ANTIMICROBIAL THERAPY АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Перевод Л. Бредневой

(Рекомендации, 2008 г.)
Часть ІІI

Сульфаниламиды 
Сульфатиазин
Сульфизоксазол (Гантризин)
Сульфаметоксазол (Гантанол)
Салицилазосульфапиридин (Азулфидин)
Антимикробный спектр активности:
1. Грамположительные кокки (стрептококки группы А), профилактика острого ревматизма.
2. Грамотрицательные кокки (менингококки).
3. Грамотрицательные бактерии (индивидуально по чувствительности).
4. Нокардиоз.
Триметоприм-сульфаметоксазол (Бактрим, Септра)*: 
1. Грамотрицательные кокки (гонококки).
2. Грамотрицательные бактерии (род Hemophilus, S. typhosa, род Enterobacteriaceae).
3. Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii.
4. Нокардиоз.
5. Staphylococcus aureus – MRSA и MSSA.
6. Stenotrophomonas maltophilia.
Фосфомицин (Монурал):
1. Органический фосфонат.
2. Грамотрицательные бактерии (индивидуально по чувствительности).
3. Однократная доза для лечения инфекций урологического тракта, вызванных E. faecalis, E. coli.
Сульфаниламиды и клинические показания к их применению (см. таблицу).

Фторхинолоны 
Фторхинолоны – синтетические препараты, дериваты налидиксовой кислоты.
I поколение:
1. Норфлоксацин (Нороксин).
2. Ципрофлоксацин (Ципро)*.
3. Офлоксацин (Флоксин).
4. Ломефлоксацин (Максаквин).
5. Эноксацин (Пенетрекс).
II поколение:
1. Левофлоксацин (Леваксин)*.
2. Моксифлоксацин (Авелокс).
3. Гемифлоксацин (Фактив).
Широкий спектр действия in vitro – активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: 
• H. flu;
• Мeningococci;
• Legionella;
• Mycoplasma;
• гонококков;
• Chlamidia;
• микроорганизмов, вызывающих кишечную патологию (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter):
• Pseudomonas aeruginosa (ципрофлоксацин и левофлоксацин);
• метициллинрезистентного S. aureus;
• микобактерий (M. tuberculosis, M. avium);
• анаэробов (моксифлоксацин).
Резистентность к фторхинолонам проявляют:
• анаэробы;
• пневмококки;
• стрептококки группы А, устойчивые к цефалоспоринам I поколения;
• метициллинрезистентный S. aureus (внезапно возникший). 
Клинические показания: 
• инфекции урологического тракта;
• энтериты;
• бронхиты;
• инфекции костей и суставов;
• левофлоксацина – пневмококковые инфекции, включая пенициллинрезистентные штаммы, внебольничные пневмонии.

Полимиксин (Колистиметат)
Поверхностно-активный агент в отношении мембраны бактериальной клетки, связывает фосфолипиды, вводится в/в или в/м.
Активен только в отношении аэробных грамотрицательных бактерий.
Резервный антибиотик в отношении мультирезистентных микробов.
Побочные эффекты:
• нефротоксичность – при нарушении функции почек необходимо корректировать назначения (избегать совместного применения с аминогликозидами);
• нейротоксичность, в том числе вероятность нейромышечной блокады с параличом дыхательных мышц. 

Мупироцин (Бактробан)
Ингибирует белок посредством изолейцил t-РНК синтетазы.
Первично активен по отношению к грамположительным микроорганизмам.
Используется только местно при наличии:
• назальных MRSA-колоний;
• грамположительных инфекций кожи.

Ретапамулин (Алтабакс)*
Ингибирует синтез белка 50S-рибосомальной единицей.
Используется только местно при наличии:
• MSSA;
• Streptococcus pyogenes (не одобрен для лечения MRSA).

Тигециклин (Tигасил)
Ингибирует белок – подобен тетрациклину.
Активен в отношении:
• грамположительных микроорганизмов;
• грамотрицательных микроорганизмов;
• анаэробов.
Показания:
• осложненные инфекции кожи;
• осложненные инфекции брюшной полости;
• нозокомиальные инфекции, вызванные Acinetobacter, Stenotrophomonas (не активен в отношении P. aeruginosa)
Дозы: 50 мг в/в каждые 12 ч, затем 100 мг в/в однократно в сутки. Снижать только при тяжелых нарушениях печени.
Побочные реакции:
• фоточувствительность;
• тошнота;
• рвота;
• повышение уровня печеночных ферментов.
Противопоказания:
• беременность;
• детский возраст.

