Современные представления о лечении поллиноза

Поллинозом (ПЛ) (от лат. рollen – пыльца) называется аллергическое заболевание с поражением слизистых оболочек (преимущественно носа и глаз), обусловленное гиперчувствительностью к аэрозольным аллергенам пыльцы растений и спор грибов, концентрация которых в воздухе периодически становится причинно-значимой. Первое официальное сообщение о случае сезонного поражения глаз сделано англичанином Бостоком (Bostock) в 1819 г. и названо им «сенной лихорадкой», поскольку причиной заболевания ученый считал сено. В 1873 г. англичанин Блэкли (Blackely) впервые доказал, что причиной этой патологии является пыльца растений. Он же первым поставил на себе кожный тест с пыльцой и получил доказательства возможности диагностики ПЛ путем кожного тестирования. Болезнь также известна под такими названиями, как «пыльцевая аллергия», «пыльцевая ринопатия», «пыльцевая бронхиальная астма». Однако в настоящее время в большинстве стран в качестве аллергенов при ПЛ рассматривается не только пыльца растений (рис. 1), но и споры грибов (рис. 2-4).
ПЛ относится к числу наиболее распространенных аллергических заболеваний, т. к. отмечается у 5-30% населения различных стран мира. Он может развиться в любом возрасте, но чаще им страдают молодые люди. ПЛ характеризуется строгой сезонностью и возникновением острых симптомов аллергической реакции различной степени тяжести, выраженность которых зависит от концентрации пыльцы или спор грибов, длительности контакта с аллергенами, степени индивидуальной чувствительности к ним. К наиболее частым клиническим проявлениям ПЛ относятся сезонный аллергический ринит и/или конъюнктивит, часто сочетающиеся между собой, сезонная бронхиальная астма (БА). Реже возможны аллергодерматозы (крапивница и отек Квинке, атопический дерматит), поражения урогенитального (вульвит, цистит, нефрит), пищеварительного тракта (тошнота, рвота, диарея, боль в животе), пыльцевой аллергический миокардит, синдром Меньера, пыльцевая интоксикация и пр.
Диагностика ПЛ, как правило, не представляет сложности. Она основана на оценке характерного (сезонного) аллергологического анамнеза с учетом календаря цветения растений или распространения спор грибов в данной местности, клинических симптомов, результатов кожного (прик-тест) и/или лабораторного тестирования (методы, предназначенные для регистрации реакций анафилактического типа) с пыльцевыми и грибковыми аллергенами. Кроме того, следует иметь в виду, что у больных ПЛ часто развиваются перекрестные аллергические реакции с пищевыми продуктами, напитками, фитопрепаратами, поскольку имеется антигенная общность между соответствующими аллергенами.

Больные и врачи должны всегда помнить, что самоизлечение ПЛ, как правило, не наступает. Если ежегодно предсезонно не проводить лечение, то с каждым сезоном заболевание будет протекать все более тяжело, а спектр аллергенов расширяться.
Современные подходы к лечению больных ПЛ включают:
• элиминацию «виновных» аллергенов;
• специфическую иммунотерапию аллергенами;
• фармакотерапию;
• образование пациентов.

Элиминация аллергенов
С этой целью необходимо рекомендовать больному ПЛ:
• как можно меньше находиться на улице в сезон пыления растений, особенно рано утром и в сухие жаркие дни, поскольку наибольшая концентрация пыльцы в воздухе наблюдается именно в это время;
• на работе и дома по возможности не открывать окна, особенно в утренние часы и желательно до позднего вечера, пользоваться фильтрами и очистителями воздуха, улавливающими пыльцу растений в помещении;
• избегать выездов на природу, где в это время высокая концентрация пыльцевых аллергенов;
• при выходе на улицу надевать очки с затемненными стеклами;
• в период обострения ПЛ чаще принимать душ, чтобы удалять пыльцу с тела;
• плотно закрывать окна в машине, особенно находясь за городом;
• планируя отпуск, узнать сроки цветения растений в выбранном месте отдыха (на морском побережье и в горах содержание пыльцы в воздухе ниже);
• знать список родственных растительных аллергенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов, так как контакт с такими аллергенами (см. таблицу) может привести к обострению заболевания.
При сенсибилизации к грибам больным ПЛ не рекомендуется употреблять: дрожжевое тесто, квашеную капусту, пиво, квас, сыры, вина, ликеры, шампанское, сахар, фруктозу, сорбит, ксилит, другие продукты, подвергающиеся ферментации во время приготовления.

