання абсолютної та відносної кількості СD4+ – на 144,1 і 80,43% і CD8+ – на 96,28 і 32,97%, співвідношення СD4+/CD8+ – на 76,49 % (р<0,001).

Збільшення дози лаферону до 1 млн МО у хворих на ГРВІ невстановленої етіології зумовлювало ще більше зростання абсолютних значень досліджуваних показників: Лф – на 73,37% (р<0,001), CD3+ і CD8+ – майже у 1,5 разу, СD4+ – більше ніж у 1,5 разу (р<0,001). Співвідношення СD4+/CD8+ після застосування у комплексній терапії Л-1 млн порівняно з початковим періодом зросло на 163,7% (р<0,001).

Таким чином, аерозольне застосування інтерферону-альфа в комплексному лікуванні хворих молодого віку на грип А, В, АІ, РСІ та ГРВІ невстановленої етіології дає змогу суттєво покращити імунний статус організму.

ВИКОРИСТАННЯ АМІКСИНУ ІС ТА ГЛУТАРГІНУ

В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ГЕПАТИТ В

Терапія хворих на гострий гепатит В (ГГВ) передбачає вплив на складові інфекційного процесу, а саме одночасний вплив на збудника, реактивність організму та ланки патогенезу. Досягнення молекулярної біології дали змогу не лише відкрити механізми реплікації вірусного гепатиту В, але і створити останніми роками низку хіміотерапевтичних засобів, які мають противірусний ефект. Однак досвід клініцистів показав, що не завжди такі препарати є високоефективними. До того ж, потрібно враховувати велику кількість протипоказань до їх призначення, чисельні побічні ефекти й інші несприятливі чинники.

Тому до комплексної терапії хворих на ГГВ варто включати не лише препарати, що мають імунобіологічну активність та сприяють корекції імунологічних порушень, а і патогенетичні засоби, які покращують стан здоров’я пацієнтів, впливають на основні порушення в організмі хворої людини.

Під спостереженням перебувало 60 хворих на ГГВ, які проходили курс лікування в Одеській міській клінічній інфекційній лікарні. Для оцінки ефективності призначеного лікування хворих розподілили на 2 групи: контрольну та дослідну. До контрольної групи ввійшли 30 хворих із ГГВ середнього ступеня тяжкості, яким призначали загальноприйняту базисну терапію. У дослідну групу включили 30 хворих із ГГВ середнього ступеня тяжкості, яким одночасно із базисною терапією призначали аміксин ІС по 1 таблетці (0,125 г) на добу 2 дні поспіль протягом 5 тиж і глутаргін по 3 таблетки (0,75 г) 3 рази на день протягом 15 днів.

Під час дослідження вивчали вплив комбінації препаратів аміксин ІС і глутаргін на активність перебігу процесів перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) та функціональну спроможність антиоксидантної системи у хворих із ГГВ середнього ступеня тяжкості. Визначення концентрації дієнових кон’югатів, малонового діальдегіду, відновленого глутатіону (G-SH) та активності глутатіонредуктази (ГР) і глутатіон-S-трансферази (ГТ) проводили в сироватці й еритроцитах крові хворих. Дослідження здійснювали до призначення терапії, на 15-й день лікування та в період ранньої реконвалесценції.

Хворих контрольної та дослідної групи було рандомізовано за статтю, віком, основними результатами попереднього лабораторного обстеження.

Встановлено, що додавання до комплексної терапії хворих із ГГВ середнього ступеня тяжкості аміксину ІС і глутаргіну сприяло зменшенню інтенсивності та скороченню тривалості диспептичного синдрому (в середньому на 2,72±1,26 дня), терміну інтоксикації (на 3,8±1,14 дня) порівняно з групою контролю. Також раніше відбувалося зниження або нормалізація концентрації загального білірубіну, активності АлАТ, АсАТ, вмісту залишкового азоту та сечовини.