Побочные реакции
I. Пенициллины:
1. Реакции гиперчувствительности (1-10%):
• немедленного типа – анафилактический шок, уртикарные высыпания и ангионевротический отек;
• замедленного типа – кореподобные высыпания на коже, сывороточная болезнь.
2. Положительная реакция Кумбса: гемолитическая анемия.
3. Клонические и генерализованные судороги при приеме высоких доз.
4. Метициллин – интерстициальный нефрит (эозинофилы в моче).
5. Анемия и лейкопения.
6. Температурная реакция.
7. Гиперкалиемия (в одном миллионе единиц пенициллина G 1,6 mEq K+). 
8. Ампициллин:
• генерализованная сыпь (7-24%) у пациентов с инфекционным мононуклеозом и цитомегаловирусной инфекцией;
• гастроинтестинальные симптомы, чаще диарея.
9. Тикарциллин:
• гипернатриемия (в одном грамме двунатриевой соли содержится 4,7 mEq Na);
• тромбоцитопении с кровотечениями.
II. Цефалоспорины: 
1. Реакции гиперчувствительности (1-2%).
2. Тромбофлебит.
3. Гематологические изменения: лейкопения, положительная реакция Кумбса без гемолиза.
4. Кровотечения, ассоциированные с дефицитом витамина К.
III. Ванкомицин:
1. Тромбофлебит.
2. Нефротоксичность.
3. Ототоксичность.
4. Синдром «краснокожего».
5. Тромбоцитопения.
IV. Эритромицин:
1. Местные раздражения:
• тромбофлебиты;
• гастроинтестинальные симптомы.
2. Холестатические гепатиты.
V. Клиндамицин:
1. Гастроинтестинальные симптомы.
2. Псевдомембранозный колит (C. difficile).
3. Повышение активности печеночных ферментов.
4. Лейкопения.
VI. Рифампицин:
1. Реакции гиперчувствительного типа.
2. Печеночная и почечная токсичность.
3. Кратковременные нарушения печеночных тестов.
4. Ярко-оранжевое окрашивание мочи и секретов.
5. Взаимодействие с ферментными препаратами.
VII. Хлорамфеникол:
1. Супрессия костного мозга.
2. Обратимая панцитопения (зависит от дозы).
3. Необратимая апластическая анемия (идиосинкразия, частота – 1 случай на каждые 25-40 тыс. приемов, наиболее часто возникает при пероральном и местном применении).
4. Синдром «серого младенца», обусловлен неспособностью печени метаболизировать препарат.
VIII. Тетрациклины:
1. Гастроинтестинальные симптомы (прямое воздействие).
2. Гепатотоксичность (зависит от дозы, возникает во время беременности).
3. Фоточувствительные реакции.
4. Повреждение эмали зубов при приеме детьми до 8 лет.
5. Миноциклин – головокружение.
IX. Метронидазол/Тинидазол:
1. Гастроинтестинальные симптомы (тошнота) – встречаются редко. 
2. Металлический вкус во рту, стоматиты, глосситы – встречаются редко.
3. Дисульфирамподобные реакции при одновременном применении с алкоголем.
4. Парестезии.
X. Триметоприм-сульфаметоксазол:
1. Аллергические реакции (сыпи, мультиформная эритема, синдром Стивенсона – Джонсона, токсический эпидермальный некроз (сульфаметоксазол).
2. Фоточувствительные реакции (сульфаметоксазол).
3. Гиперкалиемия при высоких дозах триметоприма.
4. Билирубиновая энцефалопатия – гипербилирубинемия у новорожденных (сульфаметоксазол).
Гематологические нарушения, включая гемолитическую анемию, агранулоцитоз, билирубинемию и т. д.
XI. Фторхинолоны:
1. Лекарственные взаимодействия – повышает уровень теофиллина и кумадина.
2. Кристаллурия.
3. В эксперименте было выявлено разрушение хрящей у недоношенных животных – не назначать детям до 18 лет и беременным.
4. Связывается с антацидами – уменьшает всасывание.
5. Ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин повышают риск разрыва ахиллового сухожилия при травме.
6. Моксифлоксацин увеличивает QT-интервал (аритмия типа «пируэт»).
7. Гемифлоксацин – сыпь.

Примечание: *Входят в формуляр Нью-Йоркского пресвитерианского госпиталя/Корнеллского медицинского центра.