Возможные варианты непереносимости родственных растительных, пищевых аллергенов и фитопрепаратов при ПЛ (Р.М. Хаитов и др., 2002, с доп.)

Специфическая иммунотерапия

В настоящее время особое место в лечении больных ПЛ занимает аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – единственный метод лечения, который позволяет добиться длительной ремиссии и предотвращает развитие более тяжелых форм заболевания и его осложнений.

Метод описан в 1911 г. Л. Нуном и использован им при лечении больного с ПЛ. Заимствован данный метод был у американских индейцев, которые жевали ядовитые травы в малых дозах, чтобы при случайном попадании их в пищу не получить тяжелого отравления. Сейчас АСИТ применяется во всех странах мира, общепризнана и считается одним из наиболее эффективных (до 90% случаев эффективности) методов лечения ПЛ. Принцип АСИТ заключается во введении в организм больного аллерговакцины, приготовленной из пыльцы растений, вызвавших заболевание, в постепенно возрастающих концентрациях. В результате организм как бы привыкает к пыльце и перестает на нее реагировать. АСИТ применяется при ПЛ любой степени тяжести и в фазе его ремиссии. Ее проводит только врач-аллерголог в аллергологическом кабинете ежегодно вне сезона цветения растений на протяжении 3-5 лет.
Эффекты АСИТ многообразны:
• она предупреждает расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность, что имеет огромное прогностическое и профилактическое значение, так как при этом приостанавливается естественное развитие атопической болезни, которая без курсов АСИТ заканчивается полисенсибилизацией (множественная чувствительность к аллергенам);
• АСИТ предупреждает утяжеление течения аллергического заболевания и переход более легких его клинических проявлений (аллергический ринит) в более тяжелые (БА);
• после курса АСИТ уменьшается потребность в противоаллергических и противоастматических препаратах, сокращается частота использования симптоматических лекарственных средств и препаратов неотложной помощи, снижается потребность в применении препаратов базисной противовоспалительной терапии;
• после проведения полноценного курса АСИТ отмечается длительная ремиссия аллергического заболевания, что может быть эквивалентно выздоровлению;
• при проведении предсезонной АСИТ у больных ПЛ высока вероятность отсутствия симптомов ежегодного сезонного обострения.
Высокая клиническая эффективность АСИТ определяется:
• правильным подбором пациентов с четко установленной IgE-зависимой природой заболевания;
• введением ограниченного количества аллергенов, которые клинически наиболее значимы у данного пациента;
• использованием коммерческих стандартизированных препаратов;
• высоким уровнем комплаенса пациентов.
При ПЛ возможно применение различных схем АСИТ:
• короткой предсезонной терапии;
• полной предсезонной терапии;
• круглогодичной терапии.
Возможны следующие методы проведения АСИТ:
• подкожный, или классический (растворы отечественных пыльцевых и грибковых аллергенов для инъекционного применения);
• интраназальный;
• сублингвальный (отечественные драже с пыльцевыми аллергенами);
• пероральный.
В Украине побочные реакции при проведении АСИТ у больных ПЛ встречаются сравнительно редко (до 23,2% случаев), чаще (17,5%) носят местный характер и лишь иногда (4,8%) проявляются легкими системными реакциями. При правильном применении этот метод не только эффективен, но и безопасен. Необходимо также отметить, что в большинстве случаев развитие осложнений не препятствует дальнейшему проведению АСИТ по индивидуальным схемам. Основные причины побочных реакций при применении АСИТ у больных ПЛ связаны с ошибками в выборе дозы аллергенов (передозировка), гиперсенсибилизацией и тяжелым течением заболевания, лечением в период обострения, быстрым наращиванием дозы аллергенов, назначением их одновременно с b-блокаторами и пр.