Проведене лікування справляло суттєвий вплив на інтенсивність перебігу реакцій ПОЛ. Але швидкість зниження утворення продуктів ПОЛ у хворих, які отримували аміксин ІС і глутаргін, значно перевищувала темп їх зменшення у хворих, які отримували лише базисну терапію. Додавання до базисної терапії хворих на ГГВ аміксину ІС і глутаргіну призводило до підвищення активності ГР, збільшення вмісту G-SH, нормалізації активності ГТ, тобто до відновлення спроможності системи глутатіону до нейтралізації надлишкових токсичних продуктів ПОЛ. Це, в свою чергу, позитивно позначалося на самопочутті хворих, тривалості періоду жовтяниці, термінах інтоксикаційного синдрому, сприяло зниженню активності амінотрансфераз – основних показників стану мембран гепатоцитів. Тобто відбувалося відновлення структури та функції клітин печінки.

З огляду на виклади, комбінацію аміксину ІС і глутаргіну потрібно рекомендувати до включення в комплексну терапію хворих на ГГВ.

ЕПІДЕМІЯ ДИФТЕРІЇ ТА ВАКЦИНАЦІЯ

Одним з найбільших досягнень медичної науки стала вакцинація – основний метод запобігання багатьом тяжким захворюванням. За 200 років існування вакцинації людство не покладало на неї стільки сподівань, як нині.

Понад 17 років в Україні триває епідемія дифтерії. І хоча офіційно вважають, що епідемії немає, захворюваність на дифтерію та смертність від неї залишаються вищими, ніж у період спорадичної захворюваності у першій половині 80-х рр. ХХ ст.

Основною причиною розвитку епідемії дифтерії вітчизняні та закордонні дослідники вважають зниження популяційного імунітету нижче критичного рівня, насамперед серед дорослих. Однак у результаті аналізу стану захищеності населення в інших країнах світу було встановлено, що в більшості країн Західної Європи група дорослих також виявилася найменш захищеною від дифтерії. У Німеччині серед дорослих осіб незахищених – близько 50%; в Австрії лише 46,4% осіб захищені повністю; у Франції лише 49,3% пацієнтів мали захисний титр протидифтерійних антитіл; в Іспанії лише 26% учнів і студентів були повністю захищені від дифтерії; найбільшу (понад 85%) кількість незахищених зареєстровано серед осіб віком 20-39 років.

Показовою в цьому сенсі є Фінляндія: незважаючи на недостатній рівень захищеності дорослого населення від дифтерії, понад 10 млн туристичних поїздок з Фінляндії в Росію протягом 1990-1998 рр. спричинили лише 10 випадків дифтерії у Фінляндії. Ці дані свідчать, що відсутність популяційної захищеності населення не може бути основним чинником розвитку епідемії дифтерії.

У 90-х рр. ХХ ст. в Україні реалізовано низку кампаній з вакцинації населення (переважно груп ризику), в різних областях їх кількість коливалася від 3 до 7. Після 1996 р. захворюваність на дифтерію почала стабільно знижуватися. Зважаючи на це, деякі автори стали говорити про ефективність проведених щеплень. Ще 5-6 років тому здавалося, що епідемію вдалося зупинити, однак рівень захворюваності знову почав підвищуватися.

Ми проаналізували вакцинальний статус 407 померлих від дифтерії. Джерелом інформації були оперативна інформація МОЗ України, копії історій хвороби померлих від дифтерії за 1992-2000 рр. 

Серед проаналізованих випадків у 209 (51,4%) вакцинацію проведено не було, у 27 (6,6%) не було відомостей про щеплення, у 171 (42,0%) щеплення проведено. Серед померлих було 337 (82,8%) дорослих і 70 (17,2%) дітей, дещо переважали особи чоловічої статі.

