Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на імунодефіцитні порушення з проявами герпесвірусної інфекції 1/2 типу

Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України № 626 від 8.10.2007 р. 

Код МКХ-10: D84.8, B00 – імунодефіцитні порушення з проявами герпесвірусної інфекції 1/2 типу.

Імунодефіцит (ІД) з проявами герпесвірусної інфекції 1/2 типу – патологічний процес, який характеризується стійкими клінічними порушеннями та стійкими лабораторними змінами показників імунної системи, через що виникає високий ризик формування затяжних, часто рецидивуючих (6 і більше на рік) хвороб герпесвірусного (1/2 тип) генезу, незважаючи на проведення етіотропної противірусної терапії, з дерматологічними, неврологічними, генітальними, респіраторними й іншими проявами.
Імунодефіцити з проявами герпесвірусної інфекції (1/2 тип) спостерігають у 8-15% випадків герпесвірусної інфекції 1/2 типу.
1. Сфера дії протоколу:
• амбулаторна – кабінет лікаря-імунолога поліклінік, центрів репродукції, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології;
• стаціонарна – імунотерапевтичні відділення, імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії (за клінічними показаннями) медичних центрів клінічної імунології та алергології; якщо таких нема – діагностичні, терапевтичні, інфекційні відділення інших медичних закладів.
2. Умови, за яких показано надання медичної допомоги.
Амбулаторні умови:
І ланка (загальна) – підозра лікарями урологами, гінекологами, дерматовенерологами, отоларингологами, офтальмологами, інфекціоністами, ревматологами, неврологами, пульмонологами та сімейними лікарями у хворого ІД з проявами герпесвірусної (1/2 тип) інфекції та спрямування його на консультацію до лікаря-імунолога; 
ІІ ланка (спеціалізована) – діагностика, диференційна діагностика, амбулаторне лікування (І ступінь імунної недостатності (ІН), І-ІІ функціонального класу (ФК), реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи, в тому числі вакцинація. За ІІ-ІІІ ступеня ІН та ІІІ ФК, проявів автоімунних і/або алергійних ускладнень – спрямування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; якщо такого нема – в діагностичні, терапевтичні, інфекційні відділення інших медичних закладів.
Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференційна діагностика, лікування ІД (ІІ-ІІІ ступені ІН, ІІІ ФК), виявлення та лікування поліавтоімунних та алергійних ускладнень в імунотерапевтичних відділеннях чи на спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, у палатах інтенсивної терапії (герпесвірусна пневмонія, енцефаліт, синдром Стівенса – Джонсона тощо) медичних центрів клінічної імунології та алергології, спрямування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показаннями) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; якщо такого нема – в діагностичні, терапевтичні, інфекційні, реанімаційні (за показаннями) відділення інших медичних закладів з консультативним заключенням і рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування – спрямування хворого на амбулаторне лікування в кабінет лікаря-імунолога поліклініки.
3. Критерії діагностики:
Клінічні:
• затяжні гострі, підгострі, часто рецидивуючі (6 і більше разів протягом року), мляво перебігаючі хронічні герпетичні хвороби (спричинені вірусами 1/2 типів) шкіри та слизових оболонок, урогенітальної, респіраторної, травної та нервової систем, тривалі (більше 14 днів) герпетичні ураження слизових оболонок (множинні міхурцеві висипання, з подальшим формуванням болючих ерозій та афт), шкіри (множинні міхурцеві висипання в ділянці іннервації шкіри на помірно набряклому і гіперемійованому тлі), прояви свербежу та печіння;
• атипові форми герпетичного ураження шкіри (абортивна, набрякова, зостериформна, герпетиформна екзема з геморагічно-некротичним та ерозивним перебігом);
• регіонарна лімфаденопатія (більше 2 міс);
• тривалий субфебрилітет/гіпертермія (більше 1 міс); 
• артралгічний синдром;
• міалгічний синдром;
• синдром хронічної втоми;
• можливі периферичні герпетичні нейропатії, вісцеральні герпетичні соматопатії (трахеобронхіт, інтерстиціальна пневмонія, езофагіт, гастрит, гастроентерит, гепатит, панкреатит, цистит, гломерулонефрит), герпетичний енцефаліт, менінгіт;
• автоімунні ускладнення (системні васкуліти, ревматоїдний артрит тощо);
• алергійні ускладнення (атопічна екзема, багатоформна еритема, бронхіальна астма);
• імунозалежні герпесвірусні репродуктивні ускладнення;
• ранній розвиток атеросклерозу;
• виключення інших можливих причин імунодефіциту (первинного, ВІЛ-асоційованого тощо).