Фармакотерапия ПЛ
Для лечения и профилактики обострений ПЛ применяются препараты следующих групп:
• антигистаминные средства (Н₁-блокаторы);
• топические глюкокортикостероиды;
• кромоны;
• деконгестанты (интраназальные и пероральные);
• интраназальные антихолинергические средства;
• антагонисты лейкотриенов;
• бронходилататоры (при пыльцевой БА);
• системные глюкокортикостероиды.
Антигистаминные препараты (АГП) – основные средства фармакотерапии ПЛ
На характеристике АГП остановимся подробнее. При приеме АГП внутрь в виде таблеток или сиропа у больных ПЛ уменьшаются такие симптомы, как зуд в носу, чихание, ринорея, заложенность носа. Эффективны эти препараты также при аллергическом конъюнктивите, крапивнице, отеке Квинке и других симптомах ПЛ. Основной механизм действия АГП заключается в том, что они блокируют действие гистамина на Н₁-рецепторы по механизму конкурентного ингибирования, причем их сродство к этим рецепторам значительно ниже, чем у cамого гистамина. С другой стороны, данные лекарственные средства не способны вытеснить гистамин, связанный с рецептором, они только блокируют незанятые или высвобождаемые рецепторы. Блокаторы Н₁-рецепторов снижают реакцию организма на гистамин, снимают обусловленный им спазм гладких мышц, уменьшают проницаемость капилляров и отек тканей, снимают гипотензивный и другие эффекты гистамина.
В настоящее время АГП подразделяются на препараты I поколения (старые, или седативные) и II поколения (новые, или неседативные).
Фармакологические эффекты АГП I поколения (седативными их называют в связи со способностью легко проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать седативные расстройства, старыми – по времени их создания) определяются их чрезвычайно высокой липофильностью и способностью блокировать рецепторы разных типов:
• антигистаминное действие (блокада рецепторов гистамина);
• антихолинергическое действие (уменьшение экзокринной секреции, повышение вязкости секретов);
• центральная холинолитическая активность (седативное и снотворное действие);
• усиление действия депрессантов центральной нервной системы;
• потенцирование эффекта катехоламинов (колебания артериального давления);
• местное анестезирующее действие.
К основным представителям АГП I поколения относятся хлоропирамин (супрастин), клемастин (тавегил), дифенгидрамин (димедрол), хинуклидил (фенкарол, бикарфен), димебон (димебон), мебгидролин (диазолин, омерил), дипразин (пипольфен), ципрогептадин (перитол). Антигистаминным действием обладает и кетотифен (кетотифен, задитен, астафен).
Фармакологические особенности действия АГП I поколения приводят к развитию широкого спектра побочных эффектов:
• седативный и снотворный эффекты: сонливость, чувство усталости или возбуждения, дрожь, нарушение сна;
• нарушение координации движений, концентрации внимания и атаксия (эффекты потенцируются алкоголем);
• головокружение, головные боли, снижение давления;
• тахифилаксия, неудобство применения (многократный прием в течение дня);
• сухость во рту, онемение слизистой оболочки полости рта;
• боли в желудке, запоры, тошнота, задержка мочеиспускания (атропиноподобные эффекты);
• кожные высыпания;
• бронхоспазм;
• импотенция;
• кардиоваскулярные эффекты, аритмия, тахикардия;
• при парентеральном введении – транзиторное падение артериального давления, периферическая вазодилатация.
Кроме того, прием АГП I поколения вследствие их антихолинергического действия приводит к увеличению вязкости назального и бронхиального секрета и нарушению его эвакуации. Эти лекарственные средства также подавляют не все симптомы ПЛ (например заложенность носа при аллергическом рините), малоэффективны при пыльцевой БА, так как действуют лишь на один компонент аллергического каскада.
Наличие многочисленных и разнообразных побочных эффектов АГП I поколения определяет широкий спектр ограничений и противопоказаний к их применению:
• все виды деятельности, требующие психической и двигательной активности, концентрации внимания и быстрой реакции;
• БА, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, сердечно-сосудистые заболевания, астенодепрессивный синдром, глаукома;
• спастические явления со стороны пищеварительного тракта;
• атония кишечника и мочевого пузыря, гиперплазия предстательной железы, задержка мочеиспускания;
• прием жирной и соленой пищи, некоторых соков (например грейпфрутового);
• совместное применение с седативными, снотворными и противосудорожными препаратами, общими анестетиками, нейролептиками, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, М-холиноблокаторами, противодиабетическими средствами, аналгетиками центрального действия, алкоголем.
Естественно, что такой широкий спектр побочных эффектов и противопоказаний существенно ограничивает применение АГП I поколения. Лишь их инъекционные лекарственные формы показаны для использования при некоторых неотложных и острых состояниях (анафилактический шок, генерализованные острая крапивница и ангионевротический отек Квинке), требующих парентерального введения АГП.
Таким образом, АГП I поколения во многом уже не отвечают требованиям времени, что подтверждается:
• их неселективным и неполным (30%) связыванием Н₁-рецепторов в терапевтических дозах;
• кратковременностью действия;
• относительно высокими терапевтическими дозами и многократностью приема;
• связыванием М-холинорецепторов, 5-НТ-рецепторов, α-адренорецепторов, D-рецепторов;
• кокаиноподобным (местноанестезирующим) действием;
• хининоподобным действием;
• седативным действием и другими эффектами со стороны ЦНС (нарушение координации, головокружение, чувство вялости, снижение концентрации внимания, познавательной функции, что особенно важно для детей);
• стимуляцией аппетита, прибавкой массы тела;
• дисфункцией пищеварительного тракта (сухость во рту, тошнота, рвота, понос или запор, потеря аппетита, неприятные ощущения в эпигастральной области);
• нарушением зрения;
• нарушением мочеиспускания;
• нарушением сердечного ритма, тахикардией;
• тахифилаксией (снижением терапевтической активности препарата при его длительном использовании);
• быстрым развитием привыкания к препарату (уже через 7-12 сут).