Усіх хворих було щеплено від 1 до 4 разів протягом періоду епідемії, при цьому лише 44 (25,7%) – без порушень. Відтак, кількість правильно щеплених становила лише 16 (9,4%). У 127 (74,3%) осіб відзначали порушення термінів вакцинації. У результаті аналізу клінічних форм захворювання у померлих від дифтерії ми виявили, що серед нещеплених гіпертоксичні та токсичні ІІІ ступеня форми розвивалися у 78 (37,3%) випадках, тоді як серед щеплених – у 104 (61,2%) випадках (р≤0,001).

ОСОБЛИВОСТІ СУЧАСНОГО ПЕРЕБІГУ КОРУ

У ДОРОСЛИХ

Кір, хоча і належить до «керованих інфекцій», є одним з найпоширеніших захворювань у світі. Щороку реєструють до 30 млн випадків кору, з них близько 530 тис. летальних випадків (С.О. Крамарев та ін., 2006). В Україні у 2005 р. показник захворюваності на кір, порівняно з таким у 2004 р., збільшився з 0,31 до 5,04 на 100 тис. населення. Недостатнє й незбалансоване харчування, проживання в екологічно несприятливих районах призводить до пригнічення клітинного та гуморального імунітету. Відповідь на введення вакцини при цьому є недостатньою. На епідемічну обстановку також впливають недоліки в проведенні самої вакцинації.

Відомо, що для зниження захворюваності потрібно підвищити рівень колективного імунітету до 95-97%. У нашій країні відсоток охоплення дітей щепленнями проти кору значно нижчий (С.О. Крамарев, 2003, 2006). Має значення також недостатня ефективність вакцин, що призводить до росту захворюваності на кір, насамперед дорослого населення. Підвищення ефективності вакцин й організація вакцинації дорослих, на думку авторів (А.М. Печінка та ін., 2000), справа не одного року.

Мета роботи – проаналізувати особливості клінічного перебігу кору у дорослих, за даними Запорізької обласної інфекційної клінічної лікарні (ЗОІКЛ).

Було обстежено 202 хворих на кір у віці від 18 до 50 років (чоловіків – 110, жінок – 92), які лікувалися в ЗОІКЛ в 2006 р. Вік більшості (116 (57,5%) хворих коливався від 21 до 30 років. Кожного четвертого (27,7%) пацієнта було госпіталізовано з епідемічних осередків кору. Документально підтверджених даних щодо проведення профілактичних щеплень проти кору не було.

Хворі зверталися за медичною допомогою на 2,9±0,8 день захворювання, однак діагноз у більшості пацієнтів було встановлено на 5-7-й день захворювання, коли з’являлася екзантема. Проблеми діагностики на догоспітальному етапі пов’язані, ймовірно, з помилковим уявленням лікарів про кір як про інфекцію дитячого віку. Катаральний період тривав 4,9±0,2 дня. Подовження продромального періоду понад 5 днів зареєстровано у 58 (28,7%), а скорочення до 2 діб – у 21 (10,4%) пацієнта. Середнього ступеня тяжкості перебіг кору зареєстровано у 183 (90,6%), тяжкий – у 13 (6,4%) пацієнтів. Поява екзантеми у всіх хворих була етапною. У 7 (3,4%) пацієнтів висипка мала геморагічний компонент. Період висипань у 13 (6,4%) хворих супроводжувався диспептичними проявами.

Ускладнений перебіг кору зареєстровано в кожного третього пацієнта. Токсичне ураження печінки у 34 (16,8%) хворих маніфестувало не тільки збільшенням розмірів органа, але й підвищенням активності АлАТ у 2-5 разів від норми, тимолової проби – в 1,54 рази, а у 6 хворих підвищення рівня загального білірубіну становило від 33,2 до 105,5 мкмоль/л. Маркери вірусних гепатитів A, B, C у таких пацієнтів були негативними. Токсичне ураження нирок спостерігали у 6 (2,9%) хворих, токсичну енцефалопатію – в 1. Бактеріальні ускладнення розвинулися у 36 пацієнтів: пневмонія (11,1%), бронхіти (47,2%), отити (11,1%), ангіна (8,3%), гнійний кон’юнктивіт (2,8%) та кератокон’юнктивіт (2,8%).