Лабораторні:
• виявлення ДНК HSV 1/2 в зскрібках слизових оболонок, у біологічних рідинах (кров, сеча, спинномозкова рідина тощо);
• лімфоцитоз/лімфопенія, моноцитоз у загальному аналізі крові;
• зниження кількості та порушення функціональної активності Т- і В-лімфоцитів, NK-клітин;
• нормальні або незначно підвищені рівні IgG до HSV 1/2 (менше ніж у 4 рази) в разі загострення герпесвірусної інфекції; 
• домінування низькоавідних специфічних антитіл;
• нормальні або незначно підвищені (менше ніж у 4 рази) рівні специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тиж).
4. Перелік та обсяг медичної допомоги.
Амбулаторно-поліклінічний етап:
• збір анамнезу хвороби (частота й особливості перебігу інфекцій);
• збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів;
• загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів;
• загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів);
• загальний аналіз сечі;
• RW, антитіла до ВІЛ 1/2;
• маркери туберкульозу;
• маркери вірусів гепатиту В та С;
• визначення групи крові та резус-фактора;
• аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма;
• біохімічні показники: АЛT, AСT, білірубін, креатинін, сечовина, ліпідограма тощо;
• коагулограма (за показаннями);
• протеїнограма;
• гострофазові білки;
• загальна комплементарна активність сироватки (CH50), С3, С4, С2;¹
• фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований);¹
• рівень IgM, IgG, IgА, IgЕ в сироватці крові;1
• лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56+-лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця);¹
• бактеріальні посіви з ділянок ураженої шкіри, слизових оболонок і біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків;
• ДНК-діагностика HSV 1/2 в зскрібках ушкоджених ділянок шкіри, слизових оболонок і біологічних рідин (кров, слина);
• специфічні антитіла до антигенів HSV 1/2 (два рази протягом місяця з використанням методу «парних сироваток»);¹
• визначення авідності специфічних антитіл;¹
• рівень специфічних антитіл після проведеної вакцинації (через 3 тиж);¹
• визначення ДНК і серологічних маркерів інших герпетичних інфекцій, хламідій, уреоплазми, мікоплазми, токсоплазми тощо);¹
• цитологічні дослідження (урогенітальних секретів, кон’юнктивальної рідини, зскрібків слизових оболонок, слини тощо);
• спермограма;
• шкірні алергологічні проби з різними алергенами (за показаннями);¹
• специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо – за показаннями);¹
• виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних (ANA), антинейтрофільно-цитоплазматичних (ANCA), антинейротропних, антиспермальних, антиоваріальних антитіл тощо;¹
• спірометрія (за показаннями);
• ЕКГ;
• ехокардіографія (за показаннями);
• УЗД внутрішніх органів;
• рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показаннями);
• езофагофіброгастродуоденоскопія (за показаннями);
• колоноскопія (за показаннями);
• урографія (за показаннями);
• електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показаннями);
• медико-генетичне консультування родини;
• консультації лікарів: гінеколога, уролога, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, кардіолога, невролога та інших (за показаннями).
Стаціонарний етап:
Вищевказані дослідження в разі госпіталізації можна не повторювати (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також такі додаткові: 
• визначення функціональної здатності NK-клітин;²
• реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами;²
• визначення активізаційних маркерів лімфоцитів;²
• визначення рівня спонтанних інтерферонів у сироватці крові і стимульованих у супернатанті (за показаннями);²
• визначення запальних і протизапальних цитокінів спонтанних у сироватці крові та стимульованих у супернатанті (за показаннями);²
• комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія за вісцерального та системного перебігу інфекційного процесу, при герпесвірусному менінгіті, енцефаліті (за показаннями);
• коронарографія (за показаннями);
• консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін.