Таким образом, применение АГП I поколения для лечения ПЛ совершенно неоправданно, поскольку существуют более современные, эффективные и безопасные АГП. С этой целью в настоящее время показано использование современных неседативных АГП II поколения (лоратадин, цетиризин, терфенадин, астемизол, акривастин, эбастин) и их метаболитов, которые в российской и отечественной литературе нередко называют «новейшими» АГП (дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин, норастемизол).

Основные свойства АГП II поколения:
• по антиаллергической активности сопоставимы с препаратами I поколения, но не вызывают седативных и других побочных эффектов;
• не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают выраженного седативного действия;
• обладают высоким сродством к Н₁-рецепторам, быстрым началом действия, продолжительным терапевтическим эффектом, не вызывают развития тахифилаксии (устойчивости к действию препарата, привыкания к нему). Помимо селективного ингибирования Н₁-рецепторов эти препараты тормозят раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, оказывая комбинированное противоаллергическое и противовоспалительное действие;
• способны тормозить высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов, ингибировать активацию эозинофилов и эпителиальных клеток дыхательных путей, подавляя экспрессию ICAM-1, тормозят агрегацию тромбоцитов и высвобождение лейкотриенов различными типами клеток под действием аллергенных и неаллергенных стимулов;
• обладают большой селективностью в отношении Н₁-гистаминовых рецепторов, особенно по сравнению с холинергическими рецепторами. Их высокая эффективность объясняется действием не только основного вещества, но и наличием активных метаболитов;
• при различных заболеваниях внутренних органов (в том числе печени), вследствие нарушения метаболизма этих препаратов может возрастать частота их побочных действий.
Ряд требований, предъявляемых EAACI/ARIA к современным Н₁-АГП:
• способность селективно блокировать Н₁-рецепторы;
• дополнительная противоаллергическая активность, стабилизация мембран тучных клеток, ингибирование высвобождения биологически активных веществ, угнетение миграции и адгезии эозинофилов;
• отсутствие взаимодействия с другими лекарственными веществами, продуктами питания, а также влияния на кишечный транспорт белков;
• высокая степень безопасности (отсутствие взаимодействия с цитохромом Р450 3А (CYP3A) печени);
• отсутствие седативного эффекта и токсических реакций, возможность назначения препарата при наличии сопутствующих заболеваний;
• быстрота развития клинического эффекта и длительное действие (на протяжении 24 ч), что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки;
• низкая вероятность развития тахифилаксии.
Всем этим требованиям отвечает представитель «новейшего» поколения АГП Эриус (дезлоратадин). В отличие от других препаратов, Эриус действует не только на раннюю, но и на позднюю фазу аллергической реакции, оказывая как антигистаминное, так и противовоспалительное и противоаллергическое действие. Наличие тройного механизма действия позволяет Эриусу клинически значимо уменьшать мучительную для больных ПЛ заложенность носа, на которую другие АГП влияют в меньшей степени.

Влияние Эриуса на симптом заложенности носа сопоставимо с таковым псевдоэфедрина, одного из самых сильных сосудосуживающих средств.