За результатами аналізу лабораторних даних встановлено розвиток вираженої лейкопенії у 126 (62,3%) хворих з паличкоядерним зсувом лейкоцитарної формули: від 21 до 30% – у 28 (13,8%), понад 30% – у 7 (3,4%), у 6 (3,0%) зсув відбувався до метамієлоцитів. Зазначені зміни в гемограмі в період розпалу захворювання поєднувалися у 18 (8,9%) хворих з розвитком мононуклеарної реакції.

Таким чином, у дорослих кір найчастіше має середнього ступеня тяжкості (90,6%) і тяжкий (6,4%) перебіг з розвитком ускладнень (34,1%). Серед ускладнень кору у дорослих найчастіше реєструють токсичне ураження печінки (49,3%) і формування бактеріальних ускладнень (52,2%). У гемограмі таких хворих відзначають виражену лейкопенію (62,3%) з паличкоядерним зсувом лейкоцитарної формули понад 20% (17,2% випадків) і мононуклеарною реакцією (8,9% випадків).

ОСОБЛИВОСТІ ПАТОМОРФОЛОГІЧНИХ ЗМІН

ПРИ ГНІЙНОМУ МЕНІНГІТІ, СПРИЧИНЕНОМУ РІЗНИМИ ГРУПАМИ ЗБУДНИКІВ

У періодичній літературі, матеріалах міжнародних конгресів з патології, неврології й інфектології  наведено недостатньо досліджень, присвячених вивченню морфології нейроінфекцій (В.А. Цинзерлінг та ін., 2005). До того ж, залишається недослідженим характер патоморфологічних змін, залежно від певної групи збудників, споріднених між собою за будовою бактеріальної стінки та метаболізмом. Проведення клініко-морфологічної кореляції дало б змогу визначити за клінічними ознаками, яким саме – грампозитивним чи грамнегативним – збудником спричинена певна інфекція, і оптимізувати етіотропну та патогенетичну терапію.
Мета дослідження – встановити особливості та відмінності морфологічних змін при гнійному менінгіті, спричиненому грампозитивною і грамнегативною флорою, в різні періоди захворювання та провести в майбутньому клініко-морфологічну корекцію для оптимізації етіотропної терапії за невстановленої етіології менінгіту.
Матеріали та методи. Було проведено аналіз 21 летального випадка внаслідок нейроінфекції в медичних закладах Хмельницької та Вінницької областей за період з 2004 по 2007 р. з прижиттєвим чи посмертним виявленням збудників захворювання. Вікова структура померлих осіб: 4 – до 1 року життя, 2 – від 1 до 14 років, 11 – від 15 до 59 років та 4 – старші 60 років. Залежно від виявленого збудника та фарбування його за Грамом, в 11 випадках етіологічним чинником захворювання виявилися грампозитивні збудники: Streptococcus pneumoniae (2 випадки), Staphylococcus aureus (4 випадки), Staphylococcus epidermidis (4 випадки), Staphylococcus. saprophiticus (1 випадок), а в 10 випадках – грамнегативні збудники, а саме: Proteus vulgaris (4 випадки), Neisseria meningitidis (3 випадки), Klebsiella pneumoniae (1 випадок), Enterobacter cloaceae (1 випадок), Escherichia coli (1 випадок). Проводили макроскопічне та гістологічне дослідження. Кусочки головного мозку фіксували в 10% формаліні та заливали в парафін. Зрізи фарбували гематоксилін-еозином. Здійснювали бактеріологічне дослідження з мозкових оболонок.
Результати дослідження та їх обговорення. Узагальнюючи отримані дані, потрібно зазначити такі патоморфологічні особливості менінгіту, спричиненого грампозитивними збудниками:

• протягом усього періоду захворювання спостерігали збереження чіткості меж між сірою та білою речовиною у всіх померлих, що може свідчити про помірний набряк головного мозку;

• наприкінці гострого та в підгострий період характерним було формування абсцесів, які виявляли як макроскопічно, так і мікроскопічно, що значно ускладнювало перебіг захворювання;

• від початку захворювання спостерігають ураження судин мозку, яке посилюється та зберігається в подальших періодах, що призводить до порушення мікроциркуляції з подальшим нейрональним ушкодженням, некрозом речовини мозку.