Обстеження проводять під час госпіталізації та виписування хворого зі стаціонару, а також за потреби контролю змінених показників.
5. Лікувальні заходи:
• етіотропна протигерпесвірусна терапія (ацикловіри) протягом 14-21 доби, за показаннями – супресивна терапія; 
• специфічні протигерпесвірусні імуноглобуліни за нормального або незначно підвищеного рівня (до 4 разів) специфічних IgG;
• імунотропна терапія: 
• інтерферони (↓NК-клітин, нормальний або ↓рівень інтерферонів);
• індуктори інтерферону (нормальний чи ­рівень NК-клітин);
• тимоміметики (↓рівня лімфоцитів, ↓CD3+-, ↓CD4+-, ↓CD8+-лімфоцитів);
• стимулятори NK-клітин, фагоцитозу (↓функціональної активності NK-клітин, ↓фагоцитарного числа, ↓спонтанного і/або стимульованого НСТ-тесту);
• гепатопротектори;
• лікування периферичних нейропатій, системних васкулітів, атопічної екземи, бронхіальної астми, раннього атеросклерозу на тлі герпесвірусної інфекції, герпесвірусного менінгіту, енцефаліту тощо, згідно з відповідними протоколами; 
• лікування інших вірусних, хламідійних і протозойних інфекцій, згідно з відповідними протоколами;
• місцева терапія (за показаннями).
Тривалість імунотропної терапії – 1-12 міс залежно від ступеня ІН та індивідуальної чутливості до неї хворого (щомісячний контроль змінених імунологічних показників – до їх стійкої нормалізації).
6. Середня тривалість стаціонарного лікування
• 21 день – верифікація діагнозу, підбір лікування, стабілізація стану хворого.
7. Критерії ефективності лікування:
• суттєве покращання, покращання, без змін, прогресування, погіршання;
• оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувальника якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність утруднень, незначні утруднення, суттєві утруднення).
8. Очікувані результати лікування:
• зменшення частоти та тривалості рецидивів захворювання;
• ремісія автоімунних, алергійних клінічних проявів хвороби;
• нормалізація репродуктивної функції організму;
• негативний результат молекулярно-генетичного дослідження (через 6-8 тиж після закінчення етіотропного протигерпетичного лікування);
• нормалізація рівня специфічного IgM до антигенів HSV 1/2 (через 8 тиж після закінчення етіотропного протигерпетичного лікування);
• нормалізація лімфограми та функціональної активності різних популяцій лімфоцитів;
• стабілізація активізаційних, запальних, алергійних та автоімунних маркерів; 
• збереження працездатності та підвищення якості життя.
9. Реабілітація та профілактика:
• повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби;
• достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження;
• обмежена інсоляція;
• статева гігієна;
• специфічна імунопрофілактика герпесвірусної інфекції (вакцинація та ревакцинація);
• специфічна імунопрофілактика гострих респіраторних захворювань;
• неспецифічна імунопрофілактика вірусних захворювань (індуктори інтерферонів, адаптогени);
• санаторно-курортне лікування в період ремісії інфекції, автоімунних, алергійних проявів.
10. Диспансерне спостереження:
• хворий на імунодефіцитні порушення з проявами герпесвірусної інфекції перебуває на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога;
• спостереження в лікаря-імунолога з проведенням клініко-лабораторного контролю кожного місяця протягом року до досягнення стійкої ремісії (кількість рецидивів до двох на рік або відсутність рецидивів), після чого – диспансерне клініко-лабораторне спостереження кожні 6 міс протягом 5 років;
• за клінічними показаннями – спільне спостереження з лікарями інших спеціальностей.

¹ – показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря- імунолога;
² – дослідження проводять в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.