Основными преимуществами препарата являются очень высокая специфичность и высокое сродство к Н₁-рецепторам, быстрое начало (через 30 мин) и продолжительное действие (до 27 ч), отсутствие блокады других типов рецепторов, непроходимость через гематоэнцефалический барьер, отсутствие связи абсорбции с приемом пищи и тахифилаксии. Препарат имеет лучший профиль безопасности в группе АГП II поколения, с точки зрения частоты развития побочных эффектов, а также взаимодействия с пищей и лекарственными средствами. Эриус хорошо переносится больными. В клинических исследованиях дезлоратадин не только не проявлял негативного воздействия на психомоторную деятельность, концентрацию внимания и познавательную деятельность (результаты сравнимы с плацебо), но и оказывал положительное влияние на когнитивные функции у пациентов с аллергическим ринитом. Благоприятный профиль безопасности позволяет применять Эриус у детей уже с 6-месячного возраста.
Таким образом, существующие на сегодняшний день данные доказывают целесообразность назначения Эриуса пациентам с сезонным (при ПЛ) и круглогодичным аллергическим ринитом. Препарат оказывает влияние на все симптомы заболевания, включая клинически значимое уменьшение заложенности носа, не снижая работоспособность, что значительно повышает качество жизни пациентов.
Глюкокортикостероиды (ГКС)
ГКС также имеют большое значение в терапии больных ПЛ. Они обладают высокой противовоспалительной активностью, которая связана с ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, снижением проницаемости микрососудов, увеличением синтеза противовоспалительных белков, уменьшением количества эозинофилов, торможением продукции IgE. Эти препараты также снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, т. е. воздействуют и на неспецифическую назальную гиперреактивность. В зависимости от клинических проявлений ПЛ и выраженности симптомов ГКС назначаются местно в виде глазных капель, спреев, ингаляций, а также внутрь (системно).
Наиболее часто в терапии ПЛ с противовоспалительной целью применяются топические ГКС. Их введение обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект непосредственно на слизистые оболочки носа, глаз и бронхов при минимальных системных проявлениях. Топические ГКС при назначении больным ПЛ оказывают выраженный терапевтический эффект, уменьшая заложенность носа, зуд, чихание и ринорею. В настоящее время для лечения ПЛ используют топические ГКС, содержащие триамцинолон, беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат. Местные формы ГКС высокоэффективны и обладают минимальными нежелательными эффектами, однако их с осторожностью следует назначать больным с иммуносупрессией, тяжелыми бактериальными, грибковыми и вирусными (герпетическими) инфекциями.
При тяжелом течении ПЛ больным вынужденно могут назначаться пероральные системные ГКС коротким курсом. Не рекомендуется внутримышечное их введение и особенно введение под слизистую оболочку носа вследствие выраженных побочных эффектов и синдрома отмены, осложнений со стороны глаз, снижения чувствительности стероидных рецепторов, что ограничивает в дальнейшем эффективность топических ГКС.
Кромоны (кромогликат и недокромил натрия)