Патоморфологічні особливості менінгіту, спричиненого грамнегативними збудниками:

• характерними змінами у більшості спостережень були розмитість чи відсутність меж між сірою та білою речовиною мозку, які виявляли вже в початковому періоді. Вони зберігалися протягом інших періодів. Це свідчить про швидкий розвиток і вираженість набряку мозку, на що також вказує драглистість і легке руйнування речовини мозку в разі його видалення. Ці зміни були не характерними для менінгококового менінгіту (3 випадки), що можна пояснити швидким розвитком захворювання з менінгококцемією та смертю від її ускладнень (поліорганної недостатності та ДВЗ-синдрому), коли набряк і зміни з боку головного мозку не встигають розвинутися;

• наявність діапедезних і великовогнищевих крововиливів в оболонки та в речовину головного мозку, які виявлялися у 7 померлих уже в початковому та збільшувалися в підгострому періоді, значно ускладнюючи перебіг захворювання;

• ураження епендими шлуночків з розвитком вентрикуліту спостерігали у більшості померлих уже в початковому періоді, прогресуючи у віддалені строки від початку захворювання;

• залучення в запальний процес підкіркових структур і стовбуру мозку у вигляді гнійних нашарувань, їх інфільтрації і розвитку крововиливів у ці структури;

• значні зміни з боку нейроцитів у вигляді некрозу (2 випадки), набухання (1 випадок) і дистрофії (2 випадки);

• від початку захворювання спостерігають ураження судин головного мозку переважно деструктивного характеру, яке посилюється в підгострому періоді;

• формування абсцесів не спостерігали в жодному випадку.
Висновки: морфологічні зміни при різних формах менінгіту мають значні відмінності залежно від періоду захворювання та фарбування збудників за Грамом. Основні відмінності з’являються переважно в гострому та підгострому періодах захворювання. При менінгіті, спричиненому грампозитивними збудниками, потрібно враховувати можливість формування абсцесів, які необхідно вчасно виявляти й усувати. При менінгіті, спричиненому грамнегативними збудниками, терапія має бути спрямованою на запобігання розвитку крововиливів у ЦНС. Для цього застосовують ангіопротективні засоби, а також проводять своєчасну діагностику розвитку вентрикуліту та його лікування.

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ВПЕРШЕ ВИЯВЛЕНИМ ТУБЕРКУЛЬОЗОМ ЛЕГЕНІВ,

ЯКИЙ СПРИЧИНЕНО ПОЛІХІМІОРЕЗИСТЕНТНИМИ ШТАМАМИ МІКОБАКТЕРІЙ, ІЗ ВКЛЮЧЕННЯМ

СУЧАСНОГО ІМУНОАКТИВНОГО

ПРЕПАРАТУ ТИМОГЕН

Останнім часом зросла питома вага первинної стійкості мікобактерій туберкульозу (МБТ) до протитуберкульозних препаратів, що суттєво знижує ефективність лікування вперше виявленого туберкульозу легенів (ВВТЛ). Призначення таким хворим хіміотерапії із одночасним застосуванням 5-6 протитуберкульозних засобів значно пригнічує стан імунної системи та потребує проведення імунотерапії. У роботі було вивчено ефективність лікування хворих на ВВТЛ, спричинений поліхіміорезистентними МБТ, із включенням у комплекс патогенетичної терапії на тлі стандартної поліхіміотерапії сучасного імуномодулювального препарату тимоген.