Кромоны относятся к стабилизаторам мембран тучных клеток. Механизм их действия заключается в связывании кромогликата натрия с особым мембранным белком. Такой процесс взаимодействия сопровождается ингибированием IgE-зависимой дегрануляции тучных клеток. Эти препараты отличает высокий уровень безопасности, но они значительно уступают по противовоспалительной активности и длительности терапевтического эффекта топическим ГКС. Кромоны применяются местно на слизистую оболочку носа и глаз, а также ингаляционно при пыльцевой БА.
Сосудосуживающие препараты (деконгестанты)
При выраженной заложенности носа у больных ПЛ может возникать необходимость в применении деконгестантов – стимуляторов α-адренорецепторов. Наиболее часто назначаются производные имидазолина: оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин. Интраназальные деконгестанты действуют быстрее и более эффективны, чем пероральные. Продолжительность лечения этими препаратами при ПЛ, как правило, не должна превышать 3-5 дней в связи с опасностью развития медикаментозного ринита. Кроме того, длительное их применение может приводить к рикошетному обострению ринита и таким побочным эффектам, как артериальная гипертензия, сердцебиение, головная боль, беспокойство, сухость и раздражение слизистых оболочек, тошнота, риск которых особенно высок при приеме этих препаратов внутрь. Интраназальные антихолинергические средства особенно эффективны у больных с ринореей, но вызывают выраженную сухость слизистой оболочки носа.
Важным также представляется вопрос о выборе тактики лечения у больных ПЛ в зависимости от его течения, которая чаще всего определяется тяжестью сезонного аллергического ринита.
Ступенчатый подход к терапии ПЛ (на основании тяжести симптомов заболевания):
• 1-я ступень (при легком течении заболевания) – применяют неседативные АГП, кромогликат или недокромил натрия местно, интраназальные деконгестанты;
• 2-я и 3-я ступень (при течении средней степени тяжести и тяжелом течении) – также используются неседативные АГП, интраназальные деконгестанты и дополнительно назначаются различные дозы топических ГКС.
При пыльцевой БА используются ингаляционные ГКС, кромоны, бронхолитические и антилейкотриеновые препараты. Антагонисты лейкотриенов являются перспективными препаратами как в монотерапии ПЛ, так и в комбинации с Н₁-блокаторами, однако опыта их применения в Украине нет, поэтому данный вопрос требует дальнейшего изучения.
Оперативное лечение больных ПЛ может использоваться лишь как дополнительный метод и только по строгим показаниям.
В лечении больных ПЛ важное значение имеет образование пациентов. Стратегия образования заключается в понимании больными симптомов ПЛ, умении их мониторировать, выполнять заранее разработанный аллергологом план действий, элиминацию пыльцевых и грибковых аллергенов и пр.
Таким образом, современные представления о лечении больных ПЛ базируются на использовании элиминационных мероприятий, проведении АСИТ причинно-значимыми аллергенами, фармакотерапии (неседативные антигистаминные препараты, топические и системные ГКС, кромоны, деконгестанты, бронхолитики), объем которых зависит от тяжести заболевания.