Під нашим спостереженням в умовах стаціонару перебувало 98 хворих із ВВТЛ, спричиненим поліхіміорезистентними штамами МБТ. Усіх хворих було розподілено на 2 групи: 1-шу – основну, в якій пацієнти на тлі хіміотерапії отримували тимоген, та 2-гу – порівняння, пацієнти якої не отримували імуноактивних препаратів. Обидві групи були рандомізовані за віком, статтю, спектром хіміорезистентності МБТ та за клінічними формами туберкульозного процесу в легенях. Пацієнти обох груп отримували стандартну хіміотерапію згідно з чинними наказами МОЗ України. Хворим 1-ї групи додатково з 3-4-го тижня лікування специфічного процесу призначали тимоген внутрішньом’язово по 1 мл 0,01% розчину 1 раз на добу протягом 20 діб.

Крім клініко-лабораторного обстеження пацієнтам обох груп проводили імунологічні дослідження, які вивчали вміст у периферичній крові CD3+ та В-лімфоцитів (CD22+), субпопуляцій Т-хелперів/індукторів (CD4+) та Т-супресорів/кілерів (CD8+), підраховували імунорегуляторний індекс CD4/CD8 та визначали функціональну активність Т-лімфоцитів за допомогою реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) з фітогемаглютиніном (ФГА). До лікування у хворих обох груп було виявлено однотипові зсуви з боку показників клітинної ланки імунітету, які характеризувалися Т-лімфопенією різного ступеня вираженості, зниженням рівня СD4+-лімфоцитів за незначно виражених зсувів кількості CD8+ та зменшення індексу СD4/СD8. Відзначено також суттєве зниження показника РБТЛ з ФГА, що свідчило про пригнічення функціональної активності Т-клітин.

Під час повторного вивчення клітинних показників після завершення лікування у хворих 1-ї групи встановлено виражену позитивну динаміку, яка свідчила про зменшення або навіть ліквідацію проявів імунодефіциту. Дійсно, у зазначених пацієнтів спостерігали практично повну нормалізацію вивчених імунологічних показників, що свідчить про ефективність використання тимогену. У 2-й групі також спостерігали деяку позитивну динаміку процесу, однак ступінь вираженості змін у цих хворих був значно нижчим, ніж у 1-й групі. Дійсно, відносна кількість СD3+ у периферичній крові хворих групи порівняння в цей період обстеження становила в середньому 59,9±1,6%, що було в 1,16 разу нижче норми та водночас в 1,14 разу нижче відповідного показника у хворих основної групи. Абсолютна кількість СD3+ становила у хворих групи порівняння в середньому 1,0±0,03x10⁹ кл/л, що було в 1,31 разу нижче норми та водночас в 1,22 разу нижче, ніж у цей самий період спостереження у хворих основної групи. Вміст субпопуляції СD4+ у хворих 2-ї групи на цей момент становив 38,2±1,2%, що було в 1,19 разу нижче норми та водночас у 1,18 разу нижче, ніж у хворих 1-ї групи. Абсолютна кількість СD4+-клітин у цей період обстеження становила  0,65±0,02x10⁹ кл/л, що було в 1,32 разу нижче норми та водночас в 1,25 разу нижче, ніж у хворих основної групи. Імунорегуляторний індекс СD4/СD8 у хворих групи порівняння становив у середньому 1,85±0,02, що було в 1,1 разу нижче як від норми, так і від коефіцієнта в основній групі. Показник РБТЛ з ФГА на момент завершення лікування в 2-й групі залишався в 1,53 разу нижчим від норми та водночас в 1,52 разу нижчим, ніж у пацієнтів 1-ї групи.

Отже, включення тимогену в лікувальний комплекс хворих із ВВТЛ легенів, спричиненим полірезистентними МБТ, є патогенетично обґрунтованим і доцільним.